Aktualne strategie

w diagnostyce i leczeniu

kamicy układu moczowego

Anna Jung

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej

Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Lublin, 24 maja 2013

Postępowanie diagnostyczne

• Badanie podmiotowe ( w tym: dieta, podaż płynów,

suplementacja witamin, leki, choroby przewlekłe )

• Objawy kliniczne ( dolegliwości bólowe, krwiomocz,

wymioty, wydalanie kamieni)

• Badania obrazowe – USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej, • Badania obrazowe – USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej,

CT, MRI

• Badania analityczne – mocz, krew

• Badanie składu chemicznego wydalonego złogu

Czynniki ryzyka rozwoju kamicy

1. Dieta bogatobiałkowa – zwiększa wydalanie w moczu

wapnia i kwasu moczowego, zmniejsza wydalanie

cytrynianów.

Białko jest głównym żródłem jonów wodorowych

powodujących zakwaszenie moczu, które z kolei nasila powodujących zakwaszenie moczu, które z kolei nasila

krystalizację soli cystynowych i moczanowych.

2. Dieta bogatosodowa – zmniejsza reabsorpcję sodu i

wtórnie wapnia w kanaliku bliższym, jest m.in.przyczyną

hiperkalciurii

Czynniki ryzyka rozwoju kamicy

• Objętość spożywanych płynów,

• Rodzaj spożywanych płynów

- ryzyko kamicy -zmniejsza : piwo, wino, kawa- ryzyko kamicy -zmniejsza : piwo, wino, kawa

- zwiększa - picie płynów zakwaszanych kwasem

ortofosforowym np. coca-cola ,sok grejpfrutowy,

jabłkowy, pomidorowy

Czynniki sprzyjające krystalizacji

3. Właściwości fizykochemiczne moczu:

- niskie pH – ułatwia tworzenie się złogów

cystynowych i moczanowych

- wysokie pH – ułatwia tworzenie się złogów- wysokie pH – ułatwia tworzenie się złogów

fosforanowo – wapniowych

4. Długotrwałe unieruchomienie

5. Zakażenie układu moczowego i zastój moczu

ZUM a kamica moczowa

• ZUM dotyczy 20-25% dzieci z kamicą

- bakterie produkujące ureazę ( Proteus, Providiencia,

Klebsiella,Pseudomonas, Enterococcus) tworzą

środowisko biochemiczne dla formacji kamieni

struwitowych ( mocznik, dwuwęglany i amoniak)struwitowych ( mocznik, dwuwęglany i amoniak)

- ZUM wiąże się z produkcją miękkiej przejrzystej

substancji („ matrix concretion”) ulegającej szybkiej

kalcyfikacji

- uropatia zastoinowa + ZUM = kamica

Smith J.,Stapleton F.B:www.uptodate.com, 2012

Kamica moczowa a otyłość

Taylor E.N. i wsp.: Obesity, weight gain and the risk of kidney stones.JAMA 2005;293:455-462

Singh Bagga H. i wsp.: New insight into the pathogenesis of renal calculi.

Urol Clin N Am 40 (2013) 1-12

- korelacja występowania otyłości, zespołu metabolicznego,

cukrzycy typu 2 z częstością występowania kamicy,

- insulinooporność, hiperinsulinemia zwiększa wydalanie

jonów amonowych w moczu zwiększając zakwaszenie i

tendencję do tworzenia kamieni

Metaboliczne czynniki ryzyka

kamicy

- dotyczą 40-50% dzieci z kamicą

• Udział czynników genetycznych 40-50%,środowiskowych

50%

Koyuncu H.H i wsp.Urol Res 2010;38:105-109

• Nadmierne wysycenie moczu substancjami potencjalnie

krystalizującymi,

• Obniżenie stężenia inhibitorów krystalizacji w moczu

Kalorin C.M i wsp. J Urol 2009;181:2267-2271

Objawy kliniczne

• Objawy kliniczne mogące sugerować kamicę:

- krwinkomoczHoppe B., Kemper MJ., Pediatr Nephrol 2010; 25: 403-413

- nudności, wymioty, utrata łaknienia

- objawy dyzuryczne, częstomocz, popuszczanie moczu

(złóg w dolnych drogach moczowych)

- nawracające ZUM, ropomocz, bakteriomocz,

- zapalenia sromu u dziewczynek, napletka u chłopców

- u niemowląt - małe przyrosty masy ciała, ceglasty osad

na pieluszkach

Badania obrazowe

• USG jamy brzusznej

• Rtg przeglądowe jamy brzusznej

Tomografia komputerowa• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Urografia

Wygląd złogów w badaniach

obrazowych

Złóg RTG przeglądowe USG TK

• wapniowy + + +

• szczawianowy + + +• szczawianowy + + +

• struwit + + +

• moczanowy - + +

• cystynowy +/- + +

• indinavir - +/- -

• ceftriakson - +/- -

Warunki badań w kierunku

przyczyn metabolicznych kamicy

• Badania przeprowadza się w trakcie zwykłej diety,

łącznie w DZM + w porcji moczu + badania krwi

• U niemowląt i małych dzieci : jednorazowe porcje moczu • U niemowląt i małych dzieci : jednorazowe porcje moczu

+ badania krwi, przed i po posiłku mlecznym

• Badania można wykonać tylko w warunkach jałowości

dróg moczowych , minimum po miesiącu od ESWL

Zawadzki J. Med Prakt–Pediatria 2012;2:69-71

Castle SM i wsp. J Urol 2010;184:579-583

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie w surowicy stężenia: Ca, P, fosfatazy alkalicznej,

kwasu moczowego, kreatyniny, Na, K,Mg,Cl, gazometrii

• DZM – stężenie: kreatyniny, kwasu moczowego, Ca, P, Mg,

Na, K, cytrynianów, szczawianów

• Mocz – pierwsza porcja po nocy ( na czczo) stężenie

kreatyniny, Ca, P, Mg, kwasu moczowego

• Profil dobowy pH moczu

• Test metaboliczny moczu

Zaburzenia metaboliczne w DZM

u dzieci z kamicą nerkową

• wapń > 4 mg/kg mc/ 24h

• kwas moczowy > 12mg/kg mc /24h

• szczawiany > 40 mg/24 h/ 1,73 m2

• cytryniany < 2,5mmol/24h lub • cytryniany < 2,5mmol/24h lub

320mg (1,7mmol)/1,73m2/24h

• magnez < 3 mmol/24 h lub 1,2-4,4mg/kg/24h

• profil pH moczu w ciągu doby : pH<5,5 lub > 6,8

Wskażniki krystalizacji

• Ca/kreat : < 1 r.ż. < 0,3

1-5 r.ż. < 0,28

5-10 r.ż. < 0,21

>10 r.ż. < 0,16

• P/kreat : < 1 r.ż. - 0,3 - 1,2• P/kreat : < 1 r.ż. - 0,3 - 1,2

1-5 r.ż. - 0,3 - 1,0

5-10 r.ż. - 0,3 - 0,8

>10 r.ż. - 0,2 - 0,7

• Mg/kreat – ok. - 0,1 Mg/Ca - 0,8 - 1,3 UA/kreat - <0,8

Wyszyńska T. Standardy Med. 2001,supl

3

Prawidłowe wartości oznaczeń

w pojedynczej porcji moczu• Wapń – niemowlęta < 6 mż. < 0,8mg/mg kreatyniny

„ 7-12 m.ż. < 0,6 „ „ „

dzieci (na czczo) < 0,21 „ „ „

• Szczawiany < 6 mż. < 300mg/g kreatyniny

7-24 mż. < 140 mg/g „7-24 mż. < 140 mg/g „

dzieci 3–5 lat < 80 mg/g „

dzieci 6-14 lat < 65 mg/g „

• Kwas moczowy - dzieci > 2 rż < 53 mg/dl GFR

• Cytryniany - > 400 mg / 1 g kreatyniny

Zawadzki J Med Praktyczna Ped 2012;2: 69-71

Prawidłowe wartości wskaźników

Ca/kreatynina w zależności od wieku

Wiek : 0-6 mies. - 0,03-0,91 mg/mg; 0.1-2,6 mmol/mmol

7-12 „ 0,03-0,81 „ 0,09-2,2 „

1- 2 rż. 0,03-0,56 „ 0,07-1,5 „

2- 3 „ 0,02-0,5 „ 0,06-1,4 „

3-5 „ 0,02-0,41 „ 0,05-1,1 „

Collard L: Normal values of calcium/creatinine ratio.

[In:]Handbook of European Society for Paediatric

Nephrology.ESPN 2002;463

Patricia R. Slev, Ashley M. Bunker, William E. Owen, William L. Roberts:

Pediatric reference intervals for random urine calcium, phosphorus and protein.

Pediatr Nephrol (2010) 25;1707-1710

Czynniki ryzyka rozwoju kamicy

• Do najczęściej występujących(pierwotnie lub wtórnie)

zaburzeń metabolicznych prowadzących do krystalizacji

złogów w układzie moczowym należą:

- hiperkalciuria ( 50%)

- hiperoksaluria ( 10-20-%)- hiperoksaluria ( 10-20-%)

- hiperurikozuria ( 2-8%)

- cystynuria (5%)

- hipocitraturia ( 10%)

Smith J.,Stapleton F.B.www.uptodate.com,2012

Hiperkalciuria

Test Paka w modyfikacji Stapletona u dzieci, doustnego

obciążenia wapniem ( po 7 dniach diety bezmlecznej)

w różnicowaniu typów hiperkalciurii:

- hiperkalciuria absorpcyjna- Ca/kr mg/mg na czczo < 0,21

po obciążeniu > 0,28po obciążeniu > 0,28

- hiperkalciuria nerkowa – Ca/kr na czczo > 0,21

po obciążeniu wartość wzrasta

Hiperkalciuria

Hiperkalciuria absorpcyjna

typ I - niezależny od podaży wapnia w diecie

typ II - zależny od podaży wapnia w diecie

typ III - pierwotna utrata fosforanów z moczem

(hipofosfatemia pobudza hydroksylację 25-OHD(hipofosfatemia pobudza hydroksylację 25-OHD3

do 1,25-(OH)2D3, zwiększenie jelitowego

wchłaniania wapnia oraz resorpcji z kości,

nasilenie kalciurii)

Hiperkalciuria

• Hiperkalciuria nerkowa – pierwotny defekt cewkowego

zwrotnego wchłaniania wapnia, który powoduje :

hiperkalciurię

hipokalcemię

wzrost wydzielania PTHwzrost wydzielania PTH

stymulację biosyntezy 1,25(OH)2D3

wzrost wchłaniania Ca++ w jelitach i resorpcji Ca++ z kości

• Hiperkalciuria resorpcyjna – występuje w pierwotnej

nadczynności przytarczyc ( wzrost wydzielania PTH)

Hiperkalciuria

• U dzieci hiperkalciuria często ma charakter idiopatyczny –

rozpoznawana jest przy braku jakichkolwiek czynników

wpływających na zwiększenie wydalania wapnia z

moczem;

- charakteryzuje się normokalcemią i hiperkalciurią- charakteryzuje się normokalcemią i hiperkalciurią

- może występować rodzinnie z dziedziczeniem

autosomalnym dominującym

Lerolle N i wsp.Am J Med. 2002;113:99-103

- złożone zaburzenie poligenowe

VezzoliG,GambaroG i wsp.Pediatr Nephrol 2008;23:503-6

Hiperkalciuria

• Choroby przebiegające z hiperkalciurią:

- pierwotna nadczynnośc przytarczyc

- choroby ziarniniakowe (grużlica,sarkoidoza, niektóre

chłoniaki)

- nowotwory (głównie z przerzutami)

- kwasica cewkowa oraz hiperkalciuria idiopatyczna - kwasica cewkowa oraz hiperkalciuria idiopatyczna

(absorpcyjna,resorpcyjna,nerkowa)

- hiperkalciuria uwarunkowana genetycznie –

choroba Denta (defekt genu kodującego funkcję kanału

chlorkowego 5 – CLCN5) kamica, z. Fanconiego, krzywica,

niewydolnośc nerek

Hiperkalciuria

uwarunkowana genetycznie

• Zespół Barttera III– CLCNKB/kanał chlorkowy –

hiperkalciuria,kamica

• Zespół Barttera II – KCNJ1/kanał potasowy –

zespół utraty soli,poliuria,hipokaliemia,alkaloza

metaboliczna,hiperkalciuria,kamica,liczne wady rozwojowemetaboliczna,hiperkalciuria,kamica,liczne wady rozwojowe

• Rodzinna hipomagnezemia z hipercalciurią i

nefrokalcynozą –CLDN16,PCLN1/klaudyna 16, paracelina 1

– upośledzony międzykomórkowy transport wapnia i

magnezu,kamica,wapnica nerek

Stechman M i wsp. Pediat.Nephrol.2009

Hiperoksaluria

• Wydalanie szczawianów powyżej 40mg( 0,45 mmol) /

24h/1,73m2

• Hiperoksaluria pierwotna –genetyczny defekt metaboliczny

dziedziczony autosomalnie recesywnie

występuje rzadko 1 na 120 000 urodzeńwystępuje rzadko 1 na 120 000 urodzeń

typ I - deficyt aminotransferazy

alanino-glioksanowej, której kofaktorem

jest wit. B6

typ II - deficyt dehydrogenazy kwasu

D-glicerynowego

Hiperoksaluria

• Hiperoksaluria wtórna – skutek zwiększonego jelitowego

wchłaniania szczawianów:

- zwiększona przepuszczalnośc śluzówki jelita dla

szczawianów

- upośledzenia jelitowego wchłaniania ( zespół- upośledzenia jelitowego wchłaniania ( zespół

krótkiego jelita, wtórne zespoły złego wchłaniania,

przewlekłe stany zapalne jelit, celiakia, mukowiscydoza)

- nadmierna podaż w diecie produktów bogatych

w szczawiany: szpinak, rabarbar,herbata,czekolada,

orzechy, soja, truskawki

Hiperoksaluria

• Bakterie jelitowe :

Oxalobacter formigenes

Pseudomonas oxalaticus

Enterococcus faecalis

Eubacterium lentumEubacterium lentum

pałeczki kwasu mlekowego

posiadają zdolność utylizacji szczawianów w przewodzie

pokarmowym.

Hiperurikozuria

• Wydalanie kwasu moczowego z moczem w ilości

przekraczającej :

- 10–35 mg/kg/24h u dzieci

- 800mg/24h u mężczyzn

- 750 mg/24h u kobiet- 750 mg/24h u kobiet

• Rozpuszczalność kwasu moczowego oraz jego dysocjacja

ściśle zależą od pH moczu, pH niższe niż 5,5 sprzyja

wytrącaniu złogów z kwasu moczowego.

Slev P.R i wsp. Pediatr Nephrol 2010;25:1707-1710

HiperurikozuriaKwas moczowy:

– końcowy produkt przemiany puryn endo i

egzogennych

- pełni w ustroju rolę antyoksydantu (w stanach

niedotlenienia i zapaleniu drobnych naczyń

nadprodukcja przez komórki śródbłonka )nadprodukcja przez komórki śródbłonka )

- endogenna nadprodukcja ( białaczki, chłoniaki,

zwiększony rozpad komórek w przebiegu chorób

nowotworowych, dna moczanowa,zespół Lesh –

Nyhana, choroby spichrzeniowe)

- dieta wysokopurynowa ( podroby,ryby,owoce morza,

groch, soczewica )

Cystynuria

• Defekt produkcji białka transportu cewkowego

aminokwasów dwuzasadowych (cystyny, ornityny, lizyny,

argininy) dziedziczony autosomalnie recesywnie, mutacja

genów SLC3A1 i SLC7A9

• Wydalanie cystyny - powyżej 60mg/ 1,73m2 pow.ciała• Wydalanie cystyny - powyżej 60mg/ 1,73m2 pow.ciała

• Diagnostyka:

- test Mayera–Branda z nitroprusydkiem sodowym

w porcji moczu

- chromatografia aminokwasów

Kamica - skład chemiczny złogów

• Szczawian wapnia – 40 -70 %

• Fosforan wapnia – 5-10%

• Kwas moczowy – 5-10%

• Fosforan magnezowo–amonowy – 5-10% • Fosforan magnezowo–amonowy – 5-10%

• Cystyna – 1-3%

• Metody badania: spektroskopowa analiza w podczerwieni,

krystalografia rentgenowska

Leczenie zachowawcze i

profilaktyka kamicy

• Udział płynów w diecie (c.w. moczu poniżej 1015)

• Korekta pH moczu w zależności od zaburzeń

metabolicznych (cytryniany)

• Pirydoksyna (vitB6) w hiperoksalurii• Pirydoksyna (vitB6) w hiperoksalurii

• Dieta normowapniowa (dieta niskowapniowa wpływa na

zwiększone wchłanianie szczawianów w przewodzie

pokarmowym i wydalanie z moczem), normobiałkowa ,

niskosodowa, bogata w warzywa i owoce

• Kontrola zakażeń układu moczowego.

Leczenie

• Hiperkalciuria nerkowa- tiazydy zmniejszają wydalanie

wapnia z moczem poprzez zwiększenie zwrotnego

wchłaniania wapnia w cewce dystalnej.

• Hydrochlorothiazyd – 0,3-1 mg/kg/24h • Hydrochlorothiazyd – 0,3-1 mg/kg/24h

(max 50 mg/24h), podczas leczenia suplementacja potasu,

kontrola RR, w surowicy Ca,K,UA,glikemii, w moczu

kalciurii, citraturii

Srivastava T.,Schwaderer T. Curr Opin Pediatr 2009;21:214-219

Leczenie

• Hiperkalciuria absorpcyjna typ III:

- podawanie obojętnych fosforanów nieorganicznych

normalizuje fosfatemię, stężenie 1,25(OH)2D3

w surowicy i kalciurięw surowicy i kalciurię

Leczenie - cystynuria

• Profilaktyka: intensywna alkalizacja ( cytryniany),

forsowanie diurezy

• Przy wydalaniu cystyny powyżej 1 g/dobę podaż związków

o działaniu chelatującym: penicylamina, tioproninao działaniu chelatującym: penicylamina, tiopronina

• Kaptopril ( przy dawce 75-100 mg/24h obniżenie stężenia

cystyny o 70-90 %)

Wskazania do operacyjnego

leczenia kamicy układu

moczowego:• Obecnie znacznie ograniczone (wielokrotne nacinania

miąższu nerek trwale upośledzały ich czynność)

• kamica połączona z wadą (korekta wady z jednoczasowym

usunięciem złogu)

• kamica odlewowa, gdy złóg całkowicie wypełnia układ

kielichowo-miedniczkowy

Mniej inwazyjne metody leczenia

kamicy układu moczowego:

• ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

• PCNL (percutaneus nephrolithotripsy)• PCNL (percutaneus nephrolithotripsy)

• URSL (ureteroscopic lithotripsy)

Czynniki wpływające na wybór

metody leczenia kamicy układu

moczowego:• wielkość złogu

• położenie złogu

• warunki anatomiczne dróg moczowych

• dostępność do poszczególnych sposobów leczenia

• znajomość profilu zaburzeń metabolicznych

Zabiegi litotrypsji (ESWL):

• wykorzystują wysokoenergetyczne fale uderzeniowe,

wytwarzane poza ustrojem chorego w urządzeniach

zwanych litotryptorami

• pierwsze prace nad konstrukcją litotryptorów

rozpoczęły się w 1972 rokurozpoczęły się w 1972 roku

w Monachium ( Christian Chaussy)

• w 1980 roku wprowadzono ESWL do praktyki klinicznej

- przełom w leczeniu kamicy układu moczowego

• w 1988 roku pierwsze zabiegi litotrypsji w Polsce

(Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie)

Rodzaje litotryptorów:(w zależności od mechanizmu wytwarzania fali uderzeniowej)

elektrohydrauliczne

piezoelektrycznepiezoelektryczne

elektromagnetyczne

Przeciwwskazania do stosowania

ESWL w leczeniu kamicy układu

moczowego:

• ciąża

• zaburzenia krzepnięcia (niepoddające się leczeniu)• zaburzenia krzepnięcia (niepoddające się leczeniu)

• anatomiczna przeszkoda poniżej złogu

• aktualne objawowe zakażenie układu moczowego

Ureterorenoskop 4.5 Ch

URSL (ureterolitotrypsja) -

wskazania

• złogi zablokowane w moczowodzie po nieskutecznym

leczeniu metodą ESWL,

• złogi znajdujące się w części środkowej moczowodu • złogi znajdujące się w części środkowej moczowodu

niedostępne dla fali ultradźwiękowej,

• zablokowany odpływ moczu z nerki wywołany tzw.

„drogą kamiczą”.

M. A. złóg w moczowodzie lewym - maj 2009

wodonercze, zaburzenia spływu moczu - URSL!

Kamica odlewowa

• przy mniejszych złogach ESWL może być wyłączną metodą leczenia

• w większości przypadków zabiegi muszą być powtarzane

wielokrotnie

• często wymaga umieszczenia w moczowodzie samoutrzymującego

się cewnika, zagiętego na dwóch końcach (double J) się cewnika, zagiętego na dwóch końcach (double J)

• dawniej była wskazaniem do postępowania operacyjnego (całkowite

usunięcie złogów u 50-85% chorych, nawroty u 22% pacjentów)

• wybór metody terapii w kamicy odlewowej zależy od stopnia

wypełnienia przez masę złogu układu kielichowo-miedniczkowego

nerki i stopnia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego

Kamica odlewowa

B.Jurkiewicz i wsp. A new surgical treatment method of stag-horn

urolithiasis in children. EULIS 2013

• Pyelotomia + nefroskopowe usunięcie dostępnych części

złogu + skruszenie falą utradżwiękową pozostałych złogów

w miedniczce i kielichach , odessanie pompą skruszonych

resztek złogu.

Chłopiec A. O. ur. 13.07.2006 kamica odlewowa obu nerek

ESWL nerki lewej 3x

ESWL nerki prawej 2x

• Luty 2009 zdyskwalifikowany od

PCNL

• Marzec 2009 zabieg operacyjny

usunięcie złogów po stronie lewej

+ endoskopowe usunięcie złogów + endoskopowe usunięcie złogów

z kielichów

• Kwiecień 2009 bez złogów po

stronie lewej

• Zakwalifikowany do zabiegu po

stronie prawej

Warszawski Szpital dla Dzieci