Al-Pro1 2012 srodki DRUK - mededu.pl · local intranasal glucocorticosteroids in the beginning of...

Redaktor Naczelny:dr n. med. Piotr RapiejkoZ-ca Redaktora Naczelnego:dr n. med. Agnieszka LipiecRada Redakcyjna:prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi (Bydgoszcz)dr n. farm. Sławomir Białek (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko (Łódź)dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)dr hab. n. med. Zbigniew Doniec (Rabka)prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Andrzej Dziedziczko (Bydgoszcz)prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk (Lublin)dr hab. n. med. Radosław Gawlik (Zabrze)dr Siegfried Jäger (Wiedeń – Austria)prof. dr hab. n. med. Anna Jung (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Marek Jutel (Wrocław)prof. dr hab. n. med. Józef Kędziora (Łódź)prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozłowski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa)– konsultant krajowy ds. alergologiiprof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa (Rabka)prof. dr hab. n. med. Witold Lasek (Warszawa)dr n. med. Agnieszka Lipiec (Warszawa)dr n. med. Marek Modrzyński (Grudziądz)dr hab. n. med. Romuald Olszański (Gdynia)dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki (Warszawa)dr n. med. Urszula Samolińska-Zawisza (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński (Warszawa)– prezydent Elekt PTAprof. dr hab. n. med. Zenon Siergiejko (Białystok)dr hab. n. med. Radosław Śpiewak (Kraków)prof. dr hab. n. med. Bożena Tarchalska-Kryńska (Warszawa)dr hab. n. med. Jan Vokurka (Hradec Kralove – Czechy)prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska (Lublin)prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza (Warszawa)dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz (Warszawa)

Redaktor Językowy:mgr Joanna Królikowska (Warszawa)

Redaktor Statystyczny:prof. dr hab. Władysław Harmata (Warszawa)

Kwartalnik „Alergoprofil” 2012, Vol. 8, Nr 1ISSN 1734–7572

„Alergoprofil” publikuje wyłącznie prace recenzowane.Wersją pierwotną jest wersja drukowana kwartalnika.

Pismo indeksowane w:Polskiej Bibliografii Palinologii Klinicznej

MNiSW – 6 pkt

Redakcja:Klinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medycznyul. Szaserów 128, 00-909 Warszawatel./fax (22) [email protected]

Opracowanie graficzne i skład: Katarzyna Gadamska-RewuckaProjekt okładki: Ewa Brykowska-Liniecka

Wydawca:

ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawatel.: (22) 862-36-63Prenumerata: (22) 862-36-64Ogłoszenia: (22) 862-36-64

www.alergoprofil.pl

Spis treści

5Glikokortykosteroidy donosowe u dzieci M. Arcimowicz

19Aerozoloterapia chorób obturacyjnych płucM. Pirożyński

27Alergia na jad owadów błonkoskrzydłychR. Gawlik

32Dynamika sezonów pyłkowych wybranych drzew i roślin zielnych w Szczecinie – 2011 r.M. Puc, M.I. Puc

38Zarodniki Cladosporium w powietrzu samochodów klimatyzowanych i bez klimatyzacji w BiałymstokuE. Zdrojkowska, B. Kiziewicz, B. Gajo

41Zarodniki Alternaria w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 r.A. Grinn-Gofroń, M. Puc, A. Lipiec, P. Rapiejko i wsp.

45Pyłek dębu w powietrzu w wybranych miastach Polski w 2011 rokuM. Malkiewicz, K. Klaczak, K. Chłopek, D. Myszkowska i wsp.

www.alergoprofil.pl

51Pyłek komosy w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 rokuK. Chłopek, E. Weryszko-Chmielewska, K. Piotrowska, M. Puc i wsp.

60Zasady przyjmowania prac i ich publikacji

5

Glikokortykosteroidy donosowe u dzieciIntranasal glucocorticosteroids in children

dr n. med. Magdalena ArcimowiczKatedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Kazimierz NiemczykZakład Alergologii i Immunologii Klinicznej SP CSK w Warszawie

Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński

Abstract: Allergic rhinitis is the most frequent chronic inflammatory, noninfectious disease in children, with the prevalence increased in pediatric

population. The impact of poorly controlled allergic rhinitis on quality of life, psychologic well-being and capacity to function in activities of daily

living and school performance can be significant. As well as these psychosocial difficulties, if left untreated, allergic rhinitis appears to increase

the risk of developing potentially problematic co-morbid conditions, including asthma, sinusitis, and otitis media. The introduction of modern

local intranasal glucocorticosteroids in the beginning of seventies last century was the most important therapeutic progress in the management of

inflammatory disorders of the nasal mucosa. A series of studies have shown their multiple effects on the immune inflammatory reaction. Intranasal

glucocorticosteroids are highly effective therapeutic modality for long-term therapy of allergic rhinitis, perennial nonallergic rhinitis and nasal poly-

posis as well as concomitant treatment of chronic rhinosinusitis and acute rhinosinusitis becoming the first-line therapeutic option in most cases.

Intranasal preparations eliminate the systemic side effects and equal or exceed the efficacy of their systemic counterparts. The major disadvantage of

this treatment is rather slow onset of action. But on the other hand, the main signs and symptoms of rhinitis, such as rhinorrhea, sneezing, obstruc-

tion and congestion are very well controlled. This treatment was found not only to reduce nasal symptoms but also to diminished ocular symptoms

and improve quality of life of rhinitis patients. The latest studies in children, which evaluated potential systemic effects of newer agents of intranasal

glucocorticosteroids have generally found no adverse effects on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function or growth. They have a high degree

of glucocorticoid receptor affinity, potency and specificity; low systemic availability; high rate of hepatic first-pass clearance and rapid systemic

elimination, and what is very important for the compliance – once-daily dosing.

Słowa kluczowe: alergiczny nieżyt nosa, dzieci, glikokortykosteroidy donosowe, leczenie, zapalenie spojówek, nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych, bezpieczeństwo, przerost migdałka nosowo-gardłowegoKey words: allergic rhinitis, children, intranasal glucocorticosteroids, management, conjunctivitis, rhinitis, rhinosinusitis, safety, adenoid hypertrophy

PRACA POGLĄDOWA

Alergoprofil 2012, Vol. 8, Nr 1, 5-17Pracę otrzymano: 2012-03-09

Zaakceptowano do druku: 2012-03-12“Copyright by Medical Education”

Wykaz najczęściej używanych skrótów: ANN – alergiczny nieżyt nosa; ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; BDP – dwupropionian beklometazonu; BUD – budezonid; CANN – ca-łoroczny alergiczny nieżyt nosa; CIC – cyklezonid; FF – furoinian flutikazonu; FLU – flunizolid; GKS – glikokortykosteroidy (nGKS – GKS donosowe); HPA – podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa (oś); MF – furoinian mometazonu; NN – nieżyt nosa; OMS – wysiękowe zapalenie uszu; PF – propionian flutikazonu; TRIA – acetonid triamcynolonu; SANN – sezonowy alergiczny nieżyt nosa; VA – przerost migdałka nosowo-gardłowego.

6

A lergiczny nieżyt nosa jest najczęstszym, nie-infekcyjnym przewlekłym schorzeniem za-palnym u dzieci. Zgodnie z przyjętą definicją

jest określany jako zespół objawów klinicznych wy-wołanych IgE-zależną reakcją zapalną błony śluzowej nosa na alergen, która to reakcja klinicznie manifestu-je się: wyciekiem wodnistej wydzieliny z nosa, uczu-ciem blokady nosa, świądem i kichaniem. Zgodnie z zaleceniami dokumentu ARIA, alergiczny nieżyt nosa dzielimy na okresowy i przewlekły (ze względu na czas trwania objawów klinicznych) oraz na łagodny i umiarkowany/ciężki (ze względu na stopień nasile-nia objawów), aczkolwiek w najnowszej nowelizacji dokumentu są wyraźne odniesienia do wcześniejszego tradycyjnego podziału na sezonowy i całoroczny ANN [11–13, 15]. Objawy oczne występują u około 70% pacjentów z sezonowym ANN (łzawienie oczu, świąd, podrażnienie, pieczenie, zaczerwienienie i przekrwie-nie spojówek); w związku z tym właściwsze wydaje się używanie określenia dla SANN – alergiczne zapa-lenie błony śluzowej nosa i spojówek. W Europie 71% chorych skarży się zarówno na objawy nosowe, jak i oczne, a u co trzeciego pacjenta dolegliwości te mają umiarkowane lub bardzo duże nasilenie [17].

Ze względu na specyficzną, nie zawsze typową symptomatologię w wieku dziecięcym ANN często pozostaje nierozpoznany w najmłodszej populacji lub bywa nieprawidłowo diagnozowany (np. jako infekcyj-ny nieżyt nosa), a to skutkuje brakiem leczenia lub nie-prawidłowym leczeniem. Istniejące ponadto przekona-nia zarówno wśród opiekunów, jak i lekarzy dotyczące pewnych grup leków używanych w nowoczesnej terapii ANN dodatkowo skutkują limitowaniem prawidło-wych schematów leczenia przydzielanych do tej grupy patologii. Stąd tak ważna znajomość zarówno wytycz-nych dotyczących terapii zapaleń błony śluzowej nosa, jak i poszczególnych grup leków, zwłaszcza w aspek-cie bezpieczeństwa ich stosowania, co w szczególności dotyczy GKS donosowych [4, 5, 14, 23, 26, 30].

ANN w istotny sposób pogarsza jakość życia dzieci i młodzieży, a determinującym objawem jest przede wszystkim przewlekła blokada nosa. Dzieci z ANN opuszczają więcej zajęć szkolnych niż ich zdrowi rówieśnicy, wykazują cechy przewlekłego zmęczenia, mają zaburzenia poznawcze, dość często stwierdza się u nich zaburzenia koncentracji i nastroju (niepokój, de-presja, chwiejność emocjonalna). U najmłodszych pa-cjentów z niekontrolowanym ANN występują zaburze-nia snu oraz – w postaciach przewlekłych – zaburzenie funkcjonowania społecznego. Choroba ta, szczególnie gdy jest nierozpoznana i/lub źle leczona, wpływa także niekorzystnie na wyniki nauki i egzaminów dzieci

i młodzieży. Ponadto jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju lub nasilenia innych chorób, takich jak astma oskrzelowa, zapalenie zatok przynosowych czy wysię-kowe zapalenie uszu [23, 30, 53].

Częstość występowania ANN w niektórych rejonach dochodzi u dzieci do 40% [8]. Wyniki prze-prowadzonych w Polsce badań epidemiologicznych ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) pokazują, że alergiczny nieżyt nosa to choroba, którą dotknięte jest prawie 25% populacji dzieci; przedsta-wia to tabela 1.

Tabela 1. Występowanie ANN u dzieci w Polsce w ba-daniach ECAP [60].

ECAPAlergiczny nieżyt nosaRozpoznanie lekarskie

Grupa wiekowa Przedział Średnio

Dzieci młodsze6–7-letnie

14–37% 23,6%

Dzieci starsze13–14-letnie

18–42% 24,6%

W większości regionów kraju objętych badaniem ECAP ANN okazał się częstszy u dzieci niż w grupie dorosłych. Jest to niepokojące zjawisko, świadczące o zwiększającej się częstości alergii górnych dróg od-dechowych, która jest głównym czynnikiem rozwoju astmy oskrzelowej [60].

Dokument ARIA zaleca podobny schemat lecze-nia ANN u dzieci jak u dorosłych, z uwzględnieniem odpowiednich dawek pediatrycznych stosowanych leków i ich kryteriów rejestracyjnych dotyczących wieku. Podstawą leczenia ANN u dzieci jest maksy-malizacja skuteczności leczenia, a jednocześnie mini-malizacja ryzyka działań niepożądanych w przypadku każdej interwencji terapeutycznej oraz zapobieganie rozwojowi innych schorzeń współtowarzyszących ANN [11–13, 15, 26, 30].

Podstawy leczenia ANN wyznaczają cztery za-sadnicze elementy (ryc. 1):1) unikanie alergenu (karencja alergenowa) – o ile

możliwe (zgodnie z ARIA 2010 uzasadniona i za-lecana zwłaszcza w stosunku do alergenów pocho-dzenia zwierzęcego i pleśni);

2) farmakoterapia (bezpieczna, skuteczna, łatwa w użyciu);

3) immunoterapia swoista – jako jedyna metoda przy-czynowego leczenia ANN;

4) edukacja pacjenta i jego opiekunów – ważna na każ-dym etapie procesu terapeutycznego [11–13, 15].

PRACA POGLĄDOWA

M. Arcimowicz: Glikokortykosteroidy donosowe u dzieciAlergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 5-17

7M. Arcimowicz: Glikokortykosteroidy donosowe u dzieci

PRACA POGLĄDOWA

Na rycinie 2 przedstawiono prosty schemat le-czenia alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa u dzieci, a w tabeli 2 zebrano podstawowe grupy leków, które znalazły zastosowanie w terapii ANN, z uwzględ-nieniem ich wpływu na poszczególne objawy.

Podsumowując zalecenia dotyczące leczenia ANN: podstawą leczenia powinny być miejscowo działające glikokortykosteroidy, zwłaszcza w przy-padkach o charakterze umiarkowanym/ciężkim i prze-wlekłym.

Są to najsilniejsze i najbardziej skuteczne leki przeciwzapalne stosowane w terapii ANN, a jednocześ-nie bardzo bezpieczne, dobrze kontrolujące wszystkie objawy choroby, w tym także objawy oczne. GKS do-nosowe są skuteczniejsze niż doustne i donosowe leki przeciwhistaminowe czy leki antyleukotrienowe. Le-czenie powinno być rozpoczęte co najmniej 10–14 dni przed przewidywaną ekspozycją na uczulający alergen i kontynuowane przez cały okres ekspozycji (nawet wiele miesięcy). W przypadkach umiarkowanego/cięż-kiego ANN GKS są lekami z wyboru. U takich chorych miejscowe lub doustne leki przeciwhistaminowe mogą być stosowane jako uzupełnienie terapii, ale nie ma dowodów, które wskazują, że taka kombinacja jest sku-teczniejsza od zastosowania samych GKS donosowych [15, 26].

Bardzo istotne jest również to, że u pacjentów z ANN i współwystępującą astmą oskrzelową (co wy-kazali m.in. Price i wsp., którzy porównywali wpływ MF z wpływem doustnych leków przeciwhistamino-wych) rozpoczynanie terapii alergicznego nieżytu nosa od sterydów donosowych lepiej wpływa na wyniki le-czenia zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddecho-wych (tj. stopień kontroli NN i astmy), niż u pacjentów z ANN i astmą, u których objawy nosowe leczono do-ustnymi antyhistaminikami [54]. Ze względu na często współtowarzyszące ANN zapalenie spojówek niezwy-kle cennym działaniem jest stwierdzone w przypadku nowoczesnych GKS donosowych (MF i FF) łagodzenie również objawów ocznych. Ten efekt jest uzyskiwany prawdopodobnie w wyniku zmniejszania powstawania mediatorów zapalnych, które uwrażliwiają neurogenne tkanki nosa i zapoczątkowują odruch nosowo-oczny, przebiegający za pośrednictwem nerwu trójdzielne-go. Donosowe GKS są równie skuteczne w znoszeniu objawów spojówkowych jak doustne leki przeciwhista-minowe [1, 7, 23, 35].

Pomimo powszechnie przyjętego stwierdzenia, że nGKS nie są preparatami, które działają stosunkowo szybko, zwłaszcza w porównaniu z doustnymi lekami przeciwhistaminowymi, to również w tym zakresie obserwuje się pewne różnice między poszczególnymi molekułami. Jak wykazali Salapatek i wsp. w opubli-kowanej w 2010 r. pracy, MF już po 6 godzinach od podania powodował istotne statystycznie zmniejsza-nie obrzęku błony śluzowej nosa i wpływał korzyst-nie na jego drożność, a efekt ten utrzymywał się przez

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami zawarty-mi przede wszystkim w znowelizowanym dokumencie ARIA [11, 15]:1) u chorych na ANN zalecane jest stosowanie doust-

nych leków przeciwhistaminowych nowej genera-cji, które nie powodują sedacji;

2) zalecane jest stosowanie GKS donosowych w le-czeniu ANN u dorosłych i sugerowane w leczeniu dzieci;

3) sugerowane jest stosowanie GKS donosowych zamiast doustnych leków przeciwhistaminowych w leczeniu zarówno sezonowego, jak i całoroczne-go ANN u dorosłych i dzieci;

4) zalecane jest stosowanie GKS donosowych zamiast leków przeciwhistaminowych donosowych.

Rycina 1. Podstawowe zasady leczenia ANN wg ARIA.

unikanie alergenuzalecanie, kiedy możliwe

farmakoterapiabezpieczna, skuteczna,

„łatwa w użyciu”

edukacja pacjentazawsze zalecana

SITskuteczna, prowa-

dzona przez specja-listę, może zmienić naturalny przebieg

choroby

koszty

Rycina 2. Schemat leczenia ANN u dzieci.Alergiczny nieżyt nosa u małych dzieci

Unikanie alergenu, jeśli możliwe

Ustalić, czy leczenie jest potrzebne

Sklasyfikować nasilenie objawów ANN

FARMAKOTERAPIALeki przeciwhistaminowe doustne niesedatywne

GKS donosowe w odpowiedniej dawce w odpowiednim wieku

Rozważyć immunoterapię swoistą (po ukończeniu 5. r.ż.)

EDUKACJA

Alergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 5-17

8

24 godziny. Autorzy uzyskany efekt terapeutyczny monitorowali zarówno za pomocą subiektywnej oceny pacjenta, jak również w badaniach obiektywnych ryno-metrią akustyczną [58].

Nowoczesne formy glikokortykosteroidów donosowych zostały wprowadzone do lecznictwa w pierwszej połowie lat 70. ubiegłego wieku. Pierw-szym lekiem z tej grupy był dwupropionian beklome-tazonu (BDP), nieco później wprowadzono: flunizolid (FLU), budezonid (BUD), propionian flutikazonu (PF), furoinian mometazonu (MF), acetonid triamcynolonu (TRIA), cyklezonid (CIC) oraz furoinian flutikazonu (FF) [22, 23, 51].

Biodostępność tych leków, odpowiednie stę-żenie w obrębie tkanki efektorowej, daje im znaczną przewagę nad preparatami doustnymi. Aplikacja pre-paratu bezpośrednio na błonę śluzową nosa oznacza zwiększenie skuteczności miejscowej. Dzięki dużemu powinowactwu do receptora w miejscu podania działa-nie przeciwzapalne nie wiąże się z ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi. Przedostająca się zaś do przewodu pokarmowego (połknięta po podaniu miej-scowym) część dawki leku przed osiągnięciem krąże-nia systemowego ulega biotransformacji w wątrobie już w czasie pierwszego przejścia [12, 13, 22, 23].

Donosowe sterydy są jak dotąd najbezpiecz-niejszą i jednocześnie bardzo efektywną formą terapii

pacjentów ze stanami zapalnymi błony śluzowej nosa. Ich skuteczność udokumentowano w wielu badaniach klinicznych, które wykazały wpływ tych prepara-tów na szereg aspektów reakcji zapalnej toczącej się w obrębie błony śluzowej dróg oddechowych. GKS donosowe hamują mobilizację i napływ komórek za-palnych i wydzielanie prozapalnych mediatorów zwią-zanych zarówno z wczesną (w mniejszym stopniu), jak i z późną (w znacznym stopniu) fazą reakcji aler-gicznej.

Działanie GKS, choć nie do końca jeszcze wyjaśnione, jest inicjowane poprzez przyłączanie się do cytoplazmatycznego receptora glikokortykoste-roidowego, który jest obecny w większości komórek organizmu. Kompleks lek-receptor zostaje następnie przeniesiony z cytoplazmy na teren jądra komórko-wego, gdzie w ciągu kilku godzin modyfikuje trans-krypcję genową i indukuje zmiany w syntezie białek produkowanych przez komórkę, oddziaływując m.in. hamująco na jądrowy czynnik NF-κβ (mechanizmy transaktywacji lub transpresji) [5, 6, 13, 22, 38]. Gli-kokortykosteroidy swoje wieloczynnikowe działanie osiągają za pomocą zarówno bezpośrednich, jak i po-średnich mechanizmów. Wpływają na rekrutację i ak-tywację komórek, uwalnianie mediatorów i cytokin, regulację enzymów, ekspresję molekuł adhezyjnych oraz długość życia komórek zapalnych [2, 5, 13, 22].

Tabela 2. Najważniejsze grupy leków w leczeniu ANN [11–13, 15, 23, 26].

Najważniejsze grupy leków stosowane w leczeniu

PRACA POGLĄDOWA


9

Do zmniejszenia uwalniania mediatorów dochodzi zarówno w komórkach strukturalnych tkanki (komórki epitelialne, endotelialne, fibroblasty), jak i w napły-wowych komórkach zapalnych [21]. Modulacja stery-dowa może dawać rezultaty zarówno w pobudzaniu, jak i hamowaniu ekspresji genów, co wywołuje bez-pośrednie efekty w komórkowej aktywacji i produkcji mediatorów albo w wyniku zróżnicowanych mecha-nizmów wpływa na hamowanie akumulacji komórek zapalnych w tkance poddanej kuracji sterydowej [2, 13, 22, 28]. GKS hamują więc zapalenie na różno-rodnych jego etapach. Stopień hamowania reakcji zapalnych jest różny dla różnych preparatów GKS, co jest związane m.in. ze stopniem powinowactwa do receptora glikokortykosteroidowego, jednak klinicz-nie nie zawsze obserwuje się wynikające z tego faktu w sposób bezpośredni różnice pomiędzy poszczegól-nymi lekami w blokowaniu reakcji zapalnych. Poja-wiają się one przede wszystkim na poziomie analizy działań niepożądanych, skutecznych dawek leków, to-lerancji preparatu przez pacjenta [33, 63].

Przeciwzapalny wpływ na komórkiGlikokortykosteroidy bardzo wyraźnie wpły-

wają na hamowanie procesu zapalenia eozynofilowe-go. Obecność komórek kwasochłonnych w naciekach zapalnych jest podstawowym wskazaniem do zasto-sowania glikokortykosteroidoterapii. Sterydy miejsco-we redukują całkowitą liczbę eozynofilów, a także, co ważniejsze, liczbę zaktywowanych komórek kwaso-chłonnych (EG2). Podawanie GKS zmniejsza uwalnia-nie mediatorów produkowanych przez eozynofile oraz produktów ich degranulacji, w tym cytokin i toksycz-nych białek. GKS nie tylko wpływają na liczbę eozy-nofilów w drogach oddechowych, ale także skracają czas ich przeżycia, nasilając apoptozę. Donosowa apli-kacja sterydów wydaje się logicznym, podstawowym kierunkiem leczenia przeciwzapalnego. Obecność komórki eozynofilowej zarówno determinuje skutecz-ność terapii, jak również pozwala na rokowanie co do poprawy samopoczucia chorego. Wszystkie typy zapaleń eozynofilowych błony śluzowej nosa: nieżyty nosa alergiczne, niealergiczne eozynofilowe nieżyty nosa, polipy nosa – są wskazaniem do włączenia GKS donosowych, a dynamika zmian ilościowych komórek kwasochłonnych, szczególnie eozynofilii miejscowej, koreluje z dynamiką nasilenia bądź ustępowania do-legliwości [13, 25, 34, 36, 59, 69]. GKS zmniejszają napływ bazofilów i mastocytów do błony śluzowej nosa. Przedłużona miejscowa terapia sterydowa re-dukuje liczbę mastocytów w tkance efektorowej, nie hamuje jednak degranulacji komórek tucznych [5, 13,

31]. W wyniku stosowania GKS dochodzi do zmniej-szenia liczby limfocytów T oraz ich podklas w na-błonku błony śluzowej. Wpływają one także na czyn-ność limfocytów T. Istnieją pewne dowody, że reakcja zapalna w astmie, alergicznym nieżycie nosa i polipach nosa jest w znacznej mierze uzależniona od limfocy-tów T i ich produktów humoralnych – cytokin, które mają m.in. wpływ na powstawanie lokalnej eozynofi-lii. Tak więc akumulacja i pobudzenie eozynofilów są przynajmniej częściowo sterowane przez limfocyty T. Jako że zarówno T-komórkowa kinetyka, aktywacja i produkcja cytokin są wysoce czułe na działanie stery-dów, wydaje się więc prawdopodobne, że istotna część klinicznych korzyści takiego leczenia jest wynikiem wpływu na limfocyty T [28, 29, 34, 38].

W wyniku działania GKS dochodzi do hamowa-nia wychwytu i przetwarzania antygenu przez komórki Langerhansa (APC), ale leki te nie mają wpływu na prezentację antygenów. Znamienne zmniejszenie liczby komórek Langerhansa w czasie miejscowego stosowania GKS może wyjaśniać zaobserwowane zja-wisko hamowania wtórnej odpowiedzi immunologicz-nej oraz zmniejszenie nasilenia objawów zapalenia [13, 22, 29].

Stosowanie donosowo GKS nie wpływa praw-dopodobnie na makrofagi i neutrofile, co może wyjaś-niać, dlaczego leki te nie upośledzają odpowiedzi im-munologicznej na zakażenia bakteryjne [11, 13].

GKS donosowe mają wpływ przede wszystkim na cytokiny związane z limfocytami Th2 oraz cytokiny wydzielane przez eozynofile. Polega on na zmniejsza-niu stężenia mRNA dla transkrypcji cytokin, zmniej-szeniu stężenia tych białek oraz liczby ich receptorów. Wśród cytokin i chemokin, których transkrypcja jest hamowana w wyniku działania glikokortykosteroi-dów, należy wymienić przede wszystkim: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF, TNF-α, RANTES, MIP-1α, eotaksynę. Pod wpływem leczenia GKS donosowymi dochodzi do zmniejszenia ekspresji cząstek adhezyjnych na powierzchni komórek nabłonka błony śluzowej nosa. Ekspresja molekuł adhezyjnych: VCAM-1, ICAM-1 oraz selektyn jest zmniejszona pod wpływem glikokortykosteroidów, zarówno w mecha-nizmach bezpośrednich, jak również poprzez inhibicję produkcji cytokin pobudzających tę ekspresję [2, 6, 11, 13, 28, 47, 73]. Enzymy hamowane przez glikokorty-kosteroidy to m.in. cyklooksygenaza i fosfolipaza A2 oraz indukowana syntetaza tlenku azotu [47]. GKS stosowane donosowo mogą zmniejszać uwalnianie me-diatorów preformowanych i syntetyzowanych de novo: histaminy, tryptazy, prostanoidów i leukotrienów. Nie można wykluczyć, że działanie to jest częściowo spo-

M. Arcimowicz: Glikokortykosteroidy donosowe u dzieci

PRACA POGLĄDOWA


10

wodowane zmniejszeniem liczby komórek zapalnych w błonie śluzowej nosa. Leki te hamują także sezonowy wzrost swoistych IgE w wydzielinie z nosa w okresie pylenia [11, 13].

Stosowanie GKS donosowych prowadzi, w wyniku złożonych mechanizmów, do zmniejszenia przepuszczalności naczyń krwionośnych. Nadmier-ny przesięk z naczyń krwionośnych może odgrywać ważną rolę w patogenezie rozwoju i nasilania się za-palenia. W przypadku procesu zapalnego terapia stery-dowa nie wpływa bezpośrednio na naczynia krwionoś-ne, ale w sposób pośredni redukuje mikrowaskularny przeciek poprzez zmniejszanie produkcji cytokin, toksycznych białek i mediatorów oraz ograniczanie procesu zapalnego.

GKS podawane miejscowo zmniejszają również swoistą i nieswoistą nadreaktywność błony śluzowej nosa [65, 71].

Mimo że zauważono, iż liczba receptorów gli-kokortykosteroidowych zmniejsza się w trakcie kuracji preparatami sterydowymi, to jednak żadne badania nie wykazały rozwoju procesu tachyfilaksji podczas le-czenia chorób dróg oddechowych [38].

Przedstawione powyżej mechanizmy są od-powiedzialne za efekty kliniczne, które obserwujemy u pacjentów poddanych terapii sterydami donosowymi. Z reguły pierwsze korzystne działania widoczne są już kilkanaście godzin po zaaplikowaniu tych preparatów, ale pełen efekt terapeutyczny jest osiągany dopiero po kilku lub nawet kilkunastu dniach od rozpoczęcia le-czenia [5, 11–13, 15, 22]. Regularne stosowanie GKS donosowych skutecznie zmniejsza wydzielinę nosową, poprawia drożność nosa, redukując obrzęk, ogranicza kichanie oraz świąd, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Należy podkreślić, że wśród preparatów stosowanych w leczeniu stanów zapalnych błony śluzowej nosa GKS donosowe są lekiem z wyboru w likwidowaniu objawów niedrożności nosa spowodowanej przewlekłym zapale-niem, której towarzyszy miejscowa eozynofilia. Na tym polega ich podstawowa przewaga nad innymi prepara-tami stosowanymi w leczeniu tych schorzeń (wykazują korzystniejsze działanie niż leki przeciwhistaminowe ogólnie i miejscowo stosowane, leki antyleukotrienowe, kromony). Są one najsilniejszymi i najskuteczniejszymi preparatami w leczeniu alergicznych i niealergicznych nieżytów nosa [11–13, 15, 20, 51]. Glikokortykosteroi-dy donosowe poprawiają również w znacznym stopniu jakość życia pacjentów – quality of life. Zmniejszenie albo likwidacja objawów bezpośrednio związanych z chorobą wpływa na zwiększenie aktywności tych pa-cjentów, pełniejsze uczestniczenie w codziennym życiu, lepsze radzenie sobie z problemami emocjonalnymi.

Wykazano, że leczenie GKS donosowymi istotnie lepiej wpływa na podnoszenie jakości życia u chorych z aler-gicznym nieżytem nosa niż leczenie lekami przeciwhi-staminowymi [33, 55].

GKS donosowe są zalecane nie tylko w aler-gicznych nieżytach nosa o umiarkowanym i ciężkim nasileniu objawów i/lub z objawami utrzymującymi się przez dłuższy czas, ale mają także inne szerokie wska-zania: przewlekłe niealergiczne nieżyty nosa, zwłasz-cza o charakterze eozynofilowym (m.in. NARES – nie-alergiczny nieżyt nosa z eozynofilią, nieżyt nosa towa-rzyszący nietolerancji niesteroidowych leków przeciw-zapalnych), polipy nosa oraz ostre i przewlekłe zapale-nie zatok przynosowych – gdzie z reguły są stosowane jako element złożonej terapii [13, 15, 25, 41, 42, 51, 52, 68]. W innych typach niealergicznych nieżytów nosa, tam gdzie w naciekach zapalnych nie ma wyraźnej dominacji komórek kwasochłonnych, można również rozważać zastosowanie GKS donosowych, ze względu na ich szerokie spektrum działań przeciwzapalnych, ale z reguły w takich przypadkach ich skuteczność jest wyraźnie mniejsza. W polekowym nieżycie nosa wy-wołanym nadużywaniem leków obkurczających błonę śluzową nosa, gdzie nasilony obrzęk błony śluzowej nosa jest objawem dominującym, zastosowanie GKS donosowych jest jedynym skutecznym leczeniem, ale efekt terapeutyczny widoczny jest z reguły dopiero po kilkutygodniowym, systematycznym stosowaniu pre-paratów sterydowych [5, 22, 27].

Należy pamiętać, że działanie GKS donosowch rozpoczyna się najczęściej później niż działanie innych leków stosowanych miejscowo oraz leków przeciwhi-staminowych, co wynika z mechanizmów ich dzia-łania. W przypadku dużej blokady nosa (brak możli-wości mechanicznego dotarcia preparatu GKS w głąb jamy nosa), w celu poprawy efektywności terapii, w początkowym okresie można dołączyć leki obkur-czające błonę śluzową nosa. W bardzo nasilonych ob-jawach rozważamy także krótkotrwałe podanie GKS doustnie [11, 13].

GKS donosowe powinny być stosowane regu-larnie, przez dłuższy czas, jedynie wówczas wykazują optymalne działanie przeciwzapalne. Nie są to więc leki do stosowania doraźnego – na żądanie. W przy-padku leczenia alergicznych nieżytów nosa o charak-terze sezonowym leczenie GKS donosowymi należy rozpocząć przed rozpoczęciem okresu pylenia [11–13, 15]. W stosunku do leków przeciwhistaminowych wykazują one zdecydowaną przewagę w zakresie ha-mowania reakcji zapalnych, a zwłaszcza zmniejszania blokady nosa, kontrolując, jak wspomniano, jedno-cześnie objawy spojówkowe.

PRACA POGLĄDOWA


11

GKS donosowe są również zalecane w lecze-niu przewlekłych zapaleń zatok przynosowych oraz w ostrych i nawracających zapaleniach zatok przyno-sowych – w tych przypadkach, z reguły jako leczenie uzupełniające antybiotykoterapię. W wielu badaniach wykazano korzystny wpływ podawania GKS dono-sowych na ustępowanie objawów rhinosinusitis oraz skrócenie czasu osiągania efektu poprawy klinicznej pacjentów [25, 39, 41, 42, 52, 67]. Wydaje się, że le-czenie to jest związane przede wszystkim z korzystnym wpływem GKS donosowych na zmniejszanie obrzęku błony śluzowej nosa, który jest jednym z istotnych ele-mentów rozwoju zapalenia zatok przynosowych [67].

GKS donosowe powinny być stosowane w naj-mniejszej skutecznej dawce. Dla nowoczesnych prepa-ratów wystarczające jest podawanie leku raz na dobę [5, 11, 13, 15, 22, 25, 39, 44, 67].

GKS donosowe używane są już prawie 40 lat i jak dotąd nie było żadnych doniesień na temat po-ważnych działań ubocznych tej grupy preparatów. Bez-pieczeństwo tego rodzaju terapii zostało potwierdzone wieloma badaniami klinicznymi. Są to również leki bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów. Analizując stan błony śluzowej nosa poddanej wieloletniemu, sy-stematycznemu działaniu sterydów miejscowych, nie znaleziono zmian atroficznych ani cech uszkodzenia nabłonka. Objawy niepożądane z reguły ogranicza-ją się do nieprzyjemnych reakcji miejscowych takich jak podrażnienie, kichanie, podkrwawianie, uczucie pieczenia w nosie, suchości w przedniej części jamy nosa, drapania w gardle. Częstość występowania opi-sywanych objawów niepożądanych jest porównywalna z placebo [5, 11–13, 36, 43, 48–50]. Niezwykle rzadko dochodzi do perforacji przegrody nosa, co z reguły jest związane z nieprawidłową aplikacją leku – kierowa-niem strumienia preparatu na przegrodę [13]. Spora-dycznie może wystąpić alergia kontaktowa skóry czy błon śluzowych [12]. Wpływ GKS donosowych na rozwój jaskry i zaćmy, podobnie jak wpływ na meta-bolizm kości i wzrost dzieci, jest dyskutowany, aczkol-wiek nie wydaje się, żeby mogły one powodować takie zaburzenia, o ile są stosowane wyłącznie w postaci donosowej [13, 44]. W opublikowanych w 2011 r. ba-daniach Emina i wsp., którzy dokonali retrospektywnej analizy 230 dzieci (w wieku 7–11 lat) leczonych GKS donosowymi z powodu CANN przez co najmniej trzy lata, z okresowymi przerwami, nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w takich parametrach jak stężenie wapnia, fosforu i fosfatazy alkalicznej oraz kortyzo-lu i osteokalcyny, jak również w BMD (bone mineral density – mineralna gęstość kości; mierzona w odcinku lędźwiowym kręgosłupa) w stosunku do grupy kon-

trolnej, która nie otrzymywała GKS donosowych [24]. W przypadku jednoczasowego stosowania dooskrzelo-wego ryzyko tego typu powikłań potencjalnie wzrasta. Podobnie przedmiotem kontrowersji pozostaje wpływ GKS donosowych na oś podwzgórzowo-przysadkowo--nadnerczową. Na podstawie dostępnych badań wiemy, że stosowanie nowoczesnych GKS donosowych nie powoduje supresji kory nadnerczy, co jest istotne, zwłaszcza w najmłodszej populacji [3–5, 9, 12, 13, 40, 57]. Liczne prace wykazały brak takiego wpływu nawet u dzieci tak małych jak w wieku 2 lat z ANN – udokumentowali to Tripathy i wsp. Terapia GKS do-nosowymi pozostawała bez wpływu na stężenie korty-zolu w surowicy krwi i w moczu [70].

Stosowanie GKS donosowych u dzieci jest za-lecane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, zwłasz-cza jeśli dominującym objawem jest niedrożność nosa, a stosowanie leków przeciwhistaminowych czy kro-monów nie przynosi dostatecznej poprawy [11, 13, 15, 23]. Prowadzone badania kliniczne udowodniły, że nawet kilkuletnie dzieci można leczyć bezpiecznie GKS donosowymi. Zawsze trzeba jednak pamiętać o potencjalnym ryzyku wystąpienia ogólnoustrojo-wych działań niepożądanych. Leki te należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce, najlepiej raz dzien-nie, rano [10, 23, 44].

Właściwości farmakologiczne GKS dono-sowych wpływające na ich efektywność kliniczną i bezpieczeństwo stosowania to:– powinowactwo do receptora dla GKS – stopień

wiązania z białkami osocza,– całkowity klirens systemowy,– objętość dystrybucji,– lipofilność,– biodostępność systemowa,– tiksotropia i lepkość (ułatwia równomierne roz-

łożenie cząstek w zawiesinie i na błonie śluzowej nosa).

Powinowactwo i selektywność wobec recepto-ra dla GKS donosowych, potencjalnie wskazujące na siłę działania leku, kształtują się dla nGKS następują-co: FF > MF > PF > BMD > CIC > BUD > TA > FLU (względne powinowactwo do receptora, przy założeniu, że dla deksametazonu = 100). Nie wykazano jednakże liniowej zależności między siłą działania a powinowa-ctwem do receptora.

Kolejnym istotnym parametrem jest lipofilność. Związki o większej lipofilności szybciej przenikają przez błonę śluzową i pozostają dłużej w tkankach ślu-zówki nosa, co sprzyja ich lepszemu efektowi klinicz-nemu. Jednakże wyłącznie duża lipofilność mogłaby


PRACA POGLĄDOWA


12

powodować zwiększone ryzyko miejscowych działań niepożądanych, dlatego optymalny jest preparat o dużej lipofilności, małej absorpcji systemowej i dużym kli-rensie systemowym. Spośród dostępnych GKS do-nosowych największą lipofilnością cechuje się MF, w dalszej kolejności FF i FP oraz CIC. Część prepa-ratu, jeśli przedostaje się do krwi, wiąże się z białkami osocza (albuminy, transkortyna), a powstały kompleks nie może być przeniesiony do komórki, nie wiąże się z receptorem dla GKS, nie wykazuje więc ani skutków terapeutycznych, ani działań niepożądanych. W grupie GKS donosowych najwyższy odsetek wiązania z biał-kami osocza wykazują MF i FF (99%) oraz PF (90%). Niezwykle istotnym elementem w aspekcie bezpie-czeństwa systemowego, tak bardzo ważnym zwłaszcza u dzieci, jest biodostępność systemowa. Najmniejszą biodostępność systemową (poniżej 0,1%) wykazu-ją MF i CIC, następnie FF (0,55%) oraz PF (1–2%). Wszystkie pozostałe cechują się znacznie większą biodostępnością przy podaniu donosowym (30–50%) [4–6, 22, 23, 68].

Tiksotropia – definiowana jako pamięć cieczy, to zjawisko fizyczne polegające na tymczasowym przej-ściu substancji z żelu w zol pod wpływem oddziaływa-nia mechanicznego. Roztwory tiksotropowe po prze-kroczeniu granicy „płynięcia” stają się bardziej płynne, by po pewnym czasie wrócić do stanu wyjściowego. GKS są nierozpuszczalne w wodzie, wodne roztwory tych preparatów stanowią zawiesinę leku z licznymi dodatkami (celuloza mikrokrystaliczna, karboksymety-loceluloza), które odpowiadają za ich swoiste właści-wości reologiczne. Idealny GKS donosowy powinien się cechować dużą lepkością i tiksotropią (ułatwia rów-nomierne rozłożenie cząstek w zawiesinie i na błonie śluzowej nosa) oraz być łatwy do podania za pomocą atomizera. Wysoka tiksotropia i jednocześnie duża lepkość oznaczają lepszą depozycję preparatu w jamie nosowej, lepsze przyleganie do śluzówki i zmniejszone ryzyko wypłynięcia preparatu z jamy nosowej. Sharpe i wsp. porównali właściwości reologiczne GKS dono-sowych dostępnych na amerykańskim rynku farma-ceutycznym: roztwór mometazonu cechował się naj-większą wyjściową i końcową lepkością i najwyższą tiksotropią (3–21 razy wyższa tiksotropia oraz 3–17

razy wyższa lepkość mometazonu w stosunku do po-zostałych leków). Co istotne, lepkość MF znacznie się zmniejsza w wyniku wstrząsania (zalecane przed apli-kacją; ułatwia podanie w atomizerze), by po podaniu na błonę śluzową wrócić do stanu wyjściowego [66].

Scadding i wsp. (2010), porównując wyniki badań dotyczących GKS donosowych, z realnym ich działaniem w praktyce codziennej, stwierdzili, że pod względem efektywności i zdarzeń niepożądanych nie ma istotnych różnic między warunkami badań klinicz-nych a praktyką. Liczba pacjentów, których należy leczyć GKS donosowymi, aby uzyskać korzyść w za-kresie redukcji objawu, wynosi 1,26 (number needed to treat to obtain symptomatic benefit), by natomiast zredukować wszystkie objawy – 4. Liczba pacjentów, których trzeba leczyć, aby wystąpiły objawy niepo-żądane (przede wszystkim pokrwawienie z nosa), to 11 [62].

Schäfer i wsp. w 2011 r. przeanalizowali opub-likowane od 1966 r. do 2009 r. badania dotyczące sku-teczności i bezpieczeństwa GKS donosowych. Na pod-stawie tej analizy stworzyli TIX (therapeutic index, indeks terapeutyczny) dla GKS donosowych, definio-wany jako stosunek skuteczności do bezpieczeństwa (tab. 3). SKUTECZNOŚĆ (ES) określili jako sumę: TNSS (total nasal symptom score) (ocena pacjenta) plus TOSS (total ocular symptom score) (ocena pacjen-ta) plus PGA (patients/physician global assessment).

BEZPIECZEŃSTWO (AES, adverse event score): stanowiło zestawienie takich działań niepożą-danych jak: 1) krwawienia z nosa, 2) długoterminowe działania niepożądane – wpływ na wzrost i stężenie kortyzolu w surowicy (obserwacja min. 6 miesięcy), 3) systemowe działania niepożądane oczne (jaskra, pod-wyższone ciśnienie śródgałkowe).

We wnioskach autorzy podkreślili, że pomimo iż bezpieczeństwo i skuteczność zostały udowodnio-ne w licznych badaniach naukowych dla wszystkich GKS donosowych, to jednak w wyniku podsumowania i analizy dostępnych opracowań widoczne są pewne istotne różnice kliniczne pomiędzy poszczególnymi molekułami GKS donosowych [63].

Podawanie GKS donosowych jest przeciw-wskazane u chorych z chorobami nowotworowymi

Tabela 3. TIX – Indeks terapeutyczny dla GKS donosowych, na podstawie Schäfer i wsp. [63].

Parametr BDP BUD FF PF TRIAM MF

ES: skuteczność (sumarycznie) 4 8 1 4 5 7

AES: Efekty uboczne/działania niepożądane (sumarycznie) 7 4 3 2 1 1

TIX = ES/AES 0,57 2 0,33 2 5 7

PRACA POGLĄDOWA


13

w obrębie nosa i zatok przynosowych. Preparatów tych nie należy również stosować u pacjentów z zanikowym nieżytem nosa, z towarzyszącą atrofią błony śluzowej. Ostrożnie należy je stosować w przypadku chorych ze skłonnością do krwawienia z błony śluzowej nosa czy z perforacją przegrody. Aczkolwiek, co należy bardzo wyraźnie podkreślić, terapia GKS donosowymi, jeśli jest prowadzona we właściwy sposób (bardzo ważna jest prawidłowa aplikacja preparatu na śluzówkę!), nie powoduje atrofii ani innych uszkodzeń błony śluzowej nosa, wręcz przeciwnie, doprowadza do jej normaliza-cji, w wyniku ograniczania stanu zapalnego [36, 45, 48–50, 59].

Pomimo szeregu podobieństw, jak widać, GKS donosowe prezentują pewne różnice. Mogą się one okazać istotne zwłaszcza w praktyce pediatrycz-nej. Wśród dostępnych na polskim rynku preparatów jedynie furoinian mometazonu (MF) został zarejestro-wany do leczenia dzieci, które ukończyły 3. r.ż. Możli-wość zastosowania tego leku u najmłodszych pacjen-tów została poparta szeregiem badań dotyczących jego skuteczności i bezpieczeństwa w tej grupie chorych.

Pierwsze doniesienia dotyczące bezpieczeństwa stosowania MF i dobrej tolerancji preparatu w lecze-niu ANN u dzieci pochodzą już z 1997 r., są autorstwa Brannana i wsp. Przebadali oni grupę 96 pacjentów w wieku 3–12 lat, leczonych MF w dawce 50–200 μg/dobę, przez 7 do 14 dni. W stosunku do grupy placebo nie obserwowano wzrostu stężenia kortyzolu w suro-wicy krwi, a preparat był dobrze tolerowany [14]. Trzy lata później ukazała się praca Schenkela i wsp., którzy nie stwierdzili niekorzystnego wpływu MF na wzrost, jak również supresji osi HPA u dzieci w wieku 3–9 lat z CANN, leczonych MF przez rok w dawce 100 μg/dobę [64].

Baena-Cagnani i Patel (2010) wykazali sku-teczność i bezpieczeństwo stosowania MF w znacz-nie większej grupie (381 dzieci w wieku 3–11 lat, z całorocznym ANN, leczonych przez 6 miesięcy). MF wpływał korzystnie na redukcję objawów nosowych i ocznych oraz na całkowitą ocenę samopoczucia, był dobrze tolerowany w dawce 100 μg/dobę, z pro-filem bezpieczeństwa porównywalnym z placebo [4]. Tym samym potwierdzili opublikowane rok wcześniej wieloośrodkowe badania Ratnera i wsp., w których autorzy w rocznej obserwacji wykazali bezpieczeństwo leczenia CANN w grupie 166 dzieci w wieku 6–11 lat, leczonych również dawką 100 μg/dobę MF. W obser-wowanej grupie wykazano wysoką skuteczność w re-dukcji objawów CANN, nie stwierdzono supresji osi HPA ani żadnych powikłań ocznych, obserwowane były niewielkie objawy niepożądane w trakcie lecze-

nia, takie jak pokrwawienie z nosa, bóle głowy, podraż-nienie gardła [56].

Również w 2010 r. Wandalsen i wsp. opubliko-wali wyniki pracy, w której wykazali w grupie dzieci i nastolatków (6–18 lat), z wykorzystaniem także obiektywnych technik (rynometria akustyczna, badanie nadreaktywności błony śluzowej nosa w teście nieswo-istej prowokacji donosowej z histaminą), korzystny wpływ MF na redukcję obrzęku błony śluzowej nosa i nadreaktywności śluzówki nosa u młodych pacjentów z przewlekłym ANN [71].

Korzystny wpływ MF na objawy zarówno nosowe, jak i oczne w grupie młodych ludzi (12–17 lat) cierpiących na SANN opublikowali Anolik i wsp. w 2009 r. Pacjenci byli leczeni dawką MF 200 μg/dobę, która była bardzo dobrze tolerowana, a wyraźna poprawa była stwierdzana każdego pełnego dnia lecze-nia w stosunku do placebo, nie tylko w stosunku do objawów nosowych, ale i ocznych, takich jak świąd, zaczerwienienie, łzawienie [1].

Jak podkreślają Bruni i wsp. w pracy podsu-mowującej wpływ GKS donosowych na supresję kory nadnerczy, badania nad bezpieczeństwem MF, z punktu widzenia wpływu na oś HPA, były do 2009 r. analizo-wane w oparciu o ponad 20 badań klinicznych u dzieci i dorosłych: w żadnym przypadku nie stwierdzono nie-korzystnych działań MF w poszczególnych grupach wiekowych. Do badań tych włączono ponad 6 tysięcy pacjentów, a stosowane dawki w niektórych badaniach 20-krotnie przekraczały zalecane w terapii NN. Autorzy tej pracy podkreślają jednak, że o ile nie ma wskazań do monitorowania funkcji nadnerczy u dzieci wyłącz-nie leczonych GKS donosowymi, to jednak w przypad-ku jednoczasowego stosowania GKS wziewnych lub w postaci maści w atopowym zapaleniu skóry należy zachować szczególną ostrożność [16].

Zgodnie z zaleceniami EPOS, nGKS są pod-stawą leczenia przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych. Powinny być również włączane do terapii ostrych zapaleń zatok, o ile po pierwszych pięciu dniach leczenia nie jest stwierdzana poprawa. MF ma taką rejestrację dla pacjentów, którzy ukończyli 12. r.ż. Skuteczność MF w terapii ostrych zapaleń zatok w grupie dzieci i dorosłych (8–78 lat) wykazali Nayak i wsp. [52], a w grupie młodzieży i dorosłych (12–73 lata oraz 12–76 lat), w dwóch kolejnych badaniach, Meltzer i wsp. [41, 42]. Autorzy udowodnili, że włą-czanie nGKS do leczenia ostrych zapaleń zatok, także w uzupełnieniu antybiotykoterapii, w wyraźny sposób poprawia i skraca to leczenie.

Glikokortykosteroidy donosowe a przerost migdałka nosowo-gardłowego i wysiękowe zapale-


PRACA POGLĄDOWA


14

nie uszu. Bezsporny pozostaje fakt, że dwie powiązane ze sobą patologie, takie jak przerost migdałka nosowo--gardłowego (VA) i wysiękowe zapalenie ucha (OMS), jeśli występują w swej pełnej postaci klinicznej, wyma-gają leczenia operacyjnego. Wydaje się jednak, że jeśli objawy nie są bardzo nasilone lub jeśli rodzice pacjenta nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne, postępo-wanie zachowawcze może przynosić pewne korzyści, zwłaszcza u pacjentów z współtowarzyszącą atopią. W świetle dostępnego piśmiennictwa jedynie dla no-woczesnych GKS donosowych udało się wykazać istotne klinicznie działanie w przypadkach wyżej wy-mienionych patologii, co oczywiście nie zwalnia nas z decyzji leczenia chirurgicznego, jeśli stan pacjenta tego wymaga.

Lack i wsp. w swoim przeglądowym artykule z 2011 r. przedstawili przeglądową analizę dotyczącą związków etiopatogenetycznych i epidemiologicznych między OMS i atopią, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnej roli GKS donosowych w terapii. Współ-występowanie tych dwóch schorzeń w najmłodszej populacji jest wyraźne i dlatego zastosowanie GKS do-nosowych w leczeniu OMS jest uzasadnione, pokazują to ostatnie badania z wykorzystaniem mometazonu. Wydają się usprawiedliwione w takich przypadkach odsuwanie w czasie decyzji o leczeniu chirurgicznym (drenaż), zastosowanie leczenia przeciwzapalnego (gli-kokortykosteroidy donosowe) i obserwacja pacjenta [37, 72].

Zang i wsp. w 2008 r. w dużej metaanalizie [74] oraz Scadding dwa lata później [61] przeanalizowali niechirurgiczne leczenie przerostu migdałka nosowo--gardłowego. Scadding szczególną uwagę poświęciła aspektowi leczenia współwystępującego zapalenia, me-diowanego przez IgE. Jak wiadomo, VA jest niezwykle częstą chorobą w populacji dziecięcej, prowadzącą do zmiany toru oddechowego z nosowego na ustny, blokady nosa i trąbki Eustachiusza, mowy nosowej, chrapania i zespołu bezdechów, a także rhinosinusitis i OMS, skutkującą w efekcie zaburzeniami neuropo-znawczymi, mającą wpływ na rozwój dziecka, powi-kłania z układu krążenia, zaburzenia wzrostu. W wielu przypadkach stwierdza się ewidentne patofizjologiczne związki pomiędzy VA i alergią – zapaleniem IgE-za-leżnym, a w szczególności ANN. Badania wykazały, że VA występuje częściej u dzieci z alergią, zwłaszcza uczulonych na pleśnie. Modrzyński i wsp. wykaza-li związek między ekspozycją na alergeny sezonowe a objętością jamy nosowo-gardłowej [46]. W tkance limfoidalnej pierścienia Waldeyera u dzieci z atopią stwierdza się produkcję swoistych IgE, wykazano obecność komórek IgE-pozytywnych oraz komórek

FcεRI+, wzrost liczby eozynofilów, CD1+ komórek Langerhansa oraz komórek IL-4 i IL-5 mRNA+. Obec-ność zarówno komórek zaangażowanych w prezentację antygenu (alergenu) (np. komórek Langerhansa), jak i komórek efektorowych w tkance adenoidalnej u dzieci z atopią potwierdza, że w samym migdałku nosowo--gardłowym dochodzi do reakcji nadwrażliwości aler-gicznej. Usunięcie chirurgiczne migdałka nosowo-gardłowego jest powszechnie akceptowaną metodą z wyboru leczenia jego pełnoobjawowego przero-stu, z nasilonymi objawami. Niechirurgiczne tech-niki, których celem jest redukcja wielkości migdał-ka nosowo-gardłowego, są bardzo ograniczone, ale zwraca się uwagę na to, że współwystępowanie zapale-nia alergicznego stwarza pewne opcje leczenia farma-kologicznego. Leczenie ANN u dzieci z VA powoduje zmniejszenie objawów związanych z VA, wynikają-ce z redukcji wielkości przerośniętej tkanki chłonnej w nosogardle. Wydaje się, że zastosowanie glikokor-tykosteroidów, poza samym wpływem na ogranicza-nie zapalenia alergicznego, ma bezpośrednie działanie limfolityczne i przeciwzapalne w mechanizmie zmiany w zakresie flory bakteryjnej adenoidu [61, 74]. Cengel i Akyol wykazali skuteczność leczenia mometazonem w grupie dzieci oczekujących na zabieg drenażu i/lub adenoidektomii z powodu OMS i/lub VA, co pozwo-liło u części z nich uniknąć leczenia chirurgicznego. Jung i wsp. (2010) wykazali z kolei korzystne działanie 4-tygodniowego leczenia MF w dawce 100 μg/dobę u dzieci (2–11 lat) z VA i zaburzeniami oddychania podczas snu. Jednocześnie autorzy podkreślali, że efekt leczenia był niezależny od współwystępowania alergii, zapaleń zatok czy nadwagi w grupie dzieci poddanych leczeniu. Autorzy jednak podkreślają, badania te miały charakter wstępny i wymagają kontynuacji z grupą placebo [18]. Jednakże, co podkreślają zarówno Scad-ding, jak i Zang w swoich metaanalizach, zastosowanie GKS donosowych w tej grupie patologii wymaga dal-szych szczegółowych badań na szerszą skalę i opraco-wania ewentualnego schematu leczenia.

Wprowadzenie glikokortykosteroidów donoso-wych było bardzo istotnym postępem w terapii stanów zapalnych błony śluzowej nosa. Dzisiaj GKS nosowe są uważane za najlepszy, najbardziej efektywny sposób leczenia większości tych chorób. W istotny sposób zmniejszają objawy towarzyszące alergicznym i nie-alergicznym nieżytom nosa, są skuteczne w leczeniu ostrych i przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Nie wywołują niepożądanych efektów ogólnoustrojo-wych i dlatego są preparatami bezpiecznymi i dobrze tolerowanymi, które można przyjmować przewlekle. Skutecznie kontrolują nie tylko dolegliwości i objawy

PRACA POGLĄDOWA


15

zapalenia (zarówno nosowe, jak i oczne), ale w korzyst-ny sposób wpływają również na poprawę jakości życia pacjentów. Ze względu na swój szeroki profil bezpie-czeństwa, poparty licznymi badaniami klinicznymi, znalazły zastosowanie również w najmłodszej grupie pacjentów, u których po ukończeniu 3. r.ż. możemy wykorzystać w terapii preparat furoinianu mometa-zonu, po ukończeniu 4. r.ż. – propionian flutikazonu, a budezonid i furoiniuan flutikazonu – po 6. r.ż.

Piśmiennictwo:Anolik R., Pearlman D., Teper A., Gates D.: Mometasone furoate improves nasal and ocular symptoms of seasonal al-lergic rhinitis in adolescents. Allergy Asthma Proc. 2009, 30: 406-412.Bachert C., Gevaert P., van Cauwenberge P.: Nasal polyposis – a new concept on the formation of polyps. ACI International 1999, 11: 130-135.Backhouse C.I.: Intra-nasal flunisolide in the treatment of allergic rhinitis in general practice. Curr. Med. Res. Opin. 1979, 6: 14-19.Baena-Cagnani C.E., Patel P.: Efficacy and long-term safety of mometasone furoate nasal spray in children with perennial allergic rhinitis. Curr. Med. Res. Opin. 2010, 26: 2047-2055.Baldwin C.M., Scott L.J.: Mometasone furoate. A review of its intranasal use in allergic rhinitis. Drugs 2008, 68: 1723--1739.Barnes P.J.: Glucocorticosteroids. W: Allergy and allergic disease. Kay A.B. (red.). Wyd. 1. Blackwell Science, Oxford, London, Edinburgh 1997: 619-641.Bielory L., Chun Y., Bielory B.P., Canonica G.W.: Impact of mometasone furoate nasal spray on individual ocular symp-toms of allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2011, 66: 686-693.Bjorksten B., Clayton T., Ellwood P., Stewart A., Strachan D., the ISAAC Phase III Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: phase III of the Inter-national Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr. Allergy Immunol. 2008, 19: 110-124.Bloom F.L., Cohan R.H., Leifer K.N. et al.: Flunisolide aero-sol in the treatment of perennial allergic rhinitis. Ann. Allergy 1977, 38: 408-412.Boner A.L., Sette L.: Rhinitis in children: efficacy and safety of a new intranasal corticosteroid. Eur. Respir. Rev. 1994, 20: 271-273.Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collabora-tion with the World Health Organization, GA(2)LEN and Al-lerGen). Allergy 2008, 63(Suppl. 86): 8-160.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Bousquet J., van Cauwenberge P., Ait Khaled N. et al.: Phar-macologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy 2006, 61: 1086-1096.Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N., ARIA Work-shop Group, World Health Organization. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). J. Allergy Clin. Immunol. 2001, 108(5 Suppl.): S147-S336.Brannan M.D., Herron J.M., Affrime M.B.: Safety and toler-ability of once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray in children. Clin. Therapeutics 1997, 19: 1330-1339.Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2010, 3: 466-476.Bruni F.M., De Luca G., Venturoli V., Boner A.L.: Intranasal corticosteroids and adrenal suppression. Neuroimmunomodu-lation 2009, 16: 353-362.Canonica G.W., Bousquet J., Mullol J. et al.: A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007, 62(Suppl. 85): 17-25.Cengel S., Akyol M.U.: The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006, 70: 639-645.Cruz Á.A.: The ‘united airways’ require an holistic approach to management. Allergy 2005, 60: 871-874.Dahl R., Nielsen L.P., Kips J. et al.: Intranasal and inhaled fluticasone propionate for pollen-induced rhinitis and asthma. Allergy 2005, 60: 875-881.Denburg J.A.: Cytokines and inflammatory cells. W: Na-sal Polyposis. An inflammatory disease and its treatment. Mygind N., Lildholdt T., Munksgaard. (red.). Wyd. 1. Copen-hagen 1997: 78-87. Derendorf H., Meltzer E.O.: Molecular and clinical pharma-cology of intranasal corticosteroid: clinical and therapeutic implications. Allergy 2008, 63: 1292-1300.Emeryk A., Bartkowiak-Emeryk M.: Postępowanie w aler-gicznym nieżycie nosa u dzieci. Alergia 2008, 3: 33-36.Emin O., Fatih M., Emre D., Nedim S.: Lack of bone metabo-lism side effects after 3 years of nasal topical steroids in chil-dren with allergic rhinitis. J. Bone Miner. Metab. 2011, 29: 582-587.Fokkens W., Lund V.J., Mullol J., Bachert C. et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS) 2007. Rhinology 2007(Supplement 20): 1-136.Georgalas C., Terreehorst I., Fokkens W.: Current manage-ment of allergic rhinitis in children. Pediatr. Allergy Immunol. 2010, 21: e119-e126.Hallén H., Enderal J., Graf P.: Fluticasone propionate nasal spray is more effective and has a faster onset of action than placebo in treatment of rhinitis medicamentosa. Clin. Exp. Al-lergy 1997, 27: 552-558.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.


PRACA POGLĄDOWA


16

Hamilos D.L., Thawley S.E., Kramper M.A. et al.: Effect of intranasal fluticasone on cellular infiltration, endothelial ad-hesion molecule expression, and proinflammatory cytokine mRNA in nasal polyp disease. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 103: 79-87.Holm A.F., Fokkens W.J., Godthepl T. et al.: Effects of 3 months’ nasal steroid therapy on nasal T cells and Langer-hans cells in patients suffering from allergic rhinitis. Allergy 1995, 50: 204-209.Jáuregui I., Dávila I., Sastre J. et al.: Validation of ARIA (Al-lergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification in pediatric population: The PEDRIAL study. Pediatr. Allergy Immunol. 2011, 22: 388-392.Juliusson S., Holmberg K., Karlsson G. et al.: Mast cells and mediators in the nasal mucosa after allergen challenge. Ef-fects of four weeks’ treatment with topical glucocorticoid. Clin. Exp. Allergy 1993, 23: 591-599.Jung Y.G., Kim H.Y., Min J-Y. et al.: Role of intranasal topical steroid in pediatric sleep disordered breathing and influence of allergy, sinusitis, and obesity on treatment outcome. Clin. Exp. Otorhinolaryngol. 2011, 4: 27-32.Juniper E.F.: Rhinitis management: the patient’s perspective. Clin. Exp. Allergy 1998, 28(Suppl 6): 34-38.Kanai N., Denburg J., Jordana M. et al.: Nasal polyp inflam-mation: effect of topical nasal steroid. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 150: 1094-1100.Kariyawasam H.H., Scadding G.K.: Seasonal allergic rhi-nitis: fluticasone propionate and fluticasone furoate therapy evaluated. J. Allergy Asthma 2010, 3: 17-26.Klemi P.J., Virolainen E., Puhakka H.: The effect of intranasal beclomethasone dipropionate on the nasal mucosa. Rhinol-ogy 1980, 18: 19-24.Lack G., Caulfield H., Penagos M.: The link between otitis media with effusion and allergy: a potential role for intrana-sal corticosteroids. Pediatr. Allergy Immunol. 2011, 22: 258--266.Lildholdt T., Dahl R., Mygind N.: Effect of corticosteroids on polyps. Evidence from controlled trials. W: Nasal Polyposis. An inflammatory disease and its treatment. Mygind N., Lild-holdt T. (red.). Wyd. 1. Munksgaard, Copenhagen 1997: 160--169.Lund V.J., Black J.H., Szabó L.Z. et al.: Efficacy and toler-ability of budesonide aqueous nasal spray in chronic rhinosi-nusitis patients. Rhinology 2004, 42: 57-62.Mackay I.S.: Topical medical management of allergic con-ditions of the nose. Part 2: Intranasal steroids. W: Rhinitis. Mackay I.S. (red.). Royal Society of Medicine Services Limi-ted, London 1989: 183-198. Meltzer E.O., Bachert C., Staudinger H.: Treating acute rhi-nosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone fu-roate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J. Allergy Clin. Immunol. 2005, 116: 1289-1295.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

Meltzer E.O., Charous B.L., Busse W.W. et al., Nasonex Si-nusitis Group. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 106: 630-637.Meltzer E.O., Orgel H.A., Jalowayski A.: Cytology. W: Aller-gic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Mygind N., Na-clerio R.M. (red.). Wyd. 1. Munksgaard, Copenhagen 1993: 66-81. Meltzer E.O.: Allergic rhinitis: Managing the pediatric spec-trum. Allergy Asthma Proc. 2006, 27: 2-8.Minshall E., Ghaffar O., Cameron L. et al.: Assessment by na-sal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998, 118: 648-654.Modrzyński M., Mierzwiński J., Zawisza E., Piziewicz A.: Acoustic rhinometry in the assessment of adenoid hypertro-phy in children. Med. Sci. Monit. 2004, 10: CR341-348.Mullol J., Fernandez-Morata J.C., Juan M. et al.: Cytokines and steroids modulate COX-2 gene expression in human na-sal polyps and mucosas. XVII E.R.S. I.S.I.A.N., Vienna 1998, Abstract Book: 206.Mygind N., Lund V.J.: Topical corticosteroid therapy of rhini-tis. Clin. Immunother. 1996, 5: 122-136.Mygind N., Sörensen H., Pedersen C.B.: The nasal mucosa during long-term treatment with beclomethasone dipropio-nate aerosol. A light- and scanning electron microscopic study of nasal polyps. Acta Otolaryngol. 1978, 85: 437-443.Mygind N.: Effects of beclomethasone dipropionate aerosol on nasal mucosa. Br. J. Clin. Pharmacol. 1977, 4: 287-291.Mygind N.: Rola glikokortykosteroidów podawanych donoso-wo w leczeniu nieżytów nosa. W: Nieżyty nosa. Samoliński B., Janczewski G. (red.). Wydawnictwo Naukowe Scholar, War-szawa 2000: 95-110.Nayak A.S., Settipane G.A., Pedinoff A. et al., Nasonex Sinus-itis Group. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002, 89: 271-278.Passsalacqua G., Cananonica G.W., Baiardini I.: Rhinitis, rhinosinusitis and quality of life in children. Pediatr. Allergy Immunol. 2007, 18(Suppl. 18): 40-45.Price D., Kemp L., Sims E. et al.: Observational study compar-ing intranasal mometasone furoate with oral antihistamines for rhinitis and asthma. Prim. Care Resp. J. 2010, 19: 266-273.Radenne F., Lamblin C., Vandezande L.M. et al.: Quality of life in nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 104: 79-84.Ratner P.H., Meltzer E.O., Teper A.: Mometasone furoate na-sal spray is safe and effective for 1-year treatment of children with perennial allergic rhinitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryn-gol. 2009, 73: 651-657.Sahay J.N., Chatterjee S.S., Engler C.: Flunisolide – a new intranasal steroid for the treatment of allergic rhinitis. Clin. Allergy 1979, 9: 17-24.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

PRACA POGLĄDOWA


17

Salapatek A.M., Patel P., Gopalan G., Varghese S.T.: Mo-metasone furoate nasal spray provides early, continuing relief of nasal congestion and improves nasal patency in allergic patients. Am. J. Rhinol. Allergy 2010, 24: 433-438.Samoliński B., Krzeski A., Chęciński P., Pierchała K.: Wska-zania i przeciwwskazania do miejscowej kortykosteroidotera-pii. Otolaryngol. Pol. 1994, supl 17: 33-40. Samoliński B., Sybilski A.J., Raciborski F. et al.: Prevalence of rhinitis in Polish population according to ECAP (Epide-miology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol. Pol. 2009, 63: 324-330.Scadding G.: Non-surgical treatment of adenoid hypertrophy: The role of treating IgE-mediated inflammation. Pediatr. Al-lergy Immunol. 2010, 21: 1095-1106. Scadding G., Erkan A.N., Chau H., Maskell S.: Audit of na-sal steroid use and effectiveness in rhinitic clinic. Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res. 2010, 10: 87-90.Schäfer T., Schnooor M., Wagenmann M., Klimek L., Bach-ert C.: Therapeutic index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology 2011, 49: 272--280.Schenkel E.J., Skoner D.P., Bronsky E.A. et al.: Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000, 105: e22.Schwiebert L.A., Beck L.A., Stellato C. et al.: Glucocortico-steroid inhibition of cytokine production: Relevance to antial-lergic action. J. Allergy Clin. Immunol. 1996, 97: 143-152.Sharpe S.A., Sandweiss V., Tuazon J. et al.: Comparison of the flow properties of aqueous suspension corticosteroid nasal sprays under differing sampling conditions. Drug Dev. Ind. Pharm. 2003, 29: 1005-1012.Slavin R.G., Spector S.L., Bernstein L.: The diagnosis and management of sinusitis: A practice parameter update. J. Al-lergy Clin. Immunol. 2005, 116: S13-47.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

Slavin R.G.: Allergic rhinitis: Managing the adult spectrum. Allergy Asthma Proc. 2006, 27: 9-11.Sörensen H., Mygind N., Pedersen C.B. et al.: Long-term treatment of nasal polyps with beclomethasone dipropionate aerosol. III. Morphological studies and conclusions. Acta Otolaryngol. (Stockh) 1976, 82: 260-262. Tripathy I., Levy A., Ratner P. et al.: HPA axis safety of fluti-casone furoate nasal spray once daily in children with pe-rennial allergic rhinitis. Pediatr. Allergy Immunol. 2009, 20: 287-294.Wandalsen G.F., Mendes A.I., Solé D.: Objective improve-ment in nasal congestion and nasal hyperreactivity with use of nasal steroids in persistent allergic rhinitis. Am. J. Rhinol. Allergy 2010, 24: e32-e36.Williamson I., Benge S., Barton S. et al.: Topical intranasal corticosteroids in 4-11 year old children with persistent bilat-eral otitis media with effusion in primary care: double blind randomized placebo controlled trial. BMJ 2009, 339: b4984.Wright E.D., Christodoulopoulos P., Small P. et al.: Th-2 type cytokine receptors in allergic rhinitis and in response to topi-cal steroids. Laryngoscope 1999, 109: 551-556.Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., César J.A., Chadha N.K.: In-tranasal corticosteroids for nasal obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypetrophy. Cochrane Databa-se Syst. Rev. 2008, 16: CD006286.

Adres do korespondencji:dr n. med. Magdalena ArcimowiczKatedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego02-097 Warszawa, ul. Banacha 1ae-mail: [email protected]

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.


PRACA POGLĄDOWA


19

Aerozoloterapia chorób obturacyjnych płucAerosol therapy in obstructive lung diseases

prof. dr hab. n. med. Michał PirożyńskiKlinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Kierownik: dr n. med. Małgorzata Milewska-Malec

Streszczenie: Aerozoloterapia od dawna zajmuje szczególne miejsce w leczeniu chorób układu oddechowego. Stała się podstawową metodą

dostarczania aktywnych molekuł do miejsca toczącego się procesu chorobowego, zwłaszcza w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych dróg od-

dechowych (astmy, POChP). Łatwość dostarczenia leku do dróg oddechowych za pomocą różnych technik aerozolowych przyczyniła się zarówno

do wykorzystania terapii inhalacyjnej w leczeniu innych schorzeń układu oddechowego, jak i do podania substancji o działaniu systemowym (np.

insuliny, leków przeciwbólowych itp.). Autor omawia mechanizmy wpływające na depozycję cząstek. Zwraca uwagę na poszczególne generatory

aerozoli oraz ich rolę w leczeniu obturacyjnych chorób płuc.

Abstract: Inhalation therapy is a golden standard in treatment of various disorders of the respiratory system. It is the most important form of

delivering active molecules to sites of disease activity, especially in inflammatory airway disorders. The easiness of delivering small particles to

peripheral areas of the lungs allows treating various disorders not only in airways but also in the lung parenchyma. Delivery small particles of

hormones (insulin) or opioids, to the periphery of the respiratory system allow treatment of diseases as diabetes and to control pain. The author

describes the basics of aerosol therapy and the role of this form of drug delivery in obstructive lung disorders.

Słowa kluczowe: terapia inhalacyjna, aerozole, drobne cząstki, obwodowe drogi oddechowe, nebulizacja, inhalatoryKey words: inhalation therapy, aerosols, small particles, peripheral airways, nebulization, inhalators



Aerozoloterapia od dawna zajmuje szczególne miejsce w leczeniu chorób układu oddechowe-go. Stała się podstawową metodą dostarczania

aktywnych molekuł do miejsca toczącego się procesu chorobowego, zwłaszcza w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych dróg oddechowych (astmy, POChP). Łatwość dostarczenia leku do dróg oddechowych za pomocą różnych technik aerozolowych przyczyniła się zarówno do wykorzystania terapii inhalacyjnej w lecze-niu innych schorzeń układu oddechowego, jak również do podawania substancji o działaniu systemowym (np. insuliny, leków przeciwbólowych itp.) [1].

Popularność terapii oraz jej ogromna skutecz-ność wynikają z możliwości dostarczenia molekuł leku bezpośrednio do miejsca toczącego się procesu

PRACA POGLĄDOWA

chorobowego w układzie oddechowym, dzięki czemu możliwe jest zmniejszenie dostarczonej dawki i uzy-skanie identycznego efektu jak przy większej dawce systemowej oraz ograniczenie występowania działań niepożądanych.

Spośród wielu czynników wpływających na skuteczność depozycji należy wymienić intensywność oddychania oraz objętość oddechową. Im większa in-tensywność oddychania (krótki gwałtowny wdech lub seria szybkich płytkich oddechów), tym większa zdol-ność filtracyjna górnych dróg oddechowych (nosogar-dzieli, krtani). Tym samym rośnie wówczas depozycja leku na tylnej ścianie gardła, w ujściu krtani i okolicy podgłośniowej – w miejscach, które nie odgrywają roli w leczeniu chorób obturacyjnych, ale które odpowia-

20

dają za główne objawy niepożądane związane z terapią inhalacyjną.

W depozycji cząstek w układzie oddechowym odgrywają rolę trzy czynniki:

1) inercja – cząstki o wystarczającym pędzie depo-nują na ścianie drogi oddechowej pod wpływem sił odśrodkowych (najefektywniejszy dla cięż-kich, dużych cząstek),

2) sedymentacja – cząstki o wystarczającej masie opadają pod wpływem sił ciężkości,

3) dyfuzja – najmniejsze cząstki deponują pod wpływem ruchów Browna.

Skuteczność depozycji zależy od geometrii dróg oddechowych, charakterystyki cząstek i przepły-wu powietrza przez drogi oddechowe. Trajektorie wdy-chanych cząstek zależą od przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Im bardziej burzliwy, gwałtowny, turbulentny przepływ, tym częściej dochodzi do głosu inercja, jako główna siła deponowania cząstek.

Należy pamiętać, że skuteczność depozycji cząstek w poszczególnych partiach dróg oddechowych zależy od średnicy cząstek, częstości i prędkości od-dychania. W obwodowych drogach oddechowych na skuteczność depozycji wpływają powolny tor oddecho-wy oraz mniejsza średnica i masa cząstek. Optymalna średnica cząstek istotna dla skuteczności terapii inhala-cyjnej obejmuje zakres 0,1–3 mcm.

Najczęściej stosowane generatory aerozo-li w terapii inhalacyjnej to dozowniki ciśnieniowe (pMDI), proszkowe (DPI) oraz nebulizatory (pneu-matyczne, ultradźwiękowe). Wszystkie wspomniane generatory różnią się zdolnością generacji różnej wiel-kości cząstek.

Pierwszymi generatorami indywidualnymi były małe nebulizatory pneumatyczne stosowane do rozpy-lania adrenaliny. Urządzenia te wymagały dużej ostroż-ności w napełnianiu roztworem do rozpylania oraz samym rozpylaniu (za pomocą gruszki gumowej) i nie były zbyt praktyczne. Znacznie bardziej praktyczne okazały się inhalatory ciśnieniowe (pMDI, pressurized metered dose inhaler). Inhalator ten, skonstruowany w RikerLabs, powstał zupełnie przez przypadek. Chora córka prezesa firmy, a zarazem genialnego konstruk-tora, skarżąc się swemu ojcu, że nie może stosować leków przeciwastmatycznych (adrenaliny) w czasie zabawy, „wymusiła” konstrukcję urządzenia łatwego do stosowania, odpornego na wstrząsy i uderzenia i na tyle małego, aby można go było nosić przy sobie [1]. Inhalator powstał w 1955 roku. W 1956 roku dopusz-czono do obrotu dwa pierwsze produkty – Medihaler--Iso (izoproterenol) oraz Medihaler-Epi (adrenalina).

Od wprowadzenia tych dwóch produktów leczniczych liczy się początek nowoczesnej indywidualnej terapii inhalacyjnej [1].

Ten inhalator dzięki swej ogromnej prostocie, łatwości w obsłudze oraz wielkości stał się złotym standardem w terapii inhalacyjnej. Na całym świecie jest produkowanych ponad 500 milionów dozowników rocznie i co sekundę z tych urządzeń jest uwalnianych 2000 dawek leków. Generatory te mają swoje zalety, ale również i wady (tab. 1). Dlatego wciąż trwają prace nad ich modyfikacją.

Najczęstszą wadą dozowników ciśnieniowych są błędy inhalacyjne. Prawidłowo wykonana inhalacja wymaga od każdego chorego skoordynowania wyzwo-lenia dawki leku z dozownika z początkiem głębokiego, powolnego wdechu. Ocenia się, że takiej koordynacji nie jest w stanie prawidłowo wykonać > 30% chorych. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych oraz dzieci [2, 3].

Próbą pokonania tych wad było wprowadzenie dozowników ciśnieniowych wyzwalających dawkę pod wpływem własnego wdechu chorego (breath actuated pMDI). Na rynku dostępne są Autohaler, Easi-Breathe i MD Turbo [1].

Dla poprawy efektywności terapeutycznej pMDI wprowadzono urządzenia modyfikujące działa-nie dozownika ciśnieniowego. W grupie tej należy wy-mienić komory inhalacyjne oraz urządzenia zmieniają-ce szybkość emitowanej chmury aerozolu. Przykładem urządzenia zmniejszającego pęd chmury aerozolu jest inhalator. Urządzenie to spowalnia chmurę aerozolu o ponad 90%, podwajając dawkę deponowanego leku w drogach oddechowych i redukując dawkę depono-waną w jamie ustnej [1].

Drugą grupą urządzeń dodawanych do pMDI, które mają na celu poprawę efektywności klinicznej oraz redukcję objawów niepożądanych, są komory in-halacyjne. Do grupy tej należy włączyć:

1) właściwe komory inhalacyjne (spacer devices),2) komory powietrzne (holder devices),3) komory ze wstecznym przepływem (reverse

flow devices) [1].

Pierwsza komora inhalacyjna była już stosowa-na w pierwszym dozowniku ciśnieniowym (Medihaler). Był nim wydłużony ustnik. Jedynym celem tej pier-wotnej komory była redukcja szybkości wytworzonej chmury aerozolu. Od tego czasu pojawiły się na rynku liczne komory, różniące się wielkością, kształtem i dłu-gością. Spośród nich należy wymienić komory Azma-cort, INHALET, Optimizer (Easi-Breathe).

Komory powietrzne mają rozmaite kształ-ty (gruszkowate, walcowate, stożkowe) i objętości

PRACA POGLĄDOWA

M. Pirożyński: Aerozoloterapia chorób obturacyjnych płucAlergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 19-24

21M. Pirożyński: Aerozoloterapia chorób obturacyjnych płuc

PRACA POGLĄDOWA

Tabela 1. Zalety i wady generatorów aerozoli [12, 13].

Zalety Wady

pMDI

Kieszonkowy rozmiar Konieczna koordynacja wdechu i wyzwolenia leku

Szybki czas działania leków Duża depozycja leku w jamie ustnej

Leki niewymagające przygotowania Niepewność ilości leku w pojemniku dozownika (co zrobić, gdy nagle się skończył?)

Nie występuje zjawisko skażenia leku Możliwość nadużywania

Powtarzalność dawek Nie wszystkie leki są dostępne

Możliwość dostosowania aktywacji wdechem Drażnienie tylnej ściany gardła (freony)

pMDI + komory inhalacyjne

Lepsza koordynacja Trudności w przygotowaniu do stosowania

Mniejsza depozycja w jamie ustnej Mniejsza dawka deponowana (?)

Większa frakcja drobnych cząstek Koszt wyższy od pMDI

Większy rozmiar

Zmiana charakterystyki chmury aerozolu, wpływ na depozycję

DPI

Nie wymagają koordynacji Depozycja zależy od siły wdechu

Nie wymagają gazu napędowego Depozycja zależy od przepływów

Małe, kieszonkowe Objawy niepożądane – depozycja w jamie ustnej

Licznik dawek Nie wszystkie leki dostępne

Leki łączone

Nebulizatory pneumatyczne

Nie wymaga koordynacji Rozmiar

Nie wymaga silnego wdechu, do depozycji wystarczy spokojny oddech Kompresor powietrza – wielkość, głośność pracy

Możliwość stosowania dużych dawek Długi czas podawania leku

Możliwa modyfikacja dawek Konieczność czyszczenia urządzenia

Wymusza rehabilitację układu oddechowego Możliwość skażenia bakteriologicznego podawanego roztworu

Konieczność montażu urządzenia

Zmienność dawek

Nebulizatory ultradźwiękowe

Nie wymaga koordynacji Koszt

Nie wymaga silnego wdechu, do depozycji wystarczy spokojny oddech Nie wszystkie leki mogą być podawane

Możliwość stosowania dużych dawek Destrukcja budowy leku (np. steroidów)

Możliwa modyfikacja dawek Konieczność montażu urządzenia

Wymusza rehabilitację układu oddechowego Trudność w generacji zawiesin

Ciche

Kieszonkowy rozmiar (najnowsze urządzenia)

Szybkie podawanie leku


22

PRACA POGLĄDOWA

M. Pirożyński: Aerozoloterapia chorób obturacyjnych płuc

(100–750 ml). Większość z nich jest zaopatrzona w jedną zastawkę zapobiegającą zwrotnemu wyde-chowi do komory. Komory o mniejszej objętości to komory AeroChamber.

Komory o wstecznym przepływie zmieniają bieg chmury aerozolu wytwarzanego przez dozownik ciśnieniowy. Typowym przykładem jest komora Inspir-Ease o objętości 600 ml składająca się z torbowatej cy-lindrycznej części. Inne komory tego typu to Optihaler i Watchhaler [1].

Najnowszymi komorami są urządzenia dwuza-stawkowe wdechowo-wydechowe. Zapobiegają w ten sposób wydostawaniu się aerozolu poza komorę.

Początkowo uważano, że komory inhalacyjne będą stanowiły jedynie dodatek uatrakcyjniający do-zownik ciśnieniowy. Teraz już wiadomo, że odgrywają one bardzo ważną rolę w poprawie efektywności kli-nicznej i redukcji objawów niepożądanych terapii in-halacyjnej.

Generatorem pozbawionym większości wad do-zownika ciśnieniowego jest generator suchego proszku (DPI, dry powder inhaler). DPI nie posiada gazu wy-zwalającego, wydobywający się aerozol nie uderza zatem z szybkością ponad 60 km/godz. w tylną ścianę gardła i nie wywołuje odruchów kaszlu, podrażnienia, skurczów krtani. DPI nie wymaga od chorego dosko-nałej koordynacji wyzwolenia dawki leku z począt-kiem wdechu. Jednak dozowniki te mają bardzo istotną cechę, która może udaremnić prawidłową terapię in-halacyjną. Wymagają od samego chorego za pomocą jego własnych mięśni oddechowych silnego wdechu umożliwiającego aerolizację proszku z następową jego penetracją i depozycją w obwodowych drogach odde-chowych. Nie wszyscy chorzy są w stanie spełnić ten warunek. Osoby starsze, z osłabionym procesem cho-robowym mięśni oddechowych, małe dzieci nie mogą wygenerować dostatecznego przepływu warunkujące-go skuteczną inhalację [4, 5].

Inhalatory proszkowe dzielimy na pasywne jednodawkowe i wielodawkowe. Nie ma dowodów na wyższość jednej grupy nad drugą. Preferencje pacjen-tów są w obu grupach podobne.

Dozowniki proszkowe znalazły swoje miejsce w terapii inhalacyjnej znacznie wcześniej od pMDI. W 1940 roku opublikowano patent inhalatora proszko-wego – Aerohaler. Był on wykorzystywany do terapii izoproterenolem oraz penicyliną [6].

Pierwszym nowoczesnym inhalatorem proszko-wym był DPI jednodawkowy Spinhaler stosowany do terapii kromoglikanem disodowym. Kolejny był Rota-haler stosowany do terapii krótko działającymi beta2--mimetykami oraz wziewnymi glikokortykosteroidami.

Kolejnym urządzeniem kapsułkowym jedno-dawkowym jest Aerolizer ze swoimi modyfikacjami: Cyclohaler, Monodose.

Najnowszy DPI jednodawkowy to Handihaler stosowany w leczeniu bromkiem tiotropium.

Rozwój DPI wiąże się z pojawiającymi się trud-nościami w ładowaniu pojedynczych kapsułek z lekiem do dozownika. Dzieciom, osobom niesprawnym oraz starszym trudności sprawiało ładowanie małych kap-sułek do inhalatorów [7]. Pierwszym inhalatorem wielodawkowym był Diskhaler. Wprowadzono go do użytku w 1988 roku. Lek był pakowany w cztero- lub ośmiodawkowy blister. Ostatnio znalazł zastosowanie w terapii zakażeń grypy (Relenza). W 1995 roku inha-lator ten został wyparty w terapii POChP i astmy przez nowocześniejszy generator aerozolu – Dysk (Discuss, Accuhaler). Dozownik zawiera 60-dawkowy blister. Inhalator zawiera licznik dawek, dzięki któremu chory dokładnie wie, ile dawek leku zainhalował.

Drugą grupę DPI wielodawkowych stanowią generatory rezerwuarowe. Pierwszym takim inha-latorem był Turbuhaler. Niestety jego prostota była wyłącznie pozorna, wymagała bowiem od chorego bardzo dokładnej techniki inhalacyjnej, co sprawiało, że większość chorych nie była w stanie jej prawidło-wo wykonać. Umiejętność prawidłowej inhalacji Tur-buhalerem według niektórych maleje wraz z wiekiem chorego [8]. Wielu jednak uważa go za najlepszy inha-lator proszkowy wielodawkowy dla chorych na POChP i astmę [9, 10]. W kolejnych latach wprowadzono ko-lejne dozowniki suchego proszku – Clickhaler, Twist-haler, Easyhaler, Novolizer, Spiromax (Airmax), Certi-haler (Skyhaler).

Dotychczas omawiane dozowniki proszkowe charakteryzowały się pasywnością, tj. do deagregacji drobin proszku, jego zawieszenia w powietrzu wy-korzystywano wdech chorego. Cecha ta ogranicza dostępność DPI zwłaszcza u chorych niezdolnych do wykonania silnego, stałego wdechu. Stąd próby kon-strukcji DPI aktywnych, w których do zawieszenia proszku wykorzystuje się energię zewnętrzną (np. sprzężone powietrze). Jednym z najbardziej znanych DPI aktywnych jest Inhaler wykorzystywany do inha-lacji insuliny.

Wszystkie dozowniki proszkowe charakteryzu-je wspólna cecha stawiania oporu generowanemu prze-pływowi powietrza. Dlatego też jeden z podziałów DPI uwzględnia opór: dzieli się je na nisko- (maksymalny przepływ powyżej 120 l/min) i wysokooporowe (mak-symalny przepływ < 30 l/min).

Nie ma dowodów na to, że któraś z grup ma przewagę nad pozostałymi. Preferencje pacjentów


23

PRACA POGLĄDOWA


dotyczące wyboru dozowników suchego proszku są podobne. Błędy popełniane przez chorych, podob-nie jak w przypadku pMDI, odbijają się na depozycji cząstek leków, a tym samym na skuteczności terapeu-tycznej oraz bezpieczeństwie leczenia [1, 11].

Trzecią grupą generatorów aerozolu stosowa-ną przez chorych na POChP i astmę są nebulizatory. Początki stosowania nebulizatorów wiążą się z drugą połową XIX wieku. Wprowadzono wówczas do po-wszechnego stosowania urządzenia przekształcające płyn w aerozol (tzw. atomizery). Ich rozwój przez ostat-nie lata doprowadził do powstania całej gamy urządzeń generujących aerozole – nebulizatorów pneumatycz-nych, ultradźwiękowych i siateczkowych (mesh).

Nebulizatory pneumatyczne wykorzystują do wytworzenia aerozolu efekt Bernoulliego. Dzielą się na nebulizatory pneumatyczne o pracy ciągłej (tzw. konwencjonalne), sterowane wdechem oraz aktywo-wane wdechem. Początkowo wszystkie charakteryzo-wały się pracą ciągłą. W urządzeniach tych powietrze było w sposób ciągły wtłaczane do dyszy wytwarzają-cej aerozol z płynu pobieranego ze zbiornika dozują-cego aż do jego wyczerpania. Ten sposób wytwarzania aerozolu prowadzi do powstania znacznych jego strat, gdyż był wytwarzany podczas całego cyklu oddecho-wego (wdechu i wydechu).

Próbą ograniczenia strat wytwarzanego aerozo-lu było wprowadzenie specjalnych zaworów w głowi-cach nebulizatora (tzw. sterowane wdechem), tak aby w czasie wydechu chorego generacja aerozolu była mniejsza (nebulizatory Ventstream – Phillips Respiro-nics, LC Plus – Pari, LC Sprint – Pari).

Nebulizatory pneumatyczne aktywowane wdechem doprowadziły do dalszej redukcji strat roz-praszanego roztworu. Przykładem takiego nebuliza-tora jest AeroEclipse BAN. Każdy wdech chorego aktywuje przepływ powietrza przez dyszę, generując tym samym aerozol. Minimalny przepływ powietrza pozwalający na wykorzystanie tego urządzenia to 12–15 l/min. Taki przepływ jest w stanie wygenerować dziecko oraz osoba starsza lub chory w trakcie cięż-kiego napadu astmy. Tym samym te urządzenia mogą być skuteczne w leczeniu chorych w okresie zaostrzeń chorób obturacyjnych płuc.

Nebulizatory pneumatyczne generują aerozol heterodyspersyjny (o różnej wielkości drobin). Ich średnia wielkość waha się między 1–8 mcm i zależy od modelu urządzenia, przepływu powietrza przez dyszę, charakterystyki kompresorów. Są to ważne in-formacje dla chorych, od wielkości drobin generowa-

nego aerozolu zależy bowiem depozycja leku, a tym samym skuteczność kliniczna stosowanego leku.

Na charakterystykę aerozolu wpływają również same cechy kompresorów. Pożądana jest generacja przepływu od 4 l/min do 10 l/min. Im jest on większy, tym wytwarzany aerozol jest drobniejszy.

Drugą grupę nebulizatorów stanowią nebuli-zatory ultradźwiękowe. Powszechnie są dostępne od kilku dekad, jednak z uwagi na „uszkadzanie” wiązań molekuł aerozolowanego leku bywały coraz rzadziej stosowane. Choć cichsze, zdolne do wytwarzania większej chmury aerozolu, nie są zdolne do genera-cji lepkich zawiesin i roztworów, a tym samym mają ograniczone znaczenie w terapii inhalacyjnej [1].

Najnowszą i coraz bardziej obiecującą grupą nebulizatorów są tzw. nebulizatory siateczkowe (mesh nebulizers). Urządzenia te wykorzystują zjawisko wi-brującej siateczki rozbijającej ciecz. W ten sposób wy-tworzony aerozol charakteryzuje monodyspersyjność (wszystkie cząstki są identycznej wielkości). Najczęś-ciej stosowane są eFlow, AeroNeb. Siateczka wibrują-ca z częstotliwością 100 kHz generuje aerozol o drobi-nach średniej wielkości < 3,84 mcm [1]. Nebulizatory te mogą wygenerować aerozol z lepkich roztworów i zawiesin w bardzo krótkim czasie (< 10 min).

Wybór odpowiedniego nebulizatora zależy od charakteru terapii inhalacyjnej – nawilżanie dróg od-dechowych, dostarczanie roztworów leków w krótkim czasie (astma, POChP), dostarczanie lepkich roztwo-rów leków czy ich zawiesin (np. antybiotyki). W celu zwiększenia efektywności rehabilitacji oddechowej poprzez nawilżanie dróg oddechowych stosuje się nebulizatory o pracy ciągłej (pneumatyczne lub ultra-dźwiękowe).

Nebulizatory pneumatyczne aktywowane wdechem dostarczają aerozolu wyłącznie podczas wdechu. Dzięki temu skuteczność terapii jest większa, straty podawanego leku ją mniejsze i tym samym większa dawka leku dociera do miejsca toczącego się procesu chorobowego. W celu zwiększenia depozy-cji aerozolu w ściśle określonych regionach miąższu płuc wykorzystuje się nebulizatory adaptujące się do wzorca oddechowego chorego [1].

Nebulizatory mają swoje zalety, ale również i wady (tab. 1). Większość chorych pozytywnie odbiera te formy inhalacji, w czasie spokojnego oddechu nie wykonują bowiem żadnych dodatkowych czynności koniecznych do efektywnej terapii inhalacyjnej. Gdy widzą chmurę aerozolu, wierzą w skuteczność poda-wanej terapii.


24

PRACA POGLĄDOWA


Piśmiennictwo:Pirożyński M.: Podstawy aerozoloterapii, systemy inhalacyjne. W: Alergia, choroby alergiczne, astma. Fal A. (red.). Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011: 173-84.Crompton G.K.: Problems patients have using pressurized aerosol inhalers. Eur. J. Respir. Dis. Suppl. 1982, 119: 101-4.Molimard M., Raherison C., Lignot S., Depont F., Abouel-fath A., Moore N.: Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J. Aerosol Med. 2003, 16(3): 249-54.Pirożyński M.: Leczenie wziewne – charakterystyka różnych rodzajów inhalatorów. Post. Aerozoloterapii 2000, 8(1): 17--21.Newman S., Peart J.: DryPowderInhalers. W: Respiratory Drug Delivery: Essential Theory and Practice. Newman S. (red.). Richmond, USA: RDD [online] 2009: 257-308.Groneberg D.A., Witt C., Wagner U., Chung K.F., Fischer A.: Fundamentals of pulmonary drug delivery. Respir. Med. 2003, 97(4): 382-7.Atkins P.J.: Dry powder inhalers: an overview. Respir. Care 2005, 50(10): 1304-12.Baba K., Tanaka H., Nishimura M., Yokoe N., Takahashi D., Yagi T., Yamaguchi E., Maeda Y., Muto T., Hasegawa T.: Age-dependent deterioration of peak inspiratory flow with two kinds of dry powder corticosteroid inhalers (Diskus and

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Turbuhaler) and relationships with asthma control. J. Aerosol. Med. Pulm. Drug Deliv. 2011, 24(6): 293-301.Doniec Z., Pirożyński M.: Turbuhaler, co mówią badania kli-niczne. Post. Aerozoloterapii 1996, 4(3-4): 117-22.Pirożyński M., Doniec Z.: Turbuhaler, co mówią badania kli-niczne. Cz. II. Post. Aerozoloterapii 1997, 5(3-4): 145-58.Fink J.B.: Aerosol device selection: evidence to practice. Re-spir. Care 2000, 45(7): 874-85.Dolovich M.B., Ahrens R.C., Hess D.R., Anderson P., Dhand R., Rau J.L., Smaldone G.C., Guyatt G.: Device selection and out-comes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: Ameri-can College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005, 127(1): 335-71.Dolovich M.B., Dhand R.: Aerosol drug delivery: deve-lopments in device design and clinical use. Lancet 2011, 377(9770): 1032-45.

Adres do korespondencji:prof. dr hab. n. med. Michał PirożyńskiKlinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231tel.: (22) 625-02-53e-mail: [email protected]

9.

10.

11.

12.

13.


27

R eakcja nadwrażliwości na jad owadów błonko-skrzydłych należy do najczęstszych przyczyn anafilaksji, czyli szybko rozwijającej się, zagra-

żającej życiu reakcji uogólnionej lub systemowej spo-wodowanej nadwrażliwością.

Pierwsze udokumentowane obserwacje doty-czące alergii na jad owadów błonkoskrzydłych pocho-dzą z XIX wieku, a pierwszy wstrząs anafilaktyczny po użądleniu pszczoły opisał w czasopiśmie „Lancet” w 1914 roku Waterhouse.

U około 90% osób użądlenie przez pszczołę lub osę wywołuje ograniczoną reakcję miejscową pod po-stacią obrzęku, zaczerwienienia i świądu utrzymujące-go się przez 24 godziny. U pozostałych osób, według różnych danych statystycznych, rozwija się rozległa reakcja miejscowa (u 1,5–17%) lub najgroźniejsza uogólniona reakcja alergiczna, która występuje u około 0,8–5% populacji [1]. Śmiertelność spowodowana użądleniem przez owada wynosi około 0,45 zgonu na 1 mln mieszkanców na 1 rok. Najczęściej umiera-

PRACA POGLĄDOWA

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłychInsect venom allergy

dr hab. n. med. Radosław GawlikKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

w Katowicach

Streszczenie: Praca przedstawia problem uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych oraz towarzyszące mu zagrożenia. Omówiono obraz klinicz-

ny nadwrażliwości na jad owadów oraz postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Podkreślono dużą skuteczność swoistej immunoterapii stoso-

wanej w leczeniu zagrożonych wystąpieniem wstrząsu anafilaktycznego chorych. Przedstawiono zasady postępowania w reakcji anafilaktycznej.

Abstract: This paper deals with insect venom allergy. Clinical manifestation of allergic reactions to insect sting, diagnosis and venom immuno-

therapy is discussed. Treatment of anaphylaxis is presented.

Słowa kluczowe: owady błonkoskrzydłe, uczulenieKey words: hymenoptera venom, allergy



ją osoby starsze, chorujące na niewydolność krążenia, chorobę wieńcową, miażdżycę, POChP [2]. Większym ryzykiem są obciążeni mieszkańcy terenów wiejskich.

W USA z powodu użądlenia przez owady umiera około 40–80 osób rocznie, w Niemczech 5–30 [3]. Należy przyjąć, że powyższe dane są zaniżone w stosunku do rzeczywistości z powodu niedokładnej lub często niemożliwej do określenia przyczyny zgonu [2, 3].

Reakcje alergiczne są wywołane użądleniem przez owady błonkoskrzydłe należące do rzędu Hyme-noptera. Należą do nich: pszczoły, trzmiele, osy, szer-szenie, klecanki.

Rozwijająca się w wyniku użądlenia reakcja alergiczna przebiega głównie według mechani-zmu I według Gella i Coombsa z udziałem immuno-globuliny E. W wybranych przypadkach zmiany prze-biegają według typu III, przy udziale immunoglobuliny klasy IgG, u tych chorych rozwija się zespół choroby posurowiczej [4].

28

PRACA POGLĄDOWA

R. Gawlik: Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych

Poza opisanym mechanizmem alergicznym w wyniku użądlenia może dochodzić do rozwoju równie groźnych zmian toksycznych (DIC). Przy użądleniach mnogich, tj. powyżej 50 użądleń, zawsze należy się liczyć z groźnymi powikłaniami toksyczny-mi (hemoliza, mioliza). Użądlenie konia przez kilka szerszeni może spowodować jego śmierć. Pod wzglę-dem alergenowym jady spotykanych w Polsce owadów błonkoskrzydłych różnią się. Jad pszczoły i jad trzmie-la są do siebie zbliżone. W obrębie rodziny Vespidae istnieje wiele podobieństw i mogą zachodzić reakcje krzyżowe, jad szerszenia jest podobny do jadu osy czy klecanki [2, 4].

Objawy kliniczneTypową reakcją na użądlenie owada jest odczyn

miejscowy pod postacią zaczerwienienia oraz swędzą-cego, bolesnego obrzęku w miejscu ukłucia. Reakcja alergiczna rozwija się najczęściej zaraz po użądleniu lub w ciągu kilkunastu minut. Obserwuje się pokrzyw-kę, obrzęk naczynioruchowy m.in. twarzy, krtani, nud-ności, osłabienie, świąd skóry, duszności, wymioty, bóle brzucha, zaburzenia połykania, chrypkę, zapaść, utratę przytomności [4]. Reakcję anafilaktyczną zgodnie z aktualnymi wytycznymi rozpoznajemy, gdy jest spełnione jedno z poniżej prezentowanych kryte-riów.I. Nagły początek i szybka progresja objawów skór-

nych i/lub śluzówkowych oraz jedno z poniższych: • zaburzenia oddychania (dyspnoe, duszność),• zaburzenia krążenia (hipotonia, zasłabnięcie,

utrata przytomności).LUBII. Co najmniej 2 objawy z wymienionych poniżej po

ekspozycji na prawdopodobny alergen:• zmiany skórne i/lub śluzówkowe,• zaburzenia oddychania (dyspnoe, duszność),• zaburzenia krążenia (hipotonia, zasłabnięcie,

utrata przytomności),• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (skurcze, wy-

mioty).LUBIII. Spadek RR po ekspozycji na znany alergen (u doro-

słych RR skurczowe poniżej 90 mmHg lub spadek o 30% w stosunku do wartości wyjściowych) [5].

U części chorych w wyniku użądlenia przez owady błonkoskrzydłe dochodzi do rozwoju reakcji nietypowych, które pojawiają się kilka godzin do kilku dni po użądleniu. Należą do nich: zespół choroby po-surowiczej, zmiany neurologiczne, tj. uszkodzenie nerwów czaszkowych, obwodowych, polyradiculomy-

elitis (zespół Guillaina-Barrégo), napady padaczkowe, porażenie połowicze, zespół psychoorganiczny, ostra niewydolność nerek, skaza krwotoczna (trombocyto-penia), zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu [2]. Za wystąpienie objawów neurologicznych jest odpowie-dzialna przede wszystkim apamina mająca własności neurotoksyczne.

Ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego w pierwszym roku po jego przebyciu wynosi 50–70%, po 10 latach spada do 20% [6].

Czynniki mające wpływ na nasilenie przebiegu kolejnej reakcji to:• nasilenie poprzedniej reakcji (według badań w 50%

powtarzają się te same objawy),• wiek pacjenta (u dzieci rzadziej rozwinie się reakcja

ogólna),• rodzaj owada (większe ryzyko u uczulonych na jad

pszczoły, u 50% uczulonych na jad pszczoły roz-winęła się po ponownym użądleniu reakcja ogólna, u uczulonych na jad osy tylko 24% reagowało obja-wami uogólnionymi) [6],

• czas, który upłynął od poprzedniego użądlenia (ist-nieje 2–3-tygodniowy okres zmniejszonej wrażli-wości).

DiagnostykaW przypadku wystąpienia reakcji alergicznej

po użądleniu przez owada bardzo ważne jest dokład-ne zebranie wywiadu i ustalenie gatunku owada, który użądlił. Pszczoły najczęściej pozostawiają żądło, po-jawiają się najczęściej wczesnym latem, osy łatwiej spotkać późnym latem i jesienią.

W różnicowaniu zgłaszanych przez chorego do-legliwości powinniśmy brać pod uwagę m.in. omdlenie wazowagalne, wrodzony obrzęk naczynioruchowy.

W celu prawidłowej diagnostyki u wszystkich chorych wykonujemy testy punktowe i śródskórne z alergenami jadu pszczoły, osy lub szerszenia. Za wynik dodatni, wskazujący na alergię na jad owada uważany jest bąbel i rumień o średnicy przynajmniej 5 mm po śródskórnym podaniu jadu o stężeniu od 0,01 μg/ml do 1,0 μg/ml [4, 7, 8]. Podczas testów śródskór-nych u około 6% badanych występują reakcje fałszy-wie dodatnie spowodowane mechanizmem toksycz-nym jadów. Testy punktowe z alergenami jadu owadów mogą służyć jedynie do badań przesiewowych. W tym celu używa się stężenia 100 μg/ml [9].

W krwi osób uczulonych należy wykonać ozna-czenie alergenowo swoistych IgE. Do innych testów diagnostycznych, niebędących jednak w rutynowym zastosowaniu, należą test uwalniania histaminy oraz


29

test degranulacji bazofila. Do odczulania kwalifikują się chorzy, u których dowiedziono IgE-zależnego me-chanizmu wystąpienia objawów, tj. występują dodatni wynik testów skórnych, podwyższone stężenie anty-genowo swoistych przeciwciał IgE (jad osy, pszczoły, szerszenia) oraz wystąpiły groźne objawy systemowe.

Należy wspomnieć o dość licznej grupie sta-nowiącej około 10–15% osób z przebytą reakcją uogólnioną po użądleniu, u których zarówno testy skórne z jadem owadów, jak i oznaczenia alergeno-wo swoistych przeciwciał IgE wypadły negatywnie. Ta grupa nie kwalifikuje się do odczulania. Leczenie powinno być zawsze rozpoczynane przez alergologa w warunkach szpitalnych, a w przypadkach stosowa-nia schematów przyspieszonych – w sali intensywne-go nadzoru [2, 10, 11]. W leczeniu stosuje się szcze-pionki Venomenhal firmy Hal, Pharmalgen i Alutard SQ firmy ALK.

Odczulanie trwa 3–5 lat, a w uzasadnionych przypadkach nawet całe życie (mastocytoza).

W celu oceny skuteczności odczulania VIT, wrażliwości chorego w wybranych przypadkach prze-prowadza się próby prowokacyjne z żywym owadem [12, 13]. Z uwagi na trudności w standaryzowaniu próby jej wynik, szczególnie w przypadku osowatych, wymaga wyważonej interpretacji przez doświadczo-nego specjalistę. Prób nie powinno się przeprowadzać u osób niepoddanych odczulaniu.

Wszystkim chorym uczulonym na jad owadów błonkoskrzydłych zaleca się unikanie kontaktu z nimi, w razie potrzeby – stosowanie leków.

Bardzo ważna jest znajomość biologii owadów pozwalająca na właściwe postępowanie zmniejszające ryzyko ponownego użądlenia. Do takich należą: uni-kanie nagłego ruchu w pobliżu owada, noszenia ubrań w jaskrawych kolorach, stosowania perfum, których zapach drażni owady, spożywania słodyczy, ciastek na wolnym powietrzu. Należy pamiętać, że wraz ze wzrostem temperatury i wilgotności powietrza owady stają się bardziej agresywne. Owady żądlą zazwyczaj w bliskości swojego gniazda.

Wszyscy chorzy, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna, powinni być zaopatrzeni w automa-tyczny wstrzykiwacz zawierający adrenalinę i pozwa-lający prosto i szybko podać sobie ten lek (Epi-Pen). Powinni też mieć zawsze przy sobie zestaw pierwszej pomocy, na który składają się staza, kortykosteryd (np. metylprednizolon) i antyhistaminik w tabletkach.

Kiedy dojdzie do użądlenia przez pszczołę, aby zapobiec dalszemu wstrzykiwaniu jadu, należy umie-jętnie usunąć żądło, nigdy nie powinno się czynić tego

dwoma palcami, gdyż ściskając woreczek jadowy, wprowadzamy jad do ciała.

W przypadkach wystąpienia miejscowej reakcji alergicznej w leczeniu stosujemy doustne leki antyhi-staminowe (loratadynę, feksofenadynę, cetyryzynę) oraz glikokortykosteroidy w celu zapobieżenia roz-wojowi reakcji późnej. Kiedy dochodzi do rozwoju reakcji anafilaktycznej, pomoc musi zostać udzielona bezzwłocznie, liczy się wówczas minuta; zgony często są związane z opóźnieniem leczenia. Lekiem z wyboru jest adrenalina, która musi być podana natychmiast w przypadku, gdy dochodzi do gwałtownego rozwoju objawów, spadku ciśnienia (zasłabnięcia), duszności. Dążymy do szybkiego wypełnienia łożyska naczynio-wego płynami. Wskazane jest przetoczenie jak naj-większej ilości płynów w krótkim czasie. Adrenalinę podaje się domięśniowo w dawce 0,1 mg/10 kg masy ciała u dzieci lub 0,3–0,5 mg u dorosłych. Optymal-ne jest podanie domięśniowe w mięsień czworogłowy uda. Przeprowadzone badania, m.in. Simons, jedno-znacznie wykazały, że czas potrzebny do przygoto-wania i podania adrenaliny z zastosowaniem trady-cyjnej strzykawki lub wcześniej wypełnionej lekiem jest zdecydowanie dłuższy od czasu potrzebnego do zastosowania automatycznego wstrzykiwacza z epi-nefryną [14]. Aktualne wytyczne wyróżniają w tym względzie automatyczny wstrzykiwacz jako najszyb-sze i najprostsze urządzenie do podawania adrenaliny [5]. W przygotowaniu się do podania leku w bardzo stresowej sytuacji, tuż po użądleniu ważna jest moż-liwość wielokrotnego wcześniejszego przećwiczenia tego przy użyciu wstrzykiwacza treningowego. Bry-tyjska analiza zgonów po użądleniach przez owady wykazała, że w większości przypadków adrenalinę podano zbyt późno lub nie podano jej wcale [15].

Skuteczność stosowanych szczepionek i pra-widłowa edukacja chorych umożliwiają pozbycie się przez nich strachu przed zetknięciem z owadem oraz powrót do pełnej aktywności, uprawiania sportów na wolnym powietrzu, korzystania z wycieczek, a nawet w niektórych przypadkach do wykonywanej uprzed-nio pracy.

Piśmiennictwo:Charpin D., Vervloet D., Haddi E. et al.: Prevalence of allergy to Hymenoptera stings. Allergy Proc. 1990, 11: 29-32.Müller U.R.: Insect sting allergy: clinical picture, diagnosis and treatment. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1990.Novembre E., Cianferoni A., Bernardini R. et al.: Epidemio-logy of insect venom sensitivity in children and its correla-

1.

2.

3.

PRACA POGLĄDOWA

R. Gawlik: Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych Alergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 27-30

30

tion to clinical and atopic features. Clin. Exp. Allergy 1998, 28: 834-838.Bilo B.M., Rueff F., Mosbech H., Bonifazi F., Oude Elberink J.N.G., the EAACI Interest Group on Insect Venom Hyper-sensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Al-lergy 2005, 60: 1339-49.Simons F.E.R. et al.: World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. J. Al-lergy Clin. Immunol. 2011, 127: 587-593. Reisman R.E.: Natural history of insect sting allergy. Rela-tionship of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to re-sting reaction. J. Allergy Clin. Immunol. 1992, 90: 335-339.Day J.H.: A comparison of venom concentrations of 0,1 mcg/ml and 1,0 mcg/ml as indicator of sensitivity to honey-bee stings. J. Allergy Clin. Immunol. 1986, 77: 142.Georgitis J.W., Reisman R.E.: Venom skin tests in insect-al-lergic and insect-nonallergic populations. J. Allergy Clin. Immunol. 1985, 76: 803-807.Green-Graif Y., Ewan P.W.: Diagnostic value of the skin prick test and RAST in insect sting allergy. Clin. Allergy 1987, 17: 431-8.Birnbaum J., Vervloet D., Andre S. et al.: Protocole de de-sensibilisation acceleree aux venins d´hymenopteres. Med. Hyg. 1988, 46: 2405-10.Muller U., Helbling A., Bertchold E.: Immunotherapy with honeybee and yellow jacket venom is different regarding ef-

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

ficacy and safety. J. Allergy Clin. Immunol. 1992, 89: 529--35.Blaauw P.J., Smithuis L.O.M.J.: The evaluation of the com-mon diagnostic methods of hypersensitivity for bee and yel-low jacket venom be means of an in-hospital insect sting. J. Allergy Clin. Immunol. 1985, 75: 556-62.Ruef F., Przybilla B., Mueller U. et al.: The sting challen-ge test in hymenoptera venom allergy. Position paper of the subcommittee on insect allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1996, 51: 216-225. Simons F.E.R.: First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 113: 837-44.Pumphrey R.S.H.: Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin. Exp. Allergy 2000, 30: 1144-1150.

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Radosław GawlikKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego40-952 Katowice, ul. Ceglana 35

12.

13.

14.

15.

PRACA POGLĄDOWA

R. Gawlik: Alergia na jad owadów błonkoskrzydłychAlergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 27-30

32

Dynamika sezonów pyłkowych wybranych drzew i roślin zielnych w Szczecinie – 2011 r.Dynamics of pollen season of selected trees and herbaceous plants in Szczecin – 2011

dr Małgorzata Puc1, dr Mirosław I. Puc2

1 Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego2 Instytut Elektroniki, Telekomunikacji i Informatyki Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego

Streszczenie: Celem pracy było przedstawienie dynamiki sezonów pyłkowych wybranych taksonów (Corylus, Alnus, Populus, Ulmus, Fraxinus,

Betula, Carpinus, Quercus, Platanus, Pinaceae, Poaceae, Rumex, Plantago, Chenopodiaceae, Urtica, Artemisia oraz Ambrosia) w Szczecinie w 2011 r.

Pomiary stężenia pyłku prowadzono metodą objętościową z zastosowaniem aparatu Hirsta (model Lanzoni 2000). Sezon pyłkowy wyznaczono jako

okres, w którym w powietrzu występuje 98% rocznej sumy ziaren pyłku. Do opisu dynamiki sezonów obliczono indeks pyłkowy SPI oraz wyznaczono

poszczególne fazy okresów pyłkowych, dla których skumulowana suma pyłku osiąga wartości: 1–5%, 5–25%, 25–50%, 50%, 50–75%, 75–95%

oraz 95–99% całkowitej sumy rocznej pyłku. Analiza czasu trwania poszczególnych fenofaz wykazała większe zróżnicowanie dynamiki sezonów w od-

niesieniu do drzew i krzewów niż do roślin zielnych. Do najistotniejszych czynników wpływających na stężenie pyłku roślin w powietrzu należą: mak-

symalna prędkość wiatru, temperatura maksymalna powietrza, wilgotność i temperatura punktu rosy. Zanotowane korelacje pomiędzy koncentracją

pyłku analizowanych taksonów a zanieczyszczeniami powietrza są wynikiem oddziaływania czynników pogodowych na obie grupy zmiennych.

Abstract: The present study demonstrates different effects of ambient air pollution and meteorological factors on pollen concentration of selected

taxa in the atmosphere. The aim of the study was to analyse the dynamics of Corylus, Alnus, Populus, Ulmus, Fraxinus, Betula, Carpinus, Quercus,

Platanus, Pinaceae, Poaceae, Rumex, Plantago, Chenopodiaceae, Urtica, Artemisia and Ambrosia pollen season in Szczecin (western Poland) in

2011. Measurements were performed by the Hirst volumetric trap (model Lanzoni VPPS 2000). Consecutive phases during the pollen season were

defined for each taxon (1%, 5%, 25%, 50%, 75%, 95%, 99% of annual total) and duration of the season was appointed using the 98% method. On

the basis of this analysis, the temporary differences in the dynamics of seasons were more evident for trees than for herbaceous plants. Correlation

analysis with weather parameters demonstrated that the maximum wind speed and maximum air temperature, relative humidity and dew point are

the main factors influencing the average daily pollen concentrations in the atmosphere. Statistical correlation between pollen concentration and air

pollution factors was found to be a consequence of the relation between the latter and the meteorological conditions.

Słowa kluczowe: alergeny, stężenie pyłku, dynamika sezonu pyłkowego, czynniki pogodowe, zanieczyszczenie powietrza, SzczecinKey words: allergens, pollen count, dynamics of pollen season, weather conditions, air pollution, Szczecin

Alergoprofil 2012, Vol. 8, Nr 1, 32-37Pracę otrzymano: 2012-03-12Zaakceptowano do druku: 2012-03-14“Copyright by Medical Education”

W strefie klimatu umiarkowanego następstwo pór roku przejawia się w sezonowości wystę-powania pyłku w powietrzu. Cechami, które

wyznaczają atmosferyczny sezon pyłkowy, są: jego

AEROBIOLOGIA MEDYCZNAPRACA ORYGINALNA

początek i koniec, czas trwania, wartość maksymalna oraz data wystąpienia maksimum. Z powodu wysokiej korelacji intensywności pylenia z przebiegiem sezono-wych zmian rozwojowych roślin obserwacje fenolo-

33M. Puc, M.I. Puc: Dynamika sezonów pyłkowych wybranych drzew i roślin zielnych w Szczecinie – 2011 r.


giczne umożliwiają przewidywanie stopnia wysycenia atmosfery przez pyłek danego taksonu. Analiza tych zjawisk pozwala ponadto na wyznaczenie dynamiki sezonu, a w konsekwencji na ocenę tempa zmian stęże-nia pyłku w stosunku do całkowitej sumy rocznej [6].

Badania zmienności kolejnych faz sezonów pyłkowych są wykorzystywane do interpretacji zjawisk fenologicznych, zmian klimatu oraz oceny narażenia pacjentów z pyłkowicą (pollinosis) na możliwość wy-stąpienia reakcji alergicznej [2, 8, 14, 20].

Współczesne badania epidemiologiczne pocho-dzące z różnych krajów wskazują, że obecnie 15–30% przeciętnej populacji cierpi na choroby alergiczne. Ziarna pyłku mogą być nośnikami bakterii, mikroskopij-nych grzybów oraz toksyn bakteryjnych i grzybiczych [22]. Związki chemiczne, organiczne i nieorganiczne występujące w powietrzu osadzają się na powierzchni ziaren i są razem z nimi wdychane. Prawdopodobnie jest to jedna z przyczyn gwałtownego wzrostu zacho-rowań na pyłkowicę na obszarach uprzemysłowionych w ostatnich dziesięcioleciach [12].

Ryzyko nasilenia objawów alergii pyłkowej wzrasta dodatkowo w wyniku potencjalnego adiu-wancyjnego oddziaływania zanieczyszczeń powietrza. Działanie to może powodować wzmocnienie lub poja-wienie się odpowiedzi odpornościowej po ekspozycji na alergen pyłkowy. Emisja zanieczyszczeń do środo-wiska naturalnego powoduje jego trwałe lub trudne do odwrócenia zmiany, wynikające z rozprzestrzeniania się substancji szkodliwych. Należą do nich m.in.: pył zawieszony, ozon, tlenki siarki i węgla. Cząstki pyłu zawieszonego o średnicy mniejszej niż 10 mikrome-trów (PM10) powstają przede wszystkim w procesach spalania. Cząsteczki te łatwo wnikają do płuc, powo-dują wzrost liczby infekcji dróg oddechowych i nasi-lenie objawów pyłkowicy. Ozon działa drażniąco na błonę śluzową dróg oddechowych i śluzówek. Po-wstaje w wyniku złożonych reakcji fotochemicznych między lotnymi substancjami organicznymi, tlenkami azotu i światłem słonecznym. Reakcje te przebiegają intensywnie latem, w dużych aglomeracjach miejskich, kilka godzin po szczycie natężenia ruchu samochodo-wego. Dwutlenek siarki powstaje w wyniku spalania zasiarczonego węgla kamiennego. Związki te uszka-dzają błonę śluzową dróg oddechowych, powodują wzrost lepkości śluzu, drażnią zakończenia włókien nerwowych w oskrzelach i powodują zapalenie [17].

Cel Celem pracy było przedstawienie dynamiki

sezonów pyłkowych wybranych drzew i krzewów oraz roślin zielnych w 2011 r. w Szczecinie oraz określenie

zależności pomiędzy warunkami pogodowymi i zanie-czyszczeniami powietrza a stężeniem pyłku badanych taksonów.

Materiał i metodyAnalizę koncentracji pyłku wybranych drzew

i krzewów (leszczyna [Corylus spp.], olsza [Alnus spp.], topola [Populus spp.], wiąz [Ulmus spp.], jesion [Fraxinus spp.], brzoza [Betula spp.], dąb [Quercus spp.], platan [Platanus spp.], sosnowate [Pinaceae]) oraz roślin zielnych (trawy [Poaceae], szczaw [Rumex spp.], babka [Plantago spp.], komosowate [Chenopo-diaceae], pokrzywa [Urtica spp.], bylica [Artemisia spp.], ambrozja [Ambrosia spp.]) w powietrzu Szcze-cina przeprowadzono na podstawie danych z 2011 r. Pomiary stężenia pyłku prowadzono metodą objętoś-ciową z zastosowaniem aparatu wolumetrycznego typu Hirst (model Lanzoni 2000) [11]. Punkt pomiarowy zlokalizowano w Śródmieściu na wysokości 21 m nad poziomem gruntu (53º26’26” N, 14º32’50’ E). Czas trwania sezonu pyłkowego wyznaczono metodą 98%. Indeks pyłkowy SPI (Seasonal Pollen Index) wyzna-czono jako sumę średnich dobowych stężeń pyłku w danym sezonie [1].

Do analizy statystycznej wykorzystano średnie wartości dobowe temperatury minimalnej i maksy-malnej powietrza, temperatury punktu rosy, wilgotno-ści względnej, opadu atmosferycznego i maksymalnej prędkości wiatru w Szczecinie oraz wybrane parametry zanieczyszczenia powietrza, tj. dwutlenek siarki, dwu-tlenek azotu, ozon i pył zawieszony. Dane te pochodzą ze stacji meteorologicznej Vaisala (Helsinki), zamonto-wanej w punkcie monitoringu pyłkowego. Zależności pomiędzy poszczególnymi parametrami a koncentracją pyłku zostały wyznaczone przy użyciu współczynnika korelacji rang Spearmana. Stopień asymetrii rozkła-du stężeń pyłku przedstawiono za pomocą skośności (tab. 1) [19].

W celu opisania właściwości sezonu pyłkowe-go (dynamika) wyznaczono poszczególne fazy sezonu, dla których skumulowana suma pyłku osiąga wartości 1–5%, 5–25%, 25–50%, 50%, 50–75%, 75–95% oraz 95–99% całkowitej sumy rocznej pyłku. Fazy te, ozna-czone kolejno od 1 do 7, zostały przedstawione na ry-cinach 1 i 2. Dynamikę sezonów zaprezentowano na podstawie metody opisanej przez Latałową i wsp. [10].

WynikiDiagramy obrazujące dynamikę sezonów pył-

kowych są asymetryczne i prawoskośne, co świadczy o długim utrzymywaniu się pyłku w powietrzu (tab. 1, ryc. 1, 2). W przypadku drzew i krzewów największe


34


M. Puc, M.I. Puc: Dynamika sezonów pyłkowych wybranych drzew i roślin zielnych w Szczecinie – 2011 r.

zróżnicowanie dotyczy długości fazy pierwszej i ostat-niej, obrazującej początek i koniec sezonu. Koncentra-cja pyłku w tym okresie jest najniższa i silnie zależy od zmian pogody. Wówczas wyraźnie zaznacza się obecność ziaren pochodzących z dalekiego transportu, gdy pyłek przemieszcza się wraz z dużymi masami po-wietrza znad obszarów, gdzie warunki pogodowe mogą sprzyjać zakwitaniu i pyleniu roślin.

Najwyższe wartości asymetrii rozkładu stężeń pyłku zanotowano u topoli, wiązu, sosnowatych, olszy, leszczyny, bylicy i ambrozji, co jest spowodowane naj-prawdopodobniej działaniem wielu czynników zakłó-cających równomierną dyspersję pyłku. Do czynników tych należą głównie warunki pogodowe, a także róż-norodność gatunkowa, np. w rodzinie traw i komoso-watych.

U większości roślin zielnych, oprócz bylicy i ambrozji, występują długie fazy przed- i poszczyto-we, kiedy obserwujemy od 5% do 25% i od 75% do 95% rocznej sumy pyłku. W tym czasie zagrożenie alergenami pyłku jest z reguły niskie i średnie, jednak fazy te są długie i mogą trwać nawet 50 dni (ryc. 2, diagram traw).

Tabela 1. Charakterystyka sezonów pyłkowych w Szczecinie w 2011 r.

Cecha sezonu

Takson

Początek sezonu pyłkowego

wyznaczonego metodą 98%

Koniec sezonu pyłkowego

wyznaczonego metodą 98%

Długość sezonu

pyłkowego(dni)

Najwyższe odnotowane stę-żenie (ziarna/m3

powietrza)

Data mak-symalnego

stężenia

Suma dobowych stężeń ziaren

pyłku w sezonie (wskaźnik SPI)

Skośność

Leszczyna 15 I 4 IV 78 85 13 III 824 2,852

Olsza 8 II 8 IV 60 619 12 III 4980 2,918

Topola 22 III 19 IV 29 176 7 IV 2070 4,975

Wiąz 30 III 17 IV 18 184 3 IV 538 3,173

Jesion 31 III 8 V 39 142 11 IV 1497 1,623

Brzoza 6 IV 9 V 34 886 12 IV 10 366 1,665

Grab 9 IV 5 V 27 76 17 IV 728 1,151

Dąb 22 IV 17 V 47 67 7 V 709 1,044

Platan 17 IV 27 V 42 56 11 V 515 1,691

Sosnowate 17 IV 18 VI 63 1304 11 V 7158 4,350

Trawy 18 V 13 IX 121 219 29 VI 4943 1,733

Szczaw 19 V 11 IX 118 54 6 VII 1458 1,722

Babka 18 V 12 IX 120 22 10 VII 331 2,552

Komosowate 31 V 6 IX 107 63 3 VII 787 2,526

Pokrzywa 9 VI 9 IX 154 416 8 VII 13 346 1,007

Bylica 11 VII 30 VIII 51 211 4 VIII 1440 3,189

Ambrozja 31 VIII 21 IX 22 20 5 IX 50 3,230

Rycina 1. Dynamika sezonów pyłkowych drzew i krzewów w Szczecinie w 2011 r. Fazy sezonów: 1 – początek sezonu dla 1% sumy rocznej pyłku, 2 – 5–25%, 3 – 25–50%, 4 – 50% (linia pionowa), 5 – 50–75%, 6 – 75–95%, 7 – koniec sezonu dla 99% sumy rocznej pyłku.

– data maksymalnego stężenia pyłku w sezonie.




traw, szczawiu, bylicy i ambrozji, w pozostałych przy-padkach maksimum dobowe zarejestrowano 3–4 dni przed fazą stanowiącą połowę rocznej sumy pyłku lub po tej fazie.

Określając dynamikę sezonową, można wyróż-nić dwie grupy taksonów charakteryzujące się odmien-nym przebiegiem sezonów pyłkowych. Pierwsza grupa obejmuje taksony o zwartych sezonach, których pyłek występuje w powietrzu obficie, a wartości maksymalne stężeń są rejestrowane w krótkim czasie po pojawieniu się pierwszych ziaren pyłku w powietrzu. W Szczeci-nie do tej grupy zaliczono: Fraxinus, Carpinus, Betula, Quercus, Populus, Ulmus, Carpinus (ryc. 1). W drugiej grupie znajdują się taksony o wieloszczytowym i dłu-gotrwałym sezonie pyłkowym, są to m.in.: Poaceae, Rumex, Chenopodiaceae, Urtica, Plantago (ryc. 2).

Analiza statystyczna parametrów pogodowych, zanieczyszczeń i koncentracji pyłku w Szczecinie wy-kazała, najczęściej występującą, istotną statystycznie zależność stężenia pyłku od temperatury maksymalnej powietrza, maksymalnej prędkości wiatru, temperatu-ry punktu rosy i wilgotności względnej. W odniesieniu do zanieczyszczeń powietrza zanotowano dodatnią,

Tabela 2. Zależności pomiędzy czynnikami pogodowymi i zanieczyszczeniami powietrza a stężeniem pyłku bada-nych roślin w Szczecinie w 2011 r. (korelacja rang Spearmana dla p < 0,05).

Parametr

Takson

Temp. max. (oC)

Temp. min. (oC)

Temp. pkt rosy

(oC)

Wilg. wzgl. (%)

Wiatr max. (m/s)

Opad (mm)

SO2 (μg/m3)

NO2 (μg/m3)

O3 (μg/m3)

PM10 (μg/m3)

Leszczyna 0,4164* 0,2739* 0,2208 -0,1634 0,2721* 0,1191 0,0493 -0,0999 0,1892 -0,1321

Olsza 0,1833 0,2159* -0,1812 0,0939 0,1753 -0,0499 0,2833* 0,0760 -0,0930 0,1875

Topola 0,3379* 0,3422* 0,3470* 0,4138* -0,0370 -0,1816 -0,1888 -0,1106 -0,1431 0,2379

Wiąz -0,1237 0,1224 0,2155 0,2824* 0,3546* -0,1244 -0,1445 0,2905* -0,0901 0,2304*

Jesion -0,0506 -0,0296 -0,0126 0,0533 0,3235* -0,2113 -0,0605 0,2918* -0,1385 0,0146

Brzoza 0,0845 -0,2205 -0,2998* -0,4311* -0,2574* -0,3105* 0,0240 0,3378* 0,0880 0,1936

Grab 0,4879* -0,0618 0,0818 -0,4363* 0,4418* -0,2502 0,3715* 0,4109* 0,0869 0,5006*

Dąb 0,0555 -0,2315 -0,1121 -0,2788 -0,0817 -0,1032 -0,0669 -0,2229 -0,1155 0,3168*

Platan 0,1757 -0,0114 0,0268 -0,2594* 0,1209 -0,0786 0,2840* 0,0171 0,2215* 0,3539*

Sosnowate 0,4277* -0,0618 -0,1942* -0,3391* 0,0417 -0,1542 0,1647 0,1988* 0,4267* 0,1942*

Trawy 0,4299* 0,2044* 0,1532 -0,3889* 0,3094* -0,0624 0,2840* 0,2574* 0,4548* -0,1126

Szczaw 0,5338* 0,0970 0,1494 -0,4533* 0,0138 -0,1858* 0,3127* -0,0461 0,3751* 0,2231*

Babka 0,3021* 0,1244 0,1547 -0,1736 -0,1090 -0,1071 0,3524* -0,0749 0,1062 0,1201

Komosowate 0,3247* 0,1419 0,1514 -0,2295* -0,0084 0,0162 0,3396* 0,1987 0,1739 0,1083

Pokrzywa 0,2842* 0,4293* -0,5108* 0,1189 -0,0225 0,0259 -0,0340 -0,1554 -0,0868 -0,0948

Bylica 0,1621 0,2249* 0,0961 0,0961 -0,0671 -0,0655 -0,1034 -0,0568 0,4360 0,0203

Ambrozja 0,3215* 0,4112* -0,6186* -0,0270 -0,0408 0,0984 0,3056* -0,1296 0,3013* 0,3013

* korelacja istotna statystycznie

Rycina 2. Dynamika sezonów pyłkowych roślin ziel-nych w Szczecinie w 2011 r. Fazy sezonów: 1 – początek sezonu dla 1% sumy rocznej pyłku, 2 – 5–25%, 3 – 25–50%, 4 – 50% (linia pionowa), 5 – 50–75%, 6 – 75–95%, 7 – koniec sezonu dla 99% sumy rocznej pyłku.

– data maksymalnego stężenia pyłku w sezonie.

Maksymalne stężenia dobowe pyłku na wielu diagramach pokrywają się z wartością 50% rocznej sumy pyłku – u leszczyny, topoli, wiązu, sosnowatych,


36


M. Puc, M.I. Puc: Dynamika sezonów pyłkowych wybranych drzew i roślin zielnych w Szczecinie – 2011 r.

istotną statystycznie korelację pomiędzy zawartoś-cią ozonu i pyłu zawieszonego oraz dwutlenku siarki i azotu (tab. 2). Jednoczesna wysoka koncentracja aler-genów pyłkowych i zanieczyszczeń gazowych wyjaś-nia najprawdopodobniej nadmiernie nasilone objawy pyłkowicy występujące u pacjentów w tym okresie.

Omówienie wyników Badając dynamikę sezonu pyłkowego, a zwłasz-

cza jego początek, stwierdzono, że jest to ważny element służący do ustalenia progów wrażliwości pa-cjentów na alergeny pyłkowe. Sezony pyłkowe roślin są uważane również za wskaźniki zmienności fenolo-gii, ekologii roślin oraz zmian klimatu [3–5]. Analizy danych wieloletnich (1974–2001) dotyczących prze-biegu sezonów pyłkowych w wielu krajach Europy wykazały, że w ostatnich latach kwitnienie wielu takso-nów rozpoczyna się nawet o 20 dni wcześniej, okresy pyłkowe są dłuższe, a rośliny pylą obficiej, niż miało to miejsce w pierwszych latach tych badań [7].

Występowanie dwóch odmiennych typów sezonów pyłkowych zaobserwowano również w Szcze-cinie, jest to prawdopodobnie spowodowane różnymi mechanizmami uwalniania pyłku, różnorodnością gatunkową występującą m.in. w rodzinie Poaceae, a także oddziaływaniem warunków pogodowych w czasie kwitnienia poszczególnych taksonów [9, 22]. Dodatkowo na wydłużenie sezonu pyłkowego mogą wpływać ziarna pochodzące z dalekiego transportu [18], co również zaobserwowano, analizując sezon pyłkowy Ambrosia w Szczecinie.

Czynniki pogodowe należą do najważniejszych elementów określających występowanie pyłku w po-wietrzu. Badania prowadzone przez Parrado i wsp. [15] oraz Rodriguez-Rajo i wsp. [16] wykazały, że na poja-wianie się i obecność pyłku większości roślin w powie-trzu największy wpływ wywiera temperatura powietrza i prędkość wiatru, natomiast wzrost wilgotności i tem-peratury punktu rosy jest związany ze spadkiem kon-centracji pyłku.

Zanotowano również dodatni, istotny statystycz-nie związek pomiędzy koncentracją pyłku a stężeniem ozonu i pyłem zawieszonym w powietrzu. W odniesie-niu do ozonu zależność ta jest efektem oddziaływania podwyższonej temperatury powietrza i nasłonecznie-nia, szczególnie na obszarach zurbanizowanych. Zanie-czyszczenia powietrza mogą dodatkowo modyfikować strukturę alergenów pyłkowych, powodując nasiloną odpowiedź immunologiczną organizmu [17]. Spaliny z silników diesla działają również jako adiuwanty, po-głębiając objawy i przyspieszając wystąpienie chorób alergicznych [13]. Korelacje pomiędzy stężeniem

pyłku analizowanych taksonów a zanieczyszczeniami powietrza są wynikiem oddziaływania czynników po-godowych na obie grupy zmiennych [14]. Dlatego też nasilenie reakcji alergicznych u chorych z pyłkowicą powinno być rozpatrywane w odniesieniu do synergi-zmu (zjawisko wzajemnego wzmocnienia) pomiędzy alergenami pyłkowymi a zanieczyszczeniami powie-trza.

WnioskiDiagramy obrazujące dynamikę sezonów pył-

kowych są asymetryczne i prawoskośne, co świadczy o długim utrzymywaniu się pyłku w powietrzu.

Analizowane parametry pogodowe są istotnie skorelowane z koncentracją pyłku w powietrzu, naj-częstszy związek wykazują temperatura maksymalna oraz wilgotność względna powietrza.

Zanieczyszczenia powietrza nie wpływają bez-pośrednio na stężenie pyłku, jednak ich wysokie warto-ści prawdopodobnie nasilają reakcje alergiczne.

Badania sfinansowano częściowo z projektu nr N N305 367738 Ministerstwa Nauki i Informatyzacji.

Piśmiennictwo:Comtois P.: Statistical analysis of aerobiological data. W: Methods in Aerobiology. Mandrioli P., Comtois P., Levizzani V. (red.). Pitagora Editrice Bologna, Bologna 1998: 217-259.Docampo S., Recio M., Trigo M.M., Melgar M., Cabesudo B.: Risk of pollen allergy in Nerja (southern Spain): a pollen cal-endar. Aerobiologia 2007, 23: 189-199. Driessen M.N.B.M., van Herpen R.M.A., Smithuis L.O.M.J.: Prediction of the start of the grass pollen season of the sout-hern part of the Natherlands. Grana 1990, 29: 79-86.Emberlin J., Smith M., Close R., Adams-Groom B.: Changes in the seasons of the early flowering trees Alnus spp. and Co-rylus spp. in Worcester, United Kingdom, 1996-2005. Int. J. Biometeorol. 2007, 51: 181-191.Frenz D.A.: Interpreting atmospheric pollen count for use in clinical allergy: spatial variability. Ann. Allergy Asthma, Im-munol. 2000, 84: 481-491.Gniazdowski R., Klimas F.: Wykorzystanie obserwacji paly-nologicznych i fenologicznych w ustalaniu szczegółowej etio-logii pyłkowicy. Otolaryngologia Polska 1976, 30: 21-27. Jaeger S.: Long term trends of pollen seasons in Europe: Changes in start, duration and intensity. Anstracts, 7th Int. Congress on Aerobiology, Montebello, Canada 2002, 5-9 Au-gust: 12-13.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.




Kadocsa E., Juhasz M.: Study of airborne pollen composition and allergen spectrum of hay fever patients in South Hungary (1990-1999). Aerobiologia 2002, 18: 203-209. Kasprzyk I.: Regional differentiation in the dynamics of the pollen season of Alnus, Corylus, and Fraxinus in Poland (pre-liminary results), Aerobiologia 2004, 20: 141-151.Latałowa M., Miętus M., Urska A.: Seasonal variations in the atmospheric Betula pollen count in Gdansk (Southern Baltic coast) in relation to meteorological parameters. Aerobiologia 2002, 18: 33-43.Mandrioli P., Comtois P., Dominguez E., Galan C., Isard S., Syzdek L.: Sampling: Principles and Techniques. W: Methods in Aerobiology. Mandrioli P., Comtois P., Levizzani V. (red.). Pitagora Editrice Bologna, Bologna 1998: 47-112. Obtułowicz K.: Alergologia ogólna. W: Alergologia praktycz-na. Obtułowicz K. (red.). PZWL, Warszawa 2001: 17-56.Pałczyński C., Witczak T.: Warunki mieszkaniowe a rozwój astmy dziecięcej. W: Astma dziecięca. Wybrane zagadnienia. Stelmach I. (red.). PZWL, Warszawa 2007: 91-99.Puc M.: Threat of allergenic airborne grass pollen in Szcze-cin, NW Poland: the dynamics of pollen seasons, effect of me-teorological variables and air pollution. Aerobiologia 2011, 27: 191-202.Parrado A.G., Barrera R.M.V., Rodriguez C.R.F., Maray A.M.V., Romero R.P., Fraile R., Gonzales D.F.: Alternative statistical methods for interpreting airborne Alder (Alnus glu-tinosa (L.) Gaertner) pollen concentrations. Int. J. Biometeo-rol. 2009, 53: 1-9. Rodriguez-Rajo J., Gonzalez M.D., Maray A.V., Suarez F.J., Barrera R.M., Jato V.: Biometeorological characterization of

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

the winter in the north-west Spain based on Alnus pollen flo-wering. Grana 2006, 45: 288-296. Rogerieux F., Godfrin D., Sènèchal H., Motta A.C., Marlière M., Peltre G. et al.: Modifications of Phleum pre-tense Grass Pollen Allergens following Artificial Exposure to Gaseous Air Pollutants (O3, NO2, SO2). Allergy and Immuno-logy 2007, 143: 127-134. Saar M., Gudžinskas Z., Ploompuu T., Linno E., Minkienė Z., Motiekaitytė V.: Ragweed plants and airborne pollen in the Baltic states. Aerobiologia 2000, 16: 101-106.StatSoft, Inc. STATISTICA (data analysis software system), version 9.0. 2008 [online: www.statsoft.com].Stennet P.J., Beggs J.: Pollen in the atmosphere of Sydney, Australia, and relationships with meteorological parameters. Grana 2004, 42: 209-216.Szczepanek K.: Pollen calendar for Cracow (South Poland) 1982–1991. Aerobiologia 1994, 10: 65-75.Śpiewak R., Skórska C., Prażmo Z., Dutkiewicz J.: Bacterial endotoxin associated with pollen as a potential factor aggra-vating pollinosis. Ann. Agric. Environ. Med. 1996, 3: 57-59.

Adres do korespondencji:dr Małgorzata PucKatedra Botaniki i Ochrony PrzyrodyUniwersytetu Szczecińskiego71-412 Szczecin, ul. Z. Felczaka 3ce-mail: [email protected]

17.

18.

19.

20.

21.

22.


38

Zarodniki Cladosporium w powietrzu samochodów klimatyzowanych i bez klimatyzacji w BiałymstokuCladosporium spores in the air of cars with and without air-conditioning of Białystok

mgr Ewa Zdrojkowska, dr hab. Bożena Kiziewicz, mgr Bernadetta GajoZakład Biologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Streszczenie: Celem pracy było określenie stężenia zarodników z rodzaju Cladosporium w powietrzu samochodów klimatyzowanych i bez

klimatyzacji w Białymstoku. Pomiary stężenia zarodników Cladosporium prowadzono metodą zderzeniową przy użyciu aparatu MicroBio1 MB.

Okres badań obejmował miesiące od maja do września 2011 r. W powietrzu samochodów klimatyzowanych odnotowano wyraźnie wyższe stężenie

zarodników niż w powietrzu samochodów bez klimatyzacji. Najwyższą wartość stężeń spor zanotowano w lipcu 2011 r.

Abstract: The aim of the study was to analyze the concentration of Cladosporium spores in the air-conditioned cars and without air-conditioning

in Białystok. Measurements of concentrations of Cladosporium spores were carried by collision with the camera MicroBio1 MB. Period of studies

covered the months from May to September 2011. Air cars air-conditioned was clearly a higher level of concentration of spores in comparison to

the cars without air-conditioning. The highest value of the concentrations of spores were reported in July in 2011.

Słowa kluczowe: aeroalergeny, grzyby, Cladosporium, 2011Key words: aeroallergens, mould, Cladosporium, 2011

Alergoprofil 2012, Vol. 8, Nr 1, 38-40Pracę otrzymano: 2012-01-03Zaakceptowano do druku: 2012-01-12“Copyright by Medical Education”

Z arodniki grzybów potencjalnie chorobotwór-czych i alergogennych występują w powietrzu atmosferycznym w bardzo wysokich stęże-

niach. W porównaniu z ziarnami pyłku, których obec-ność w powietrzu jest sezonowa, zarodniki grzybów są obecne w atmosferze przez cały rok. Prowadzone badania aerobiologiczne są związane głównie ze środo-wiskiem zewnętrznym oraz pomieszczeniami zamknię-tymi takimi jak budynki szkolne oraz sale operacyjne. Do najczęściej identyfikowanych rodzajów należą: Al-ternaria, Aspergillus, Cladosporium oraz Penicillium. Niewiele jest natomiast doniesień literaturowych na temat zarodników grzybów występujących w powie-trzu samochodów klimatyzowanych i bez klimatyzacji.

Cladosporium jest najczęściej występującym rodzajem pleśni w bioaerozolu, zwłaszcza w strefie

klimatu umiarkowanego. Duża liczba spor tego rodzaju w powietrzu jest efektem szerokiego spektrum ich wy-stępowania oraz dostępności substratów do wzrostu grzybni [1]. Obecność 2800 zarodników na 1 m3 uznano za stężenie wywołujące objawy uczuleniowe [2]. Najwyższe stężenia zarodników tego rodzaju od-notowuje się w okresie od czerwca do września [3]. Literatura światowa potwierdza, że grzyby rodzaju Cladosporium stanowią ważny aeroalergen, a ich wysokie stężenia w powietrzu mogą wywoływać ataki astmy [4, 5].

CelCelem badań było określenie stężenia zarodni-

ków z rodzaju Cladosporium w powietrzu samocho-dów klimatyzowanych i bez klimatyzacji.

PRACA ORYGINALNA

39E. Zdrojkowska, B. Kiziewicz, B. Gajo: Zarodniki Cladosporium w powietrzu samochodów klimatyzowanych i bez klimatyzacji w Białymstoku

Materiał i metodyDo badania zanieczyszczeń mikrobiologicz-

nych powietrza w samochodach osobowych z ośrodka szkolenia kierowców w Białymstoku wykorzystano metodę zderzeniową. W metodzie tej zastosowano próbnik powietrza MicroBio1 MB oraz płytki Petrie-go z podłożem (agar ziemniaczano-glukozowy [PDA] i Sabourauda) do osadzania i hodowli drobnoustro-jów. MicroBio1 MB przeznaczony jest do pobierania próbek do kontroli ilości grzybów obecnych w znanej ilości powietrza. Po określonym czasie ekspozycji płytki Petriego z osadzonymi drobnoustrojami inku-bowano w odpowiedniej temperaturze, a następnie liczono kolonie. W przypadku stwierdzenia wzrostu i policzenia kolonii oraz uwzględnienia objętości próbki ustalono stężenie grzybów w 1 m3 (JTK – jed-nostka koloniotwórcza). Wyniki przeliczano zgodnie

z zasadami statystyki za pomocą tabeli konwersji wyników i programu komputerowego. Identyfikację grzybów przeprowadzono zgodnie z powszechnie sto-sowanymi procedurami.

Wyniki i ich omówienieAnaliza wyników uzyskanych z badań prze-

prowadzonych w sezonie wiosenno-letnim w 2011 r. wskazuje na obecność spor Cladosporium w stężeniach nieprzekraczających 2800 zarodników/m3 w badanym powietrzu obu kategorii samochodów (ryc. 1, 2). W powietrzu samochodów klimatyzowanych odnoto-wano wyraźnie wyższe stężenie zarodników niż w po-wietrzu samochodów bez klimatyzacji. Potwierdzają to doniesienia literaturowe dotyczące wysokiego za-nieczyszczenia grzybami instalacji klimatyzacyjnych oraz konieczności ich usuwania [6, 7]. Gwałtowny

PRACA ORYGINALNA


Rycina 1. Stężenie zarodników Cladosporium w powietrzu samochodów klimatyzowanych.

Rycina 2. Stężenie zarodników Cladosporium w powietrzu samochodów bez klimatyzacji.

maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień

140

120

100

80

60

40

20

0

Stęże

nie

(JTK

)

maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień

140

120

100

80

60

40

20

0

Stęże

nie

(JTK

)

40

PRACA ORYGINALNA

E. Zdrojkowska, B. Kiziewicz, B. Gajo: Zarodniki Cladosporium w powietrzu samochodów klimatyzowanych i bez klimatyzacji w Białymstoku


wzrost stężenia spor Cladosporium w powietrzu obu rodzajów samochodów nastąpił w lipcu 2011 roku. Mogło to być spowodowane tym, że lipiec jest mie-siącem, w którym występuje najwyższa koncentracja zarodników Cladosporium w powietrzu atmosferycz-nym. Wraz ze spadkiem stężenia spor Cladosporium w środowisku zewnętrznym ilość zarodników we-wnątrz samochodów również uległa obniżeniu.

Piśmiennictwo:Rapiejko P., Lipiec A., Wojdas A., Jurkiewicz D.: Thereshold pollen concetration necessary to evoke allergic symptoms. Int. Rev. Allergol. Clin. 2004, 10(3): 91-94.Grinn-Gofroń A., Lipiec A., Rapiejko P. et. al.: Zarodniki Cla-dosporium w powietrzu wybranych miast Polski w 2008 roku. Alergoprofil 2008, 4(4): 30-34.Kasprzyk I.: Dobowe wahania koncentracji zarodników grzybów w powietrzu miasta i wsi. Acta Agrobotanica 2006, 59(1): 395-404.

1.

2.

3.

Barnes C., Tuck J., Simon S., Pacheco F., Hu F., Portony J.: Allergenic materials in the house dust of clinical patients. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2001, 86: 517-523.Lewis S.A., Corden J.A., Forster G.E., Newlands M.: Com-bined effects of aerobiological pollutans, chemical pollutans and meteorological on asthma admissions and A & E atten-dances in Derbyshire UK, 1993-96. Clin. Exp. Allergy 2000, 30: 1724-1732.Charkowska A.: Zanieczyszczenia w instalacjach klimatyza-cyjnych i metody ich usuwania. IPPU MIASTA, Gdańsk 2003: 6-18.Białek S.: Systemy klimatyzacji sal operacyjnych. Blok Ope-racyjny 1998, 2: 49-51.

Adres do korespondencji:dr hab. Bożena KiziewiczZakład Biologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 15-222 Białystok, ul. Mickiewicza 2ce-mail: [email protected]

4.

5.

6.

7.

41

PRACA ORYGINALNA

Zarodniki Alternaria w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 r.Alternaria spores in the air of selected Polish cities in 2011

dr Agnieszka Grinn-Gofroń1, dr Małgorzata Puc2, dr n. med. Agnieszka Lipiec3, dr n. med. Piotr Rapiejko4, dr hab. Bożena Kiziewicz5, mgr Bernadetta Gajo5, mgr Kazimiera Chłopek6, dr Katarzyna Dąbrowska-Zapart6,

mgr Ewa Kalinowska7, dr n. tech. inż. Zbigniew Wawrzyniak8, dr Mirosław Puc9

1 Katedra Taksonomii Roślin i Fitogeografii Uniwersytetu Szczecińskiego2 Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego

3 Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego4 Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

5 Zakład Biologii Ogólnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

6 Katedra Paleontologii i Biostratygrafii Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu7 Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych

8 Instytut Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej 9 Instytut Elektroniki, Telekomunikacji i Informatyki Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego

Streszczenie: Celem pracy było porównanie wartości stężeń zarodników grzybów mikroskopowych z rodzaju Alternaria w 2011 r. w powietrzu

Szczecina, Warszawy, Sosnowca, Bydgoszczy i Białegostoku. Pomiary stężenia zarodników prowadzono metodą objętościową z zastosowaniem

aparatów Burkard oraz Lanzoni 2000. Sezon zarodnikowy wyznaczono jako okres, w którym w powietrzu występuje 95% rocznej sumy zarodników

grzybów z rodzaju Alternaria. Sezon zarodnikowy rozpoczął się najwcześniej w Bydgoszczy, a w pozostałych miastach w ciągu kilku kolejnych dni.

Abstract: The aim of the study was to compare the concentration of Alternaria spores in the cities of Szczecin, Warszawa, Sosnowiec, Bydgoszcz

and Białystok in 2011. Measurements were performed by the volumetric method (Burkard and Lanzoni pollen and spores sampler). Alternaria

season was defined as the period in which 95% of the annual total catch occurred. The Alternaria season started first in Bydgoszcz on the18th May

and in the other cities it started during next few days.

Słowa kluczowe: aeroalergeny, zarodniki, grzyby, Alternaria, 2011Key words: aeroallergens, spores, mould, Alternaria, 2011



W ysokość stężeń zarodników grzybów okre-ślonego taksonu charakteryzuje się swoi-stym cyklem sezonowym i dobowym, który

zależy m.in. od klimatu, warunków pogodowych, od dostępności świeżych substratów do wzrostu grzybni, okołodobowego cyklu światła i ciemności i ustroju ekologicznego gatunku.

Pogoda ciepła i sucha sprzyja rozwojowi grzybni i rozprzestrzenianiu się konidiów rodzaju Al-

ternaria. Sezon występowania grzybów pleśniowych zewnątrzdomowych nie został ściśle określony. Za-rodniki pojawiają się w powietrzu wczesną wiosną, a szczytowe stężenia osiągają latem i jesienią.

Czynniki meteorologiczne są jednymi z bar-dziej istotnych parametrów znacząco wpływających na stężenie zarodników Alternaria. Temperatura maksy-malna i średnia są skorelowane pozytywnie z koncen-tracją zarodników Alternaria, a wilgotność względna

42

PRACA ORYGINALNA

A. Grinn-Gofroń, M. Puc, A. Lipiec, P. Rapiejko i wsp.: Zarodniki Alternaria w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 r.

Tabela 1. Charakterystyka sezonu zarodnikowego rodzaju Alternaria w 2011 r.

MiastoPoczątek sezonu

Najwyższe odnotowa-ne stężenie (data)

Liczba dni ze stężeniem powyżej wartości progowej (80 zarodników × m3

powietrza)

Liczba dni ze stężeniem, przy którym objawy wy-stępują u wszystkich pacjentów (100 zarodników

× m3 powietrza)

Szczecin 6 VI 5 VIII 10 25

Warszawa 2 VI 30 VII 7 41

Sosnowiec 7 VI 29 VIII 3 15

Bydgoszcz 18 V 19 VIII 9 42

Białystok 9 VI 17 VIII 11 49

Rycina 1. Stężenie zarodników Alternaria w Szczecinie w 20011 r.

Rycina 2. Stężenie zarodników Alternaria w Warszawie w 2011 r.

Rycina 3. Stężenie zarodników Alternaria w Sosnowcu w 2011 r.


43

PRACA ORYGINALNA


powietrza, opady deszczu, wiatr, ciśnienie atmo-sferyczne i temperatura punktu rosy – negatywnie. Zostało to potwierdzone przez wielu autorów z ośrod-ków badawczych na całym świecie, którzy powyższe rezultaty uzyskali za pomocą różnorodnych technik obserwacyjnych i metod statystycznych. Proste ko-relacje (korelacja Pearsona, współczynnik korelacji rang Spearmana) dają szybki i jasny obraz zależności między konkretnymi wartościami parametrów meteo-rologicznych a poziomem stężenia zarodników.

Obecnie promuje się wyniki i wnioski oparte na modelach prognostycznych, które nie tylko informują o rodzaju korelacji pomiędzy zmiennymi pogodowy-mi a stężeniem zarodników, ale potrafią obliczyć po-tencjalne stężenia w oparciu o dane meteorologiczne. Takie metody stosuje się przy prognozowaniu pogody dla ludzi uczulonych na zarodniki Alternaria.

CelCelem pracy było porównanie wartości stężeń

zarodników z rodzaju Alternaria w 2011 r. w powietrzu Szczecina, Warszawy, Sosnowca, Bydgoszczy i Białe-gostoku.

Materiał i metodyAnalizę stężenia zarodników grzybów z rodzaju

Alternaria w powietrzu wybranych miast Polski prze-prowadzono na podstawie danych z 2011 r. Pomiary koncentracji zarodników prowadzono metodą objętoś-ciową z zastosowaniem aparatów Burkard oraz Lanzoni 2000 [1]. Czas trwania sezonu wyznaczono metodą 95%. Pomiary danych ze wszystkich stacji zostały za-kończone 30 września 2011 r. Wyznaczono także liczbę dni ze stężeniem zarodników Alternaria przekraczają-cym wartość progową, która według badań Rapiejki i wsp. [2] wynosi dla populacji polskiej 80 zarodników w 1 m3 powietrza.

WynikiWyznaczony metodą 95% sezon zarodniko-

wania rodzaju Alternaria w 2011 r. rozpoczął się naj-wcześniej w Bydgoszczy (połowa maja), a w większo-ści punktów pomiarowych pomiędzy 2 czerwca (War-szawa) a 9 czerwca (Białystok).

Najwyższe notowane stężenia wystąpiły w sierp-niu, tylko w Warszawie pod koniec lipca.

W porównaniu z poprzednimi latami nastąpiło nieznaczne przesunięcie startu sezonów (w 2011 r. roz-

Rycina 4. Stężenie zarodników Alternaria w Bydgoszczy w 2011 r.

Rycina 5. Stężenie zarodników Alternaria w Białymstoku w 2011 r.


44

PRACA ORYGINALNA

począł się średnio kilka dni wcześniej we wszystkich punktach pomiarowych). Najwyższe stężenia wystąpi-ły w sierpniu, a nie, jak w poprzednich latach, w lipcu. Jest to prawdopodobnie spowodowane warunkami me-teorologicznymi w lecie. Lipiec 2011 r. był wyjątkowo chłodny i deszczowy.

Piśmiennictwo:Mandrioli P., Comtois P., Dominguez E., Galan C., Isard S., Syzdek L.: Sampling: Principles and Techniques. W: Methods in Aerobiology. Mandrioli P., Comtois P., Levizzani V. (red.). Pitagora Editrice Bologna, Bologna 1998: 47-112.

1.


Rapiejko P., Lipiec A., Wojdas A., Jurkiewicz D.: Threshold pollen concentration necessary to evoke allergic symptoms. Int. Rev. Allergol. Clin. 2004, 10(3): 91-93.Tariq S.M., Matthews S.M., Stevens M., Hakim E.A.: Sensi-tization to Alternaria and Cladosporium by the age 4 years. Clinical and Experimental Allergy 1996, 26: 794-798.

Adres do korespondencji:dr Agnieszka Grinn-GofrońKatedra Taksonomii Roślin i FitogeografiiWydział Biologii Uniwersytetu Szczecińskiego71-415 Szczecin, ul. Wąska 13e-mail: [email protected]

2.

3.


AEROBIOLOGIA i ALERGOLOGIA 5th European Symposium on Aerobiology

3–7 września 2012, Krakówwww.5esa.cm-uj.krakow.pl

ALERGOLOGIA III Kliniczne Forum Ekspertów

Astma bez granic18–21 kwietnia 2012, Wisła

www.szkoleniapta.pl

XI Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

„30 lat Alergologii Polskiej”12–15 września 2012 roku

Centrum Kongresowe Ossa k. Rawy Mazowieckiejwww.kongres2012.pta.med.pl

European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2012

16–20 June 2012Geneva, Switzerlandwww.eaaci2012.com

OTORYNOLARYNGOLOGIA XLV Zjazd Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów

Chirurgów Głowy i Szyi5–8 września 2012 r., Gdańsk

www.orlgdansk2012.pl

45

PRACA ORYGINALNA

Pyłek dębu w powietrzu w wybranych miastach Polski w 2011 rokuThe oak in the air of selected Polish cities in 2011

dr Małgorzata Malkiewicz1, mgr Kamilla Klaczak1, mgr Kazimiera Chłopek2, dr n. farm. Dorota Myszkowska3, prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska4, dr Krystyna Piotrowska4, dr n. med. Piotr Rapiejko5,

dr n. med. Agnieszka Lipiec5, dr n. tech. inż. Zbigniew Wawrzyniak6, dr Małgorzata Puc7, mgr Ewa Kalinowska8, dr hab. Bożena Kiziewicz9, mgr Bernadetta Gajo9

1 Zakład Paleobotaniki, Instytut Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego2 Katedra Paleontologii i Biostratygrafii Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu

3 Zakład Alergologii Przemysłowej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego4 Katedra Botaniki, Akademia Rolnicza w Lublinie

5 Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego6 Instytut Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej

7 Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego8 Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych

9 Zakład Biologii Ogólnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Streszczenie: Praca przedstawia przebieg sezonu pylenia dębu w wybranych punktach pomiarowych większych miast Polski w 2011 roku.

Pomiary wykonywano we Wrocławiu, Sosnowcu, Krakowie, Lublinie, Bydgoszczy, Białymstoku, Warszawie i Szczecinie. Badania prowadzono

metodą objętościową przy wykorzystaniu aparatów firmy Burkard i Lanzoni. Sezon pyłkowy wyznaczono jako okres, w którym w powietrzu wystę-

puje 95% rocznej sumy ziaren pyłku dębu. Pylenie dębu w 2011 roku rozpoczęło się z lekkim opóźnieniem w stosunku do 2009 roku. Najwcześniej

pyłek dębu zarejestrowano w Krakowie, bo już 6 kwietnia. Najpóźniej pyłek tego taksonu pojawił się w Lublinie – dopiero 28 kwietnia. Najwyższe

wartości średniodobowych stężeń pyłku dębu odnotowano we Wrocławiu, gdzie 23 kwietnia wystąpiło stężenie 480 z/m3 powietrza.

Abstract: This paper presents the course of oak pollination season in selected cities of Poland in 2011. The measurements were performed in

Wrocław, Sosnowiec, Kraków, Lublin, Bydgoszcz, Białystok, Warszawa and Szczecin. Volumetric method with the use of Volumetric Spore Trap

(Burkard, Lanzoni) was implemented. Pollen season was defined as the period in which 95% of the annual total catch occurred. Pollen season

of oak in 2011 started later in comparison to 2009. The season started first in Kraków (6 April). The highest 24-hour average pollen count was

recorded in Wrocław on 23 April (480 oak pollen grains/1m3).

Słowa kluczowe: aeroalergeny, stężenie pyłku roślin, dąbKey words: aeroallergens, pollen count, oak



D ąb (Quercus sp.), obok jesionu, graba i brzozy charakteryzuje się zwartym przebiegiem sezonu pyłkowego [1]. Pyłek tego taksonu wy-

stępuje w powietrzu obficie, a maksimum sezonowe

rejestrowane jest w krótkim czasie po pojawieniu się pierwszych ziaren w aeroplanktonie. Jest uznawany za jeden z ważniejszych alergenów pyłkowych wystę-pujących w okresie wiosennym. Uważa się, że aler-

46

PRACA ORYGINALNA

M. Malkiewicz, K. Klaczak, K. Chłopek, D. Myszkowska i wsp.: Pyłek dębu w powietrzu w wybranych miastach Polski w 2011 roku

geny pyłku dębu są odpowiedzialne za występowanie objawów alergicznego nieżytu nosa i spojówek w maju [7]. Dokładnie nie stwierdzono progowego stężenia pyłku tego rodzaju, przy którym u osób uczulonych pojawiają się objawy alergiczne [9]. Na podstawie ob-serwacji klinicznych zauważono, że chorzy odczuwają dolegliwości przy ekspozycji na stężenie ok. 80 z/1 m3 powietrza [8].

Cel Celem pracy była analiza sezonu pylenia dębu

w 2011 roku we Wrocławiu, Krakowie, Lublinie, War-szawie, Bydgoszczy, Białymstoku, Szczecinie i Sos-nowcu.

Materiał i metodaBadania stężenia pyłku dębu w atmosferze

wybranych miast Polski przeprowadzono metodą ob-jętościową przy zastosowaniu aparatów typu Burkard i Lanzoni, pracujących w trybie wolumetrycznym ciągłym. Preparaty mikroskopowe zmieniano w cyklu 7-dniowym z oceną okresów 24-godzinnych. Analizę mikroskopową przy powiększeniu 200–600 razy przy zastosowaniu mikroskopu świetlnego wykonywano po wybarwieniu preparatów fuksyną zasadową. Czas trwania sezonu pyłkowego wyznaczono metodą 95%, za początek i koniec sezonu przyjęto dni, w których pojawiło się odpowiednio 2,5% i 97,5% rocznej sumy ziaren pyłku. Analizie poddano termin rozpoczęcia i zakończenia pylenia, czas trwania sezonu pyłkowego oraz okres najwyższego stężenia pyłku dębu.

Wyniki i omówienie wynikówOkres zwartego pylenia dębu w 2011 roku,

wyznaczony metodą 95%, rozpoczął się w większo-ści analizowanych miast w trzeciej dekadzie kwietnia (Białystok, Bydgoszcz, Lublin, Szczecin i Warszawa)

(tab. 1). Początek sezonu pyłkowego najwcześniej od-notowano w Krakowie, bo już 6 kwietnia. Natomiast we Wrocławiu, Bydgoszczy, Warszawie, Białymstoku, Sosnowcu i Szczecinie pylenie dębu rozpoczęło się po-między 17 a 24 kwietnia. Wyjątkowo późno początek pylenia dębu wystąpił w Lublinie, ponieważ dopiero 28 kwietnia. Podobna dynamika początku pylenia dębu wystąpiła w miastach Polski w 2009 roku [5].

Sezon pyłkowy Quercus w 2011 roku w połowie badanych miast był dłuższy w stosunku do 2009 roku. Najdłużej sezon pyłkowy trwał w Krakowie (45 dni) i Sosnowcu (38 dni). Najkrócej natomiast we Wrocła-wiu i Szczecinie, bo tylko 21 dni. W pozostałych mia-stach czas trwania sezonu pyłkowego dębu wahał się pomiędzy 27 a 32 dniami (tab. 1).

Najwyższe sumy roczne ziaren pyłku dębu w 2011 roku, powyżej 2000 ziaren, odnotowano we Wrocławiu (2653 ziarna pyłku) i Białymstoku (2432 ziarna pyłku). Wysokie sumy roczne pyłku dębu stwierdzono również we Wrocławiu w latach 2003–2005 [4, 10] oraz w roku 2007 [2]. Najniższe sumy roczne ziaren pyłku dębu zarejestrowano w Sosnow-cu i Szczecinie, podobnie jak w latach 2001–2002 [6] i 2007–2008 [2, 3].

Stężenie ponad 80 ziaren pyłku dębu w 1 m3 powietrza, uznawane za progowe przy występowaniu objawów chorobowych u osób uczulonych na alerge-ny zawarte w ziarnach pyłku tego taksonu [9], naj-wcześniej wystąpiło we Wrocławiu, bo już 19 kwiet-nia, podobnie jak w roku 2009 [5]; w Krakowie, War-szawie i Lublinie pomiędzy 26 a 29 kwietnia. Stosun-kowo późno stężenie progowe wystąpiło w Białymsto-ku i Bydgoszczy: dopiero w pierwszej dekadzie maja. Natomiast w Szczecinie i Sosnowcu stężenie pyłku dębu nie osiągnęło pułapu progowego. Największe zagrożenie alergenami pyłku dębu w 2011 roku wy-stąpiło we Wrocławiu i w Białymstoku, gdzie stwier-

Miasto Białystok Bydgoszcz Kraków Lublin Sosnowiec Szczecin Warszawa Wrocław

Czas trwania sezonu pyłko-wego (liczba dni)

24 IV–25 V(32)

22 IV–23 V(32)

6 IV–20 V(45)

28 IV–25 V(28)

17 IV–24 V(38)

24 IV–14 V(21)

24 IV–20 V(27)

19 IV–9 V(21)

Maksymalne stężenie pyłku (z/m3) (data)

304(13 V)

134(12 V)

171(27 IV)

163(10 V)

67(28 IV)

66(25 IV)

123(27 IV)

480(23 IV)

Suma roczna 2432 1285 1396 1499 468 707 1022 2653

Dni powyżej 0 ziaren 31 32 35 28 35 21 27 21




Tabela 1. Charakterystyka sezonu pyłkowego dębu w wybranych miastach Polski w 2011 roku.


47

PRACA ORYGINALNA


dzono po 8 dni ze stężeniem pyłku powyżej 80 z/1 m3 powietrza. O połowę mniejsze zagrożenie zanotowano w Lublinie i Krakowie (ryc. 3). Tu stężenia powyżej progowego utrzymywały się przez 5 i 4 dni (tab. 1). Z porównania krzywych obrazujących dynamikę prze-biegu sezonu pylenia dębu w poszczególnych miastach wynika, że liczba dni intensywnego pylenia (ponad 150 ziaren pyłku w 1 m3 powietrza) wyniosła najwię-cej dla Wrocławia i Białegostoku (5 dni), a dla Lublina i Krakowa tylko 1 dzień. Natomiast w pozostałych

miastach nie odnotowano stężenia powyżej 150 z/1 m3 powietrza (tab. 1).

Maksymalne koncentracje ziaren pyłku Quercus w badanych miastach w 2011 roku były rozciągnięte w czasie i wystąpiły pomiędzy 23 kwietnia a 13 maja (tab. 1). Najwyższe stężenie zarejestrowano we Wroc-ławiu (480 z/1 m3 powietrza) oraz w Białymstoku (304 z/1 m3 powietrza) (ryc. 1). W czterech miastach maksymalne stężenia wahały się od 171 z/1 m3 w Kra-kowie, 163 z/1 m3 w Lublinie, 134 z/1 m3 powietrza

Rycina 1. Stężenie pyłku dębu we Wrocławiu i Białymstoku w 2011 roku.

Rycina 2. Stężenie pyłku dębu w Bydgoszczy i Warszawie w 2011 roku.


48

PRACA ORYGINALNA


w Bydgoszczy do 123 z/1 m3 powietrza w Warszawie (ryc. 2, 3). Natomiast w Szczecinie i Sosnowcu kon-centracja ziaren pyłku była najniższa i nie osiągnęła 70 z/1 m3 (ryc. 4).

WnioskiSezon pyłkowy dębu w 2011 roku w bada-

nych miastach charakteryzował się lekkim opóźnie-niem pylenia w stosunku do 2009 roku [5]. W 2009

roku początek sezonu pyłkowego dębu zarejestrowano w większości analizowanych miast w drugiej dekadzie kwietnia. Natomiast w 2011 roku początek sezonu pyłkowego dębu w większości badanych miast wy-stąpił już w trzeciej dekadzie kwietnia [5]. Wczesne rozpoczęcie pylenia dębu w 2009 roku było spowo-dowane bardzo korzystnymi warunkami meteorolo-gicznymi panującymi przez cały kwiecień. Ponadto sezon pyłkowy dębu w 2011 roku był stosunkowo

Rycina 3. Stężenie pyłku dębu w Krakowie i Lublinie w 2011 roku.

Rycina 4. Stężenie pyłku dębu w Sosnowcu i Szczecinie w 2011 roku.


49

PRACA ORYGINALNA


długi. W połowie analizowanych miast trwał on ponad miesiąc, a maksimum sezonowe rejestrowano późno, bo dopiero pomiędzy 12. a 22. dniem sezonu.

Zwarty sezon pylenia dębu w 2011 roku rozpo-czął się najwcześniej w Krakowie (6 kwietnia), a naj-później w Lublinie (28 kwietnia).

Najwyższe koncentracje ziaren pyłku dębu za-rejestrowano we Wrocławiu (480 z/m3) oraz w Bia-łymstoku (304 z/m3). Najniższe stężenia odnotowane w Szczecinie i Sosnowcu nie przekroczyły nawet war-tości progowej dla tego taksonu (80 z/m3 powietrza).

Najmniejsze zagrożenie alergenami pyłkowymi dębu w 2011 roku wystąpiło w Bydgoszczy i Warsza-wie, gdzie stężenia progowe (80 z/m3 powietrza) za-rejestrowano tylko w ciągu 3 dni. Natomiast w 2011 roku w ogóle nie wystąpiło zagrożenie alergenami dębu w Szczecinie i Sosnowcu.

Piśmiennictwo:Kasprzyk I.: Palynological analysis of airborne pollen fall in Ostrowiec Świętokrzyski in 1995. Ann. Agric. Environ. Med. 1996, 3: 83-86. Lipiec A., Piotrowska K., Weryszko-Chmielewska E., Chło-pek K., Malkiewicz M., Puc M., Siergiejko Z., Rapiejko P.: Analiza stężenia pyłku dębu w wybranych miastach Polski w 2007 r. Alergoprofil 2007, 3(3): 39-44.Lipiec A., Piotrowska K., Weryszko-Chmielewska E., Malkie-wicz M., Puc M., Chłopek K., Świebodzka E., Majkowska-Woj-ciechowska B., Myszkowska D., Korzeniewska K., Domań-ska E., Winnicka I., Rapiejko P.: Analiza stężenia pyłku dębu w wybranych miastach Polski w 2008 r. Alergoprofil 2008, 4(3): 40-43.

1.

2.

3.

Malkiewicz M.: Pyłek wybranych taksonów roślin w powietrzu Wrocławia w latach 2003-2005. W: Pyłek roślin w aeroplank-tonie różnych regionów Polski. Weryszko-Chmielewska E. (red.). AM, Lublin 2006: 71-79.Malkiewicz M., Chłopek K., Myszkowska D., Weryszko-Chmie-lewska E., Piotrowska K., Lipiec A., Rapiejko P., Puc M., Ziel-nik-Jurkiewicz B., Winnicka I., Modrzyński M.: Kwitnienie dębu a zagrożenie alergenami pyłku tego drzewa w wybranych miastach Polski w 2009 roku. Alergoprofil 2009, 5(2): 44-49.Puc M.: Pyłek wybranych taksonów roślin w powietrzu Szcze-cina w latach 2001–2005. W: Pyłek roślin w aeroplanktonie różnych regionów Polski. Weryszko-Chmielewska E. (red.). AM, Lublin 2006: 49-57.Rapiejko P.: Alergeny pyłku dębu. Alergoprofil 2007, 3(3): 34--38.Rapiejko P., Lipiec A., Jurkiewicz D.: Alergogenne znaczenie pyłku dębu. Alergia 2004, 2: 38-41.Rapiejko P., Stankiewicz W., Szczygielski K., Jurkiewicz D.: Progowe stężenie pyłku roślin niezbędne do wywołania obja-wów alergicznych. Otolaryngol. Pol. 2007, 61(4): 591-594.Weryszko-Chmielewska E., Piotrowska K.: Pyłek wybranych taksonów roślin w powietrzu Lublina w latach 2001–2005. W: Pyłek roślin w aeroplanktonie różnych regionów Polski. We-ryszko-Chmielewska E. (red.). AM, Lublin 2006: 105-115.

Adres do korespondencji:dr Małgorzata MalkiewiczZakład PaleobotanikiInstytut Nauk GeologicznychUniwersytetu Wrocławskiego50-205 Wrocław, ul. Cybulskiego 30e-mail: [email protected]

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.


51

PRACA ORYGINALNA

Pyłek komosy w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 rokuGoosefoot pollen in the air of selected Polish cities in 2011

mgr Kazimiera Chłopek1, prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska2, dr Krystyna Piotrowska2, dr Małgorzata Puc3, dr n. farm. Dorota Myszkowska4, dr Małgorzata Malkiewicz5,

dr n. med. Piotr Rapiejko6,7,8, dr n. med. Agnieszka Lipiec7, mgr Ewa Kalinowska8, dr Barbara Majkowska-Wojciechowska9, mgr Zofia Balwierz10, dr n. tech. inż. Zbigniew Wawrzyniak11

1 Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu2 Katedra Botaniki Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie

3 Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego4 Zakład Alergologii Przemysłowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

5 Zakład Paleobotaniki Instytutu Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego6 Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

7 Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego8 Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych w Warszawie

9 Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi10 Zakład Geomorfologii Uniwersytetu Łódzkiego

11 Instytut Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej

Streszczenie: W pracy przedstawiono przebieg sezonu pylenia komosy w 2011 roku. Badania prowadzono w Sosnowcu, Szczecinie, Wrocławiu,

Krakowie, Warszawie, Lublinie, Bydgoszczy, Piotrkowie Trybunalskim, Drawsku Pomorskim i Łodzi z zastosowaniem metody wolumetrycznej przy

użyciu aparatów typu Burkard i Lanzoni. Sezon pyłkowy wyznaczono metodą 98% rocznej sumy ziarn pyłku. Najwcześniej pyłek komosy zarejestro-

wano w Szczecinie (31 maja), najpóźniej w Lublinie (13 czerwca). Najwyższe stężenie pyłku komosy, wynoszące 63 z/m3, zanotowano w Szczecinie

3 lipca.

Abstract: This paper presents the course of goosefoot pollen season in selected cities of Poland in 2011. The measurements were performed

in Sosnowiec, Szczecin, Kraków, Wrocław, Warszawa, Lublin, Bydgoszcz, Piotrków Trybunalski, Drawsko Pomorskie and Łódź, use of volumetric

method with Burkard and Lanzoni Spore Trap. The duration of the pollen seasons was defined as the period in which 98% of the annual total catch

occurred. The pollen seasons of goosefoot started first in Szczecin (31th May), the latest in goosefoot 63 pollen grains/m3, was recorded in Szczecin

on the 3th of July.

Słowa kluczowe: alergeny, stężenie pyłku, ziarna pyłku, komosa, 2011Key words: allergens, pollen count, pollen grains, goosefoot, 2011



K omosa (Chenopodium) jest pospolitym chwa-stem występującym w całej Europie. Należy do rodziny komosowatych (Chenopodiaceae),

liczącej około 1,5 tysiąca gatunków. Jest to roślina jed-noroczna, wiatropylna. Rośnie na przydrożach, śmietni-skach, na polach, rowach, jako pospolita roślina ruderal-na. Komosa kwitnie długo, od czerwca do października

[1]. W Polsce najczęściej występuje komosa biała (Che-nopodium album) zwana lebiodą. Alergenne znaczenie pyłku komosy jest niewielkie. Pyłek osiąga niskie warto-ści stężenia. Nadwrażliwość na pyłek komosy występuje sporadycznie, a objawy mają niewielkie nasilenie [2, 3]. Może jednak zachodzić ryzyko reakcji krzyżowych z pyłkiem roślin w obrębie rodziny komosowatych [3].

52

PRACA ORYGINALNA

Cel Celem pracy było porównanie sezonów pyłko-

wych komosy w 2011 roku w powietrzu Sosnowca, Szczecina, Krakowa, Wrocławia, Warszawy, Lublina, Bydgoszczy, Piotrkowa Trybunalskiego, Drawska Po-morskiego i Łodzi.

Materiał i metodyAnalizę koncentracji pyłku komosy w wybra-

nych miastach Polski prowadzono metodą objętościo-wą z zastosowaniem aparatów typu Burkard i Lanzoni, pracujących w trybie ciągłym. Czas trwania sezonu pyłkowego wyznaczono metodą 98% [4]. Ustalono datę występowania maksymalnego stężenia pyłku komosy oraz liczbę dni ze stężeniem przekraczają-cym 10 i 30 z/m3 powietrza. W celu porównania stę-żenia pyłku w poszczególnych miastach wyznaczono indeks SPI jako sumę średnich dobowych stężeń pyłku w sezonie [5].

Wyniki i ich omówieniePyłek komosy w powietrzu badanych miast

w 2011 roku pojawił się pomiędzy 31 maja a 13 czerwca. Najwcześniej obecność pyłku stwierdzono w Szczeci-nie, a najpóźniej w Lublinie. W Sosnowcu, Krakowie,

Bydgoszczy i Łodzi pylenie rozpoczęło się równocześ-nie 10 czerwca (tab. 1).

Koniec sezonu pyłkowego stwierdzono między 29 sierpnia a 3 października. Pyłek komosy występuje w powietrzu bardzo długo i jest zaliczany do długich sezonów [6, 7]. Długość sezonu różniła się znacznie w poszczególnych punktach pomiarowych. Najdłuższe sezony, wynoszące ponad 100 dni, zanotowano w Sos-nowcu, Łodzi, Wrocławiu, Warszawie, Lublinie i Piotr-kowie, a najkrótsze w Drawsku, Krakowie i Bydgosz-czy (tab. 1).

Maksymalne stężenie pyłku komosy w 2011 roku było zróżnicowane, wynosiło od 5 z/m3 we Wroc-ławiu do 63 z/m3 w Szczecinie (tab. 1, ryc. 1–4). Naj-wyższe wartości stężeń odnotowano w pierwszej de-kadzie lipca w Szczecinie, Bydgoszczy, Krakowie, Warszawie i Piotrkowie, natomiast we Wrocławiu, Sosnowcu i Lublinie w trzeciej dekadzie sierpnia. Indeks SPI był najwyższy w Szczecinie, a najniższy w Sosnowcu i Wrocławiu (tab. 1). W roku 2011 stęże-nie dobowe oraz suma roczna w Szczecinie, Warsza-wie, Bydgoszczy i Lublinie były kilkakrotnie wyższe niż w 2009 roku [8]. Natomiast w Łodzi zanotowano prawie trzykrotnie niższą wartość sumy rocznej w po-równaniu z 2009 rokiem. Okres maksymalnych stężeń

Tabela 1. Charakterystyka sezonu pyłkowego komosy w 2011 roku.

MiastoCzas trwania sezonu

pyłkowego wg metody 98%, liczba dni

Maksymalne stężenie ziarn pyłku w m3, data

Suma dobowych stężeń pyłku w sezonie SPI

Liczba dni ze stęże-niem powyżej 10 z/m3

Liczba dni ze stęże-niem powyżej 30 z/m3

Wrocław5.06 – 17.09105

521.08

127 0 0

Sosnowiec10.06 – 3.10116

823.08

119 0 0

Kraków10.06 – 29.0881

105.07

201 0 0

Lublin13.06 – 24.09104

2126.08

298 2 0

Piotrków Trybunalski

7.06 – 15.09102

2710.07

331 9 0

Łódź10.06 – 3.09106

81.08

207 0 0

Warszawa6.06 – 17.09104

438.07

527 18 2

Bydgoszcz10.06 – 5.0988

454.07

542 15 4

Drawsko Pomorskie

1.06 – 28.0879

3111.07

480 18 1

Szczecin31.05 – 6.0999

633.07

787 25 6

K. Chłopek, E. Weryszko-Chmielewska, K. Piotrowska i wsp.: Pyłek komosy w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 rokuAlergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 51-54

53

PRACA ORYGINALNA

K. Chłopek, E. Weryszko-Chmielewska, K. Piotrowska i wsp.: Pyłek komosy w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 roku

Rycina 1. Stężenie pyłku komosy w 2011 roku w Sosnowcu i Krakowie.

Rycina 3. Stężenie pyłku komosy w 2011 roku w Szczecinie, Warszawie i Bydgoszczy.

Rycina 2. Stężenie pyłku komosy w 2011 roku w Lublinie, Piotrkowie Trybunalskim i Drawsku Pomorskim.


54

PRACA ORYGINALNA

pyłku komosy w Warszawie, Szczecinie, Sosnowcu, Łodzi i Bydgoszczy odnotowano wcześniej niż w 2009 roku [8]. Porównując dane z 2011 roku z danymi z lat 2001–2005 [9], można zauważyć, że wartości SPI i maksymalnych stężeń dobowych nie różniły się za-sadniczo.

Liczba dni ze stężeniem ponad 10 z/m3 powie-trza wahała się od 0 w Sosnowcu, Krakowie, Wrocławiu i Łodzi do 25 w Szczecinie. Okres koncentracji ponad 30 z/m3 wynosił 1 dzień w Drawsku, 2 – w Warszawie, 4 – w Bydgoszczy i 6 dni w Szczecinie (tab. 1). Z uwagi na niskie stężenia pyłku komosy notowane w aglome-racjach miejskich, gdzie prowadzono pomiary, ekspo-zycja na alergeny tego pyłku ma niewielkie znaczenie kliniczne [3, 10]. Mała ekspozycja sprawia trudności w ustaleniu istotności klinicznej dodatnich testów skór-nych z alergenami pyłku komosy [3].

WnioskiNajwyższe stężenie dobowe (63 z/m3) odnoto-

wano w Szczecinie, a najniższe we Wrocławiu (5 z/m3).Najwyższą sumę roczną stwierdzono również

w Szczecinie (787 z), najniższą w Sosnowcu (119 z). Długość sezonów pyłkowych była zróżnicowa-

na, wynosiła od 79 (Drawsko) do 116 dni (Sosnowiec).

Piśmiennictwo:Mowszowicz J.: Przewodnik do oznaczania krajowych roślin trujących i szkodliwych. PWRiL, Warszawa 1982.Rapiejko P.: Pyłkowica. W: Choroby alergiczne. Zawisza E., Samoliński B. (red.). PZWL, Warszawa 1998.

1.

2.

Rapiejko P.: Alergeny pyłku komosy. Alergoprofil 2009, 5(1): 42-43.Emberlin J., Savage M., Jones S.: Annual variations in grass pollen season in London 1961-1990: trends and forecast mo-dels. Clin. Exp. Allergy 1993, 23: 911-918. Comtois P.: Statistical analysis of aerobiological data. W: Metods in Aerobiology. Mendrioli P., Comtois P., Levizzani V. (red.). Pitagoras Editrice Bologna 1998: 217-259.Szczepanek K.: Pollen calendar for Cracow (South Poland) 1982-1991. Aerobiologia 1994, 10(1): 65-75.Kasprzyk I.: Sezonowe zmiany koncentracji ziarn pyłku w po-wietrzu. W: Aerobiologia. Weryszko-Chmielewska E. (red.). Wyd. Akademii Rolniczej, Lublin 2007.Lipiec A., Rapiejko P., Weryszko-Chmielewska E., Piotrow-ska K., Myszkowska D., Buczyłko K., Wagner A., Puc M., Chło-pek K., Stasiak-Badura A., Zielnik-Jurkiewicz B., Staroń K., Stankiewicz W.: Analiza stężenia pyłku komosy w wybranych miastach Polski w 2011 roku. Alergoprofil 2009, 5(3): 47-50.Pyłek roślin w aeroplanktonie różnych regionów Polski. We-ryszko-Chmielewska E. (red.). Lublin 2006.Rapiejko P., Stankiewicz W., Szczygielski K., Jurkiewicz D.: Progowe stężenia pyłku roślin niezbędne do wywołania obja-wów alergicznych. Otolaryngol. Pol. 2007, 61(4): 591-594.

Adres do korespondencji:mgr Kazimiera ChłopekKatedra Paleontologii i Stratygrafii, Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego41-200 Sosnowiec, ul. Będzińska 60e-mail: [email protected]

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

K. Chłopek, E. Weryszko-Chmielewska, K. Piotrowska i wsp.: Pyłek komosy w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 roku

Rycina 4. Stężenie pyłku komosy w 2011 roku w Łodzi i Wrocławiu.


60

Zasady przyjmowania prac i ich publikacji w kwartalniku„Alergoprofil”

Kontakt Redaktor Naczelny: [email protected]

Kwartalnik „Alergoprofil” publikuje prace oryginalne (doświadczalne, kliniczne i laboratoryjne), poglądowe i kliniczne oraz opisy przypad ków z zakresu alergologii. Ponadto pismo publikuje relacje z konferencji naukowych oraz informacje o planowanych kongresach i zjazdach nauko wych. Prace przedstawione przez Autorów polskich publikowane są w języku polskim.

Prawa autorskiePrzyjmując pracę do druku, wydawca nabywa na zasadzie wyłączności prawa autorskie do wydrukowanych prac (w tym prawo do wy dawania

drukiem, na nośnikach elektronicznych oraz w Internecie). Dopuszcza się jedynie bez zgody wydawcy drukowanie streszczeń.

Format pracObjętość (łącznie z piśmiennictwem, tabelami i rycinami) nie powinna przekraczać w przypadku prac oryginalnych, doświadczalnych i klinicz-nych – 10 stron, pracy kazuistycznej – 7, pracy poglądowej – 12, doniesienia tymczasowego – 7, pozostałych – 5, tj. 2900 znaków ze spacjami na stronie A4 w programie do edycji tekstów.Prace powinny być nadesłane na adres redakcji na CD-ROM-ie w formacie *.doc lub *.rtf oraz w formie wydruku na arkuszach A4, przy zacho-waniu następujących zasad: wielkość czcionki 12 punktów, odstępy między wierszami 1,5 linii, margines lewy 2 cm, margines prawy 3 cm, marginesy górny i dolny po 2 cm.Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianow-nictwo medyczne. Wyniki oznaczeń (biochemicznych, hematologicznych i in.) należy podawać w jednostkach SI. Zdjęcia i grafiki powinny być nagrane na CD-ROM-ie w jednym z poniższych formatów: *.pdf, *.jpg *.eps, *.bmp, *.gif, *.tif, *.cdr. Wykresy powinny być zapisane w formacie *.xls, *.doc, *.rtf, *.eps, *.cdr lub *.ai. Nośnik z pracą powinien być opatrzony tytułem pracy oraz imieniem i nazwiskiem autora.Do pracy należy dołączyć: a) zgodę kierownika zakładu lub ordynatora, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków – zgodę wszystkich wymienionych kierowników, b) oświadczenie, że praca nie została równocześnie złożona w redakcji innego czasopisma oraz oświadczenie pod-pisane przez wszystkich autorów stwierdzające, że brali udział w przygotowaniu pracy i ponoszą odpowiedzialność za jej treść.Tekst pracy oryginalnej powinien składać się z następujących części: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo, opisy rycin i ryciny. Przy stosowaniu skrótów konieczne jest podanie pełnego brzmienia przy pierwszym użyciu. Wszystkie skróty muszą być wyjaśnio-ne w artykule przy ich pierwszym użyciu, a także dodatkowo w każdym opisie wszystkich tabel i rycin i w obydwu wersjach językowych streszczenia.Na pierwszej stronie pracy należy podać: pełne imię i nazwisko autora (autorów), stopień, tytuł naukowy autora (autorów), tytuł pracy (polski i angielski), pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego praca pochodzi, stopień, tytuł naukowy oraz imię i nazwisko kierow nika ośrodka. Na dole strony należy umieścić adres, na jaki autor życzy sobie otrzymywać korespondencję wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwi-skiem oraz numerem telefonu (prosimy o zaznaczenie, czy autor wyraża zgodę na publikację numeru telefo nu) i adresem poczty elektronicznej.Do pracy należy dołączyć streszczenie zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszczenie prac oryginalnych powinno zawierać ok. 150-250 słów i składać się z następujących elementów: wstępu, celu pracy, materiału i metody, wyników, wniosków. W streszcze niu nie należy stosować skrótów.Po streszczeniu należy podać słowa kluczowe (3-5) w języku polskim i angielskim.Sekcja materiał i metody musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i oprogramowania zastosowanych do opracowania wyników.

PiśmiennictwoPiśmiennictwo powinno być ułożone według kolejności cytowania w pracy. Liczba cytowanych publikacji w przypadku prac oryginal nych i po-glądowych nie powinna przekraczać 25 pozycji, w przypadku opisu przypadku 10.Przy cytowaniu artykułów z czasopism należy podać: nazwisko autora, pierwszą literę imienia (przy większej niż 3 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych trzech i adnotację „et al.”), tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma, rok wydania, numer tomu (rocznika), numery strony, na których zaczyna się i kończy artykuł. Należy zachować zapis i interpunkcję ściśle według poniższego przykładu: Kowalski J.: Fibrates in treatment of CHD. Kardioprofil 1992; 70:733-737.Przy cytowaniu książek należy podać: nazwisko autora, pierwszą literę imienia, tytuł, oznaczenie kolejności wydania, wydawnictwo, miejsce i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko redaktora odpowiedzialnego podaje się po tytule książki i skrócie „red.”. Należy zachować zapis i interpunkcję ściśle według poniższego przykładu: Kowalski J.: Zasady publikacji prac naukowych. PZWL, Warszawa 2003.

Opisy do rycin i tabelNa odwrocie każdej ryciny należy podać (zaznaczając górę): nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer. Opisy rycin należy umieścić na osobnym arkuszu.Tabele powinny być przygotowane każda na osobnym arkuszu. Tabele należy ponume rować. W tekście pracy na marginesie należy zaznaczyć, gdzie powinna być zamieszczona rycina i tabela.

Nadesłane prace są kierowane do niezależnych recenzentów w celu zakwalifikowania do druku.Redakcja zastrzega sobie prawo opatrzenia publikowanych prac komentarzem redakcyjnym oraz do redagowania tekstów.Prace przygotowane niezgodnie z zasadami zostaną zwrócone autorom do poprawienia.Redakcja nie odpowiada za treść zamieszczanych reklam.Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych.

Przesłanie pracy do publikacji w kwartalniku „Alergoprofil” jest równoznaczne z nieodpłatnym przekazaniem praw autorskich wydawnictwu Medical Education i zgodą na publikację pełnego tekstu pracy na stronach internetowych kwartalnika „Alergoprofil”.

Zasady przyjmowania prac

Alergoprofil2012, Vol. 8, Nr 1, 60

Al-Pro1 2012 srodki DRUK - mededu.pl · local intranasal glucocorticosteroids in the beginning of...

Documents

Transcript of Al-Pro1 2012 srodki DRUK - mededu.pl · local intranasal glucocorticosteroids in the beginning of...