Dla specjalności lekarsko-dentystycznych

CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

WNIOSEK

o wpis na listę jednostek organizacyjnych

prowadzących szkolenie specjalizacyjne

w dziedzinie

................................................................................................................... (wpisać nazwę specjalności lekarsko-dentystycznej)

w systemie modułowym

* UWAGA !!!

1. Jednostka akredytowana w przypadku zmiany formy prawnej lub reorganizacji zobowiązana jest do

złożenia oświadczenia do wojewody o dalszym spełnianiu wymagań określonych w art. 19f ust. 2

Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niezwłocznego złożenia do

CMKP nowego "Wniosku o wpis na listę jednostek organizacyjnych prowadzących szkolenie

specjalizacyjne"

2. Jednostka akredytowana, która przestała spełniać warunki niezbędne do uzyskania wpisu na listę,

powiadamia o tym niezwłocznie wojewodę i dyrektora CMKP.

2

A. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej (szpital, szpital kliniczny, instytut badawczo-rozwojowy, ZOZ, praktyka lekarska, inna

jednostka organizacyjna)

Telefon: ...............................................................................................................................

Fax ......................................................................................................................................

e-mail: .................................................................................................................................

B. Nazwa komórki organizacyjnej, wchodzącej w skład jednostki

organizacyjnej, w której będzie prowadzone szkolenie specjalizacyjne (poradnia, inna komórka organizacyjna)

Telefon………………………………………………………………………………………

Fax .......................................................................................................................................

e-mail: ..................................................................................................................................

Dyrektor/Kierownik Kierownik

Jednostki organizacyjnej Komórki organizacyjnej

Podpis i pieczęć Podpis i pieczęć

3

Wnioskowana liczba miejsc specjalizacyjnych . W przypadku, gdy jednostka posiada już miejsca specjalizacyjne proszę wpisać łączną docelową

liczbę miejsc (miejsca posiadane razem z dodatkowymi)

A. Informacje dotyczące jednostki organizacyjnej

1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest prowadzić działalność odpowiadającą

profilowi planowanego szkolenia specjalizacyjnego albo posiadać w swojej

strukturze organizacyjnej oddziały szpitalne lub inne komórki organizacyjne

o profilu odpowiadającym temu szkoleniu

Proszę podać krótką charakterystykę:

2. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest zapewnić warunki merytoryczne

i organizacyjne umożliwiające realizację programu specjalizacji określonej liczbie

lekarzy dentystów

Proszę podać krótką charakterystykę organizacji szkolenia specjalizacyjnego:

4

3. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest pełnić nadzór nad jakością działalności

dydaktycznej

Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością szkolenia specjalizacyjnego:

W przypadku, gdy jednostka organizacyjna jest szpitalem zobowiązana jest również

pełnić nadzór nad jakością działalności leczniczej

Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością działalności leczniczej w ramach

istniejącej struktury organizacyjnej:

5

4. Monitorowanie dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego lekarzy dentystów

realizujących program specjalizacji w jednostce organizacyjnej

Proszę przedstawić sposób monitorowania dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego:

B. Informacje dotyczące komórki organizacyjnej, w której będzie

prowadzone szkolenie specjalizacyjne

5. Dotychczasowe doświadczenie komórki organizacyjnej w prowadzeniu szkolenia

specjalizacyjnego (okres prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, liczba lekarzy

dentystów specjalistów w danej dziedzinie, ewentualnie doświadczenie

kierowników specjalizacji):

6

7

6. Kadra komórki organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne

Komórka organizacyjna zobowiązana jest zatrudniać co najmniej jednego lekarza dentystę z

tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w odpowiedniej dziedzinie stomatologii.

Liczba lekarzy dentystów z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w specjalności

lekarsko-dentystycznej wymienionej we wniosku zatrudnionych przez komórkę organizacyjną

na podstawie umowy o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej lub zatrudnionych na

stanowisku służbowym

.

Kierownicy specjalizacji

Tytuł, imię i nazwisko

Posiadana specjalizacja

(proszę wpisać nazwę specjalności oraz zaznaczyć czy

dana osoba posiada tytuł specjalisty czy II stopień

specjalizacji)

1

2

3

....

6.1. Inna kadra niezbędna do realizacji zadań określonych programem

specjalizacji

- lekarze dentyści bez specjalizacji: .

- lekarze dentyści posiadający specjalizacje I stopnia: .

- lekarze dentyści posiadający inne specjalizacje II stopnia: .

- pozostała kadra:

- ……………………………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………..

8

7. Świadczenia zdrowotne udzielane przez komórkę organizacyjną prowadzącą

szkolenie specjalizacyjne

Jakich świadczeń zdrowotnych umożliwiających zrealizowanie programu specjalizacji przez

wnioskowaną liczbę specjalizujących się lekarzy dentystów udziela komórka organizacyjna

prowadząca szkolenie specjalizacyjne (rodzaj i zakres świadczeń) - proszę podać krótką

charakterystykę:

Jaka jest liczba procedur medycznych wykonywanych (ogółem) rocznie w komórce

organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne? .

Jaki rodzaj procedur medycznych wykonywany jest w komórce organizacyjnej?

Należy podać zgodnie z wymogami programu specjalizacji:

a) wykaz i liczbę procedur medycznych, wykonywanych w komórce organizacyjnej

prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, w których każdy specjalizujący się lekarz

dentysta musi uczestniczyć (asystować) aby zrealizować program specjalizacji

(patrz załącznik 1)

b) wykaz i liczbę procedur medycznych wykonywanych w komórce organizacyjnej

prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, które każdy specjalizujący się lekarz

dentysta musi wykonać samodzielnie aby zrealizować program specjalizacji

(patrz załącznik 1)

8. Sprzęt i aparatura medyczna niezbędne do realizacji zadań określonych programem

specjalizacji

Jaki sprzęt i aparaturę medyczną niezbędne do realizacji zadań określonych w

programie specjalizacji posiada komórka organizacyjna prowadząca szkolenie

specjalizacyjne? (patrz załącznik 2)

9

9. Staże kierunkowe

Które staże kierunkowe określone w programie specjalizacji komórka organizacyjna

zapewnia specjalizującym się lekarzom dentystom we własnej jednostce

organizacyjnej?

Nazwa stażu kierunkowego

(patrz program specjalizacji)

Nazwa komórki organizacyjnej w

strukturze własnej jednostki organizacyjnej

prowadzącej staż kierunkowy

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

…..

10

Które staże kierunkowe określone w programie specjalizacji komórka organizacyjna

zapewnia specjalizującym się lekarzom dentystom w zewnętrznych jednostkach

organizacyjnych?

Dotyczy staży kierunkowych, których realizacji nie może zapewnić w ramach swojej

struktury organizacyjnej.

Nazwa stażu kierunkowego

(patrz program specjalizacji)

Pełna nazwa oraz dokładny adres

zewnętrznej akredytowanej jednostki

organizacyjnej oraz komórki

organizacyjnej wchodzącej w jej skład,

prowadzącej określony staż kierunkowy na

podstawie porozumienia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

…..

Czy komórka organizacyjna ma zawarte porozumienia z zewnętrznymi jednostkami

organizacyjnymi wpisanymi na listę podmiotów prowadzących staż kierunkowy, w

celu realizacji staży kierunkowych, których nie może zapewnić w ramach swojej

struktury organizacyjnej.

NIE TAK

(Zgodnie z Art. 19f ust. 2 pkt 10 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza

dentysty jednostka ubiegająca się o prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego obowiązana jest zawrzeć

porozumienia z podmiotami zewnętrznymi w celu umożliwienia zrealizowania przez lekarzy

dentystów staży kierunkowych określonych programem specjalizacji, których realizacji nie może

zapewnić w ramach swojej struktury organizacyjnej).

11

C. Informacje uzupełniające

10. Sprzęt i baza dydaktyczna

Czy jest sala dydaktyczna (wykładowa, konferencyjna, seminaryjna) NIE TAK

Czy specjalizujący się lekarze dentyści mają zapewniony dostęp do biblioteki

podręcznej

z polską i międzynarodową literaturą fachową? NIE TAK

- posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników

z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 3)

- posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych

czasopism z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 4)

Czy komórka organizacyjna posiada dostęp do internetu wykorzystywany do

do celów dydaktycznych? NIE TAK

12

Opinia konsultanta wojewódzkiego:

a) o zdolności jednostki organizacyjnej do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego

zgodnie z programem specjalizacji

b) o liczbie wnioskowanych miejsc szkoleniowych

c) o jednostkach prowadzących staże kierunkowe

Stwierdzam zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, że

jednostka spełnia wymagane warunki i może być wpisana na listę jednostek organizacyjnych

prowadzących szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie:

................................................................................................................... (nazwa specjalności lekarsko-dentystycznej)

Konsultant wojewódzki

Podpis i pieczęć

data

13

Załącznik nr 1

Rodzaj procedur medycznych wykonywanych w komórce

organizacyjnej niezbędnych do zrealizowania programu

specjalizacji

Rok

Liczba procedur

medycznych w

czasie ostatnich

3 lat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

.....

14

Załącznik nr 2

Rodzaj posiadanego sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do

realizacji zadań określonych w programie specjalizacji Liczba

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

…

15

Załącznik nr 3

Posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników z okresu ostatnich 5 lat z

zakresu wnioskowanej specjalności lekarsko-dentystycznej

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

....

Załącznik nr 4

Posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych czasopism z okresu

ostatnich 5 lat z zakresu wnioskowanej specjalności lekarsko-dentystycznej

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

....