John F. Kennedystraat 64 – 5384 GE - Heesch - Tel. 0031 412 475 762 - info@aafluit.nl

Advies & Administratiekantoor Fluit v.o.f. Polska

Ankieta 2016 r.

Imię (-ona), wszystkie: .............................................................. □ mężczyzna □ kobieta

Nazwisko: ……………………………………………………………………..

Data urodzenia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

BSN (nr ubezpieczenia społ.): |__|__|__|__| .|__|__| .|__|__|__|

Ulica i numer domu: …………………………………………….…..……………………

Kod pocztowy i miasto: ………………………………………………………………………

Telefon: 0048-………………… Nr tel. kom.: ……….……………

E-mail: ……………………………………………….....…….…………….

Obywatelstwo: Obywatel (-ka) Polski /...………………………………….………

Stan cywilny: kawaler (panna) / żonaty zamężna) / mieszka z partnerem (-ką)

W wypadku stanu cywilnego żonaty (zamężna) / mieszkam z partnerem (-ką), prosimy o

podanie danych osobowych niżej wskazanych osób

Imiona (wszystkie): ........................................................ □ mężczyzna □ kobieta

Nazwisko: ……………………………………………………………..

Data urodzenia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

BSN (nr ubezpieczenia społ.): |__|__|__|__| .|__|__| .|__|__|__|

Czy po złożeniu wniosku o nadanie niderlandzkiego numeru BSN (numeru ubezpieczenia społecznego), zmienił (-a) Pan/Pani miejsce zamieszkania? Nie / tak, data przeprowadzki: ........................................

Okres 2016 r., w którym był Pan żonaty / była Pani zamężna / mieszkał (-a) z partnerem (-ką). Od _ _ / _ _ /2016 do _ _ / _ _ /2016

Czy ma Pan/Pani sporządzoną w Niderlandach umowę ubezpieczeniową opieki zdrowotnej? Tak/nie

Czy otrzymuje Pan/Pani dopłatę z tytułu ubezpieczenia opieki zdrowotnej (hol. Zorgtoeslag)*? Tak/nie W wypadku, gdy już otrzymuje Pan/Pani dopłatę z tytułu ubezpieczenia opieki zdrowotnej, należy zadeklarować zarówno własne dochody otrzymywane we wszystkich państwach, jak i dochody współmałżonka (-ki) / swojego partnera (-ki).. (* kwota przeznacza przez państwo na pokrycie kosztów Pana/Pani ubezpieczenia opieki zdrowotnej)

W którym okresie 2016 r. Pracował (-a) Pan/Pani w Niderlandach i w jakim przedsiębiorstwie? 1) Od _ _ / _ _ /2016 do _ _ / _ _ /2016,

nazwa przedsiębiorstwa: ..............................................………………………………….

2) Od _ _ / _ _ /2016 do _ _ / _ _ /2016,

Brak miejsca na podanie danych? W takim wypadku prosimy w załączniku podać szczegółową listę wszystkich przedsiębiorstw, w których Pan/Pani pracował (-a), z wskazaniem przepracowanych okresów.

Dane bankowe osoby składającej wniosek, do zwrotu nadpłaty podatku

Uwaga! Od 2016 r. nadpłata podatku będzie zwracana wyłącznie na konto bankowe podatnika.

Kod BIC/SWIFT: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| IBAN: |P|L|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| IBAN: |N|L|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Zgoda i pełnomocnictwo

Osoba niżej podpisana poświadcza, że wszystkie jej odpowiedzi są zgodnie z prawdą oraz udziela pełnomocnictwa swojemu doradcy podatkowemu Advies en Administratiekantoor Fluit v. o. f., założonemu w mieście Heesch, do wykonywania w jego (jej) imieniu dowolnych działań, które będą niezbędne w ramach składania poprawnej deklaracji podatkowej za rok 2016, składania odwołań i informowania Urzędu skarbowego Niderlandów o zmianie jego (jej) dochodów, stanu cywilnego.

Wyraża on (ona) zgodę na przesłanie przez Urząd skarbowy kopii decyzji dotyczącej opodatkowania jego (jej) doradcy podatkowemu.

Poza tym wycofuje on (ona) wszystkie pełnomocnictwa i zlecenia, udzielone wcześniej osobom trzecim w celu wykonania wyżej wspomnianych działań. Dokument tożsamości W załączniku zamieszcza się kopię ważnego dokumentu tożsamości. Podpisanie się: Data: Imię, nazwisko: Podpis:

Prosimy pamiętać o przysłaniu następujących załączników: 1. Kopii dokumentu tożsamości 2. Kopii rocznych sprawozdań dotyczących wynagrodzenia i świadczeń, otrzymanych w

Niderlandach 3. Kopii rocznych sprawozdań dotyczących wynagrodzenia i (lub) dochodów, otrzymanych w

Niderlandach (w wypadku, gdy otrzymuje Pan/Pani świadczenie z tytułu ubezpieczenia opieki zdrowotnej).

4. Zaświadczenie odochodach za rok 2016 podatnik zagraniczny kwalifikujący się do ulg

Zapraszamy do odwiedzenia naszej strony internetowej: www.steuerbuero.nl