Ankieta aplikacyjnaDruhna/Druh ….....................................................................................

Imię i nazwisko

Nazwa formy doskonalenia

Dane Osobowe

Data urodzenia : Miejsce urodzenia:Pesel :

Wykonywany zawód, student, uczeń :Miejsce pracy :

Adres do korespondencji :

Adres e-mail :

Telefon kontaktowy :

Po zapoznaniu się z art.24 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 r. (Dz. U. nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, które dobrowolnie udostępniam w celach związanych z kształceniem w Chorągwianym Zespole Kształcenia „Nowe Horyzonty” ZHP.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych osobowych, w tym ich poprawienia. *

TAK / NIE

Zawarte w ankiecie dane są przeznaczone wyłącznie na potrzeby ChZKK ZHP w związku z organizacją form szkoleniowych. Niniejsze dane nie będą przetwarzane, ani udostępniane do żadnych innych celów.

bartoszyce.zhp.pl

ChZKK Nowe Horyzonty – TYTUŁ DOKUMENTU 2/2

Dla członków ZHP

Informacje dotyczące służby instruktorskiej

Stopień instruktorski

Zdobywany stopień instruktorski

Hufiec

Data otwarcia próby

Obecnie pełnione funkcje

Przebieg służby instruktorskiej

Zgoda Komendanta Hufca na udział w kursie

….......................................(imię i nazwisko, stopień) PIECZĘĆ I PODPIS

Telefon kontaktowy

Oświadczenie

Oświadczam, że mam opłacone bieżące składki członkowskie oraz, że posiadam kompletny wpis do systemu ewidencji członków ZHP.

Wyrażam wolę uczestniczenia w formie doskonalenia. Zapoznałem/łam się z zasadami uczestnictwa i ukończenia kursu. Deklaruję czynnie uczestniczyć we wszystkich zajęciach kursu oraz udostępnić wszystkie materiały wypracowane na zajęciach, a pomocne kadrze kursu w dokonaniu oceny uczestnika.

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu poprzez publikację zdjęć, materiałów audio i materiałów wideo wykonanych przez organizatorów lub osoby przez nie upoważnione w trakcie Kursu, które wcześniej będę mógł/mogła zaakceptować, na stronach internetowych administrowanych przez ZHP, drukowanych materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz w prasie, radiu i telewizji. Niniejsza zgoda dotyczy tylko publikacji w celach niekomercyjnych oraz wyżej wskazanych miejsc.

Oświadczam, że jestem wegetarianinem i proszę o przygotowanie specjalnej diety.

(zaznacz właściwe – x, w przypadku nie zgody nie zaznaczaj)

ChZKK Nowe Horyzonty – TYTUŁ DOKUMENTU 3/2