Algorytmy post ępowania w przypadku nieprzewidzianej i ...Algorytmy post ępowania w przypadku...

Algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej

intubacji według wytycznych SPUDO PTAiIT.

1

SPUDO PTAiIT.

Tomasz GaszyńskiSekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych

Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

• SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych PTAiIT

Gaszyński T, Głuszcz R, Dobielski P, Jakubiak J. Wytyczne postępowania w przypadku nieprzewidzianych trudności z wykonaniem intubacji

2

trudności z wykonaniem intubacji dotchawiczej u dorosłych.Anestezjologia Intensywna Terapia 2009; 41: 180-188

• Problemy z zaintubowaniem i właściwą oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków może być znacznie większa niż wynika to z oficjalnych danych.

3

• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych dróg oddechowych.

Najczęstsze błędy w podejściu Najczęstsze błędy w podejściu do intubacji:do intubacji:

**Pośpiech, rutynaPośpiech, rutyna

4

**Brak przygotowanego sprzętu, Brak przygotowanego sprzętu,

*Brak planu awaryjnego*Brak planu awaryjnego

**Bezmyślna wiara w swoje Bezmyślna wiara w swoje umiejętnościumiejętności

Trudna intubacja dotchawicza- wg standardów ESA

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 30 sekund każda,

5

trwać dłużej niż około 30 sekund każda,• Zmiana techniki na użycie innych metod np.

prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.

• Wszystkie próby intubacji trwaj ące w sumie dłużej niż 3 minuty

Trudna intubacja dotchawicza- wg standardów ESA

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 60 sekund każda,

RAPORTOWANIE !

6

trwać dłużej niż około 60 sekund każda,• Zmiana techniki na użycie innych metod np.

prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.

• Wszystkie próby intubacji trwaj ące w sumie dłużej niż 3 minuty

Wpis w historii choroby, poinformowanie pacjenta

Najważniejsze mieć plan działania:

• Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do intubacji,

• Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan A zawiódł,

7

zawiódł,

• Plan C: podtrzymanie wentylacji i oksygenacji, odroczenie procedury, wybudzenie pacjenta,

• Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.

Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności

intubacyjnych podczas standardowej (rutynowej) próby intubacji

8

(rutynowej) próby intubacji dotchawiczej

Nieudana intubacja

ILMA lub LMA

Nieprawidłowa oksygenacja

Powrót do oksygenacji i wentylacji za pomocą maski

( - ) ( + )

( - )

( + )

Plan A: Rutynowa intubacja dotchawicza

Laryngoskopia bezpośrednia Intubacja dotchawicza

Plan B:

Druga próba intubacji dotchawiczej (po nieudanym Planie A)

Intubacja dotchawicza przez ILMA i LMA pod kontrolą fiberoskopu

Plan C:

Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta

Odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta

( + )

pomocą maski twarzowej


LMA

Wzrastająca hypoksemia

( + )

( - )

pacjenta wybudzenie pacjenta

Wybudzenie pacjenta

Plan D:

Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV)

Plan A

• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach po zapewnieniu optymalnych warunkach po zapewnieniu odpowiedniej myorelaksacji i odpowiedniej pozycji głowy i szyi.

• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej w każdym przypadku (rutynowym) podejścia do intubacji dotchawiczej.

Po pierwsze – właściwa preoksygenacja

• Przedłużenie Safe Apnea Period!

• Różne metody: 3 minuty oddechu 100% tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,

• Maska twarzowa szczelnie przyłożona do twarzy pacjenta,

• Można zastosować CPAP,

• Skuteczność – EtO2 > 0,9

Po drugie- właściwa sekwencja działań

Zakładając, że pacjent jest przygotowany w każdym przypadku zamiaru podania środków zwiotczających należy najpierw sprawdzić możliwość wentylacji maską twarzową:możliwość wentylacji maską twarzową:

Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba wentylacji maską twarzową – środek zwiotczający,

Obecnie odradza się stosowanie techniki primingu i NIE STOSOWAĆ techniki timingu!!!

Laryngoskopiabezpośrednia Problemy

Wezwijpomoc

Plan A:

Rutynowa intubacja dotchawicza

Laryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:

- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcej

Nieudana intubacja

- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq

Nie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję

( + )Intubacja dotchawicza

Kontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”


Wezwijpomoc

Plan A:



- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcejKażda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około

Nieudana intubacja





Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około30 sekund, pomiędzy próbami należy oksygenować

pacjenta ,a przy przedłużających się próbach należy pamiętaćo pogłębieniu znieczulenia

Wideolaryngoskopia poprawia warunki intubacji dotchawiczej:

Marrel J; Blanc C; Frascarolo P; Magnusson L; Videolaryngoscopy improves intubation condition in morbidly obese patients. European journal of anaesthesiology 2007; 24(12):1045

Wpływa też na zmniejszenie powikłań

Maassen R; Lee R; van Zundert A; Cooper R;The videolaryngoscope is less traumatic than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient.Journal of anesthesia;2009; 23(3): 445-8

Wpływa też na zmniejszenie powikłań traumatyczno-urazowych po intubacji


Wezwijpomoc

Plan A:



- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcej

Miejsce wideolaryngoskopii w nowoczesnej anestezjologii

Nieudana intubacja





Porównanie techniki wprowadzenia:laryngoskopia po średnia – videolaryngoskop

McGrathlaryngoskopia bezpo średnia – laryngoskop

Macintosh

Zastosowanie Zastosowanie wideolaryngoskopu powoduje użycie znacznie mniejszej siły do uwidocznienia wejścia do krtani

Zastosowanie wideolaryngoskopów jest zalecane nie tylko w przypadku spodziewanych i niespodziewanych trudności intubacyjnych, ale również planowo jako zapobieganie powikłaniom traumatyczno-urazowym

Plan B

• Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła,

• Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji jak i w ich trakcie, próbami intubacji jak i w ich trakcie,

• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu, który utrzymuje drożność dróg, oddechowych równocześnie ułatwiając intubację: ILMA - FastTrach, AirQ, Cobra PLA.

ILMA lub LMA Nie więcej niż 2 próby Oksygenacja i wentylacja

Druga próba intubacji dotchawiczej (po nieudanym Planie A)

Potwierdzić: wentylację i oksygenację, znieczulenie, stabilność kr ęgosłupa i zwiotczenie – następnie intubacja dotchawicza z użyciem ILMA lub LMA pod kontrol ą fiberoskopu – 1 próba.

( + )

Nieprawidłowa oksygenacja ( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez ILMA lub LMA )

Oksygenacja i wentylacja

fiberoskopu – 1 próba. Jeśli LMA- próba intubacji przy u życiu prowadnicy giętkiej. Sprawdź położenie ET i kontroluj w trakcie zabiegu.

Plan COdroczenie zabiegu? Kontynuacja na ILMA?

Nieudana intubacja przez ILMA:

FastTrach ILMA

ILMA - FastTrach

Plan C

uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani),

utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy przyrządowej manipulacji (np. LMA),

Planowy zabieg powinien być odroczony i Planowy zabieg powinien być odroczony i przyrządowe utrzymywanie (np. LMA) drożności dróg oddechowych powinno być utrzymywane aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady mięśniowej i powrotu odruchów obronnych (tu się przydaje sugammadeks).

Plan C:


Powrót do wentylacji i oksygenacji maską twarzową: Odwrócenie zwiotczenia, 2 osobowa technika wentylacji maską twarzową ( droga ustna ±nosowa )

( + )

Odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta

Pogłębiająca się hipoksja

Plan D

• Techniki ratunkowe: konikotomia i konikopunkcja,

• Jet ventilation. • Jet ventilation.

Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas próby

intubacji dotchawiczej w trakcie RSI intubacji dotchawiczej w trakcie RSI (Rapid Sequence Induction)

Nieudana intubacja

( + )

Laryngoskopia bezpośrednia

Problemy Wezwij pomoc

Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza

Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20 N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź: - ułożenie głowy pacjenta - technikę wykonania laryngoskopii - zewnętrzne manewry na krtani - BURP - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia alternatywna

Nie więcej niż 3 próby, podtrzymywać: - oksygenacja maską krtaniową - opór skurczowy - anestezje

Intubacja dotchawicza

Kontrolować intubację: (1) wzrokowo – jeśli możliwe (2) kapnografia (3) czujnik przełykowy „ Jeśli masz wątpliwo ść, przeintubować”


przeintubować” Plan C:


Podtrzymać 30N siłę ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza

Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową ) Redukcja ciśnienia wentylacji.

( + )

Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (je śli po założeniu stan ulega poprawie )

WŁAŚCIWA TECHNIKA UCISKANIA CHRZĄSTKI

PIERŚCIENIOWATEJFlucker CJ et al.:

Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie

służące do szkolenia.Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.

Uciskanie dwoma lub trzema palcami

U dzieci – uciskanie małym palcem38 ml = 20 N38 ml = 20 N

30 ml = 40 N30 ml = 40 N


Zredukować ciśnienia wdechowe. Oksygenacja i wentylacja.

Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez maskę twarzową )

Nieprawidłowa oksygenacja i wentylacja

( + )

Plan D:


Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (jeśli po założeniu stan ulega poprawie )

Czy maski krtaniowe mają zastosowanie w RSI ?zastosowanie w RSI ?

Nieudana intubacja

( + )

Laryngoskopia bezpośrednia

Problemy Wezwij pomoc

Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza

Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20 N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź: - ułożenie głowy pacjenta - technikę wykonania laryngoskopii - zewnętrzne manewry na krtani - BURP - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia alternatywna

Nie więcej niż 3 próby, podtrzymywać: - oksygenacja maską krtaniową - opór skurczowy - anestezje

Intubacja dotchawicza

Kontrolować intubację: (1) wzrokowo – jeśli możliwe (2) kapnografia (3) czujnik przełykowy „ Jeśli masz wątpliwo ść, przeintubować”

Maski krtaniowe z kanałem


przeintubować” Plan C:


Podtrzymać 30N siłę ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza

Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową ) Redukcja ciśnienia wentylacji.

( + )

Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (je śli po założeniu stan ulega poprawie )

Maski krtaniowe z kanałem dożołądkowym i większą szczelnością mogą być stosowane zamiast intubacji


Zredukować ciśnienia wdechowe. Oksygenacja i wentylacja.

Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez maskę twarzową )

Mogą być też stosowane zamiast konikotomii !

Nieprawidłowa oksygenacja i wentylacja

( + )

Plan D:


Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (jeśli po założeniu stan ulega poprawie )

LMA Supreme i LMA ProSeal

LMA Supreme – rejestracja:

LMA Supreme może być stosowana w przypadkach:otyłości niewielkiego stopnia,choroby refluksowej,wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,operacji brzusznych w tym laparoskopowych,dłuższych procedur,specjalnego ułożenia pacjenta do procedur (np. na boku),trudności intubacyjnych w tym również u pacjentów położniczych (cięcie cesarskie).

Zwiększone bezpiecze ństwo pacjenta dzi ękiskutecznemu dost ępowi gastrycznemu> Bierny drena ż w przypadku niespodziewanej regurgitacji> Aktywna kontrola zawarto ści tre ści przewodu pokarmowego

Nawet u pacjentów b ędących na czczo żemy aspirowa ćść z żołądka:

U wielu pacjentów poddanych zabiegom planowymodnotowano4 ponad 100 ml zawartości ż ądkowej

• Kanał gastryczny zapobiega insuflacji powietrza do żołądkapodczas wentylacji.3 Zmniejsza to

prawdopodobieństworegurgitacji.

• Drugie uszczelnienie (Second Seal™) kontroluje położenież ądkowej

stanowiącej potencjalne ryzyko w przypadku jej aspiracji.

Wydzielanie żołądkowe może utrzymywać się podczasznieczulenia.Kanał gastryczny zapewnia bierny pasaż

zawartościż ądkowej oraz dostęp do płynnej i gazowej

zawartościpoprzez sondę.3 Zmniejsza to ryzyko ązane z

kontroluje położeniekoniuszka maski LMA Supreme™ na

górnym zwieraczuprzełyku w celu utrzymania drożności

dostępu gastrycznego.

Propozycja sprzętu do zestawu do „trudnej intubacji”

• nadgłośniowe urządzenia do udrażniania górnych dróg oddechowych do intubacji przez ich światło np. LMA FastTrach,przez ich światło np. LMA FastTrach,

• wideolaryngoskop lub laryngoskop optyczny,

• prowadnica światłowodowa.

Dziękuję za uwagę

SPUDOwww.anestezja.com

Algorytmy post ępowania w przypadku nieprzewidzianej i ...Algorytmy post ępowania w przypadku...

Documents

Transcript of Algorytmy post ępowania w przypadku nieprzewidzianej i ...Algorytmy post ępowania w przypadku...