AMATORSKI KLUB SPORTOWY

STARTERKUTNO

ul. Kolt^taja 12/19, 99-300 KutnoNIP 7752522719 • REGQN 100150831

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data i miejsce ztozenia oferty(wypelnia organ administracji publicznej)

OFERTA/OFERTA WSP6UW*

ORGANIZACJI POZARZADOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-OW), O KTORYM (-YCH) MOWA WART. 3UST. 3 USTAWYZ DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAtALNOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO

I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),

REALIZACJi ZADANIA PUBLiCZNEGOWSPIERANIA I UPOWSZECHNIANIA KULTURY FIYCZNEJ

(rodzaj zadania pubiicznego2')

ORGANIZACJA I UDZlAt W FINALE OGOLNOPOLSKIM ,,ORLIK POLSKA""• kateaorii mezczvzn +16 i +35

(tytul zadania publicznego)

w okresie od 21.06.2013 do 06.10.2013.

WFORMIEPOWIERZENIAA/VSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO l!

PRZEZ

Prezydenta Miasta Kutno

(organ administracji publicznej)

skladana na podstawie przepisow dziaSu II rozdzialu 2 art. 19a ,,rnala dotacja" ustawy z dnia 24 kwietnia2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie

!. Dane oferenta/oferentow1!3)

1) nazwa: Amatorski Klub Sportowy ,,Starter"

2} forma prawna:41

( x ) stowarzyszenie ( ) fundacja

( ) koscielna osoba prawna ( ) koscielna jednostka organizacyjna

( ) spoidzielnia socjalna ( ) inna

3) numer w-KFajewyfR-Rejestrze-S^dewym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)

Starosta Kutnowski pod poz. 22

4} data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 21 grudnia 2005

5)nrNIP: 775-25-22-710 nrREGON: 100150831

6) adres:

miejscowosc: Kutno, ul. Kottcjtaja 12/19

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7'

gmina: Kutno powiat:81 Kutnowski

wojewodztwo: Lodzkie

kod pocztowy: 99-300 poczta: Kutno

7)tel.: 690912848 faks:

e-mail: grzegorz2005@o2.pl http://www.starterkutno.pl

8) numer rachunku bankowego: 06 1950 0461 6407 0002

nazwa banku: Idea Bank

9) nazwiska i imiona osob upowaznionych do reprezentowania oferenta/oferentow1*:

a) Grzegorz Gliczyriski - Prezes Stowarzyszensa

b) Robert Kornacki - Wiceprezes Stowarzyszenia

c) Andrzej GSinda - Sekretarz Komisji Rewizyjnej

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezposrednio wykonujacej zadanie,

o ktorym mowa w ofercie:9'

11) osoba upowazniona do skladania wyjasnien dotycza^cych oferty (imi§ i nazwisko oraz nr telefonu

kontaktowego)

Andrzej Glinda numer telefonu: 4-48 665922977

12) przedrniot dziatalnosci pozytku publicznego:

a) dziatalnosc nieodplatna pozytku publicznego

Klub dziata w oparciu o Statut, zgodnie z ustawa, o kulturze fizycznej, ustawa_ prawo ostowarzyszeniach oraz ustawa^ o pozytku publicznym i wolontariacie.

b) dzialalnosc odpiatna pozytku publicznego

Nie dotyczy

13) jezeli oferent /oferenci1' prowadzi/prowadzaj' dziatainosc gospodarczaj

a) numer wpisu do rejestru przedsi^biorcow

b) przedrniot dziatalnosci gospodarczej

Nie dotyczy

II. Informacja o sposobse reprezentaeji oferentow wobec organu administracji publicznej wraz

z przytoczeniem podstawy prawnej10'

Nie dotyczy

ill. Szczegotowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krotka charakterystyka zadania publicznego

Finaty stanowia_ III edyej§ ogolnopolskich rozgrywek popraedzonych eliminacjami regionainymi i

wojewodzkimi. W naszym miescie eliminacje regionalne zostafy przeprowadzone przez MOSiR

Kutno, z ktorych bezposrednso do finatow wojewodzkich awansowaly (reprezentujace Kutno)

trzy zespoly.

Po finaiach wojewodzkich w kat. +16 i 4- 35 awans uzyskaty dwie kutnowskie druzyny w kat. + 16

- Oldboys Amazonka Kutno oraz w kat. + 35 - AKS STARTER Kutno.

Finaty ogolnopolskie odbetJq sie; z udzialem fw kazdej kategorii) 16 druzyn po jednym finaliscie

wojewodzkirn.

Patronem i prowadz^cym rozgrywkj w skali kraju jest Fondacja Polska do Przodu. Wedtug

danych Fundacji w skali kraju liczba uczestnikow wynsosia 50 000 graczy.

AKS STARTER we wspotpraey z Urzexiem Miasta Kutno, Miejskim Gsrodkiem Sportu i Rekreacji

w Kutnie, szkotami podstawowymi nr 1, nr 6, nr 9 oraz podmiotami prywatnyrni zorganizuje w

Kutnie final ogolnopoiski w kategorii +18 przygotuje i wezmie udziat w finale

ogolnopoiskim w kat. + 35, ktory odbfdzie si? w Olsztynie.

Przyznanie IVSiastu Kutno organizacji finatu w kat. +16 jest wyrazem uznania aktywnosci (ilosc

druzyn startuja_cych w eliminaejaeh) oraz centralne potozenie w centrum Polski.

Turniej finatowy w Kutnie zostanie przeprowadzony w jeden dzien, Na czterech obiektach ,,OrSik

2012" zostana_ przeprowadzone eliminacje grupowe, z ktorych zwycifzcy rozegraja_ mi^dzy soba_

kolejne nmecze potfinatowe (na dwoch obiektach rownolegle) oraz mecze finatowe na jednym z

Orlikow (planuje si? ,,Or!ik" przy SP nr 6).

Fundacja jako patron i realtzator projektu ogolnopolskiego przygotuje dla druzyn nagrody

okolicznosciowe i bfdzse odpowiedzialny za kwestie regulaminowe, w tym zwia_zane z

ewentualnym zakwaterowaniem i wyzywieniem.

Jako organizatorzy finatu kat. + 16 bfdziemy odpowiedzialni za bezposrednie przeprowadzenie

turnieju i zabezpieczenie od strony logistycznej turnieju fzapewnienie obiektow do gry,

sfdziowie, obstuga obiektow, opieka medyczna)

Turniej w Kutnie odbe/dzie si^ 22 wrzesnia 2013 roku na w/w obiektach od godz. 8,30 do godz.

19.00 Pianowane uroczyste zakonczenie turnieju ok. godz. 18.30 na boisku ORLIK 2012 przy

Szkole Podstawowej nr 6 w Kutnie.

Turniej w Olsztynie zaplanowano na w dniach 28-29 wrzesnia 2013 roku

2. Opis potrzeb wskazuja_cych na koniecznosc wykonania zadania publicznego, opis ich

przyczyn oraz skutkow

Turniej ten ma na celti krzewienie idei promowania kultury fizycznej wsrod amatorow

sportu. Ponadto tego typu turnieje dajq rowniez mozliwosc integracji spolecznej.

Podczas turnieju, pota_czq si§ sympatycy sportu w roznym wieku, mtodziez i dorosli. Jest to

altematywa dla sp^dzania wolnego czasu dla kazdej z tych grup wiekowych. Turniej przyczyni

si§ do popuiaryzacji czynnej rywalizacji sportowej.

Uczestnictwo w turnieju pozytywnie wprynie na identyfikacj? mieszkaricow z reprezentuja^cymi

Kutno zawodnikami amatorami. Turnieje amatorskie, sa_ alternatywa_ dla ,,wia_zkowych"

rozgrywek iigowych, stwarzaja^ okazjf do uczestnictwa w sporcie. w ktorym wyrtik jest sprawa^

ambicji a nie koniecznosci.

W zwiazku z duzym zainteresowansem pilk^ noznj| oraz potrzeba_ kontynuowania tradycji

pitkarskich w miescie i regionie, istnieje duze zapotrzebowanie na organizacje i udzial w tego

rodzaju imprezach sportowych szczegoinie w randze ogolnopolskiej, co niewqtpliwie jest

rowniez promocja^ miasta i regionu.

Do rozgrywek ORLIK POLSKA akces wyrazaja_ poszczegoine samorza_dy. Wliasto Kutno takze

zgtosito sie do uczestnictwa w tej spotecznej inicjatywie, organizuja_c eliminacje w formie

turniejow o okresie wakacji. W eliminacjach miejskich wystartowalo 15 druzyn.

Miasto Kutno dzieki tak duzej aktywnosci uzyskaio prawo do wystawienia 2 druzyn do finalu

wojewodzkiego w kat. +16 (uczestnicy w wieku od 16 do 35 lat) i jednej w kat, +35 (zawodnicy

powyzej 35 lat). Do finalu awansowata druzyna OLDBOYS AMAZONKA KUTNO oraz nasza

druzyna AKS STARTER.

Final Ogolnopolski ORLIK POLSKA w kat. +16 bfdzie zorganizowany dla 16 druzyn z calej

Po!ski (kazdy finalista szczebla wojewodzkiego), a dzi§ki dobrym wynikom sportowym,

odpowiedniej bazie (5 boisk typu ORLIK 2012), aktywnosci srodowiska sportowego oraz

poiozenia geograficznego Fundacja Polska Do Przodu zaproponowata Miastu objecie

patronatem tej imprezy i przeprowadzenie jej na naszych obiektach.

Na finaly w kat. + 16 do Kutna na wlasny koszt przyjedzie ok. 200 osob.

Ponadto Fundacja Polska Do Przodu zapewrsia dla uczestnikow posilek regeneracyjny, a dla

zainteresowanych druzyn nocleg w Kutnie.

Jako finaiisci w kat. + 35 bedziemy uczestnikami finalu organizowanego w Olsztynie, gdzie

takze spotkamy sie takze z innymi firtalistami wojewodzkimi.

Jest nam niezmiernie mito reprezentowac Miasto Kutno oraz rsasze wojewodztwo w gronie 16

najlepszych druzyn amatorskich turnieju ORLIK POLSKA.

3. Opis grup adresatow zadania publicznego

Do rozgrywek ORLIK POLSKA przystepowafy samorza,dy, ktorych zadaniem bylo

przeprowadzenie eliminacjs gminnych, a w kolejnym etapie udzial na szczeblu wojewodzkim.

Miasto Kutno zglosilo do uczestnictwa 15 druzyn (ok. 250 uczestnikow)

Do finatu wojewodzkiego w kat. +16 {uczestnicy w wieku od 16 do 35 lat) awansowaly 2 druzyny

i jedna w kat. +35 (zawodnicy powyzej 35 lat).

W finaiach ogolnopolskich udzia! wezmaj OLDBOYS AMAZONKA KUTNO +16oraz nasza

druzyna AKS STARTER +35 (ta_cznse do 30 zawodnikow). Kutnowskie druzyny to rnseszkartcy

naszego miasta.

Uczestnikami turnieju sa_ druzyny wytq.eznie o statusie amatora (zawodnicy nie mogq bye

czynnie graja_cymi w klubach sportowych).

Na finaty w kat. + 16 do Kutna na wtasny koszt przyjedzie ok. 200 osob.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwiajzanych z realizacjq zadania

pubiicznego, w szczegolnosci ze wskazaniem w jaki sposob przyczyni si? to do podwyzszenia

standardu realizacii zadania.11'

Nie dotyczy

5. Informacja, czy w csaju ostatnich 5 lat oferent/oferenci1' otrzymal/otrzymafi1' dotacj? na

dofinansowanie inwestycji zwiajzanych z realizacja zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktore

zostaly dofinansowane, organu ktory udzielit dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji .11)

Nie dotyczy

6. Zaktadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposob ich realizacji

- Organizacja i przeprowadzenie turnieju z udzialem duzego grona uczestnikow

- Pokazanie angazowania si? w tego typu imprezy sportowe, co wptynie pozytywnie na rozwoj

wychowawczy dzieei i mfodziezy oraz zaktywuje pozostatych mieszkaricow miasta i regionu.

- Pokazanie wartosci sportu oraz potrzeby popularyzowania go dla zdrowia fizycznego i

psychiczrsego

- Integracja mi§dzypokoleniowa i spoleczna mieszkaocow miasta

- Dzieki obecnosci druzyn zewneirznych i mozliwosei przeprowadzenia zawodow nasta^pi

integracja srodowiska sportowego w duchu sportowej rywalizacji fair play oraz integracja

spoleczna roznych srodowisk lokalnych

Wplywa na pozytywny wizerunek Nliasta poprzez uczestnictwo w turnieju zespotow

zewnftrznych- Uhonorowanie dziesifcioletniej dzialainoscs kiubu

Zaprezentowanie obiektow sportowych i moziiwosci organizacyjnych w sporcie

Bezposrednim celem turnieju jest wytonienie zwyci^zcy. Jednakze zorganizowanse turnieju

pozwoli stowarzyszeniu nabrac doswiadczenia w organizacji tego typu iinprez, ktore w

przyszlosci chcemy kontynuowac w Kutnie jako organizatorzy.

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

Turniej dla kat. +16 zorganlzowany zostanie w Kutnie na 4 obiektaeh ORLIK 2012

Druzyna w kat. + 35 wezmie udzial w turnieju w OLSZTYNiE

8. Opis poszczegolnych dziafart w zakresie realizacji zadania publicznego12)

Final+ 16

1. Utworzenie zespotu osob odpowiedzialnych za prawidlowe wykorsanie zadania

2. Zarezerwowanie i przygotowanie zaplecza sportowego

3. Zapewnienie obsady s^dziowskiej, medycznej, organizacyjno - porzqdkowej

4. Przekaz medialny

5. Zaproszenie gosci na turniej

6. Przeprowadzenie turnieju zgodnie z harmonogramern i regulaminem rozgrywek

7. Sprawozdawczosc

Final* 35

8. Przygotowanie druzyny do wyjazdu na final

9. Zamowienie transportu

10. Udziatw turnieju dwudniowym

11. Sprawozdawczosc

Rozliczenie zadania - sprawozdanie.

9. Harrnonogram13)

6

Zadanie publiczne realizowane w miesia_cu wrzesien 2013

Poszczegolne dzialania w zakresie

realizowanego

pubiicznego141

zadania

Terminy realizacji

poszczegolnych

dziaian

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny

za dziatanie w zakresie realizowanego

zadania pubiicznego

Rezerwacja obiektow -

uwzgiednienie w planie zajec

organizacji turnieju

Zarezerwowanie wyzywienia dla

uczestnikow zawodow

Zakup nagrod i pucharow dia

zwyciezcow turnieju

Informacja o turnieju w mediach

Przygotowanie obiektow: linie,

bramki, naglosnienie itp.

Przyjazd druzyn gosci

Przeprowadzenie meczow

Przygotowanie druzyny na turniej

+35

Wyjazdy druzyny do Olsztyna

Rozliczenie turnieju

Przygotowanie i ztozenie

sprawozdania.

Do 15.09.2013 Miasto Kutno, AKS STARTER

do 20.09.2013

do 20,09.2013

do 20.09.2013

do 21.09.2013

21-22.09.2013

22.09.2013

15-27.09.2013

21-22.09.2013

do 06.10.2013

do 04.11.2013

Fundacja Polska Do Przodu

Fundacja Polska Do Przodu

AKS STARTER

Administrator obiektow oraz organizator

Fundacja Poiska Do Przodu

Fundacja Polska Do Przodu

AKS STARTER

AKS STARTER

AKS STARTER

AKS STARTER

10. Zakladane rezultaty realizacji zadania pubiicznego15'

1. Popularyzacja kuitury fizycznej i zdrowego styiu zycia ;

2. Promocja miasta i regionu;

3. Przeprowadzenie imprezy na wysokirn...pQ^Qmj^gj^ani2acyjnym3_spo_rtowym, oraz

widowiskowym dla publicznosci oraz uczestnikow zawodow (okoto 300 osob);

4. Prornowanie oferty sportowej miasta,

5. Aktywszacja i integracja spoieczeristwa

7. Upowszechnianie kultury fizycznej wsrod mieszkancow Kutna

8. Nabycie doswiadczenia w organizacji irnprez ponadregionalnych

IV, Kalkulacja przewidywanych kosztow realizacji zadania pubiicznego

1. Kosztorys ze wzgi^du na rodzaj kosztow:

Lp.

I

II

Rodzaj kosztow15'1

Kosztymerytoryczne postronie AKSSTARTER

1 iDelegacjesedziowskie

2) Opiekamedyczna

3) Dyplomy

4) Obstugaorgamzacyjno-porzadkowa.5) Koordynacjaorganizacji finatow+ 166) Organ izacjawyjazdu na final+35

7) Polisa OC i NNW

8) Transport naturniej kat. +35

9) Informacjemedialne

10) Wodamineralna11) Nocleg iwyzywienie final+35

12) Sprzajanie

Koszty obsJugizadaniapubiicznego, w tymkosztyadministracyjne postronie AKSSTARTER :1 ) Obstugaksi^gowa iadminstracyjna

lioscjednOS

tek

32

28

16

41

12

15

1

1

1

250

15

4

1

Kosztjednostkowy (wzS)

30,00

21,00

4,00

20,00

30,00

30,00

250,00

1 400.00

200,00

1,00

65

50,00

300 00

RodzaJmiary

Osobo/Godz-

Osobo/godz

szt

Osobo/godz.

Osobo/godz.

Osobo/godzin

polisa

issfuga

Zadanie

butelka

osob

osoba

osoba

Kosztcaikowity(wzf)

960

588,00

20,00

820,00

360.00

450

250.00

1 400,00

200.00

250,00

975,00

200,00

300,00

z tego dopokryciazwnioskowanej dotacji(w zf)

960,00

588.00

0,00

560,00

180,00

z tego zfinansowychsrodkowwtasnych,srodkowz innych zrodet ,w tym wptet ioptet adresatowzadaniapubiicznego1 '':'(wzt)

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

250,00

1 000,00

0,00

0,00

675,00

0,00

300

0,00

0.00

400,00

0,00

250,00

300,00

0,00

0

Koszt do pokryciaz wkiaduosobowego, w tympracy spotecznejcztonkowi swiadczeriwolontariuszy(wzt)

0.00

0,00

20,00

260,00

180,00

450

0.00

0,00

200,00

0,00

0.00

200.00

0

II!

IV

Inne koszty, w tymkosztywyposazema ipromocji po stronieAKS STARTER :

1) Rozmieszczeniemateriatowreklamowych

Ogotern:

4 50 osoby 200

6973

0

4513,00

0

950

200,00

1510

2. Przewsdywane zrodia finansowania zadania publicznego

12

3

3.1

3.2

3.3

4

5

Wnioskowana kwota dotacjiSrodki finansowe wlasne17'

Srodki finansowe z innych zrodet ogotem (srodki finansowewymienione w pkt. 3.1-3.3)11'

wplaty i oplaty adresatow zadania publicznego17*

srodki finansowe z innych zrodel publicznych (w szczegolnosci: dotacjez budzetu paiistwa lub budzetu jednostki samorza^du terytorialnego,funduszy celowych, srodki z funduszy strukturalnych)17-1

pozostale17'

Wktad osobowy (w tym swiadczenia wolontariuszy i pracaspoleczna czlonkow)Ogotem (srodki wymienione w pkt 1-4)

4513,00

Ozi

950

300zl

O.OOzl

650

15106973

64.72

0

13.62

31,58

68,42

21,65100

3. Finansowe srodki z innych zrodei publicznych21'

Nazwa organu administracjipublicznej iub innej jednostkisektora finansow publicznych

Nie dotyczy

Kwota srodkow(wzl)

Informacja o tym, czywniosek (oferta)o przyznaniesrodkow zostal (-a)rozpatrzony(-a)pozytywnie, czy teznie zostal(-a) jeszczerozpatrzony(-a)

Termin rozpatrzenia -w przypadku wnioskow(ofert)nierozpatrzonych doczasu zlozenianiniejszej oferty

TAK/NIE1'

Uwagi, ktore rnogq miec znaczenie przy ocenie kosztorysu:

AKS STARTER realizuje powyzsze zadanie w ramach ogolnopolskiego projektu koordynowanego przez

Fundacje Polska Do Przodu.

Nagrody dla finalistow w postaci pucharow zapewnia Fundacja Polska DO Przodu.

Organizacja kateringu oraz noclegow dla druzyn + 16 zajmuje si§ Fundacja Polska Do Przodu.

AKS STARTER pozyska sponsora, ktory pokryje bezposrednio cz^sc kosztow transportu oraz wode

mineralnq.

V. Inne wybrane informacje dotycza^ce zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego221

Przy reaiizacji turnieju uezestniezyc b^da czlonkowie stowarzyszenia.

Zabezpieczenie medyczne przez dyplomowane pielfgniarks,

Obsada sedziowska WS LZPN,

Za sprawy organizcyjno-porzqdkowe odpowiedziaini b?da_ Animatorzy sportu na danym

obiekcie.

Za sprawy regulaminowe odpowiedziaini b?da_ przedstawicieie Fundacji Polska DO Przodu

jako gtowni organizatorzy.

Patronat medialny nad impreza_ obejmie portal sportowy EKUsport, radio internetowe

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentow1'przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23'

Biuro: komputer, drukarka,

Obiekty: nagtosnienie

Stroje sportowe

3. Dotychczasowe doswiadczenia w realizacji zadari publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem.

ktore z tych zadati realizowane byly we wspolpracy z administracja^ publicznaj.

AKS STARTER w br. byt organizatorem, przy wsparciu Prezydenta Miasta Kutno, turnieju z okazji10 lecia stowarzyszenia z udzialem 10 druzyn.PonadtoKlub w cia^u dziesieciu lat istnienia odnosit sukcesy nie tylko na terenie miasta ale reprezentowatKutno w regionie:

Wicemistrz KAHLPN w sezonie 2005/2006Wicemistrz KAHLPN w sezonie 2006/2007Mistrz Krosniewic w Futsalu +30 2007

• II miejsce w Turnieju Charytatywnym o Puchar ,,Agrowitu" Gutow Maty 2007Mistrz KAHLPN I i II ligi w sezonie 2007/2008II miejsce w Turnieju o Puchar Prezesa PGE KWB Belchatow S.A. Beichatow 2009Mistrz Krosniewic 2009Mistrz KAHLPN w sezonie 2009/2010I miejsce w Turnieju o Puchar Prezesa PGE KWB Beichatow S.A, Belchatow 2010*Wicemistrz KAHLPN w sezonie 2010/2011

4. informacja, czy oferent/oferenci11 przewiduje(-aj zlecac realizacje zadania publicznego w trybie,

0 ktorym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialahosci pozytku publicznego

1 o wolontariacie.

Nie przewiduje

10

Oswiadczam (-y), ze:

1) proponowane zadanie publiczne w calosci miesci si? w zakresie dzialalnosci pozytku publicznego

oferenta/oferentow11;

2) w ramach skladanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie15 optet od adresatow zadania;

3) oferent/oferenci1' jest/saj' zwiazany(-ni) niniejsza.oferta_do dnia ;

4) w zakresie zwiajzanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem

i przekazywaniem danych osobowych, a takze wprowadzaniem Jch do systernow informatycznych,

osoby, ktorych te dane dotycza^, ztozyiy stosowne oswiadczenia zgodnie z ustawa^ z dnia 29 sierpnia

1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pozn. zm.);

5) oferent/oferenci1'' skladajacy niniejsza^ oferte nie zalega (-jaj/zalegaC-jaj1' z oplacaniem naleznosci

z tytutu zobowiazati podatkowych/skiadek na ubezpieczenia spoleczne15;

6) dane okreslone w czesci i niniejszej oferty sa_ zgodne z Krajowym Rejestrern Sa_dowym/wtesciwa^

ewidencja,1';

7) wszystkie podane w ofercie oraz zatapznikach inforrnacje sat zgodne z aktualnym stanem prawnym

i faktycznym.

AMATORSKI KLUB SPORTOWY

KUTNOul. KoJhjtaja 12/19, 99-300 KutnoNIP 7752522718 • REGON 100150831

P RE ??? 8

(podpis osoby upowaznionejlub podpisy osob upowaznionych

do sktadania oswiadczeh woli w imieniuoferenta/oferentow11

Data.

Zalaczniki:1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sqdowego, innego rejestru lub ewidencji24'2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotow skladajacych ofert? wspolna^ nizwynikaja^cy z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego wlasciwego rejestru - dokurnent potwierdzajacyupowaznienie do dziatania w imieniu oferenta(-ow).

Poswiadczenie zlozenia oferty25)

Adnotacje urzedowe25-1

I I

Wyciqg z ewidencji stowarzyszeri kultury fizycznejprowadzonej przez StarostQ Kutnowskiego

1. Numer decyzji ES.4141/8/05

2. Numer w ewidencji 22

3. Data wpisu do ewidencji 21 grudnia 2005 roku

4. Nazwa stowarzyszenia Amatorski Klub Sportowy ..STARTER"

5. Adres stowarzyszenia ul. Kottataja 12/1999- 300 Kutno

6. Teren dziatania obszar wojewodztwa todzkiego

7. Siedziba stowarzyszenia

8. Sklad Zarzadu:

1. Prezes2. Wiceprezes3. Sekretarz4. Skarbnsk5. Czlonek Zarzajju

9. Skiad Komisji Rewizyjnej

1. Przewodniczqcy2. Sekretarz3. Cztonsk Komisji4. Cztonek Komisji

ul. Kottajaja 12/1999- 300 Kutno

Grzegorz GliczyhskiRobert KornackiKrzysztof LemariskiTomasz JozwiakTomasz Janakowski

Zbigniew BudnerAndrzej GlindaRobert KrzymieniewskiMariusz Grabowski

Zgodnie z zapisem § 32 Statutu Amatorskiego Klubu Sportowego ..STARTER"do podejmowania zobowiazah rnaja^tkowych oraz udzieiania pelnomocnictw upowaznionyjest Prezes samodzieinie lub wspolnie dwoch czfonkow Zarzqdu,

Kutno, dnia 18 lutego 2013 roku

Stwierdzam zgodno^ z oryglnalem

Z E S

—f'**+3e~*i•orz G/rczynskf :

>vrektor WydziaJuKukury i Spor«