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P2009-0855(20120324)-V1.0

CARDIOVASCULAR

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AP-CVUP-10-02

편집자문위원 (가나다순) 박의현 경북대학교 의과대학

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유규형 건국대학교 의과대학

윤호중 가톨릭대학교 의과대학

이재우 고신대학교 의과대학

임세중 연세대학교 의과대학

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심장과혈관은

새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의

임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는 최신

의학정보지입니다.

심장과혈관은

매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필하고

13명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서

“심장과 혈관”은 최신 심혈관질환에 대한 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육

(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의 진료와

처치에향상을기하고자합니다.

심장과혈관은

한국아스트라제네카(주)와 한국노바티스(주)의 교육연구기금 후원으로 무료로 배포되고

있습니다. 본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인

엠엠케이커뮤니케이션즈(주)로연락하여주시기바랍니다.

Cardiovascular Update

UPDATE

심장과혈관

이번 호에서는 심장질환 환자에서 비심장 수술 전, 후의

환자의 평가와 관리에 대해 고찰해 보고자 합니다. 최근

심혈관계 질환의 유병률이 전반적으로 증가함에 따라 심

장질환 환자들의 수술 빈도도 높아져 가고 있는 추세입

니다. 이러한 환자들의 수술 전 위험도를 평가할 때 가장

중요한 부분은 환자의 병력 청취를 통해 주요한 심혈관계

질환의 여부와 타 동반 질환 등의 여부를 확인하고 기능 능력을 평가하는 것입

니다.

실제로 심혈관계 질환에 이환되어 있는 환자의 경우는 수술 전까지 혈압 조

절을 지속하며, 판막질환에 이환되어 있는 환자의 경우, 심내막염에 대한 예방

적 항생제의 사용 여부를 결정해야 합니다. 최근 6개월 이내의 심부전증의 병

력이 있을 경우, 좌심실 구혈률의 보존 정도를 파악하여 이뇨제, 안지오텐신 전

환효소 억제제 및 digoxin 등을 이용하여 혈류역학적 장애와 심부전으로 인한

폐울혈을 교정해 주어야 합니다. 만약 환자가 관상동맥질환 중재술로 일반 금속

스텐트를 사용하 다면 미국심장학회의 지침에서도 권장하듯이 1개월간 이중항

혈소판제제 치료로 교정이 가능하지만, 약물 용출 스텐트가 사용되었다면, 스텐

트 삽입 후 12개월 정도 지난 후에 수술을 고려해야 합니다.

수술이 이루어지고 난 후에는 기본적인 활력 징후나 수액-전해질 관리는 물

론, 수술 전 항응고제를 사용한 환자는 더욱 주의해야 합니다. 호흡 관리와 통

증 관리를 위해서 혈역학적 변화를 초래하지 않는 진통제들을 선택해야 하며,

통증 자가 조절법이나 경막외 진통법도 고려항목에 들어갈 수 있습니다.

마지막으로 수술 전 베타차단제를 투여할 시의 효과로는 미국 및 유럽심장학

회의 지침에도 나와 있듯이 고위험군과 이전에 사용하던 환자에게는 권장되고,

저위험군에서는 권장되지 않으므로 베타차단제의 사용에 따른 저혈압과 서맥의

위험 등을 신중히 고려한 후에 선택해야 합니다.

이번 호에서 소개한 내용들이 임상에서 심장질환 환자들의 수술 시 독자 여

러분들의 진료에 많은 부분 도움이 되기를 바랍니다.

편집위원장정남식

CARDIO

VASC

ULA

R UPDATE

환자의임상적특성및기능능력을고려한수술자체의위험도평가

윤호중 / 가톨릭의대 순환기내과

수술전특별한심혈관계질환에대한관리

장양수 / 연세의대 심장내과

주술기환자관리

고충원 / 인제의대 순환기내과

심장질환환자의비심장수술시수술전평가및마취관리

문현수 / 한림의대 마취과

수술전베타차단제투여효과

김 대 / 동아의대 순환기내과

외래에서시행하는비심장수술에대한심장평가

임세중 / 연세의대 심장내과

TOPIC 1.

TOPIC 2.

TOPIC 3.

TOPIC 4.

TOPIC 5.

TOPIC 6.

8

17

24

29

39

46

C O N T E N T S

S E C T I O N T O P I C

8 Cardiovascular Update

서론

심혈관계질환의유병률이점차적으로증가함

에따라심혈관계질환환자들이수술적치료를

받게 되는 경우 또한 증가하고 있는 추세이다.

심혈관계 질환은 수술로 인한 합병증의 이환율

과사망률에상당한 향을끼치는데, 비심장수

술후발생하는심혈관계합병증은사망원인의

약25-50%를차지하는것으로알려져있다. 그

러므로 수술 전, 후로 심장과 관련된 문제의 위

험도를판단하고예측하는것이중요하다. 이는

수술을 위해서뿐만 아니라 장기적인 심혈관계

질환의 위험도도 함께 고려하는 총체적이고 포

괄적인평가가되어야한다.

환자의기능능력평가

수술전환자의비심장성수술위험도를평가

할때가장중요한것은병력의청취이다. 병력

청취시에는비심장성수술전에평가와치료를

반드시해야하는주요한심혈관계질환이있는

지알아내는것이중요하다(표 1). 그외에다른

동반질환으로당뇨병, 신질환, 만성폐질환의동

반여부의확인도필요하다. 수술전, 후심혈관

질환합병증의증가를예측할수있는임상인자

들은표1과같다. 병력청취시에얻어야할다른

중요한 정보는 환자의 기능 능력(functional

capacity)을 평가하는 것이다. 일상 생활 수행

정도와 운동 부하 검사에서 MET (metabolic

equivalent of task, 1 MET = 3.5 mL/kg/min,

70 kg, 40세남자기준, 표2) 지표가이용된다.

일반적으로 excellent (>7 METs), moderate

(4-7 METs), poor (<4 METs)의 3가지로구분

하며기능능력정도가4 METs 이하인경우에

는수술전, 후및장기적위험도는증가한다고

알려져있다. 일반적으로중등도이상의위험인

자가있으면서기능능력이불량한경우에는비

관혈적인심장검사가필요하며, 경한위험인자

S E C T I O N T O P I C 1

환자의임상적특성및기능능력을고려한수술자체의위험도평가

윤 호 중가톨릭의대 순환기내과

표 1. Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk Major risk factors Unstable coronary syndromes

Decompensated heart failureSignificant arrhythmiaSevere valvular disease

Intermediate risk factors History of ischemic heart diseaseHistory of compensated or prior heart failureHistory of cerebrovascular diseaseDiabetes mellitusRenal insufficiency

Minor risk factors Advanced age (>70 years)Electrocardiographic abnormalities (e.g. bundle branch block, leftventricular hypertrophy etc.)Rhythm other than sinus (e.g. atrial fibrillation)Inadequate functional capacityUncontrolled systemic hypertension

Cardiovascular Update 9

고혈압은 매우 흔한 질환이므로

수술을 받는 환자가 고혈압에

이환되어 있는 경우가 많다. 수

축기 혈압과 이완기 혈압이 각

각 180 mmHg, 110 mmHg

미만이라면 고혈압은 그 자체가

수술의 위험성을 증가시키지 않

는다. 다만, 고혈압으로 인한 표

적 장기의 손상이 동반되어 있

는 경우에는 수술의 위험성이

증가할 수 있으므로 환자의 상

태를 정확히 판단해야 한다.

가있는경우에는4 METs 이하의기능능력을

갖는 경우를 제외하고는, 대부분 바로 수술을

시행할수있다.

환자의임상적인특성에따른평가방법

1. 고혈압환자의수술전, 후관리

고혈압은 매우 흔한 질환이므로 수술을 받는

환자가고혈압에이환되어있는경우가많다. 수

축기 혈압과 이완기 혈압이 각각 180 mmHg,

110 mmHg 미만이라면 고혈압은 그 자체가 수

술의위험성을증가시키지않는다. 다만, 고혈압

으로인한표적장기의손상이동반되어있는경

우에는수술의위험성이증가할수있으므로환

자의상태를정확히판단해야한다. 보통고혈압

환자에서는허혈성심질환, 심부전, 당뇨병등이

잘동반되어있으므로이에대한적절한문진과

검사가필요하다(표3). 혈압의상승으로출혈량

이증가하게되면수술의합병증이증가할수있

는 망막수술이나 뇌수술의 경우에는 적절하게

혈압을조절한후에수술하는것이권장된다. 항

고혈압약제를 복용하던 환자들은 수술 당일 아

침까지항고혈압약제를복용시키는것이좋으며,

수술후경구투여가가능해지면금기증이없을

경우투약을개시하는것이추천된다. 수축기혈

압과 이완기 혈압이 각각 180 mmHg 그리고

110 mmHg 이상인 중증 고혈압의 경우에는 혈

압이적정한수준으로조절될때까지수술을연

기하도록한다. 수술전, 후에투여할수있는가

장효과적인약제로베타차단제를들수있는데

혈압의조절뿐만아니라심혈관계합병증및심

방세동(atrial fibrillation)의 발생도 예방할 수

있는 장점이 있다. 수술 후에 혈압이 상승하는

가장 큰 요인으로는 수술로 인한 통증을 들 수

있다. 수술 후 적절한 통증의 조절과 심리적 불

안의해결은혈압을조절하는데효과적이다. 수

분의 과다 투여 또한 수술 후 혈압을 상승시킬

수있는원인으로수분의투여량을신중히결정

해야한다.

2. 관상동맥질환환자의수술전, 후관리

비심장성 수술 시에 심근의 수축기능과 호흡

기능의 저하, 혈압, 혈액량 및 자율신경계의 활

성도변화로인해심근허혈이잘발생할수있

으며, 관상동맥질환이있는환자에서는더욱그

러하다. 그러므로수술전에면 한병력청취와

검사를통해심근허혈의위험도를평가하고예

측하는것이중요하다. 최근의연구자료와지침

에의하면비심장수술전에수술전, 후심근허

혈의위험도를줄이기위한예방적관상동맥중

표 2. Estimated energy requirements for various activities 1 MET Sleeping

Watching televisionWriting, desk workingWalking, less than 3.2 km/h, level ground, strolling

4 METs HousekeepingWalking up a hillWalking on level ground at 6.4 km/hRunning a short distanceGolf, bowling, dancing

>10 METs SwimmingFootballBasketball



수술 시에는 스트레스로 인하여

체내에 catecholamine이 상승

하여 관상동맥질환의 발생 확률

이 상승하게 되므로 베타차단제

의 투여가 주요 심장 사건을 의

미있게 감소시키는 것으로 보고

되고 있다. 따라서 관상동맥질

환의 고위험군에서는 특별한 금

기증이 없는 한 베타차단제의

투여를 반드시 고려하여야 한

다.

재술은 단기 사망률을 감소시키지 못한다고 보

고하 으며, 이에 재관류술이 필요한 경우에만

제한적으로시행할것을권고하고있다. 현재권

고안에 따르면 계획된 비심장성 수술을 시행하

기 전에 관상동맥 재관류술을 시행하게 될 때,

응급수술을 제외한 경우에는 관상동맥 중재술

후40-90일이후로연기하는것이추천된다. 또

한, 비심장성수술이계획되면가급적스텐트삽

입술은 피하는 것이 좋은데, 그 이유는 수술 시

에출혈가능성이높아지는것을우려하여충분

한 항혈소판제의 투여가 이루어지지 못하여 발

생할수있는급성혈전성폐색이발생할수있

기때문이다. 그리고이전에관상동맥중재술을

시행하여스텐트삽입술을시행한환자의경우에

는스텐트의종류와스텐트시술을받은시기에

따라 평가한다. 응급수술이 아니라면 가능하면

balloon angioplaty의경우 2주이후에, 일반금

속 스텐트(bare-metal stent, BMS)일경우 30-

35일 이후에, 약물 용출 스텐트(drug-eluting

stent, DES)의경우1년이후에시행하는것이바람

직하다.

수술 시에는 스트레스로 인하여 체내에

catecholamine이 상승하여 관상동맥질환의 발

생 확률이 상승하게 되므로 베타차단제의 투여

가주요심장사건을의미있게감소시키는것으

로보고되고있다. 따라서관상동맥질환의고위

험군에서는 특별한 금기증이 없는 한 베타차단

제의 투여를 반드시 고려하여야 한다. Nitrate

제제의경우에는수술중저혈압을유발할수있

으므로주의하여투여한다. 스타틴제제를복용

하고있는환자의비심장수술시에는스타틴제

제를지속적으로복용하는것을추천하고있다.

수술후에주요심장사건은수술후3-4일경

에가장많으므로, 수술후약4일간은매일심

전도를 시행하고 혈청 심근 표지자를 측정하는

것이추천된다. 그리고필요시에는심초음파와

심근관류스캔을시행해볼수있다.

3. 심부전및심근병증환자의수술전, 후관리

심부전은수술후심장질환의이환율의가장

중요한 단일 인자로 알려져 있다. 이미

Goldman이나Detsky 등에의하여제3 심음이

나 양 폐야의 수포음, 또는 폐부종 등이 수술의

위험도를 증가시키는 것으로 보고하 다. 심부

전을일으킬만한원인인자를규명하는것이중

요한데, 가역적인원인을갖는경우에는그원인

을치료하는것이중요하기때문이며, 또한심부

전의 원인에 따라 수술 전, 후의 위험도가 다르

기때문이다. 수술전심부전의평가및치료알

고리즘은 그림 1과 같다. 최근에는 항암 치료를

받는 환자들이 점차 증가하면서 항암제나 방사

선 치료의 심독성으로 인한 심부전이 많아지고

표 3. Preoperative evaluation in hypertensive patients History taking Review of current antihypertensive medications

Comorbidity of hypertension (e.g. CAD, CHF, Renal impairment,Cerebrovascular diseases, etc.)

Physical examinations Blood pressure and heart rateFunduscopic examinationCardiovascular examinationPulmonary examinationAssessment of volume status

Laboratory tests ECGChest X-rayElectrolytesRenal function testUncontrolled systemic hypertension

CAD; Coronary artery disease, CHF; Congestive heart failure, ECG; Electrocardiography.

있으므로 수술 전에 이러한 사항을 간과해서는

안 된다. 이 때 고령, 고혈압, 관상동맥질환, 판

막질환등이동반되어있을때항암제의심독성

이 가중될 수 있다. 약제로 인한 심부전이 있을

경우에는치료약제를심독성이적은것으로전

환하거나 안지오텐신 전환효소(angiotensin

converting enzyme, ACE) 억제제, 이뇨제 등

을투여하여수술후심각한심부전으로의이행

을 억제할 수 있다. 그리고 산모들의 주산기 심

근병증도 반드시 확인해보아야 할 질환으로 임

산부들과 태아에게 심각한 합병증을 유발시킬

수있으므로임상적으로중요하다. 다출산, 고령의

임산부, 다태임신, 전자간증및임신중고혈압등

주산기 심근병증의 고위험군 산모일 경우에는

심초음파를통하여심기능의확인이필요하다.

심근병증에 대해서는 비심장 수술 전 평가에

대해잘알려진바가없다. 대체적으로심근병증

의 병태생리에 따라 수술 전, 후의 위험도를 평

가하게된다. 심부전의증상이있다면좌심실의

수축기능과이완기능의심초음파를통한평가

가필요하다. 비후성폐쇄성심근병증의경우에

는 체액량의 감소, 혈관 저항의 감소 등에 의해

좌심실 유출로의 폐쇄가 악화되므로 수술 전,

중, 후에 이러한 상황이 발생하지 않도록 하는

것이중요하다.

4. 판막질환환자의수술전, 후관리

대부분의 판막질환 환자들은 수술에 따른 혈

역학적인 위험이 크게 증가하지 않지만 중증의

판막질환일 경우에는 수술의 위험도가 크게 증

가할 수 있다. 그러므로 수술 전에 판막질환의

중증도를평가하는것은수술에따른위험도예

측과더불어장기적인예후관리에도중요하다.

증상이있는심한대동맥판막협착증의경우

에는대부분수술의위험도가매우크기때문에

응급수술이아니라면일단수술을보류하고대

동맥 판막 협착의 중증도에 대해서 구체적으로

평가한후대동맥판막치환술을고려해야한다.

무증상의 심한 대동맥 판막 협착증의 경우, 1년

이내에 판막에 대한 평가가 이루어지지 않았다

면수술을연기하거나취소해야한다. 환자의상

태가 대동맥 판막 치환술을 시행하기에 부적합

한 경우, 즉 심하게 석회화 되고 고령인 대동맥

판 협착증 환자에서는 재협착률이 높기 때문에


심부전의 증상이 있다면 좌심실

의 수축 기능과 이완 기능의 심

초음파를 통한 평가가 필요하

다. 비후성 폐쇄성 심근병증의

경우에는 체액량의 감소, 혈관

저항의 감소 등에 의해 좌심실

유출로의 폐쇄가 악화되므로 수

술 전, 중, 후에 이러한 상황이

발생하지 않도록 하는 것이 중

요하다.

그림 1. Preoperative management of congestive heart failure

자주시행되지는않지만수술받기에증세가너무

심하거나위험한경우, 치명적인대동맥판협착

증과 진행된 심장외 질환이 있는 경우, 심한 좌

심실 기능저하의 환자에서 수술을 위한 전단계

가교로서, 그리고응급으로수술을반드시시행

해야한다거나임신때의심한대동맥판막협착

또는환자가대동맥판막치환술을거부할경우

에 대동맥 판막의 풍선 확장술을 고려해 볼 수

있다.

대동맥 판막 폐쇄부전증 환자의 경우에는 대

동맥판막의협착과는달리수술의위험도가높

지않지만수술전, 후의좌심실용적상태를고

려해야하며체액량의증가를조절하고ACE 억

제제를통해후부하를감소시켜야한다. 심박수

의 감소는 이완기의 기간을 증가시켜 역류량을

증가시킬수있으므로주의해야한다.

승모판협착증이있을때에는수술전에증상

이없던환자들이수술후심박수가증가하거나

심방세동이발생하면서갑작스런호흡곤란과폐

부종이나타나는경우가있는데, 이는빈맥이발

생하면이완기는상대적으로줄어들면서좌심방

의혈액이좌심실로유입될수있는기간이줄어

들어좌심방압이증가하므로발생하게된다. 따

라서수술전, 중, 후로심박수의증가를예방하

고가능한동율동을유지하는것이중요하다. 증

상이있는심한승모판협착은수술의위험도를

증가시키지만, 수술전승모판의수술적치료는

권장되지 않는다. 심한 승모판 협착의 경우, 고

위험의 수술을 하기 전에 승모판 풍선 확장술을

시행하기도 하는데 고령이거나 심한 허혈성 심

질환, 폐질환, 신장질환, 또는악성종양이동반

되었거나임산부일때등이이경우에해당된다.

승모판 폐쇄부전 환자에서는 수술 전에 폐쇄

부전의정도, 관상동맥질환의동반여부및수술

종류를고려하여평가해야한다. 승모판폐쇄부

전환자에있어서경도의좌심실기능부전은실

제로심한좌심실기능의저하를의미하는데, 이

는역류로인해좌심실구혈률이과대평가될수

있기때문이다. 심부전의소견이보인다면ACE

억제제, 이뇨제등을투여할수있다. 또한만성

심방세동이 동반되어 있는 경우에는 혈전 형성

및색전이잘발생할수있으므로수술전, 후로

혈관 내 heparin 또는 저분자 용량 heparin의

피하투여를고려할필요가있다.

기계판막을지닌환자의경우에는심내막염에

대한예방요법을실시하고항응고제를신중하게

투여해야한다. 정해진지침은없으나일반적으

로warfarin을일반수술2-3일전에투여를중

지하여수술전prothrombin time의증가가정

상의2-3초이내가되도록하고수술후2일후

부터다시warfarin을투여하면대개별문제가

없다. 그러나혈전색전증의위험이대단히높은

경우(예, 심방세동의 동반, 승모판 위치의 기계

판막, 혈전색전증의 과거력, 좌심실 구혈률



대동맥 판막 폐쇄부전증 환자의

경우에는 대동맥 판막의 협착과

는 달리 수술의 위험도가 높지

않지만 수술 전, 후의 좌심실

용적 상태를 고려해야 하며 체

액량의 증가를 조절하고 ACE

억제제를 통해 후부하를 감소시

켜야 한다. 심박수의 감소는 이

완기의 기간을 증가시켜 역류량

을 증가시킬 수 있으므로 주의

해야 한다.

표 4. Clinical characteristics associated with surgical early morbidity and mortality inpulmonary hypertension

Clinical characteristics of NYHA class at least IIearly morbidity History of pulmonary embolism

Obstructive sleep apneaHigh-risk surgeryAnesthesia duration at least 3 hoursIntraoperative use of epinephrine or dopamine

Clinical characteristics of Right axis deviation on electrocardiogramearly mortality Right ventricular hypertrophy

RVSP/SBP ratio>0.6Intraoperative use of epinephrine or dopamine

RVSP; Right ventricular systolic pressure, SBP; Systolic blood pressure.

<30% 등) 에는수술전6시간까지heparin을정

주한 후 수술 후 36-48시간부터 heparin을 다

시 투여하고 2-5일 후에 warfarin으로 대체하

는방법을쓴다.

5. 부정맥환자의수술전, 후관리

수술 전 고도의 방실 차단이 있는 경우, 기저

심질환이 있는 환자에서 증상이 동반된 심실성

빈맥이관찰되는경우, 심실박동수가조절되지

않은 상심실성 빈맥이 있는 경우에는 수술 전,

후심각한합병증의발생을예측할수있는중요

한위험인자라고할수있다. 그러므로부정맥의

병력이 있는 환자의 수술 전 평가는 부정맥 그

자체보다는 기저 심질환의 유무를 확인하고 그

원인을 조사하며 다른 위험인자를 평가하는 데

집중해야한다.

전도장애가있는환자의경우기저심질환의

징후나증상에대해조사하여야하는데그중증

도에따라수술전, 후관리의내용이결정된다.

일반적으로 수술 전 임시 심박조율기를 시행해

야하는경우는 구심박조율기의적응증이되

면서 구 심박조율기를 삽입하기 위해 수술을

지연할수없는경우에시행할수있다. 수술후

에는출혈, 감염, 전해질및산, 염기의불균형으

로인하여부정맥이발생하는경우가많다. 수술

후 부정맥의 치료에는 직접적인 항부정맥제의

투여가필요한경우는많지않고그발생의원인

을발견하고교정하는것이가장중요하다. 동성

빈맥(sinus tachycardia)은 주로 수술 부위의

통증, 체액의 감소 및 증가, 발열, 빈혈, 저산소

증, 감염, 저혈압, 저칼륨혈증등이그원인일경

우가 많다. 심방세동도 수술 후 흔히 관찰되는

부정맥으로심부전, 판막질환, 체액과다에따른

심방의확장, 폐렴, 폐색전등이그원인이될수

있다. 원인이 되는 질환을 찾아 교정하는 것이

우선이며, 심박수 조절 및 발생 예방을 위해 베

타차단제를 투여해볼 수 있으며 제세동을 시도

해볼수도있다.

6. 폐동맥고혈압환자의수술전, 후관리

폐동맥고혈압에대한치료성적이과거에비

해많이향상되면서폐동맥고혈압환자들이수

술을 받게 되는 경우도 증가하고 있다. 폐동맥

고혈압 환자들은 혈역학적인 변화가 매우 민감

하기때문에폐동맥고혈압환자의비심장성수

술은이환율과사망률이매우높다. 폐동맥고혈

압 환자의 수술과 관련된 조기 이환율 및 조기

사망률과연관이있는지표들은표5와같다. 폐

동맥고혈압환자의수술시, 수술전병력청취

를 통해 확인해야 할 것은 안정 시의 호흡곤란,


폐동맥 고혈압 환자의 수술 시,

수술 전 병력 청취를 통해 확인

해야 할 것은 안정 시의 호흡곤

란, 심박출량의 저하로 인한 대

사성 산증, 저산소증, 경정맥의

확장, 간 비대 등의 여부이다.

표 5. Cardiac events risk, based on a kind of non-cardiac surgery High risk Aortic and major vascular surgery(reported cardiac risk >5%) Peripheral vascular surgery

Emergent operation (especially, in old ages)Prolonged operation

Intermediate risk Thoracic or intraperitoneal surgery(reported cardiac risk 1-5%) Carotid endarterectomy

Orthopedic surgeryHead and neck surgeryProstate surgery

Low risk Endoscopic interventions(reported cardiac risk <1%) Cataract surgery

Breast surgeryTransurethral operationsTissue biopsy

심박출량의저하로인한대사성산증, 저산소증,

경정맥의 확장, 간 비대 등의 여부이다. 그리고

폐동맥압을 조절하기 위해 투여하고 있는 약제

의종류와용량에대해충분한조사가필요하며

수술전폐기능검사, 동맥혈가스검사, 환기/관류

스캔등의검사가필요한데, 특히심초음파는폐

동맥고혈압의상태를파악하는데매우유용하다.

수술 전에 가급적이면 폐동맥압을 감소시켜

우심실의 전부하를 줄여주고 우심실의 경색과

기능부전을 막아주는 데 주력하는 것이 중요한

데, 고농도의산소, 기관지확장제, 혈관확장제

및 심근 수축력 촉진제(inotropic agents) 등을

투여하여효과를볼수있다.

수술 중에는 폐동맥과 대동맥의 도자술을 통

하여혈압의변화를자세히관찰하는것이추천

된다. 수술중에는100% 산소를투여하여폐혈관

저항의감소를유도하고inhaled nitric oxide를

투여하여 폐동맥압만을 선택적으로 저하시키고

phophodiesterase III 억제제 (milrinone)를전

신적으로투여함으로써폐혈관의저항과전신혈

관의저항을낮춰서심근수축력의강화에도움

을 줄 수 있다. Prostacyclin 제제는 inhaled

nitric oxide와 같이 투여하면 폐동맥압을 저하

시키는데좋은효과를기대할수있다.

수술 후에는 중환자실에서 관찰하면서 활력

징후를 점검한다. 치료약제를 비롯하여 진통제

및 산소의 투여를 갑작스럽게 변화하면 폐동맥

압의상승을초래하여사망률을높일수있으므

로단계적으로회복을유도하는것이중요하다.

수술에따른위험도



그림 2. Cardiac evaluation and care algorithm for non-cardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk for patients 50 years of age or gender

수술의 종류와 수술에 따른 혈역학적 변화의

정도가수술자체에따른심혈관계합병증의발

생에 향을 끼칠 수가 있다. 계획된 수술이 아

닌 응급수술의 경우에는 심혈관계 합병증의 발

생 위험도가 2배에서 5배까지 상승한다는 보고

가 있다. 이는 응급으로 수술적 치료가 필요할

때, 예상되는합병증의위험도를수술전에충분

히 검토하고 평가하며 치료하기가 시간적으로

매우어렵기때문이다. 주요혈관수술은특히심

장관련합병증의발생빈도가높은데이것은말

초혈관질환의위험인자인 흡연, 당뇨병, 고지혈

증, 고혈압 등이 관상동맥질환의 위험인자이기

도 하기 때문이며, 운동 능력이 저하되어 있어

증상의발현이불분명할수있기때문인것으로

추측된다. 그러므로혈관수술시에는심장에대

한 비관혈적인 검사(예, 심초음파, 심근관류 검

사등)를수술전에시행하는것이추천된다. 수

술의종류에따른위험도는표5와같다.

수술전, 후 심혈관질환의평가를

위한단계적접근

지금까지의내용을근거로임상에서는환자에

게단계적인접근을통하여수술전, 중, 후의위

험도를 평가하여 수술을 계획하고 있는 환자에

게가장최선의방법은무엇인지고민하고가능

한심혈관계합병증의발생을줄이기위한노력

을기울여야한다. 단계적인접근방법은그림2

와같다.

결론

최근 국내에서도 심혈관계 질환의 이환률이

급증하고있고그발병연령층도낮아지고있기

때문에비심장수술시에는보다더세심한주의

가요구되고있다. 수술의위험성을평가할때에

는환자가가지고있는여러위험인자들을파악

하는것이중요하므로자세한병력청취와이학적

검사가필수적이며, 적절한검사를이용하여심

혈관계 질환 발생의 위험률을 포괄적으로 예측

하고이에대한적절한치료를하는것이수술후

급성심장사를사전에예방할수있는방법이다.

참고문헌

1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperativecardiovascular evaluation and care for noncardiacsurgery: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Writing Committee to Revise the2002 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol.2007;50:e159-241.

2. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al.

Derivation and prospective validation of a simple index

for prediction of cardiac risk of major noncardiac

surgery. Circulation. 1999;100:1043-9.

3. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al.Multifactorial index of cardiac risk in noncardiacsurgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845-50.

4. Detsky AS, Abrams HS, Forbath N, et al. Cardiacassessment for patients undergoing noncardiac surgery:a multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med1986;146:2131-4.

5. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, et al. Abrief self-administered questionnaire to determinefunctional capacity (the Duke Activity Status Index).Am J Cardiol. 1989;64:651-4.

6. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.

ACC/AHA guidelines for the management of patients

with ST-elevation myocardial infarction: a report of the

American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines

(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the

Management of Patients With Acute Myocardial

Infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:e1-211.

7. Fleisher LA, Pasternack LR, Herbert R, et al. Inpatient

hospital admission and death after outpatient surgery in

elderly patients: importance of patient and system

characteristics and location of care. Arch Surg.

2004;139:67-72.

8. Older P, Hall A, Hader R. Cardiopulmonary exercise

testing as a screening test for perioperative management

of major surgery in the elderly. Chest. 1999;116:355-62.


수술의 위험성을 평가할 때에는

환자가 가지고 있는 여러 위험

인자들을 파악하는 것이 중요하

므로 자세한 병력 청취와 이학적

검사가 필수적이며, 적절한 검

사를 이용하여 심혈관계 질환

발생의 위험률을 포괄적으로 예

측하고 이에 대한 적절한 치료

를 하는 것이 수술 후 급성 심

장사를 사전에 예방할 수 있는

방법이다.

9. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, et al. Should majorvascular surgery be delayed because of preoperativecardiac testing in intermediate-risk patients receivingbeta-blocker therapy with tight heart rate control J AmColl Cardiol. 2006;48:964-9.

10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. TheSeventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72.

11. Lee HJ, Youn HJ, Chon JY et al. Anesthesia for

Cesarian section in a parturient with peripartum

cardiomyopathy. Korean J Anesthesiol 2000;39:278-

83.

12. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al.Peripartum cardiomyopathy. JAMA 2000;283:1183-8.

13. Otto CM. Valvular aortic stenosis: disease severity and

timing of intervention. J Am Coll Cardiol. 2006;47:

2141-51.

14. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al.ACC/AHA 2006 guidelines for the management ofpatients with valvular heart disease: a report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines forthe Management of Patients With Valvular HeartDisease). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e1-148.

15. Jaffer AK, Ahmed M, Brotman DJ, et al. Low-molecular-weightheparins as periproceduralanticoagulation for patients on long-term warfarintherapy: a standardized bridging therapy protocol. JThromb Thrombolysis. 2005;20:11-6.

16. 1Pastore JO, Yurchak PM, Janis KM, et al. The risk of

advanced heart block in surgical patients with right

bundle branch block and left axis deviation.

Circulation. 1978;57:677-80.

17. Charles Fox, Philip L. Kalarickal, Michael J.Yarborough, et. al. Perioperative managementincluding new pharmacological vistas for patients withpulmonary hypertension for noncardiac surgery. CurrOpin Anaesthesiol 2008;21:467-72.

18. Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS, et al. Impact of

pulmonary hypertension on the outcomes of

noncardiac surgery: predictors of perioperative

morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005;

45:1691-9.

19. Brenda MacKnight, Elizabeth A. Martinez, Brett A.Simon. Anesthetic Management of Patients withPulmonary Hypertension. Semin Cardiothorac VascAnesth 2008;12:91-6.

20. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et al. Sur-veillance and prevention of major perioperativeischemic cardiac events in patients undergoingnoncardiac surgery: a review. CMAJ. 2005;173:779-88.

21. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al.

ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for

percutaneous coronary intervention: a report of the

American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines

(ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the

2001 Guidelines for Percutaneous Coronary

Intervention). J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-121.

22. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, et al.

Perioperative beta-blockers for preventing surgery-

related mortality and morbidity: a systematic review

and meta-analysis. Anesth Analg. 2007;104:27-41.



서론

인구가점점노령화되고있으며, 비교적젊은

사람의 심혈관계 위험요소 또한 증가하고 있다.

이와 더불어 정기적인 건강검진 및 의료기술의

발전으로 심혈관계 질환의 조기진단 및 치료가

증가하고있다. 그리하여, 비심장수술을계획하

고있는환자들중많은수가이미고혈압, 판막

질환, 심부전, 관상동맥질환, 부정맥과 같은 심

혈관계 질환으로 치료를 받은 병력이 있거나,

심혈관계 질환으로 치료받고 있는 많은 환자들

이 비심장 수술을 계획하게 된다. 또한, 비심장

수술을 계획하던 중에 우연히 심혈관계 질환을

처음진단받게되기도한다. 본원고에서는비심

장수술전각각의심혈관계질환에대한관리에대

해서 2007년 개정된 미국심장학회(American

College of Cardiology, ACC) / 미국심장협회

(American Heart Association, AHA) 지침을기

초하여간단히서술하고자한다.

본론

1. 고혈압

고혈압은 매우 흔한 질환이므로 수술을 받는

환자가 고혈압이 있는 경우가 많다. 따라서 수

술전, 후에고혈압에대한자문을받는경우는

매우 흔하다. 수술을 하기 위해서 입원하는 경

우 평소 고혈압이 없던 환자도 혈압이 높은 경

우가 많다. 수술에 대한 불안감 때문에 상승하

는 경우에는 간단한 조언이나 안정제 투여로

혈압이 정상화될 수 있다. 그러나 원인 질환에

의한통증, 통증조절을위해사용하는NSAID

등이혈압상승의원인이될수도있고, 고혈압

을 모르고 있다가 처음 진단받는 경우도 드물

지않다.

1) 고혈압환자에서수술위험성의평가

고혈압 환자에서 조절되지 않는 중증 고혈압

을 제외하고는 고혈압 자체만으로는 수술의 위

험인자가 될 수 없지만, 고혈압 환자에서 심부

전, 허혈성심장병, 당뇨병등동반질환이있는

경우가많으므로이에대한증상이있는가를문

진, 진찰, 검사를 통하여 평가하는 것과 고혈압

에의한표적장기손상의증거가있는지를확인

하는것이중요하다.

2) 고혈압환자의혈압에따른수술의위험도

표적장기손상을동반하지않은중등도이하의

고혈압은 치료여부와 관계없이 수술 위험성을

증가시키지 않는다. 일반적으로 중등도 이하의

고혈압(수축기 혈압 180 mmHg, 확장기 혈압

110 mmHg 미만)이있는환자에서는치료여부에

관계없이수술에따른위험은낮은것으로알려

져있다. 여러전향적, 후향적연구결과가알려

져 있으며 일반적으로 사망이나 비치명적인 합

병증, 수술중저혈압의발생은고혈압유무, 치

료유무와관계없이정상혈압군과비슷하 다.

하지만 중증 고혈압(수축기 혈압 180 mmHg

이상 또는 확장기 혈압 110 mmHg 이상)이나

표적장기 손상을 동반한 고혈압 환자에서는 심


수술전특별한심혈관계질환에대한관리

장 양 수연세의대 심장내과

고혈압 환자에서 조절되지 않는

중증 고혈압을 제외하고는 고혈

압 자체만으로는 수술의 위험인

자가 될 수 없지만, 고혈압 환

자에서 심부전, 허혈성 심장병,

당뇨병 등 동반 질환이 있는 경

우가 많으므로 이에 대한 증상

이 있는가를 문진, 진찰, 검사를

통하여 평가하는 것과 고혈압에

의한 표적장기 손상의 증거가

있는지를 확인하는 것이 중요하

다.



대부분의 판막질환 환자들은 수

술에 따라 혈역학적 위험이 크

게 증가하지 않으나, 일부는 증

상이 동반된 심한 대동맥판 협

착처럼 비심장 수술 때에도 위

험도가 상당히 높은 경우도 있

다.

근허혈의빈도가증가된다. 중증고혈압의수술

위험성을연구한결과는매우드물기때문에이

들에서의사망률증가등이확실하게밝혀져있

지는 않지만 수술 중 혈압의 변동(fluctuation)

이흔하며, 이로인한심근허혈이심전도상흔

하게 나타나므로 수술 위험성이 증가될 것으로

생각되고있다.

3) 고혈압환자의수술전관리

표적장기 손상이 없는 중등도 이하의 고혈압

은수술의위험인자가아니므로혈압조절을위

해 수술을 연기할 필요가 없다. 그러나 혈압의

상승으로 인하여 출혈이 증가되면 치명적인 결

과를 초래하는 수술(망막수술, 뇌수술 등)에서

는 혈압을 조절한 후에 수술을 시행하는 것이

좋다. 보통항고혈압약제를투약중인환자에서

는수술당일아침까지약제를복용하도록하고

수술후약제의경구투여가가능해지면금기사

항이없는한다시시작해야한다. 특히베타차

단제를 복용 중이던 경우 지속적으로 복용하지

않으면혈압과맥박의반동상승이심하게나타

날수있으므로주의해야한다.

표적장기 손상을 동반한 경우나 중증 고혈압

의 경우, 응급수술(emergency surgery)의 경

우에는 고혈압성 뇌증, 심부전이 없다면 혈압

때문에수술을연기할필요는없다. 정맥주사제

제를이용하여혈압을하강시킬수있기때문이

다. 하지만 중증 고혈압의 경우 예정된 수술

(elective surgery)이라면 혈압을 조절한 후 수

술을시행하는것이좋다. 혈압의조절은수주

에걸쳐천천히정상화시키는것이필요하며수

술의시기에맞춰갑작스러운혈압강하를시도

해서는안된다.

2. 판막질환

비심장 수술을 받는 환자에서 심잡음이 들리

는 경우 심잡음의 원인이 판막질환과 같은 구

조적 질환에 의한 것인지 기능적 잡음(func-

tional murmur)인지를 구별하는 것과, 들리

는 심잡음이 임상적 의미가 있는 것인지 아닌

지, 어떤 판막질환인지에 대한 평가는 매우 중

요하다. 이에 따라서 심내막염에 대한 예방적

항생제의 사용 여부와 판막질환의 중등도를 더

자세히평가할지가결정되기때문이다. 대부분

의 판막질환 환자들은 수술에 따라 혈역학적

위험이 크게 증가하지 않으나, 일부는 증상이

동반된 심한 대동맥판 협착처럼 비심장 수술

때에도위험도가상당히높은경우도있다.

1) 비심장수술전심내막염예방

2007년개정된감염성심내막염예방에대한

ACC/AHA 지침에맞추어2008년개정발표된

판막질환 초점 지침을 보면 비심장 수술 전 심

내막염의 예방은 표 2에서 열거한 경우 외에는

표 1. 1993년부터 2001년까지미국의 65세이상환자의의료이용과심근경색증발병빈도(1,000명당)

문진 1. 동반질환 유무 (허혈성 심질환, 심부전, 뇌졸중, 신질환, 당뇨병 등)

2. 투약 상태와 용량

3. 이전 투약력 상 과민성 여부

진찰 표적장기 손상 및 동반된 심혈관질환 여부에 대한 평가

1. 혈압 및 맥박 측정

2. 안저검사

3. 심혈관계 진찰

4. 복부 진찰 (큰 복부잡음 → 신동맥협착증 의심)

검사 1. 심전도

2. 흉부X선 검사

3. 단순 혈액 검사 (신장 기능 및 전해질 검사)


무증상의 심한 대동맥판막 협착

증의 경우 1년 이내에 판막에

대한 검사가 없었다면 비심장

수술을 연기하도록 하며, 좀 더

증상 및 판막의 중등도를 평가

한 후 비심장 수술을 진행하도

록 한다.

대부분 권고되고 있지 않다. 또한 비심장 수술

이라 하더라도 치과, 호흡기계, 소화기계, 비뇨

기계의 점막을 포함하여 균혈증을 유발하는 수

술에만 해당된다. 즉, 흔히 접하는 대동맥판막

이나승모판막의협착증또는폐쇄부전, 승모판

막 탈출증의 경우 비심장 수술 전 예방적 항생

제는현재의지침에서는적응증이아니다.

2) 대동맥판막협착증

심한 대동맥판막 협착증(aortic stenosis)은

증상이 동반되어 있을 경우에는 다른 판막질환

보다비심장수술시특히위험률이높다. 따라

서이때는일반적으로응급이아니라면일단비

심장 수술은 보류하고 대동맥판막 치환술을 먼

저 시행하고 비심장 수술을 진행하여야 한다.

무증상의 심한 대동맥판막 협착증의 경우 1년

이내에판막에대한검사가없었다면비심장수

술을연기하도록하며, 좀더증상및판막의중

등도를평가한후비심장수술을진행하도록한

다. 심한 대동맥판막 협착증이 있는 환자가 심

장 수술을 거부하거나 다른 이유로 대동맥판막

치환술을 시행하지 못하는 경우, 비심장 수술

시사망률약10%를감수하며수술을진행할수

있다. 대동맥판막협착증이있는환자는비심장

수술시에급성심근경색의위험이1.55배상승

한다. 만약대동맥판막치환술에대한위험성이

매우높은환자의경우는경피적풍선대동맥판

막 성형술이 고려될 수 있다. 심한 대동맥판막

협착증이아닌증상이없는중등도이하의대동

맥판막협착증은비심장수술의금기가되지않

는다.

3) 승모판막협착증

경한 정도 또는 중등도의 승모판막 협착증

(mitral stenosis)은비심장수술전, 후심박수

조절에 특히 유의해야 한다. 심박수가 빨라져

이완기 충만시간이 짧아지면 심한 폐부종이 발

생할 수 있다. 중등도의 승모판막 협착증은 심

부전의 위험이 증가하지만, 비심장 수술 전에

승모판막의 수술적 교정은 그 자체가 적응증이

되지않으면비심장수술을위해서시행될필요는

없다. 심한 승모판막 협착증이 있으면 고위험

비심장 수술 전에는 경피적 풍선확장술 (percu

-taneous mitral valvuloplasty) 또는 판막수

술이고려의대상이된다.

4) 대동맥판막폐쇄부전

대동맥판막 폐쇄부전(aortic regurgitation)

환자의비심장수술때는대동맥판막협착증때

와는달리비교적안전하지만, 수술전후의용

적조절(volume control)과후부하감소에유의

하여야 한다. 승모판막 협착증 때와는 반대로

심박수를 낮추는 것은 이완기간을 증가시켜서

오히려 대동맥판막 역류량을 증가시키며, 오히

려 심박수가 빨라지면 역류가 줄어들기 때문에

이를고려하여야겠다.

표 2. 판막질환에서비심장수술전예방적항생제사용

2006년판막질환지침 2008년판막질환초점개정지침

인공판막 환자 인공판막 또는 판막성형술 시 인공재료가 삽입된 환자

감염성 심내막염의 병력이 있는 환자 감염성 심내막염의 병력이 있는 환자

선천성 판막 기형 환자 (예. 이첨판성 대동맥판막) 심장이식을 받은 환자에서 판막의 구조적 이상에

후천성 판막 질환 환자 (예. 류마티스성 판막질환) 의한 판막역류가 있는 환자

판막성형술을 받은 환자

승모판막 탈출증, 청진상 판막역류 또는 심초음파상두꺼워진 판막이 있는 환자




비심장 수술 후 발생하는 심혈

관계 합병증의 두 가지 중요한

위험인자는 최근 6개월 이내의

심근경색증과 심부전증의 병력

이며, 그 중 심부전증은 수술

후 심장 이환율의 가장 중요한

단일 인자로서 알려져 있다.

5) 승모판막폐쇄부전

승모판막 폐쇄부전(mitral regurgitation)은

승모판막 탈출증, 퇴행성 원인, 심근경색 후의

좌심실 재형성에 따른 기능성 역류 등 다양한

원인에 의해 발생한다. 그러므로 어떤 원인에

의해 발생한 것인지에 대해 좀 더 세 한 평가

가 필요하며, 심한 승모판막 폐쇄부전이 있는

환자는 안지오텐신 전환효소(angiotensin

converting enzyme, ACE) 억제제에의한후부

하 감소와 이뇨제 투여로 최대한 혈역학적으로

안정된 상태에서 비심장 수술이 진행되는 것이

권고된다. 승모판막 폐쇄부전이 있는 환자에서

는 약간이라도 좌심실 구혈률이 감소되어 있으

면심장전문의에게자문을구할것이권고되는

데이는승모판막폐쇄부전시에는좌심실구혈

율이실제좌심실기능에비해서높게측정되기

때문이다.

6) 인공판막을가진환자(patients with a

mechanical prosthetic valve)

앞서 설명되었듯이 심내막염에 대한 예방이

필요하며 또한 조심스러운 항응고제 조절이 필

요하다.

치과치료나표면의조직검사와같이침습도

가 적은 시술의 경우는 INR (international

normalized ratio)을치료범위에비해낮추고,

치료후다시warfarin으로항응고요법을시작

할수있으나, 표3에서와같은혈정색전증의위

험이 높은 환자나 침습도가 높은 일반적인 비

심장수술에서는수술전warfarin 대신에un-

fractionated heparin의투여가권고된다.

3. 심부전

비심장 수술 후 발생하는 심혈관계 합병증의

두 가지 중요한 위험인자는 최근 6개월 이내의

심근경색증과심부전증의병력이며, 그중심부

전증은 수술 후 심장 이환율의 가장 중요한 단

일 인자로서 알려져 있다. Goldman은 제 3심

음이나울혈성심부전은비심장수술중위험도

를증가시킨다고보고하 고, Detsky는폐부종

을심각한위험인자로규정하 다.

1) 비심장수술전심부전증의평가

① 병력 청취: 자세한 병력 청취를 통하여 심

부전증의원인및정도를파악할수있다.

② 혈액 검사(혈액 화학 검사 및 갑상선 기능

검사): 빈혈 유무, 신장 기능, 간기능 및 갑상선

기능 검사는 수술 전 심부전증의 악화 요인을

교정해줄수있는중요한정보를제공해준다.

③심전도와흉부X선검사: 심전도상심근경

색을시사하는소견, 좌심실비대여부및부정

맥에대한정보를얻을수있고, 흉부X선검사

상심비대와폐울혈을시사하는소견이있을때

정 검사를진행한다.

④심장초음파검사: 수술전심부전증의원인

진단과기능상의평가에있어서가장중요한검

사방법으로서, 흉부 X선 검사상 관찰되는 심비

대를 감별하는데 있어서도 유용하다. 심장초음

파를 이용하여 좌심실 구혈률, 심박출량 등 수

축기능의평가가필수적이며, 승모판혈류와조

직도플러를 이용한 이완기 기능의 평가는 심부

전증의 40% 정도까지를 차지하고 있는 이완기

심부전증을 구분하여 치료방침을 세우는 데 많

표 3. 항응고제를중지할경우혈전색전증의위험이높은환자

승모판막이 기계판막인 환자

Bjork-Shiley valve

최근 1년 이내에 혈전 또는 색전의 과거력

다음 위험인자 중 3가지 이상이 있는 환자

: 심방세동, 혈전 또는 색전의 과거력, 과응고(hypercoagulable) 상태, 기계판막, 좌심실 구혈률 30% 미만


은정보를제공한다.

⑤운동부하검사: 심부전증환자에서운동능

력및예후를객관적으로평가할수있으며, 심

근허혈의여부를판단하는데도움을준다.

⑥핵의학검사: 운동을하기어려운환자에서

관류 스캔을 통하여 심근 허혈 여부에 대한 정

보를얻을수있다.

2) 비심장수술전심부전증의관리

① 좌심실 구혈률이 감소된 심부전증의

수술전관리

중등도 이상으로 좌심실의 확장을 동반한 심

부전증 환자에서는 수술 전 심부전증의 증상을

경감시키기 위하여 이뇨제, ACE 억제제 및

digoxin을 이용하여 치료하며, 이미 약물 치료

중이던 환자의 경우 지속적으로 약물이 투여되

도록한다. 치료는수술전뿐만아니라수술중

수술후까지도계속되어야하며, 가능한한수술

전에 혈류역학적 장애와 심부전증으로 인한 폐

울혈을 교정해 주어야 한다. 한편 저칼륨혈증,

저마그네슘혈증및빈혈등은교정해주어야하

고 과도한 digitalis 사용을 피해야 한다. 한편

기존 사용 약물에 대한 자세한 병력 청취를 통

하여심기능에 향을미칠수있는약물은피하

거나용량을줄여야한다.

②좌심실구혈률이보존된심부전증(이완기

심부전증) 의수술전관리

좌심실 구혈률이 보존되어 있으나 이완기능

이상에 의해서 심부전이 있는 환자들이 많다.

특히 노인, 여성, 고혈압이 있는 환자에서 많은

데, 이 경우는 좌심실의 충만압을 감소시키는

데 일차적인 목적이 있으며, 고혈압의 조절, 빈

맥의예방, 심근허혈의예방등이비심장수술

전 도움이 된다. 폐울혈을 감소시키기 위해 이

뇨제를 조심스럽게 사용할 수 있고, 심박수를

감소시켜 이완기 충만 시간을 증가시키기 위하

여베타차단제및칼슘차단제를사용할수있다.

4. 관상동맥질환중재술

고협심증 또는 심근경색을 진단받고 관상동

맥 조 술을 시행 받은 후 스텐트 삽입술을 시

행 받은 환자들이 점점 증가하고 있으며, 과거

에는관상동맥질환중재술에일반금속스텐트

(bare-metal stent, BMS)를 사용하던 것이

최근에는 다양한 종류의 약물 용출 스텐트

(drug-eluting stent, DES)가 개발되어 사용

그림 1. 관상동맥중재술시행환자에서비심장수술시항혈소판제유지에대한지침




되고 있다. 관상동맥 중재술을 시행 받은 환자

들은 스텐트 혈전증을 예방 및 이차 예방

(secondary prevention) 목적으로 aspirin과

clopidogrel을 이용한 이중항혈소판제제 요법

(dual antipletelet therapy, DAPT)를유지하

게되며, 이는비심장수술전에고민거리로다

가온다.

BMS의경우스텐트내내피세포의형성이 1

개월 내에 이루어지기 때문에 1개월 DAPT 만

으로도 충분한 것으로 알려져 있고, 현재의 국

내 및 미국 ACC의 지침도 그러하다. 하지만

DES의경우는현재지침상에는가능한12개월

정도를 유지하는 것이 필요하고, 출혈의 위험

이 적다면 이후에도 지속하는 것을 권고하고

있다. 이러한 이유는 스텐트 혈전증은 일단 발

생하면상당수의환자가사망에이르고대부분

의환자에서심근경색이발생하는것으로알려

져 있고, 12개월 후에도 DES에서는 스텐트 혈

전증의 발생위험이 존재하기 때문이다. 그림 1

은관상동맥중재술을이미시행받은환자에서

비심장 수술 계획 시 항혈소판제 유지에 대한

지침을 보여주는 그림이며, 그림 2는 비심장

수술이곧예상되는환자에서관상동맥중재술

이 꼭 필요한 경우에 어떻게 하여야 할지를 보

여주는그림이다.

1) 비심장수술전, 후항혈소판제사용과관

련된출혈위험성

Aspirin과 clopidogrel을 이용한 DAPT는

aspirin 단독에 비해서 주요 출혈의 절대적 위

험도를 0.4%에서 1.0%로 증가시킨다고 보고

되었다. 출혈 위험성이 낮은 치과 치료 등은

DAPT를 중단하는 적응증이 되지 못하며, 비

심장 수술의 종류에 따른 출혈 위험도의 평가,

환자가 시행 받은 관상동맥 중재술의 종류 및

관상동맥중재술로부터비심장수술일간의시

간 간격 등을 모두 고려하여 DAPT의 지속 여

부가결정되어야하겠다.

5. 부정맥

부정맥이있는환자의경우수술전, 후상병

률과 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있다.

Goldman 등의 연구에서 자주 심실 조기 수축

이관찰되었던환자의 16% (7/44)에서수술전

심전도상 심방 조기수축이 관찰되거나, 동성

율동이 아닌 환자의 경우 10% (11/112)에서 치

명적인심장관련합병증이발생하여수술전심

그림 2. 비심장수술이곧예상되는환자에서관상동맥중재술이필요할경우치료방침


전도상분당 5회이상의심실조기수축이있거

나, 동성 율동이 아니거나 심방 조기수축이 관

찰되는 환자에서 수술 전, 후 심장관련 상병률

과사망률이높다고하 다.

1) 심장전도장애가있는환자의관리

전도장애가 있는 환자의 경우 기저 심장질환

에 대해 조사해야 한다. 수술 전, 후 치료 혹은

관리는 기저 심장질환의 종류 및 중증도에 따

라 결정된다. 수술 전 임시 심박조율기를 시술

해야 하는 경우는 구 심박조율기 시술의 적

응증과 같다. 각차단이나 비특이적 심실 내 전

도장애가 있는 경우 일반적으로 수술 중 혹은

수술 후 특별한 조치가 필요 없으나, 좌각차단

이 있으면서 폐동맥 카테타를 이용하는 경우

카테터로 인하여 완전 방실 차단이 발생할 수

있기때문에외부심박조율기를사용하거나임

시심박조율기를한후수술해야한다. 양측섬

유속 차단이 있더라도 수술 중 완전 방실차단

으로진행하는경우는드물기때문에예방적인

인공심박조율은필요하지않다.

결론

많은우려에도불구하고빠른기술발전에힘

입어 관상동맥 CT 조 술은 이미 임상에서 중

용한 기법으로 자리매김하 다. 해당 검사 기

법의장,단점과함께현재논란이되고있는여

러 사항에 대해 기존의 지식을 정확히 숙지함

으로써 보다 효과적인 환자 진료와 함께 환자

의위험도를최소화할수있을것이다.

참고문헌

1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al.ACC/AHA Guidelines for PerioperativeCardiovascular Evaluation and Care for Noncardiacsurgery: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e159-e242.

2. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP et al.

ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart

Disease: Focused Update on Infective Endocarditis: A

Report of the American College of Cardiology/

American Heart Asssociation Task Force on Practice

Guidelines. Circulation 2008; 118: 887-896.

3. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgicalprocedures. N Eng J Med 1977; 297: 845-850.

4. Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgey: Anupdate. Anesth Analg 1995; 80: 810-820.

서론

주술기 환자(perioperative patient)관리의

주된 목표는 가능한 한 최선의 상태로 환자가

수술에 임할 수 있도록 하는 것이다. 응급환자

가 아닌 경우 장기적으로 치료를 받고 있던 대

부분의 환자는 수술을 앞두고 투약을 조절할

필요가 없지만, 항혈소판 제제와 같이 수술에

맞추어 약물을 조절하는 것이 필요한 경우도

있다. 이 에서는 수술을 전, 후하여 용량을

조절하거나투여의변화가필요한심혈관계약

물들을살펴보기로한다.

항혈소판제제사용

약물용출스텐트(drug-eluting stent, DES)

시술을받은환자에서항혈소판제의사용은필

수적이다. 항혈소판제의조기중단이스텐트혈

전증의 중요한 위험요인(hazard ratio 90,

Iakovou)이다. 이중항혈소판제제 요법(dual

antiplatelet therapy, DAPT)을 조기 중단한

환자의 29%에서 혈전증이 관찰되었다. 특히

일반금속스텐트(bare-metal stent, BMS)와

달리 DES에서 late stent thrombosis가 문제

가 되고 있는 상황에서 clopidogrel을 수술 전

후에 중단하는 것은 환자에 따라서 큰 위험을

감수하게 된다. 6개월까지의 DAPT 사용이 혈

전의 위험을 낮추지만 late stent thrombosis

의 문제로 2006년 미국식품의약국(Food and

Drug Administration,FDA) advisory panel

에서는 출혈의 위험이 높지 않은 모든 DES 시

술 환자에서 1년간 DAPT를 사용할 것을 권장

하 다. 2007년 미국심장협회(American Heart

Association, AHA) / 미국심장학회(American

College of Cardiology, ACC) / SCAI/American

College of Surgeons (ACS) / American

Diabetes Association (ADA)에서는 현재의

DAPT 치료지침이 sirolimus, paclitaxel

stent들의FDA 허가임상연구결과를바탕으

로 만들어졌지만, 실제 더 많은 수의 환자들이

(60-70%) 연구에서의 환자들보다 더 험악한

병변에서사용되고있어실제와허가임상연구

의 차이를 지적하 다. 이런 병변들(multi-

vessel coronary disease, left main disease,

aorto-coronary vein grafts, bifurcation

lesions, previously stented lesions with

in-stent restenosis, prior brachytherapy,

small vessels, very long lesions, multiple

or overlapping stents, chronic total

occlusions, and infarctrelated lesions in

acute MI)을 가진 환자들에서는 혈관 내피세

포의 스텐트 생착이 더디거나 안 일어날 수 있

으므로 이에 따른 스텐트 내 혈전의 위험이 크

다.

따라서 관상동맥 확장술을 받은 환자들에서

비응급 수술의 경우에 먼저 고려할 것은 수술

중 어떤 약물을 유지하고, 중단할 것이냐가 아

니라 수술을 언제까지 연기할 것인가, 혹은 예

정된 수술에 따라 관상동맥 확장술의 방법을

조절할 것인가가 먼저 논의되어야 할 것이다.

위에서설명한이유로DES를시술받은환자는

ACC/AHA, ESC 모두 수술 중 심각한 출혈의



주술기 환자 관리의 주된 목표

는 가능한 한 최선의 상태로 환

자가 수술에 임할 수 있도록 하

는 것이다. 응급환자가 아닌 경

우 장기적으로 치료를 받고 있

던 대부분의 환자는 수술을 앞

두고 투약을 조절할 필요가 없

지만 항혈소판 제제와 같이 수

술에 맞추어 약물을 조절하는

것이 필요한 경우도 있다.

주술기환자관리

고 충 원인제의대 순환기내과

위험이 있는 비 응급시술은 가능하면 적절한

항혈소판제 요법이 끝날 때(DES 시술 후 12개

월)까지연기할것을권고하고있다.

1. 약물용출스텐트삽입환자

DES를삽입한지12개월이내의환자가수술

을 받게 될 경우 DAPT를 중단하지 않는 것이

좋으며, BMS 시술환자의경우, 시술후6주까

지는수술중DAPT를유지하는것을추천한다.

유럽심장학회(European Society of Car-

diology, ESC)의 권고안도 DES 시술 후 12개

월까지는 DAPT를 유지하고 예정된 수술은 연

기하는것을권장한다. 만일DAPT를중단하게

되는 경우에는 aspirin은 유지하고

clopidogrel은 최소 5일 이상(10일 권장) 중단

할 것을 권하며 수술 후 지혈이 적절히 되었다

면 24시간, 혹은 다음날 아침부터 DAPT를 재

개할 것을 권장한다. 긴급한 수술이나 시술이

필요한환자에서중대한출혈의위험이있는환

자의경우ESC는혈소판의수혈이나다른지혈

촉진약물을 사용할 것을 권장하고 있으나,

ACC/AHA는 혈소판 수혈은 통상적인 방법으

로 적절한 지혈이 되지 않는 경우에 한하여 권

고한다.

최근 제 2세대 DES의 경우 항혈소판제의 사

용기간을 줄이고도 혈전의 위험이 증가하지 않

았다는보고가있다. Zotarolimus 스텐트를이

용한 연구에서 최소 3개월만 DAPT를 하여도

이후혈전의위험이증가하지않았다는국내임

상연구가 있다. 이런 연구를 바탕으로 실제 많

은 환자에서 DAPT의 기간을 줄이려는 노력이

이어지고있으며, 추후대규모연구에서도이것

이 증명이 된다면 DES의 종류에 따라 DAPT

권장기간에차별이두어질것으로예상된다.

2. BMS/풍선확장술시술환자

DES가 아닌 BMS 삽입 환자의 경우 ACC/

AHA는 한달 내지 한달 반(30-45일) 동안

DAPT를 권유하고 있으며 ESC는 최소 6주 이

상, 적절하게는 3개월 이상을 유지할 것을 권

유하고 있다. 그러나 과거 DES가 나오기 이전

에 DAPT를 최소 2주까지 사용하여도 임상적

인 차이가 없었다는 보고도 있으며, 현재의 치

료지침들이전문가의의견에의한것이고훌륭

한 증거가 없어 다소 자의적이라고 ACC/AHA

에서 밝히고 있는 실정이다. 스텐트를 삽입하

지않고풍선확장술만시행받은환자의경우에

는 ESC와 ACC/AHA 모두 2주간 DAPT를 유

지할것을권유하고있다.

3. DAPT 환자의수술시항혈소판요법

현재는 ACC/AHA의 권고안에 따르면 관상

동맥우회로술의경우에는 clopidogrel을수술

전 5-7일간 중단하는 것이 권유되나 aspirin

은 계속 사용하는 것이 좋다고 되어있다.

DAPT를투여받고있는상황에서의응급관상

동맥우회로이식술(coronary artery bypass

graft, CABG)은 지혈 목적으로 aprotinin,

aminocaproic acid, tranexamic acid 등을

사용할 수 있으나 aprotinin의 경우 심혈관계

및 신장 부작용이 많으며 성적이 좋지 않아 사

용하지 않는 것이 좋다. 2008년 American

College of Chest Physicians에서 발표한

Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines (8th Edition)에서는 일반적인 경

우에는 수술 전 7-10일간 DAPT를 중단할 것

을 권장하 지만 심장혈관계 합병증의 위험이

큰환자(스텐트삽입환자제외)에서는aspirin

은 계속 사용하고 clopidogrel은 5일 이상 (10

일 이내) 중단할 것을 추천하고 있다. 수술 전

후 어떤 이유로 DAPT가 중단되어도 일괄적으

로 heparin이나 glycoprotein IIb/IIIa

inhibitor를 사용하는 것은 권장되지 않는다.

경미한피부과시술이나백내장수술의경우에


긴급한 수술이나 시술이 필요한

환자에서 중대한 출혈의 위험이

있는 환자의 경우 ESC는 혈소

판의 수혈이나 다른 지혈촉진약

물을 사용할 것을 권장하고 있

으나, ACC/AHA는 혈소판 수

혈은 통상적인 방법으로 적절한

지혈이 되지 않는 경우에 한하

여 권고한다.

도 aspirin은 유지하지만 clopidogrel은 다른

수술의 경우와 마찬가지로 심장혈관계 합병증

의 위험 정도에 따라 일시 중단하거나 스텐트

삽입후기간에따라유지여부를결정한다.

항응고요법

비타민K 길항제를 사용하여 항응고요법

(anticoagulation therapy)을 받고 있는 환자

에서수술중출혈의위험이높은것은잘알려

져 있다. 그러나 항응고요법을 받는 환자들 모

두를 수술에 앞서 일괄적으로 중단하는 것은

현실적이지 못하다. 그러므로 환자의 혈전/색

전의 위험과 수술의 출혈 위험도를 평가하여

적절한방법을모색하는것이필요하다. (inter-

national normalized ratio, INR)가 1.5 미만

인 경우 수술에 따른 위험은 적은 것으로 알려

져 있다. 출혈의 위험이 적은 수술(예, 백내장

수술)의 경우에는 INR을 치료 수준으로 유지

하면서 수술을 시행하는 것이 좋다. 환자의 혈

전/색전의 위험은 크지 않지만 출혈의 위험이

큰수술의경우에는수술에앞서5일전부터비

타민 K 길항제를 중단하고 2일 뒤에 저분자량

heparin (low molecular weight heparin,

LMWH)을사용하는것이권장된다. LMWH는

1일 1회, 수술 12시간 전까지 투여한다. 만일

heparin 정맥주사를 할 경우에는 수술 4시간

전까지투여하게된다. 이때LMWH의투여량

은체중에따라조절한다(표1).

혈전/색전의 위험이 큰 환자(심방세동-

CHADS2 score 5-6 또는 3개월 이내의

TIA/stroke, 기계인공판막, 3개월이내에시행

한 승모판막성형술 또는 생체인공판막, 3개월

이내의 정맥혈전)에서는 5일 전부터 비타민 K

길항제를 중단하고 LMWH를 투여하는데 이

때 1일 2회 투여하게 된다. 기계인공판막의 경

우에는UHF의연구결과가더많기때문에기

관에 따라서 LMWH보다 UHF를 선호하기도

한다.

긴급한 수술로 인해 항응고요법의 중단이나

변환이 어려운 환자에서는 저용량(ESC; 2-5

mg, ACCP; 1-2 mg)의 비타민 K 정맥주사를

투여한다(수술 1-2일 전). 더 응급의 상황에서

항응고요법을되돌릴때는추가적으로신선동결

혈장(fresh frozen plasma, FFP)을투여한다.

수술 후에 항응고요법을 재개하는 방법은 지

혈의 문제가 없다면 수술 후 1-2일 이내(최소

12시간후)에LMWH (UHF)를재개하며, 비타

민 K 길항제는 수술 전 사용하던 용량을 동시

에투여하게된다. 이때첫이틀간은50%의추

가용량을투여한다(표2).

약물치료



환자의 혈전/색전의 위험과 수

술의 출혈 위험도를 평가하여

적절한 방법을 모색하는 것이

필요하다. (international no-

rmalized ratio, INR)가 1.5 미

만인 경우 수술에 따른 위험은

적은 것으로 알려져 있다. 출혈

의 위험이 적은 수술(예, 백내장

수술)의 경우에는 INR을 치료

수준으로 유지하면서 수술을 시

행하는 것이 좋다.

표 1. 혈전위험에따른항혈전요법

수술을 앞두고 환자가 적절한 심장혈관계 약

물을투여받고있다면기본적으로계속사용하

는것이원칙이다. 일부약물의경우수술전에

사용하여심장혈관계사건의발생을낮출수있

을것이라는기대에여러연구가수행되었다.

1. 스타틴

지질 저하가 심혈관계 사건을 감소시키는 것

은 여러 연구에서 잘 알려졌으며, 특히 스타틴

을 이용한 많은 연구가 좋은 결과를 보여주고

있다. 특히스타틴이혈관내피세포기능을개선

하고 경화반을 안정화하며 혈관 염증을 감소시

킨다는 증거들이 나오면서 이런 이유로 고위험

군 환자들을 수술의 스트레스로 발생한 심혈관

계 합병증을 막아줄 것으로 기대하고 있다. 많

은관찰연구에서스타틴을복용하고있던환자

들이혈관수술과같이고위험수술후에사망률

이 낮았으며, 소규모 연구이지만 atorvastatin

을 수술 전 30일 전부터 투여했을 때 혈관수술

후심혈관계사건의발생이적었다.

현재 ESC와 ACC/AHA 모두 기존에 스타틴

을복용하던환자는주술기에도계속사용할것

을 권장하며 위험요인이 없더라도 혈관수술과

같이 고위험의 수술을 받는 환자에게는 1개월

전부터스타틴투여가적절하다고판단한다. 수

술 전후하여 경구 투여가 어려우므로 반감기가

긴rosuvastatin, atorvastatin이나fluvastatin

extended release를사용하는것이좋다.

2. 질산염제제

수술중질산염제제의정맥주사는일부연구

에서 수술 중 심근 허혈을 줄여준다고 보고하

으나 심혈관계 사건의 발생에 향을 주지

못하 으며, 다른 연구들에서도 심근 허혈, 심

혈관계 사건의 발생에 향이 없었다. 오히려

수술 중 전부하의 감소로 빈맥과 혈압저하의

가능성이있다.

3. 안지오텐신전환효소억제제

안지오텐신 전환효소(angiotensin con-

verting enzyme, ACE) 억제제는혈압강하효

과와 별도로 혈관내피세포 기능 향상, 항염증

효과, 동맥경화증 억제 등의 효능이 있어 장기

보호효과가 있다고 알려져 왔다. Quinalapril

을 수술 4주 전부터 투여한 QUOVADIS 연구

에서는 수술 후 심혈관계 사건이 의미 있게 줄


표 2. 비타민 K 길항제투여환자의 bridging therapy

Low thromboembolic risk / low bleeding risk

INR을 치료 역에서 유지하며 수술

Low thromboembolic risk / low bleeding risk시술 5일 전부터 중단

Warfarin 중단 2일 후부터 LMWH을 1일 1회 투여. 수술 전 최소 12시간 이전에 마지막 용량을 투여(UFH는 4시간 이전까지)

지혈 상황에 따라 시술 1-2일 후(최소 12시간)부터 원래 용량의 LMWH(또는 UFH) 투여 시작

항혈전제는 시술 후 1-2일부터 사용하며 최초 2일간은 원래 사용 용량에 50%의 추가 용량을 더하여 투여

LMWH나 UFH는 INR이 치료 역에 오를 때 까지 사용

High thromboembolic risk시술 5일 전부터 중단

Warfarin 중단 2일 후부터 LMWH을 1일 1회 투여. 수술 전 최소 12시간 이전에 마지막 용량을 투여(UFH는 4시간 이전까지)

지혈 상황에 따라 시술 1-2일 후(최소 12시간)부터 원래 용량의 LMWH(또는 UFH) 투여 시작

항혈전제는 시술 후 1-2일부터 사용하며 최초 2일간은 원래 사용 용량에 50%의 추가용량을 더하여 투여

LMWH나 UFH는 INR이 치료 역에 오를 때 까지 사용

INR: international normalized ratio, LMWH: low molecular weight heparin, UFH: unfractionated heparin

어들었지만, 수술 전 사용보다는 수술 후에도

계속 사용한 효과일 가능성이 있다. 수술 전

ACE 억제제의 사용에 관하여서 ACC/AHA는

특별한기준이없지만ESC에서는수술전후에

환자의 상태와 목적에 따라 조절할 것을 권장

한다. ACE 억제제는마취중심한저혈압의위

험이 있으며 특히 베타차단제와 같이 투여할

경우 위험이 증가한다. 단순히 고혈압 목적으

로 ACE 억제제를 투여 받고 있는 환자는 수술

24시간 전부터 ACE 억제제를 중단하는 것을

권장한다. 수술 후에 혈역학적 상태가 안정되

면 다시 ACE 억제제를 투여한다. 좌심실 수축

기능이 떨어져 있는 환자는 ACE 억제제를 지

속하는것이좋다.

4. 칼슘차단제

한 메타연구에서 칼슘차단제가 심근 허혈과

상심실빈맥을 줄여주었으며, 사망률과 심근경

색도줄여주는경향을보 다. 그러나이런효과

는 대부분 diltiazem 사용군에 의한 것이며 다

른 약물에서는 발견되지 않았다. 확실한 결론

을위해서는좀더대규모의연구가필요하다.

참고문헌

1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperativecardiovascular evaluation and care for noncardiacsurgery: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Writing Committee to Revise the2002 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol2007; 50: e159-241

2. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment andperioperative cardiac management in non-cardiacsurgery: the Task Force for Preoperative Cardiac RiskAssessment and Perioperative Cardiac Management inNon-cardiac Surgery of the European Society ofCardiology (ESC) and endorsed by the EuropeanSociety of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2009Nov;30(22):2769-812. Epub 2009 Aug 27.

3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Preventionof premature discontinuation of dual antiplatelet therapyin patients with coronary artery stents: a scienceadvisory from the American Heart Association,American College of Cardiology, Society forCardiovascular Angiography and Interventions,American College of Surgeons, and American DentalAssociation, with representation from the AmericanCollege of Physicians. Circulation 2007; 115: 813-8

4. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Anticoagulants

in heart disease: current status and perspectives. Eur

Heart J 2007; 28:880-913.

5. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G,La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, PriscoD, Nante G, Iliceto S; for the Italian Federation ofCenters for the Diagnosis of Thrombosis andManagement of Antithrombotic T. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen inoutpatients on oral anticoagulants undergoing invasiveprocedure or surgery. an inception cohort managementstudy. Circulation 2009; 119:2920-2927.

6. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, et al;American College of Chest Physicians. Theperioperative management of antithrombotic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:2S99-S339.

7. Dunn AS, Spyropoulos A, Turpie AG. Bridgingtherapy in patients on long-term oral anticoagulantswho require surgery: the Prospective Peri-operativeEnoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J ThrombHaemost 2007; 5:2211-2218.

8. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, et al. Effects ofquinapril on clinical outcome after coronary arterybypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinaprilon Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am JCardiol 2001;87:542-6.



서론

심장질환 환자에서의 비심장 수술(non-

cardiac surgery)시 발생하는 심혈관계 합병증

들은 수술 후 심근경색증 혹은 심장사 등과 같

은 주술기(perioperative) 유병률과 사망률을

결정하는 주요 요소들이라고 할 수 있다. 이러

한 주술기 합병증의 예방 및 치료를 위해서는

정확한 수술전 심혈관계 평가(preoperative

cardiac evaluation), 적절한 전처치(pre-

operative management) 및 수술 후 관리

(postoperative care) 등이 필요하다. 수술 시

동반되는 심혈관계 질환으로는 고혈압, 당뇨병

등의 성인 질환 이외에 허혈성 심장병, 판막성

심장질환및성인시기에도남아있는선천성심

장질환(grown up congenital heart disease,

GUCH), 부정맥, 대동맥질환및심낭질환등매

우 다양하다. 심혈관계 질환 환자의 비심장 수

술시주술기위험성이증가하는이유로는수술

및마취자극등에의한스트레스반응, 교감신

경계의 억제, 폐기능의 변화, 저혈량증, 저산소

증, 수액 변화, 마취 약제 등에 의한 심근 억제

등이 기존의 심장 질환을 악화시키는 것이 주

원인이다. 따라서심혈관계질환을동반하는비

심장수술시주술기위험성을감소시키는노력

이필요하며, 이런환자에대한수술전심혈관

계평가는매우중요하다.

수술 전 평가 방법으로 환자의 병력, 현재 질

환 상태 등의 정확한 파악이 중요하며 우선 혈

액 검사, 심전도 및 심장초음파 등의 판독으로

심근허혈 및 심근경색증, 부정맥, 심근 수축력,

폐동맥압등의기본적인환자의심장상태등을

평가하여 질환의 중증도 등을 파악해야 하며,

환자의 연령, 환자에게 투여되고 있는 약물, 동

반 성인질환(예: 고혈압, 당뇨병 등)의 유무, 신

장질환, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 여부등주술

기심혈관계위험도를증가시키는요소및가장

중요한비심장수술의성격과위험도등을정확

히이해하고대처해야한다. 참고로대한마취과

학회지의한보고에의하면수술이예정된노인

환자에서수술전시행한심초음파소견을분석

한 결과, 정상 심초음파 소견은 전체의 18%에

불과하 고, 비정상 소견들로는 44% 환자에서

대동맥판역류증, 42% 환자에서승모판역류증

이발견되었고, 기타 4% 환자에서심근수축력

이 저하되어 있었고, 수축력이 저하된 환자의

89%에서심근경색증, 울혈성심부전증및부정

맥등이관찰되었던점을감안하면상당수의환

표 1. 비심장수술전치료가반드시필요한심장질환

Unstable coronary syndrome: unstable angina, recent myocardial infarction

Decompensated heart failure: NYHA functional class 4 or new onset of heart failure

Significant arrhythmia: high grade or Mobitz 2 atrioventricular block, third degree atrioventricularblock, symptomatic ventricular arrhythmia, supraventricular arrhythmia with uncontrolled heart rate, symptomatic bradycardia, newly recognized ventricular tachycardia

Severe valvular disease: severe aortic stenosis, symptomatic mitral stenosis


심장질환환자의비심장수술시수술전평가및마취관리

문 현 수한림의대 마취과

심장질환 환자에서의 비심장 수

술시 발생하는 심혈관계 합병증

들은 수술 후 심근경색증 혹은

심장사 등과 같은 주술기 유병

률과 사망률을 결정하는 주요

요소들이라고 할 수 있다.

자에서 수술전 심장질환의 유무 확인과 동시에

수술전심장질환평가가매우중요함을시사해

주고있다.

1. 심장질환위험도

심혈관계합병증은심혈관계질환환자의비심

장 수술 시 사망원인의 25-50%를 차지할 정도

로매우위중하며흔히이들환자에서발생한다.

따라서미국심장학회(American College of Car-

dology, ACC) / 미국심장협회(American Heart

Ass-ociation, AHA)의 2007년도 수술 전 지침

(pre-operative guideline)에서는 다음의 4 종

류심장질환(표1)들은비심장수술전반드시정

확한평가를하고적절히치료를해야한다고하

다. 표 2에서는주술기 심혈관위험도를증가

시키는 임상표지자(clinical markers)들을 골라

서예측인자로위험도를3군으로분류하고각군

마다수술전관리지침을제시하 는데, 여기서

주술기 위험도로는심근경색증, 심부전증및 사

망이 포함된다. 예측인자 중에서는 심근경색증

이가장중요한인자의하나로간주되는데, 급성

심근경색증은7일이내의경색증을의미하고, 최

근(recent) 심근경색증은 7일-1개월 사이의 경

색증을 의미하며, 모두주요한위험인자라고할

수있으며, 심근경색증이발생한지1개월이상이

경과된후계획된수술은중간정도의위험인자

라고할수있다.

2. 수술종류에따른위험도분류

심장질환 환자의 비심장 수술의 위험도란 여

기서는심장사(cardiac death)와비치명적인심

근경색증의 발생을 의미한다. 위험도 결정에는

심장질환의 종류 이외에 비심장 수술의 종류와

성격도매우중요한데2가지주요요소(factors)

로분류할수있으며, 하나는수술의성격(type

of surgery) 자체와다른하나는수술에따르는

혈역학적 스트레스로 생각할 수 있으며, 이에

따라고위험, 중간위험및저위험수술로분류

할 수 있다(표 3). 고위험군은 심장질환 위험도

가 5% 이상, 중간 위험군은 위험도가 5% 이내

이며 저위험군은 1% 이내라고 보고되고 있다.

물론 수술 종류에 따르는 위험도의 분류 시 변

심장질환 환자에서의 비심장 수

술시 발생하는 심혈관계 합병증

들은 수술 후 심근경색증 혹은

심장사 등과 같은 주술기유병률

과 사망률을 결정하는 주요 요

소들이라고 할 수 있다.



표 2. Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular riskMajor

Unstable coronary syndromes (e.g. unstable or severe angina, recent MI)

Decompensated heart failure

Significant arrhythmias

Severe valvular disease

Intermediate

History of heart disease

History of compensated or prior heart failure

History of cerebrovascular disease

Diabetes mellitus

Renal insufficiency

Minor

Advanced age (greater than 70 years)

Abnormal ECG (e.g. LV hypertrophy, left bundle branch block, ST_T abnormalities)

Rhythm other than sinus

Uncontrolled systemic hypertension

*ECG; echocardiogram, Mi; myocardial infarction


허혈성 심장질환의 수술 전 평

가에서 가장 중요한 것은 환자

의 병력이다. 병력 중에서도 흉

통, 호흡곤란, 운동 시 허탈 등

심근 허혈의 의심 증상이 있으

면 추가적 심장진단 검사가 필

요하다.

수(variability)가있을수있으며병원의특성상

수술의 빈도와 능숙도 등이 위험도를 낮출 수

있고, 수술시기의적정성또한위험도결정시

매우중요한요소가운데하나이다. 일반적으로

응급수술 및 혈관 수술 때 위험성이 높다고 하

나마취의종류는위험도결정에중요한요소는

아니라고 간주되나 마취 관리의 완벽성은 매우

중요하다. 예를들면허혈성심장질환환자에서

도 척추마취나 경막외 마취와 같은 부위마취를

시행할수있으나, 부위마취시흔히혈압이감

소하므로 마취 전 혈압에 비하여 20% 이상 혈

압이감소한경우는즉각적인치료가필수적이다.

3. 비심장수술을위한심장질환평가및관리

환자의 연령이 높아질수록 심혈관계 질환을

동반하고 있는 환자들의 비심장 수술은 증가하

며 이에 따라 주술기 심혈관계 합병증 또한 증

가하는 추세이다. 우리나라의 경우 동반 질환

중에는 허혈성 심장질환이 점차 증가하고 있지

만아직도판막질환의유병률이높고더욱이대

동맥판막 질환은 환자의 연령이 증가함에 따라

유병률이증가하는경향을보이고있다. 드물게

성인시기에도선천성심장질환을만날수있는

데 선천성 심장질환의 일차수술 후 완전교정수

술이이루어지지않은경우도있다.

1) 허혈성심장질환

허혈성심장질환의수술전평가에서가장중

요한 것은 환자의 병력이다. 병력 중에서도 흉

통, 호흡곤란, 운동시허탈등심근허혈의의심

증상이 있으면 추가적 심장진단 검사(cardiac

diagnostic test)가 필요하다. 고혈압, 고지혈

증, 당뇨병, 기타 대사성 질환, 가족력 등을 동

반하고 있는 환자에서는 협심증의 병력과 수술

전 심전도에서 심근허혈이 발견되지 않더라도

심장진단검사가필요할수있다. 즉24시간활

동 심전도(Holter test), 운동부하 심전도

(exercise electrocardiography), 심장 초음파

술, 심근관류 검사(cardiac scan), 삼차원 심장

토모스캔 혹은 관상동맥 조 술 등으로 관상동

맥질환의유무를판단하는것이매우유용하다.

물론검사종류에따라민감도와특이도가다르

므로 경비-효과(cost effect)를 감안한 검사를

시행한다. 협심증의병력이의심되는경우에심

근경색으로의진행여부를알기위하여혈청심

장효소 검사가 필요한데 심장특이적 troponin,

표 3. Cardiac risk stratification for noncardiac surgical procedures

HighAortic and other major vascular surgeryPeripheral vascular surgery

IntermediateIntraperitoneal and intrathoracic surgeryCarotid endarterectomyHead and neck surgeryOrthopedic surgeryProstate surgery

LowEndoscopic proceduresSuperficial procedureCataract surgeryBreast surgeryAmbulatory surgery

creatinine kinase (MB isozyme) 및 lactate

dehydrogenase (type 1 isozyme) 등의검사를

시행한다.

심근경색증의 기왕력이 있거나 현재 심근경

색증으로 확진된 환자의 비심장 수술은 문제가

매우 많다. 왜냐하면 이들 환자에서는 주술기

심근경색증의 악화, 심근경색증으로 인한 합병

증의 악화 및 심장사 등이 호발하기 때문이다.

심근경색증에 따른 심박출량 저하와 뇌, 신장

등 필수 장기의 관류 부족 현상 이외에 심근경

색증의 합병증 예를 들면 부정맥, 심낭염, 급성

승모판막 역류증, 심실중격 파열, 심실류, 뇌졸

중등의합병증들은마취의위험도를심각하게

증가시킨다. 따라서 심근경색증 환자에서는 불

요 불급한 수술의 연기는 현명한 조치이다. 논

란이있지만급성심근경색증(1-7일)이나1개월

이내의 최근 경색증의 경우에 정규 수술은 6주

이상 연기하고 만약에 심근경색증에 대하여 관

상동맥 성형술(coronary angioplasty)을 시행

한경우는 4-6주연기하며, 관상동맥에 스텐트

를 거치하 다면 6주 이상 연기하고 최근에 유

행하는 약물 용출 스텐트(drug-eluting stent,

DES)를거치한경우에는스텐트의내막화(en-

dothelialization)가 충분할 때까지 더욱 오랜

기간동안수술을연기한다.

허혈성 심장질환 환자에서의 비심장 수술을

위한 마취 관리는 일반적인 개심술이나 관상동

맥우회로술마취관리와차이가없다. 마취방

법에서하지수술이나비뇨기수술등의경우에

전신마취대신에척추마취나경막외마취등의

부위 마취를 선택할 수 있으며 다만 부위 마취

시혈압감소가관상동맥혈류의감소를심화시

킬수있으므로충분한수액이나승압제의적절

한 사용이 필요하다. 전처치제에서는 수술 및

마취에 대한 환자의 불안, 초조감 등이 교감신

경계를자극하여빈맥혹은고혈압등의유발로

심근산소소모가증가할염려가있으므로적절

한진정제나진통제를투여하는것이현명하다.

환자의 산소 소모에 별다른 향이 없는

morphine 0.1-0.15 mg/kg 또는 fentanyl 1-

1.5 μg/kg을사용할수있고, 비교적혈압이높

은 환자에서는 benzodiazepine 계열의 진정제

를단독또는opiods 계열약제와겸용할수있

다. 그러나 과용량의 전투약제는 호흡억제, 저

혈압 및 이에 따른 저산소증 등으로 관상동맥

산소 공급을 저해할 수 있는 점을 감안해서 환

자의상태에따라약제의종류와용량을선택해

야하며, 대부분의환자에서는베타차단제를수

술당일까지투여하므로저혈압등의발생가능

성에더욱유의한다. 마취의유지시가장중요

하게 고려할 점은 심근 허혈의 철저한 감시와

심근 허혈의 예방을 위하여 심근 산소 공급-소

모의균형을유지하고심실기능에따라마취제

의종류와투여용량을정하는것이다. 수술중

심근허혈 감시로는 심전도, 폐동맥카테터술

(pulmonary artery catheterization), 경식도

초음파술(transesophageal echocardiography)

등이 주로 사용되고 있으나 심근 허혈에 대한

민감도와 특이도 면에서 차이가 있다. 따라서

마취 관리의 능숙성이 더욱 중요하다. 최근 임

상에서 주로 사용되고 있는 흡입마취제(예:

isoflurane, sevoflurane, desflurarne)들은심

근억제의부작용이거의없고오히려관상동맥

이완 효과가 있으므로 심근 산소 공급 면에서

바람직한 약제들로 간주되나 아산화질소는 심

근억제효과가있다고알려져있어허혈성심장

질환환자에대한사용은좋지않다.

허혈성심장질환환자에대한비심장수술시

근이완제로는 최근에 심혈관계에 미치는 향

이 경미하고 작용 시간이 비교적 짧은 ve-

curonium이나 rocuronium을 주로 사용하고

있다. 과거에 주로 사용하 던 pancuronium

약제는미주신경차단효과로인한빈맥을유발

하므로 성인 심장질환 환자에서는 사용이 기피



허혈성 심장질환 환자에서의 비

심장 수술을 위한 마취 관리는

일반적인 개심술이나 관상동맥

우회로술 마취 관리와 차이가

없다. 마취 방법에서 하지 수술

이나 비뇨기 수술 등의 경우에

전신 마취 대신에 척추마취나

경막외 마취 등의 부위 마취를

선택할 수 있으며 다만 부위 마

취 시 혈압 감소가 관상동맥 혈

류의 감소를 심화시킬 수 있으

므로 충분한 수액이나 승압제의

적절한 사용이 필요하다.


판막질환을 동반하는 환자에게

시행하는 비심장 수술의 마취

관리 시 가장 중요한 점은 판막

질환에 따른 혈역학적 변형 상

태를 정확하게 파악하여 심폐

혈관계의 부담이 증가하지 않도

록 활력 징후나 수액 요법, 마

취 심도 등을 적절히 조절하여

이미 손상을 입고 있거나 변화

된 심근수축력, 전부하, 후부하,

폐동맥압 및 저항, 전신혈관 저

항 등을 적절히 유지하는 것이

라고 할 수 있다.

되고 주로 소아의 심장수술 시 사용된다. 수술

후 관리 면에서 가장 중요한 점은 수술이나 마

취 중과 마찬가지로 심근허혈의 감시, 예방, 및

치료라고할수있다. 수술중환자감시장치에

나타나는 심근허혈 징후로는 심전도 상 1 mm

이상의 ST분절의 상승, 폐동맥 압력 파형 중에

서 승모판 폐쇄 부전이나 유두근의 기능이상을

시사하는이상V파, 폐모세혈관쐐기압의증가,

및경식도초음파소견상국소기능이상(regional

wall motion abnormality)의심화등이있으며

치료는마취심도나수액공급의적정화로혈역

학적안전성을도모하고nitrate 계열의혈관확

장제를 투여해야 한다. 수술 종료 후에도 일반

적인 심장수술과는 다르게 가능한한 조기 발관

이 중요하고 이를 위해서 opioids 계통의 약제

의 과용을 피하고 수술 후의 고혈압 혹은 빈맥

등을 예방하기 위해서 수술 후 통증 관리를 적

절히시행하는것이다.

허혈성심장질환환자의각종비심장수술후

가장중요한점은수술후심근경색증을감시하

는것이다. 일반적으로주술기심근경색증(peri-

operative myocardial infarction, PMI)은 수

술 후 3일 이내에 호발한다고 알려졌는데 원인

으로는 응고성(procoagulability)이 증가하고

수술 후 자극에 의한 catecholamine의 증가,

통증이나 저혈량증 혹은 고혈량증 등으로 야기

되는빈맥, 고혈압, 및저혈압등으로심근산소

의 공급-소모 균형이 저해되고, 원인은 불명이

지만 관상동맥혈관 내 경화반이 파열되어 혈관

을 막는 기전 등이 보고되어 있다. PMI는 특히

고령환자나고위험환자및고위험수술에서호

발한다.

최근의보고에의하면PMI는수술직후혹은

수술 1일 이내에도 발생한다고 하는데 대부분

비 Q파형 경색(silent infarction)이나 ST분절

의변화가없는경색증이라서조기발견이어려

운것으로알려져있다. 띠라서수술후에도심

전도 감시, 적절한 통증치료, 혈역학적 안정성

유지및베타차단제나항응고제제의조기사용

등이필요하다.

2) 판막질환

판막질환을동반하는환자에게시행하는비심

장 수술의 마취 관리 시 가장 중요한 점은 판막

질환에따른혈역학적변형상태를정확하게파

악하여 심폐혈관계의 부담이 증가하지 않도록

활력 징후나 수액 요법, 마취 심도 등을 적절히

조절하여이미손상을입고있거나변화된심근

수축력, 전부하, 후부하, 폐동맥압및저항, 전신

혈관저항등을적절히유지하는것이라고할수

있다. 판막질환의정확한수술전평가를위해서

는 판막질환의 경과(duration)와 판막 병변

(valvular lesion)의정도, 동반질환의유무, 보

상성 변화(compensatory changes) 등을 정확

히파악하는것이중요하다. 또한판막질환을완

화시키거나합병증을예방하는약제(예: 이뇨제,

항응고제)들에의한부작용등을이해하며, 판막

질환에 대하여 인공판막 치환술을 시행받은 환

자에서는 정상적 판막 기능의 유지 여부, 잔존

혈역학적 이상, 항응고제 사용에 따른 출혈 등

수술전평가에서점검할부분이매우다양하고

많다고간주된다.

판막질환의수술전평가의첫걸음은환자상

태를 정 하게검사하는것으로 흉부X선촬

상의심장비대, 폐수종, 폐울혈, 간비대, 부종등

의소견과심장초음파에서의심장수축력의감

소등으로현재울혈성심부전증이의심되면정

규 수술의 연기는 불가피하고 심부전증에 대한

심장내과적 치료가우선이다. 물론마취통증의

학과에서도인정하는긴급한응급수술(예: 출혈,

제왕절개술 및 급격히 상승하는 뇌압 질환)등은

예외이다. 판막질환을갖고있는환자의비심장

수술시또한중요하게고려해야할점은적절한

심내막염의예방및치료라고할수있는데특히



대표적인 대동맥판질환은 대동

맥판 협착증과 대동맥판 역류증

이며 AS와 AR이 겹치는 ASR

질환도 가능하다. AS는 특히

노인 연령에서 대동맥판의 퇴행

성 변화로 호발하며, 비후해진

심근과 연관되어 허혈성 관상동

맥질환이 흔하게 동반되어 수술

과 마취 등의 위험성을 증가시

킨다.

치과수술, 편도선적출, 식도, 기관지, 전립선, 요

도수술등에서는수술전심내막염에대한예방

적치료가매우필요하다. 판막질환환자의마취

관리에서환자감시장치, 마취약제등은허혈성

심장질환 환자와 특별한 차이는 없으므로 여기

서는 판막질환 중에서 가장 흔한 승모판질환과

대동맥판질환에관한주요한내용만을취급하고

자한다.

①승모판질환

대표적인승모판질환(mitral disease)은승모

판협착증(mitral stenosis, MS)과승모판역류

증(mitral regrurgitation, MR)으로MS와MR

이 동시에 있는 MSR 병변도 가능하다. MS 환

자의마취관리를위해서는판막협착정도에따

른 좌심방과 좌심실 사이의 압력차, 증가된 좌

심방압 및 폐동맥 고혈압의 정도, 전부하의 감

소, 심실 수축력 이상, 심방세동 등 MS에 따른

병태생리를 우선 이해하고 있어야 한다. MS를

동반한환자의마취관리에서가장중요한것은

적정한심박수, 심실용적(preload), 심박출량을

유지하는것이다. MS가심한경우흔히빈맥을

동반한심방세동(atrial fibrillation with rapid

ventricular response)이나타나서심박출량이

저하되고 울혈성 폐질환 등이 악화되므로 마취

전, 중에 digitalis 제제, 베타차단제, 칼슘차단

제및 amiodarone 등의부정맥치료제로빈맥

치료에 주력하고 충분한 마취심도를 유지해서

빈맥 발현 등을 예방한다. 이를 위해서 부작용

이 적고 심혈관계에 안정적인 fentanyl 계열의

강력한 마약성 진통제를 마취보조제(anes-

thetic adjuvant)로사용하여서맥을유도할수

도 있다. 최근에 개발된 fentanyl 계열의 약제

중에서 remifentanil은 1-1.5분 이내로 신속히

효과가 발현하고 혈장 내 비특이적 ester 분해

제에의해빠르게가수분해되어간헐적또는지

속적으로 고용량을 투여해도 15분 이내에 약효

가소멸되므로매우효과적인마취보조제이다.

MS 환자에서 심실 충만이 제한되어 있고 심방

세동으로 인하여 일회 박출량이 감소되어 있으

므로수액공급을통한충분한전부하를유지하

고 수술 중 실혈은 적극적으로 보충하여 준다.

MS 환자에서는 흔히 폐혈관 저항이 증가하고

폐동맥고혈압이 동반되어 있으므로 저산소증,

고이산화탄소증, 산증, 과도한 폐 팽창(hyper-

inflation) 등을 피하고 필요하면 수술 중 승압

제나폐혈관확장제를투여한다.

승모판역류증(MR)은경과에따라급성과만

성 MR로 분류 가능한데 대부분의 MR은 양적

부하(volume overload)에 대한 만성적 경과를

거치면서 심혈관계에 좌심실의 수축력의 유지

와 좌심방의 유순도(compliance)증가 등 보상

성 변화가 동반하나 결국은 심방세동, 울혈성

심부전 등으로 진행하며, 급성 MR의 경우에는

심장의보상성변화를기대할수없으므로늘어

난 역류혈액으로 인하여 울혈성 심부전으로 바

로 진행하는 위중한 경우도 있다. 따라서 급성

MR 환자에서는 비심장 수술보다는 개심술로

급성MR을먼저치료한후비심장수술을시행

하는 것이 현명하다. MR 환자의 비심장 수술

시 주의할 점은 서맥은 좌심실 loading을 증가

시키므로 피하고 말초혈관 저항(afterload)의

상승도 이완기말 좌심실압 용적과 압력을 증가

시키므로피해야하며심실수축력의유지를위

해서 필요하면 저농도의 승압제의 사용도 고려

된다.

②대동맥판질환

대표적인 대동맥판질환은 대동맥판 협착증

(aortic stenosis, AS)과 대동맥판 역류증

(aortic regurgitation, AR)이며AS와AR이겹

치는ASR질환도가능하다. AS는특히노인연

령에서대동맥판의퇴행성변화로호발하며, 비

후해진 심근과 연관되어 허혈성 관상동맥 질환


성인시기에도 선천성 심장질환

을 동반하고 있는 환자에 대한

비심장 수술이 필요할 수 있다.

이 때 선천성 심장질환은 성인

시기까지 남아있는 경우, 소아

시기 등에 일차적 완화수술을

한 경우, 반복 재수술이 필요한

경우 및 완전 교정수술을 한 경

우 등 다양하다.

이흔하게동반되어수술과마취등의위험성을

증가시킨다. 심한 AS는 판막질환 환자의 비심

장수술시가장위험도가높은질환이다. 따라

서 병태생리와 AS 정도(severity)에 대한 정확

한수술전평가가요구된다. AS 환자에서는좌

심실 유출로의 협착으로 인한 압력 부하

(pressure overload)로 초기에는 좌실실의 구

심성 비대(concentric hypertrophy)로 보상하

지만 병변이 진행되면 좌심실 유순도 감소, 심

근허혈등으로심박출량저하, 폐울혈등이나

타나서비심장수술의위험성이더욱증가한다.

AS 환자의 비심장 수술 중 특히 대동맥 수술,

대혈관 및 말초혈관 수술, 대량 실혈이 예상되

는 시간이 소요되는 수술 및 응급수술 등은 위

험도가 매우 크다고 간주된다. AS 환자의 비심

장수술마취시저혈압및전신혈관저항의감

소위험성이있는척추마취나경막외마취등의

부위마취는 피하는 것이 현명하다. 마취 중에

동성률(sinus rhythm)을유지하고지나친서맥

과빈맥은피하며저혈압은AS 환자가흔히허

혈성 질환을 동반하므로 심근 허혈의 위험성을

증대시킬 수 있어서 주의해야 한다. 가장 중요

한 점은 적정한 심실의 용적과, 심실 수축력의

유지이며, 급하지 않은 비심장 수술은 AS에 대

한 개심술 혹은 관상동맥 우회술을 시행한 후

시행하는 것이 위험성을 감소시키는 방법이라

고알려져있고비심장수술의시기는심장수술

3 개월이후시행하는것이권장된다.

대부분의 AR은 대동맥판 고리(aortic

annulus)의 심한 확장이나 대동맥판의 첨판

(leaflet)의 변형으로 서서히 발생한다. 역류 혈

액으로 인하여 좌심실은 용적 부하(volume

overload)를받고심실확장(dilatation)과편심

성 비후(eccentric hypertrophy)를 보이지만

심근산소소모의급격한증가없이심실유순도

와심실수축력의보상성증가로증상은서서히

나타나고허혈성심장질환의동반도적다. 따라

서 대부분의 AR 환자의 비심장 수술의 위험성

은 AS에 비하여 비교적 낮다고 볼 수 있다. 비

심장수술의마취관리시고려해야할점은대

동맥판을통한역류혈액량의증가를막는것이

고이를위해서는전신혈관저항의증가를예방

하고 지나친 서맥도 심장의 이완기 시간 증가

및이에따른혈액역류가증가할수있어서피

해야한다. 그러나빈맥또한이완기시간단축

및 이에 따른 관상동맥 혈류량의 감소가 올 수

있어서좋지않다.

③선천성심장질환

성인시기에도 선천성 심장질환(GUCH)을 동

반하고있는환자에대한비심장수술이필요할

수있다. 이때선천성심장질환은성인시기까

지남아있는경우, 소아시기등에일차적완화

수술(palliative surgery)을한 경우, 반복재수

술이 필요한 경우 및 완전 교정수술을 한 경우

등다양하다. 따라서심장질환에따른혈역학적

변화 및 각종 장기에 다양한 향을 초래하여

비심장 수술에 대한 마취과적 문제점

(implications)을 제기한다. GUCH 환자들에

대한 비심장 수술 시 대표적인 고려사항들로는

표 4. 심근의산소공급-소모 향인자

산소공급 산소소모

동맥혈 내 산소함량 심실 수축력

관상동맥 혈류량 후부하

혈색소 전부하

심박수

혈압

참고: 모든 인자들은 증가할수록 심근의 산소 공급 혹은 소모를 증가시킨다.



우선 폐동맥 고혈압이 있다. 폐동맥 고혈압의

정의로는 정상 폐동맥압에 비하여 정상 시에는

25 mmHg, 운동시에는30 mmHg 이상높은경우

를 의미하며 주로 체-폐 단락(systemic-to-

pulmonary shunt), 폐정맥 환류 이상, 좌심방

압 상승 및 본태성 폐동맥고혈압 등이 원인이

다. 이러한 폐동맥고혈압 환자에 대한 비심장

수술 시 마취과적 고려사항으로는 폐동맥 고혈

압의상승을예방하고폐혈관저항의감소를도

모하는것이다. 표 5에서폐혈관저항에 향을

주는주요인자들을나타내었다. 폐동맥고혈압

이진행되어있는환자에서는주술기동안에위

험한 합병증인 폐동맥고혈압 위기(pulmonary

hypertensive crisis)도 발생할 수 있으므로 주

의해야 한다. 폐동맥고혈압 위기의 치료로는

100% 산소로과환기시키고산증, 저체온을등을

교정하며 적절하게 승압제나 폐혈관 확장제를

사용한다. 두번째 고려사항으로 울혈성 심부전

이 있는데, 주로 우심실의 용량이나 압력 부하

로우심실부전이발생하는데승압제, digoxin,

이뇨제 등으로 치료한다. 다음 고려사항으로

GUCH 중에서 청색증 질환이 있으며 이들은

우-좌 단락 또는 폐동맥혈류/전신혈류(Qp/Qs)

의 비율이 1 이하인 환자로서 혈액학적 합병증

(예: polycythemia, thrombocytopenia,

coagulopathy 등)이나 고헤마토크리트로 인한

혈액점도의증가및이에따른혈류나혈액응

고이상이발생할수있다. GUCH 환자에서청

색증의증가를막는방법은폐혈관저항의감소

를 도모해서 폐혈류의 증가를 유도하는 것으로

표5를참조하기바란다. GUCH 환자에서부정

맥이매우흔한데특히선천성심장질환에대한

완전 교정 또는 완화적 수술을 받은 환자에서

심근 혹은 심장 전도체계에 대한 수술적 손상

및 반흔현상(scarring) 때문에 발생하며, 심방

절개를 시행한 수술 환자에서는 상심실성 부정

맥이 발생하고 심실절개를 시행한 환자나 심실

비대환자등에서는심실성부정맥이발생할수

있다.

GUCH 환자에 대한 비심장 수술의 마취과적

주요고려사항중환자감시장치는일반환자의

수술 시와 특별히 다르지는 않지만, 청색증 환

자에서는 산소분압 감시가 당연히 매우 중요하

고 만약 과거에 일차적 완화수술로 Blalock-

Taussing shunt(systemic-pulmonary

shunt)등을 시행한 환자에서는 동맥압 혹은산

소분압 감시 등은 반대쪽 팔에 시행해야 하며

호기말이산화탄소분압(end-tidal CO2)은폐동

맥혈류량을간접적으로반 할수있으므로매

우 중요한 환자 감시장치이다. 환자 감시장치

중에서 경식도 초음파술은 수술의 해부학적 완

성도, 심실 혈액량(volemia), 심박출량 및 단락

혈류의 양과 방향 등을 감시할 수 있어서 매우

유용하며 필요하면 소아심장의의 도움을 받는

것이 현명하다. GUCH를 동반한 비심장 수술

시사용하는마취제도일반수술과차이가없고

마취약제의 약리학적 특성을 고려할 필요가 있

다. 예를들면심장기능이현저히저하된환자

표 5. 폐혈관저항에 향을주는인자

폐혈관저항의증가 폐혈관저항의감소

교감신경 흥분(얕은 마취, 통증) 깊은 마취

저산소증 고산소증

고이산화탄소증 저이산화탄소증

고헤마토크리트 흉강내압의 감소(자발호흡)

양압 환기 폐혈관 확장제(nitric oxide, prostaglandin)

혈관 수축제

저체온

성인시기에도 선천성 심장질환

을 동반하고 있는 환자에 대한

비심장 수술이 필요할 수 있다.

이 때 선천성 심장질환은 성인

시기까지 남아있는 경우, 소아

시기 등에 일차적 완화수술을

한 경우, 반복 재수술이 필요한

경우 및 완전 교정수술을 한 경

우 등 다양하다.


선천성 심장질환 환자 중 청색

증 심장질환, 일차적 완화수술로

단락수술 혹은 도관을 거치한

환자 및 각종 인공 장치 거치수

술을 시행한 환자 등에서는 심

내막염이 호발하므로 항생제의

수술 전 처치가 필요하고 우-좌

단락이 있는 환자에서는 특히

공기 색전증에 조심해야 한다.

의전신마취유도제로는심혈관계에비교적안

정적인 etomidate (0.2-0.4 mg/kg)의 사용이

고려되고, 청색증 심장질환 환자에서 마취유도

제로 ketamine 사용은 폐혈관 저항의 상승 없

이 전신혈관 저항의 상승을 유도할 수 있어서

저산소증예방에유리하다고할수있다.

마취과적기법면에서는역시일반수술과특

별한차이는없다고할수있고보다중요한것

은GUCH 질환에대한해부학적지식과혈역학

적 변화를 숙지하며, 또한 시행하는 비심장 수

술이선천성심장질환에미치는 향을이해해

야 안전한 마취 관리를 할 수 있다. 기타 특별

고려사항으로선천성심장질환환자중청색증

심장질환, 일차적 완화수술로 단락수술(shunt

operation) 혹은 도관(conduit)을 거치한 환자

및 각종 인공 장치(device) 거치수술을 시행한

환자 등에서는 심내막염이 호발하므로 항생제

의수술전처치가필요하고우-좌단락이있는

환자에서는특히공기색전증에조심해야한다.

4. 수술후관리

심장질환을동반한환자의비심장수술후관

리는 일반 환자와 크게 다르지는 않으나 몇 가

지고려해야할사항이있다. 우선환자의심장

예비력이 대체로 제한되어 있는 환자가 많으므

로활력징후, 수액-전해질관리등에서꼼꼼한

조정을 해야 하며 이를 위해서 필요하면 중심

정맥압이나 폐모세혈관 쐐기압 등의 감시장치

가계속필요할수있다. 대체로마취관리시의

활력 징후, 전신혈관 저항, 폐동맥압 등의 관리

지침을 따르는 것도 한 방법이다. 경우에 따라

환자 상태 및 수술의 경중 등에 따라 중환자실

로전원하여수술후관리를시행해야한다. 두

번째고려사항으로는수술전에항응고제를사

용하 던 환자에서의 주술기 관리이며, 마취과

적입장에서고려사항으로는호흡관리및통증

관리이다.

개심술을 포함해서 최근의 심장수술 환자의

주술기 관리 목표의 하나로 fast-track

program이 있으며 이 중 하나로 조기 발관

(early extubation)이있다. 심장질환을동반한

환자의수술후호흡관리면에서대부분의경우

는 수술장에서 발관이 가능하나 일부 중환자나

고위험도 수술을 시행한 환자에서는 중환자실

에서의호흡보조치료가필요하다. 그러나조기

발관이주술기심장, 폐및혈역학적불안정등

에 의한 유병률을 감소시킨다. 조기발관은 폐

내단락을감소시키고각종인공호흡에따른합

병증을예방하며환자의운동과섭식등을앞당

길 수 있고, 감염을 줄이며 결과적으로 중환자

실이나 병원에서의 재원기간을 단축시킬 수 있

다. 조기발관을위해서마취중, 후에고용량의

진통제, 진정제 및 근육이완제 등의 사용에 신

중해야 하는 것은 당연하며 수술장에서 발관한

환자는 물론이고 인공호흡 보조 환자에게도 적

절한진정및통증관리가필요하다. 통증은고

혈압, 빈맥, 심근산소소모증가, 혈액의과응고

성촉진, 면역억제등의부작용으로수술후회

복을 저해하고 특히 허혈성 심장질환 환자에서

는주술기심근경색의위험성을증대시킬수있

다.

병실이나 중환자실에서 사용할 수 있는 수술

후진통제로는다른일반적수술후와동일하게

정주또는경구용마약성진통제, 비스테로이드

성 소염진통제(NSAID) 등이 있으며 경우에 따

라 경막외 진통법(epidural analgesia)도 사용

할 수 있다. 그러나 약물의 선택 시 각 약제에

따른부작용및약리학적특성에따라혈역학적

변화가초래될수있는점을고려해야한다. 예

를들면진통제로흔히사용하는fentanyl 사용

시 교감신경계가 저하되어 있는 환자에서는 서

맥과저혈압등의부작용이올수있다. 가장흔

히 사용되는 마약성 진통제로는 fentanyl,

remifentanil, morphine, hydromorphine,

codeine 등이 있고, NSAID로는 ketorolac,

ibuprofen 등이 있으며 기타 acetaminophen

이나ketamine 등을사용할수있다. 최근에는

어느정도협조가가능한환자에서는마약성진

통제와 NSAID 제제를 특수 기계 장치에 동시

에채우고기계에서자동적및지속적으로약물

을 환자에게 투여함으로써 일정한 혈중 농도를

유지하게하여1회정주요법에비하여저용량을

사용하고도 적은 부작용과 우수한 진통 효과를

기대하는통증자가조절법(patient controlled

analgesia, PCA)이 흔히 사용된다. 수술 후 인

공호흡보조를받는환자나중환자실등의장소

에서심각한불안증세가있는환자에서는진정

제의보조적투여가필요할수있다. 진정제투

여 시 진정 수준의 적절한 평가가 수반되어야

하는 것은 당연하며 Ramsay scale 등 각종 주

관적진정평가방법도있으나최근에는마취심

도를 감시하기 위해서 개발된 이중분광지수 감

시법(bispectral index system, BIS) 등객관적인

평가 방법도 사용된다. 사용하는 진정제로는

benzodiazepine 계열인 midazolam, lora-

zepam 등과경우에따라propofol도사용할수

있다. 진정제사용시진통제와마찬가지로저혈

압, 각성 지연 등 부작용이 있으므로 약물의 약

리학적특성및혈역학적효과를이해해야한다.

심장질환 수술 또는 심장질환을 동반한 환자

의 비심장 수술 시 전신 마취에 보조적으로 경

막외진통법을시행할수있으며위험도가높은

비심장 수술 시 흉부경막외 진통법(thoracic

epidural analgesia, TEA)이 주술기 심근경색

증의빈도를줄인다는보고가많다. 이때TEA

는일회단일투여법보다는PCA 기계를이용하

여 bupivacaine과 같은 국소마취제와

fentantyl과 같은 마약성 진통제 등을 동시에

지속적으로 투여하는 방법이 사용되며, 심장수

술 시에도 TEA를 시행한 환자에서 신장 합병

증, 수술후인공호흡기간, 심근경색증및주술

기사망등을감소시킨다는보고가많으므로기

술적애로가있지만경막외진통법은권장할만

한기법이다.

참고문헌

1. Young Cheol Woo, Dong Choon Ha. Analysis of

preoperative echocardiography in 381 geriatric

patients. Korean Journal of Anesthesiology

2000;39:542-7.

2. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H,

Chaikof E, Fleischmann KE.et al: ACC/AHA

guidelines on perioperative cardiovascular

evaluation and care for noncardiac surgery:

Executive summary. J Am Coll Cardiol 2007;50:

1707-32.

3. Adesanya AO, de Lemons JA, Greilich NB,

Whitten CW: Management of posteoperative

myocardial infarction in noncardiac surgical

patients. Chest 2006;130:584-95.

4. London MJ. Cardiovascular problems in

noncardiac surgery. Current Opinion in Critical

Care 2009;15:333-41.

5. Froehlich JB, Fleishe LA. Noncardiac surgery in

the patient with heart disease. Med Clin N Am

2009;93:995-1016.

6. Ashton MC, Petersen JN, Wray PN et al. The

incidence of postoperative myocardial infarction in

men undergoing non-cardiac surgery. Ann Intern,

Med 1993;118:504-10.

7. Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B.

Preoperative an perioperative care for patient with

suspected or established aortic stenosis facing

noncardiac surgery. Chest 2009;128:2944-53.

8. Cannesson M, Collange V, Lehot J-J. Anesthesia

in adult patients with congenital heart disease.

Current opinion in anesthesiology 2009;22:88-94.

9. Cannesson M, Earing MG, Collange V, Kersten

JR. Anesthesia for noncardiac surgery in adults

with congenital heart disease. Anesthesiology

2009;111:432-40.

10. Bignami E, Landoni G, Biondi-Zoccai GGL,

Boroli F, Messina M, Dedola E, et al. Epidural

analgesia improves outcome in cardiac surgery.

A meta-analysis of randomized controlled trials.

J Cardiothorac Vasc Anesth 2009




서론

고령인구가증가함에따라수술건수자체가

늘어나고있으며, 이들환자는심혈관계의다른

질환이나위험요인이동반되고있는비율이높

다. 따라서심장외의부위를수술할때수술에

따르는 심혈관계의 위험도를 평가하고 관리하

는 것이 중요하며, 이는 심장내과 분야에서 점

차 큰 비중을 차지하게 되었다. 수술과 마취에

따르는심혈관사고의큰비중을차지하는것은

심근경색과같은허혈성손상이다. 비심장수술

에서수술도중또는이후에발생하는심근경색

증의빈도는대략2% 정도로보고되고있으며,

주술기(perioperative) 심근경색증은 치명적일

수있기에수술전평가또한심장허혈의위험

도에주로초점을맞추고있다.

수술은 신체 조직에 외상(trauma)을 가함으

로서 스트레스를 유발시키며 이는 신경호르몬

계 활성화를 유도하여 맥박이나 혈압의 변화를

초래한다. 수술에따른체액의변화는심혈관계

에 또 하나의 부담으로 작용한다. 수술은 다양

한 기전들에 의해서 허혈을 유발시킬 수 있는

데, 교감아드레날린계의 활성도 증가, 혈중 자

유 지방산(free fatty acids) 증가, 혈소판 활성

김 대동아의대 순환기내과

그림 1. 주술기심근경색증발생에관여하는기전들

수술전베타차단제투여효과



도의증가, 그리고혈전형성과관련된여러가

지 인자의 변화(plasminogen activator

inhibitor I과 factor VIII related antigen의

증가 , antithrombin III 감소 ), 염증

(inflamma-tion) 반응의 증가 등이 포함된다.

이들은산소요구량을증가시켜허혈상태를조

장하거나 동맥 경화반을 불안정하게 함으로써

불안정한 동맥 경화반의 파열을 초래하여 허혈

성 심혈관 사고가 발생한다(그림 1). 허혈 사고

의발생은특히기존에동맥경화성질환을가지

고 있거나 고위험군에 해당하는 환자들에서 일

어날가능성이많다.

수술에 따른 허혈성 심혈관계 합병증의 문제

점 중 하나는 예방적인 혈관 재개통(revascul-

arization) 시술이 이를 막지 못한다는 점이다.

혈관 재개통은 협착 병변을 치료할 수 있으나,

취약한죽상경화반(vulnerable plaque)이수술

스트레스로 파열되는 것을 막지는 못하며 수술

전에비관혈적인허혈검사를통해이의발생을

예측하기도 어렵다. 또한 수술 전에 약물 용출

스텐트를 삽입하게 되면 항혈소판제제를 사용

함에따른출혈혹은항혈소판제제사용중단에

따르는 스텐트 혈전 발생의 위험이 수반된다.

따라서 수술을 전후한 심혈관 사고의 예방책으

로서발생기전에관련된인자들을억제하는약

물들에 주목하게 되었으며, 이를 충족할 수 있

는 약제인 베타차단제와 콜레스테롤 저하제인

스타틴에 관심이 집중되었다. 베타차단제의 경

우 수술시의 교감아드레날린계 활성 억제와 자

유 지방산 유리 감소 등 이로운 효과를 가지고

있어 일찍부터 임상시험에 도입되었으며, 고위

험군 환자에서 그 효과가 인정되어 이들에서의

사용이임상지침에서권고되고있는약제이다.

그러나 수술 스트레스의 병태생리 중 베타아드

레날린계 활성과 무관한 기전들에 대해서는 베

타차단제의 효과를 기대할 수 없으며, 최근 시

그림 2. 비심장수술을받는환자에서수술전 atenolol 투여의효과좌측: 대상환자로서 관상동맥질환을 가지고 있거나 위험인자를 가진 200명을 대상으로 atenolol 투여군과 위약군을 비교하 다. 상부: 수술후 생존율은 atenolol 군에서 유의하게 높았으며

이는 2년 추적시까지 관찰되었다. 하부: Event free survival을 비교한 곡선. 역시 atenolol 군에서 유의한 차이를 보 다.


행된 대규모 임상 연구(POISE trial)에서 수술

전 베타차단제 사용으로 인해 발생한 저혈압과

서맥은 예후에 나쁜 향을 미칠 수 있는 것으

로 나타나, 신중한 사용이 요망된다. 새로운 임

상연구가발표됨에따라, 최근수술전베타차

단제 사용에 관한 미국심장학회(American

College of Cardiology, ACC)의지침이부분개정

되었으며, 유럽심장학회(European Society of

Cardiology, ESC)의 2009년 권고안에서도 새로

운 사실들을 반 하 다. 본 고찰에서는 이들

학회의 치료지침을 바탕으로 하여, 수술 전 베

타차단제사용에관해지금까지발표된임상연

구의결과들을되돌아보고, 이것들이최근의권

고안에 어떻게 수렴되었는가를 정리하고자 한

다.

본론

1. 무작위임상시험들에서보여준베타차단제의

효과

수술전 베타차단제의 효능은 Mangano 등에

의해 처음 보고되었다. 이들은 비심장 수술을

받는 관상동맥질환 환자 혹은 2개 이상의 위험

인자를가진환자200명을무작위분류하여수

술전 atenolol 투여의 효과를 위약군과 비교하

다. 수술의40%는고위험군에해당하는혈관

수술이었다. 수술전 atenolol 투여는수술후 6

개월간 사망률을 유의하게 감소시켰으며 이 효

과는 이후 2년간 지속되었고 그 외의 심장사고

(심근경색증, 불안정협심증, 우회수술, 심부전)

도유사하게감소시켰다(그림2).

이어서 발표된 DECREASE (Dutch Echo-

cardiographic Cardiac Risk Evaluation

Applying Stress Echo) 연구에서는위험도가큰

혈관수술을 받는 환자 중 dobutamine stress

echocar-diogram에서양성을보인 112명을선

발, 베타차단제인bisoprolol과일반(standard)

치료군으로 무작위 배정하 다. Bisoprolol 투

여군은 수술 후 사망률과 심근경색증 발생률에

서 일반 치료군에 비해 현저히 낮은 수치를 기

록하 다(3.4% 대34.0%, p<0.001) (그림3).

이들연구와달리대상환자의위험도가상대

그림 3. DECREASE 연구의대상군과결과좌측; 대상환자의 분류, 우측 상단; 임상결과의 비교에서 bisoprolol은 사망 및 심근경색증 발생에서 89%의 감소를 나타내었다.

우측 하단; 사건 발생을 기술한 Kaplan Meyer 곡선




적으로 낮았던 무작위 임상시험인 POBBLE

(PeriOperativeBeta-BlockadE)연구, MaVS

(Metoprolol after Vascular Surgery)연구,

DIPOM(Diabetes Postoperative Mortality

and Morbidity)연구에서는metoprolol 투여군

이대조군과비교하여수술후사망과기타심혈

관 사고발생에서 유의한 차이를 보이지 않았다

(표 1). 이처럼 베타차단제의 효과가 상이하게

나타난것은대상환자의구성(위험군비율), 수

술 종류(고위험 수술의비율), 그리고약제성상

(베타차단제 종류, 투여 시기, 투여 기간, 적정

[titration] 여부)의 차이에 기인한다고 사료된

다.

수술전베타차단제의효과에대한임상연구

는비무작위(non-randomized) 방식이거나, 무

작위라고 하더라도 소규모인 경우가 많았고 전

술한대로대상환자나투여한약제가상이하여

확실한결론을도출하기어려웠다. 따라서이후

에 여러 연구를 종합한 메타 분석이 몇몇 연구

자에의해서시도되었다. 이제까지총7개의메

타분석이있었으며여러가지한계에도불구하

고 이중 5개의 분석에서 수술 전 베타차단제의

효과는 일관되게 관찰되었다. Auerbach 등의

분석에서 수술 후 허혈 감소를 얻기 위한 환자

수(number needed to treat, NNT)는 2.5-

6.7명, 사망률감소를위해서는3.2- 8.3명만이

필요하 다. Stevens 등의메타분석에서도허

혈감소를위한NNT는8명, 심근경색증감소는

23명, 심장 사망 감소는 32명으로서 주술기의

심혈관 위험 감소에 대한 베타차단제의 효능을

뒷받침하는 소견이라고 결론지었다. 이들 연구

에서 공통적인 것은 베타차단제의 효과는 고위

험군에서 주로 관찰되었다는 점이며 위험도가

낮은 군에서의 효과는 미정인 것으로 추정되었

다. 2007년ACC는당시의임상연구의한계성

을인정하면서도이를바탕으로한수술전베타

차단제 사용에 대한 지침을 발표하 다. 그러나

베타차단제의 효능을 규정할 대규모 무작위 임

상시험은여전히필요하다고하겠다.

동맥경화질환이 있거나 고위험군인 8,351명

의 환자에 대해서 베타차단제의 효용을 관찰한

대규모 무작위 연구인 POISE 연구 결과가

2008년 발표되었다. 환자들은 45세 이상의 관

상동맥 환자이거나 3개 이상의 위험인자를 가

진경우에등록되었으며, 41%의환자가혈관수

술을 받았다. 약제는 metoprolol succinate를

사용하 고수술시작2-4시간전에100 mg을

첫 투여하고 수술 도중과 이후에도 지속적으로

표 1. 수술후사망률과이환율에대한주술기베타차단제의효능을조사한무작위임상시험의요약


그림 4.POISE 연구의결과를나타낸 Kaplan-Meier 곡선A는 일차관측점(심혈관 사망, 심근경색증, 심정지의 총합), B는 심근경색증, C는 뇌졸중, D는 전체 사망을 나타낸다.

실선은 metoprolol 사용군, 점선은 위약군임.

투여하 다. Metoprolol 사용군은위약군에비

해 일차 관측점인 사망, 심근경색증, 심정지 발

생의 총합을 17% 감소시켰으며(5.8 대 6.9%,

p=0.04), 비치명적 심근경색은 30%(3.6 대

5.1%, p<0.001) 감소시켰다. 그러나 이러한 효

과는총사망률33% 증가(3.1 대2.3%, p=0.03)

와뇌졸중의2배증가(1.0 대0.5%, p=0.005)에

의해상쇄되었다. Metoprolol 사용군에서는저

혈압과 서맥이 많았으며 저혈압은 사망과 뇌졸

중 발생의 가장 큰 요인이었다. POISE 연구의

큰 규모로 인해서 이를 포함한 최근의 메타 분

석에서도 베타차단제가 수술 후 허혈을 1,000

명당 16명 비율로 줄이지만, 1,000명당 3명의

비율로 뇌졸중이 증가하고 또 다른 3명에서 심

혈관계 합병증을 증가시키는 것으로 조사되었

다. 이에 따라 ACC의 베타차단제 지침에서는

베타차단제사용에따른위험과조건에대한내

용이본문에추가되었다.

베타차단제에 대한 여러 임상 연구간의 이질

성, 그리고POISE 연구에서나타난베타차단제

사용의 부작용은 주술기 베타차단제의 효능에

대해약간의혼선을초래하 다. 그러나임상에

서일관되게관찰되는것은환자의위험도와베

타차단제효능과의상관관계이다. Boersma 등

은 DECREASE 연구의 전체 환자군 1,351명을

대상으로 위험도에 따라 구분하여 추적하 을

때위험인자가1-2개인환자에서는베타차단제

군의 사망률 감소는 상대적으로 작았으나 위험

인자가 3개 이상인 군에서는 사망률 차이가 컸

음을 보고하 다. Lindenauer 등은 비심장수



술을시행한663,635명의환자군을후향적으로

추적하여 베타차단제를 사전에 사용한 군과 그

렇지않은군을비교하 는데전체적으로양군

간 차이는 없었으나 Revised Cardiac Risk

Index (허혈성 심질환, 뇌졸중, 심부전, 신기능

저하, 당뇨병, 고위험수술)가3 이상인경우베타

차단제사용군에서입원중사망확률이유의하게

낮았고, 1-2인경우는차이가없었으며, 0인경우

는오히려사망률이더높았다고보고하 다.

무작위 임상 시험, 코호트 연구, 메타 분석을

종합하면 고위험군에서의 베타차단제 효과를

일관적으로 보여주어 이 경우의 효능은 전반적

으로 인정되며, 저위험군에서는 효과가 없거나

POISE 연구에서처럼 오히려 베타차단제의 해

로운 면에 노출될 가능성이 있다고 판단된다.

한편중간단계의위험군(intermediate risk)에

대한연구인DECREASE 연구 IV가최근발표

되었는데, 베타차단제 bisoprolol을 수술보다

평균30일앞서서심박수에맞추어적정하 다.

이연구는비록저조한등록으로조기에종료되

었으나 bisoprolol 사용군에서 심장 사망 또는

심근경색증의 발생이 유의하게 낮음이 관찰되

었다(2.1 대 6.0%, 위험비 0.34, p=0.002). 최

근의 임상 지침에서의 권고안은 이러한 사실들

이반 되어작성되었다.

2. 수술전베타차단제중단의 향

일반적으로 베타차단제를 사용하던 환자가

이를 중단하면 심혈관 사고의 발생이 증가하는

것으로 보고되어 있다. 수술 전 베타차단제를

복용하던 사람이 이를 중단하 을 때의 위험은

그 성격상 주로 후향적 연구에서 관찰되었다.

이들연구에서베타차단제를수술전혹은후에

중단한 집단은 사망률 증가와 연관되어 있음이

나타났다. 그러므로 고혈압, 부정맥, 허혈성 심

질환혹은심부전과같은적응증에해당하여이

전부터 베타차단제를 쓰던 환자들은 계속해서

베타차단제를복용하도록권장되고있다.

결론

수술전베타차단제의효능에관한임상시험

들의결과는최근에발표된ACC 및ESC의임상

지침에반 되어있다(표2). 이들지침에서의요

점은 첫째, 고위험군에서의 베타차단제는 다수

의임상시험결과를근거로그사용이권장되며

둘째, 수술전에다른심혈관계적응증에해당하

여베타차단제를쓰던사람은중단없이계속사

용하는 것이권장되고셋째, 저위험군에서의베

타차단제는 효능에 관한 증거가 부족하므로 권

장되지 않는다는것이다. 또한베타차단제의사

용에따른저혈압과서맥의위험이최근보고되

었으므로 용량을 혈압과 심박수에 맞추어 적정

(심박수60-70회/분, 혈압>100 mmHg)하는것이

권장되며, 사용시점은수술1개월전부터가바람

직하나최소한1주전에투여할것이권장된다.

표 2. 주술기베타차단제권고안(2009 ESC 지침)

권장안 권장등급 근거수준

관상동맥질환이있거나수술 전검사에서허혈이증명된환자 I (권장됨) B (중)

고위험 수술이예정된환자 I (권장됨) B (중)

허혈성심질환, 고혈압, 부정맥으로이전부터베타차단제를쓰던환자 I (권장됨) C (약)

중간위험 수술이예정된환자 IIa (권장 가능) B (중)

수축기부전으로인한심부전때문에 이전부터베타차단제를쓰던환자 IIa (권장 가능) C (약)

저위험수술이예정된환자로서 위험인자를가지고있는경우 IIb (불확실) B (중)

수술 전적정(titration)없이고용량의베타차단제사용 III (금지) A (강)

저위험 수술이예정된환자로서 위험인자를가지고있지않은경우 III (금지) B (중)


참고문헌

1. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie

K Guyatt GH. Perioperative cardiac events in patients

undergoing noncardiac surgery: a review of the

magnitude of the problem, the pathophysiology of the

events and methods to estimate and communicate risk.

CMAJ 2005;173:627-34.

2. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk

Assessment and Perioperative Cardiac Mana-gement in

Non-cardiac Surgery of the European Society of

Cardiology(ESC) and endorsed by the European

Society of Anaesthesiology (ESA). Guidelines for pre-

operative cardiac risk ass-essment and perioperative

cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart

J 2009;30:2769-812.

3. 2009 Writing Group. 2009 ACCF/AHA Focused

Update on Perioperative Beta Blockade. Circulation

2009;120:2123-51.

4. POISE Study Group. Effect of extended-release

metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac

surgery (POISE trial): a randomized controlled trial.

Lancet;371:1839-47.

5. Auerbach AD, Goldman L.Blockers and reduction of

cardiac events in noncardiac surgery. JAMA

2002;287:1435-44.

6. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic

myocardial protection in patients undergoing

noncardiac surgery: a quantitative systematic review.

Anesth Analg 2003;97:623-33.

7. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW,

Thomson IR, Banga JD, et al. Predictors of cardiac

events after major vascular surgery: role of clinical

characteristics, dobutamine echocardiogra phy, and

beta-blocker therapy. JAMA 20001; 285:1865-73.

8. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK,

Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker

therapy and mortality after major noncardiac surgery. N

Engl J Med 2005;353:349-61.

9. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al.

Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of

perioperative cardiac mortality and myocardial

infarction in intermediate-risk patients undergoing non-

cardiovascular surgery: a randomized controlled trial

(DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921-6.

외래에서 시행되는 비교적 간단한 비심장 수

술및처치(noncardiac surgical procedure)는

대부분 심장에 관련된 위험도가 1 % 미만인 저

위험 수술이며(표 1), 일반적으로 수술 전 추가

적인 심장 검사를 필요로 하지 않는다. 그러나

간혹환자의심장질환유무나투여약물에따라

심장내과전문의의자문이필요한경우가있다.

1. 외래에서시행하는저위험수술또는

처치, 모든환자에게가능한가?

1) 고위험환자

외래에서시행되는수술및처치는대부분응

급이 아니겠지만 일단 응급 여부를 확인하고,

그렇지 않은 경우 환자가 현재 어떤 상태인지

파악하여 불안정한 관상동맥질환, 비대상성 심

부전(decompensated heart failure), 중증의

부정맥 또는 판막질환이 있는 경우 심장문제를

규명하고 적절한 치료가 이루어질 때까지 수술

을연기하도록하는것이바람직하다. 불안정한

관상동맥질환이라 함은 심근경색의 과거력이

있고 임상증상이나 비침습적 검사에서 심근허

혈의 위험이 있는 경우, 불안정형 또는 심각한

협심증, 새로 발생하거나 조절이 안 되는 허혈

성 심부전을 말한다. 이러한 경우 많은 환자에

서 치료방침을 결정하기 위하여 관상동맥 조

술이 시행되며 조 술 결과나 중재술의 기대효

과, 수술을 연기하는데 따르는 위험성 등을 고

려하여, 최대한의내과적치료를시행한상태에

서수술을진행하게되는경우도있다.

2) 인공심박동기또는제세동기를삽입한환자

수술시electrical/magnetic activity와인공

심박동기 또는 제세동기가 원하지 않는 상호작

용을 일으킬 수 있다는 사실을 알고 있어야 한

다. 이런부작용은electrocautery의전류에의

해서 주로 생기지만, 대사장애, 항부정맥제, 또

는 마취약제 등이 pacing 또는 sensing

thresholds에 향을 미쳐서 발생할 수 있다.

외래에서시행하는비심장수술에대한심장평가

임 세 중연세의대 심장내과



외래에서 시행되는 수술 및 처

치는 대부분 응급이 아니겠지만

일단 응급 여부를 확인하고, 그

렇지 않은 경우 환자가 현재 어

떤 상태인지 파악하여 불안정한

관상동맥질환, 비대상성 심부전

중증의 부정맥 또는 판막질환이

있는 경우 심장문제를 규명하고

적절한 치료가 이루어질 때까지

수술을 연기하도록 하는 것이

바람직하다. 표 1. Cardiac risk (Combined incidence of cardiac death and nonfatal myocardial infarction) stratification for noncardiac surgical procedures (ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery)

Risk Stratification Procedure ExamplesVascular (reported cardiac risk Aortic and other major vascular surgeryoften more than 5%) Peripheral vascular surgeryIntermediate (reported cardiac Intraperitoneal and intrathoracic surgeryrisk generally 1-5%) Carotid endarterectomy

Head and neck surgeryOrthopedic surgeryProstate surgery

Low (reported cardiac risk Endoscopic proceduresgenerally less than 1%) Superficial procedure

Cataract surgeryBreast surgeryAmbulatory surgery

외부심율동전환이이루어지는경우도 electro-

cautery 사용시와비슷한 향을미칠수있다.

여기서고려해야할몇가지요인으로는환자가

박동기에얼마나의존적인가하는것과, 박동기

lead가 bipolar인지 unipolar인지, electro-

cautery가 bipolar인지 unipolar인지, 박동기

나 박동기 lead와 electrocautery 장치가 얼마

나 떨어져 있는지 또는 전기가 흐르는 방향에

위치하는지등이다. 환자가박동기에의존적이

지않고, cautery를비교적멀리떨어진위치에

서 짧은 시간동안 사용하고, 수술시 심전도와

pulse oxymeter로심박동을모니터할수있다

면박동기에별다른조작없이수술을진행할수

있다. 만약에환자가박동기에의존적인경우는

적어도수술전(3-6 개월이내) 및수술후에박

동기의 기능을 평가해야 한다. 또한 수술 중에

는 asynchronous mode (VOO or DOO)로 전

환하거나, magnet을 기구 위에 위치시킨 채로

수술을 진행해야 한다. 삽입형 제세동기는

tachyarrhythmia treatment algorithm을 수

술중에만잠시중단하여원치않는shock이발

생되는 것을 막아야 한다. 다만 기능을 중단시

킨동안에는지속적인심전도및심박동감시를

통하여 위험한 부정맥의 발생여부를 확인해야

한다. 심박동기에서와 마찬가지로 가능한 한

bipolar electrocautery를 사용하고 짧고 간헐

적으로 최소한의 에너지로 사용해야 하며

electrocautery와 제세동기 사이의 거리를 최

대한 멀리하고 unipolar cautery를 사용해야

하는경우는전류가제세동기기구를통하지않

도록ground patch를위치시켜야한다. 만약에

응급으로 외부심율동전환을 해야 하는 경우 가

능한 제세동기 기구로부터 멀리 떨어져서 시행

해야하며제세동기 lead의방향에수직이되게

하는것이좋다.

2. 심장질환환자에서외래에서시행하는

수술또는처치의경우기존에쓰던약물의

조절이필요한가?

1) 항혈소판제를투여하는환자

Aspirin 또는 clopidogrel (ADP 수용체차단

제)을 단독으로 투여하는 환자에서 수술 또는

처치시출혈의위험때문에일시적으로투약을

중단해야 하는 경우가 있는데 이때는 7-10일

전 투약을 중단하고 수술 후 24시간이 경과한

후(또는 다음날 아침) 지혈이 적절하게 된 것을

확인하고재투약할것을권장한다.

2) 관동맥중재술후항혈소판제를투여하는환자

항혈소판제를 투여하는 환자에서 특히 두가

지 항혈소판제가 함께 투여되는 이중항혈소판

제제요법(dual antipletelet therapy, DAPT)

의 경우 주요 출혈의 위험(absolute risk)이

aspirin 단독보다 0.4-1.0% 높다고 알려져 있

다. 이에 따라 수술 전 항혈소판제를 중단하는

경우가 많으며 심지어는 심장내과에 자문이 없

이 중단되는 경우도 있다. 주의할 점은 관동맥

에 스텐트를 삽입한 환자에게 aspirin과

clopidogrel이 많이 처방되는데 최근에 스텐트

혈전증 발생이 수차례 보고되면서 이러한 항혈

소판제를 조기에 중단하는 것에 대한 문제점이

제기되고 있다. 실제로 관동맥 스텐트 삽입 후

얼마되지않아비심장수술을위하여항혈소판

제를 일시적으로 중단하 던 환자들에게 스텐

트 혈전증이 생겼던 예가 수차례 보고된 바 있

다. 이에 따라 최근에는 관동맥 스텐트를 삽입

한 환자에게 비심장수술 시 혈전증을 예방하기

위하여 항혈소판제 사용에 대하여 다음과 같이

권고하고있다.

약물용출스텐트(drug-eluting stent, DES)

를삽입한환자의경우 12개월간DAPT를유지

해야한다.


환자가 박동기에 의존적이지 않

고, cautery를 비교적 멀리 떨

어진 위치에서 짧은 시간동안

사용하고, 수술시 심전도와

pulse oxymeter로 심박동을

모니터 할 수 있다면 박동기에

별다른 조작없이 수술을 진행할

수 있다.

출혈의 위험이 큰 수술인 경우 응급이 아니

라면이중DAPT를충분한기간(일반금속스텐

트[(bare-metal stent, BMS)] 1 개월, DES 12

개월)동안사용한후로수술을연기해야한다.

스텐트삽입시술전이라면환자의약물복용

가능성과계획된수술의필요성정도에따라스텐

트삽입여부및스텐트의종류를선택해야한다.

DAPT 중에 이의 조절 및 중단에대해서는

심장내과전문의와상의해야한다.

ADP 수용체 차단제를 중단해야 하는 경우

에도aspirin은가능한한중단해서는안된다.

3) 항응고제를투여하는환자

만성 심방세동 또는 발작성 심방세동이 있는

환자에서 이미 경구용 항응고제(비타민 K 길항

제, warfarin)를투여하고있는경우수술에의

한출혈의위험이높다면수술전5일간항응고

제를 중단할 필요가 있다. 이때 혈전색전의 위

험이 큰 경우에는 low molecular weight

heparin이나 unfractionated heparin이 경구

용 항응고제의 공백시기에 가교역할(bridging

anticoagulation)을 할 수 있다(표 2). 수술 전

경구용 항응고제를 중단할 시간이 모자라는 경

우주사용비타민K나 fresh frozen plasma를

이용하여warfarin의효과를상쇄시킬수있다.

수술후12-24 시간이경과한후지혈이확인된

경우경구용항응고제를다시시작하여야한다.

기계판막을 가지고 있는 환자에서 간단한 수

술이나 처치 시 항응고제의 조절을 어떻게 할

것인가하는것은임상에서흔하게경험하게되



표 2. Suggested patient risk stratification for perioperative arterial or venous thromboembolism

*CHADS2; Congestive heart failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke.

는 문제이다. 비교적 덜 침습적인 처치(치과치

료, 피부나 점막 표면의 조직검사)의 경우에는

international normalized ratio (INR)를잠깐

동안 낮게 또는 적정 치료농도 범위 이하로 유

지하면서 시행하고 처치 직후 항응고제의 용량

을 정상으로 되돌리는 것이 허용된다. 다만 처

치의 출혈위험이 높으면서 항응고제를 줄 을

때혈전색전증의위험이높은경우(승모판위치

의 기계판막, Bjork-Shiley 판막, 최근[1 년 미

만]의혈전또는색전증, 위험인자[심방세동, 색

전증의 과거력, 과응고상태{hypercoagulable

condition}, 기계판막, 좌심실 박출률 30% 미

만]중 3 가지 이상이 있는 경우)에는 주술기에

unfractionated heparin의사용이권장된다.

4) 출혈의위험이적은수술및처치

간단한 치과 치료, 간단한 피부 수술, 백내장

등의안과수술에서는출혈의위험이크지않으

므로 warfarin이나 항혈소판제를 중단하지 않

고진행할수있다.

3. 외래에서시행하는수술또는처치시

예방적으로투여가필요한약물은?

외래에서시행하는수술, 특히치과치료에서

예방적으로 항생제가 필요한가 하는 질문을 많

이 받게 된다. 과거에 관행적으로 시행되었던

항생제투여의예방효과에대한메타분석결과

에기인하여 '심내막염의예방을위하여항생제

를투여하는권고사항'이2007년대대적으로수

정되었다. 이에 따라 과거에서처럼 심내막염의

발생위험군(예를들어심장판막질환, 대부분의

선천성심장질환등)에서예방적인항생제의일

상적인투여는더이상필요없게되었다. 그배

경은 일상생활 즉, 칫솔질, 치실, 식사, 배변 등

에 의하여 일시적인 균혈증(bacteremia)이 흔

하게유발되며치과치료는이들중극히일부이

므로 항생제 투여에 의해 예방될 수 있는 부분

이 매우 미약하다는 것이다. 그럼에도 불구하

고, 심내막염에 의해 심각한 합병증이 유발될

수 있는 환자들(인공 심장 판막, 판막질환이 발

생한 심장 이식환자, 심내막염의 과거력, 또는

특정선천성심장질환환자)에서는여전히예방

적항생제투여를하는것이좋겠다고생각되고

있다(표3). 피부수술의경우에는상기의심내막

염에 의해 심각한 합병증이 유발될 수 있는 환

자들에서 피부에 감염소견이 확실한 경우 예방

적 항생제 투여를 권장한다. 또한 호흡기계의

경우점막의절개가필요한경우상기의고위험

군에게항생제투여가권장된다. 그러나위장관

계나비뇨기계처치를하는환자에게는더이상

항생제투여가권장되지않는다.

그 외, 수술 시 심부 정맥혈전(deep vein

thrombosis)를 예방하기 위하여 항응고제의 투

여 및 처치(elastic stockings, intermittent


표 3.Cardiac conditions associated with the highest risk of adverse outcome from endocarditis for which prophylaxis with dental procedures is reasonable (AHA 2007 guidelines on prevention of infective endocarditis)

Prosthetic cardiac valve or prosthetic material used for cardiac valve repair Previous infective endocarditis Congenital heart disease (CHD)*

Unrepaired cyanotic CHD, including palliative shunts and conduits Completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, whetherplaced by surgery or by catheter intervention, during the first 6 months after the procedure Repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic patch or prosthetic device (which inhibit endothelialization)

Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy

*Except for the conditions listed above, antibiotic prophylaxis is no longer recommended for any other form of CHD.

Prophylaxis is reasonable because endothelialization of prosthetic material occurs within 6 months after the procedure.

pneumatic compression)를 권고하는 경우가

있는데, 대부분의외래수술에서는이에해당되지

않으나 위험인자에 따라 적응증을 판단하여(표

4) 위험군인경우적절한조치를취해야한다.

결론

심장내과 전문의로서 흔하게 비심장 수술 시

심장위험도 평가에 대한 자문을 의뢰받게 되며

의학의발달에따라외래에서시행되는수술및

처치의빈도가늘어나고있다. 이러한환자에서

도 수술 자체의 위험도는 높지 않으나 환자 개

개인의심장질환의상태및내과적치료의필요

성에 따라 이에 대한 정확한 파악과 적절한 조

치가환자의임상경과에중요한 향을미칠수

있다.



GCS; graduated compression stocking, HFS; hip fracture surgery, IPC; intermittent pneumatic compression, LDUH; low-dose unfractionated heparin, LMWH;low-molecular-weight heparin, SCI; spinal cord injury, U; unit, VKA; vitamin K antagonist, VTE; venous thromboembolism.

표 4. Levels of thromboembolism risk in surgical patients without prophylaxis

참고문헌

1. 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative

Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007

Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation

and Care for Noncardiac Surgery A Report of the

American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Circulation. 2009;120:e169-e276.

2. Grines CL et al. Prevention of premature discontinua-

tion of dual antiplatelet therapy in patients with coronary

artery stents: A science advisory from the American

Heart Association, American College of Cardiology,

Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions, American College of Surgeons, and

American Dental Association, with representation from

the American College of Physicians. Circulation 2007;

115:813-8.

3. Lockhart PB, Gibson J, Pond SH, et al. Dental manage-

ment considerations for the patient with an acquired

coagulopathy. Part 2: Coagulopathies from drugs. Br

Dent J. 2003;195:495-501.

4. Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis:

Guidelines from the American Heart Association. A

guideline From the American Heart Association

Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease

Committee, Council on Cardiovascular Disease in the

Young, and the Council on Clinical Cardiology,

Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and

the Quality of Care and Outcomes Research

Interdisciplinary Working Group. Circulation

2007;116:1736-1754.

5. James D. Douketis, Peter B. et al. The Perioperative

Management of Antithrombotic Therapy American

College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133;299S-

339S.



제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물

제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단

제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군

제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압

제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군

제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중

제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증

제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화

제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사

제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전

제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환

제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자

제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해

제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환

제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환

제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환

제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환

제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환

제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환

제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환

제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증

제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료

제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency

제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압

제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동

제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압

제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines

제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환

제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가

제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견

제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증

제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전

제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단

제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥

제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리

제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증

제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증

제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군

제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증

제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 상 기법

제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전, 후의 평가와 관리

제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할

심장과혈관은 연 6회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.

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1. Elmfeldt D et al. Blood Press 2002;11:293–3012. Bönner, Fuchs. Curr Med Res Opin 2004; 20:597-6023. McMurray et al. Lancet 2003; 362:767-714. Mcmurray J et al. Am Heart J 2006; 151:985-915. Ogihara T. CASE-J study. Presented at the ISH, Oct 20066. Mogensen CE, BMJ 2000;321:1440-47. Rossing K et al. Diabetes Care 2003; 26: 150-1558. Susan C Fagan et al. J Hypertens 2006; 24: 535-5399. Papademetrious V et al. JACC 2004;44:1175-80

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주 의 : 경증-중등증의 간손상 환자, 고령자

P2008-0966[20100610]-V2.1

* ISH : Isolated Systolic Hypertension

Vol.12 No.2 53 2010 ISSN 1229-5272

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