.

/ miejscowo i data ..................................................

/piecz firmowa Pracodawcy/

Powiatowy Urzd Pracy

w Koskich

WNIOSEK

dla pracodawcy o refundacj czci kosztw wynagrodzenia i skadek na ubezpieczenia

spoeczne w zwizku z zatrudnieniem bezrobotnego do 30 roku ycia,ktremu przyznano bon zatrudnieniowy

na zasadach okrelonych w art. 66 m ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz.149)I. Informacje dotyczce Pracodawcy:

1. Nazwa i adres Pracodawcy: ...................................................................................................

...............................................................................tel................................................................

2. Regon ......................................... PKD ................ NIP............................................................

3. Forma organizacyjno-prawna .

4. Rodzaj prowadzonej dziaalnoci .........................................................................................

5. Forma opodatkowania .

6. Stopa procentowa skadki na ubezpieczenie wypadkowe . %.

7. Nr rachunku bankowego .......................................................................................................

II. Informacje dotyczce zatrudnienia :

1. Proponowana ilo osb do zatrudnienia: ..2. Proponowany okres refundacji z tytuu zatrudnienia bezrobotnego(ych)

od ........................................ do .

3. Stanowisko osoby/b przewidzianych do zatrudnienia: .

4. Deklarowane wynagrodzenie .

5. Miejsce wiadczenia pracy:.............................................................................................

6. Po upywie okresu refundacji deklaruj dalsze zatrudnienie ..osoby/b przezokres ..miesicy. UWAGA! W przypadku, gdy Pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma:

- Rozporzdzenie Komisji UE Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013r.),

- Rozporzdzenie Komisji UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352/9 z 24.12.2013r.),

- Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postpowaniu w sprawach dotyczcych pomocy publicznej

(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585, z 2010r, Nr 18, poz. 99 oraz z 2011r. Nr 233, poz. 1381).

III. Owiadczenie wnioskodawcy:

wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 k.k. za zoenie

nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy owiadczam, e:

- nie zalegam z opacaniem nalenych zobowiza wobec Urzdu Skarbowego i Zakadu Ubezpiecze

Spoecznych oraz innych danin publicznych,

- nie posiadam zalegoci w wypacaniu wynagrodze zatrudnionym pracownikom,

- skierowani bezrobotni otrzymaj wszelkie uprawnienia wynikajce z przepisw prawa pracy z tytuu

ubezpiecze spoecznych przysugujce pracownikom zatrudnionym na czas nieokrelony, okrelony.

Dotyczy Pracodawcy, ktry podlega przepisom o pomocy publicznej:

- prowadz dziaalno gospodarcz w rozumieniu przepisw o swobodzie dziaalnoci

gospodarczej i bd informowa Powiatowy Urzd Pracy o wszelkich zmianach dotyczcych

prowadzenia dziaalnoci gospodarczej.

- nie otrzymaem / otrzymaem pomoc de minimis w wysokoci z/euro,

- nie otrzymaem / otrzymaem pomoc publiczn w wysokoci z/euro,

w roku, w ktrym ubiegam si o pomoc oraz w cigu 2 poprzedzajcych go lat obrotowych.

W przypadku uzyskania pomocy prosimy o przedstawienie zawiadcze potwierdzajcych

ten fakt.

niewaciwe skreliData .

/Pracodawca/

Zaczniki do wniosku :

1. Zgoszenie oferty pracy.

2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomoc de minimis *.

3. Wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Dziaalnoci Gospodarczej, odpis z KRS-ulub umowy spki prawa cywilnego*.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 25 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Pracodawca oznacza to jednostk organizacyjn, chociaby nie posiadaa osobowoci prawnej,

a take osob fizyczn, jeeli zatrudniaj one co najmniej jednego pracownika.

* dotyczy Pracodawcy, ktry podlega przepisom o pomocy publicznej.

Uwaga: Wniosek niekompletny nie bdzie rozpatrywany