На правах рукописи

ЕФАНОВ Андрей Владиславович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Машкин Андрей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полуэктов Владимир Леонидович доктор медицинских наук, профессор

Кечеруков Аламат Ибрагимович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится __ апреля 2006 г. в __ часов на заседании дис-

сертационного совета К.208.101.02 при Государственном образователь-ном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023, г. Тю-мень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государствен-ного образовательного учреждения Высшего профессионального обра-зования Тюменской государственной медицинской академии Федераль-ного агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_____» ________________2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета С.А. Орлов

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема язвенных кровотечений в

настоящее время является одной из наиболее актуальных в современ-ной хирургии. В России язвенной болезнью страдает примерно 1,5% населения, а в структуре ее осложненных форм желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-47%. При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Борисов А.Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт., 2003).

Несмотря на значительные успехи хирургии, анестезиологии и ле-чебной эндоскопии, летальность при острых желудочно-кишечных кро-вотечениях составляет 5-14%, а при рецидиве возрастает до 30-40%, и не имеет тенденции к уменьшению (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1987, Панцырев Ю.М., 2003).

Существует множество мнений и подходов в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений – от очень активного до почти отри-цания оперативного вмешательства. В середине ХХ века многие хирурги (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Братусь В.Д., 1972; Горбашко А.И., 1974) высказывались за активное, срочное оперативное лечение данно-го осложнения язвенной болезни. Активно-выжидательной тактики лече-ния придерживалось большинство хирургов и в последние десятилетия (Луцевич Э.В, 1990; Затевахин И.И., с соавт., 1996). Некоторые хирурги придерживались выжидательной тактики, при которой остановка крово-течения велась консервативными методами (Григорьев С.Г., и др., 1999).

Активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях, предложенная Панцыревым Ю.М. и соавторами (1996) сочетает в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении пока-заний к неотложному оперативному вмешательству.

Совершенствование методов эндоскопического гемостаза внесло дополнительные варианты лечения язвенных гастродуоденальных кро-вотечений (Короткевич А.Г. и соавт., 1998; Панцырев Ю.М. и соавт., 2001; Rollhauser C., 2000). Эндоскопический гемостаз все чаще упоми-нается в литературе как метод, альтернативный хирургическому лече-нию.

Важную роль сыграло и появление современных антисекреторных препаратов в комплексе лечения пациентов с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями (ингибиторы протонной помпы, блокаторы

3

Н2-гистаминорецепторов последних поколений, синтетические аналоги соматостатина).

Сегодня эндоскопия обладает широким набором способов эндо-скопического гемостаза, различных по своей физической природе, эф-фективности, доступности, безопасности, стоимости (Балалыкин А.С., с соавт., 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И., с соавт., 2001; Короткевич А.Г., 2004; Fleischer D.E., 2000). И все же, несмотря на широкий арсенал эн-доскопических методов, результаты лечения язвенных кровотечений на сегодняшний день пока далеки от желаемых.

В начале 90-х годов ХХ века в арсенале хирургов появился прин-ципиально новый вид монополярной высокочастотной электрокоагуля-ции – аргоноплазменная коагуляция (АПК). В настоящее время опыт применения АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях очень невелик по данным как отечественной, так и зарубежной литера-туры (Кузьмин-Крутецкий М.И. с соавт., 2003; Федоров Е.Д., с соавт., 2003; Панцирев Ю.М., с соавт., 2005; Бебуришвили А.Г., 2005;). И даже те авторы, в распоряжении, которых имеется данный метод, учитывая свой небольшой опыт, с осторожностью подходят к определению пока-заний его применения при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2001; Стяжкин Е.Н., 2003; Федоров Е.Д. и др., 2003; Johanns W. et al., 1997).

В связи с этим существует необходимость определения роли и эффективности аргоноплазменной коагуляции в комплексной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Цель исследования - Определить эффективность метода эндо-скопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кро-вотечений при использовании традиционной хирургической тактики (по данным ЗАО МСЧ «Нефтяник» за период 2000-2002 гг.)

2. Определить показания к применению метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции при язвенных гастродуоденальных крово-течениях.

3. Оптимизировать хирургическую тактику при язвенных гастродуо-денальных кровотечениях с учетом возможностей метода эндоскопиче-ской аргоноплазменной коагуляции.

4

4. Изучить клиническую эффективность оптимизированной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

5. Оценить экономическую эффективность метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

Новизна исследования.

Разработана оригинальная тактика при острых язвенных га-стродуоденальных кровотечениях, основанная на возможностях эндо-скопического гемостаза с использованием аргоноплазменной коагуля-ции.

Определены показания к применению метода эндоскопической ар-гоноплазменной коагуляции при язвенных кровотечениях, впервые вы-полнен анализ причин снижения хирургической активности при исполь-зовании данного метода.

Проведено обоснование целесообразности применения и приори-тета метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Впервые оценена экономическая эффективность метода эндоско-пической аргоноплазменной коагуляции при лечении пациентов с язвен-ными кровотечениями.

Практическое и теоретическое значение работы.

Практически важным является оптимизация хирургической тактики в лечении острых гастродуоденальных кровотечений. Применение эндо-скопического аргоноплазменного гемостаза позволяет в 3,8 раза снизить частоту применения хирургического метода при лечении язвенных кро-вотечений. Как следствие, сокращается среднее пребывание пациентов в стационаре, происходит существенная экономия материальных затрат.

Внедрение результатов исследования.

Преподавание в рамках последипломного повышения квалифика-ции врачей-хирургов и врачей-эндоскопистов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА, использование при разработке региональных и внутриучрежденческих стандартов.

Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции внедрен в практику работы хирургических отделений ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тю-мень, и НУЗ Отделенческой больницы на станции Тюмень ОАО РЖД.

5

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции в ходе работы межрегиональной выставки «Медицина и охрана здоровья 2003, 2004», (г. Тюмень); на региональной конференции «Высокие технологии в медицине» (г. Тюмень, 2004); Первой и Второй научно-практических конференциях «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и ас-пирантов» 2004, 2005 гг., (г. Тюмень); на заседании Тюменского област-ного общества хирургов, (г. Тюмень, 2005); на IX-м Московском между-народном конгрессе по эндоскопической хирургии (РНЦХ РАМН, г. Москва, 2005); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, 2005); VII-м Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом форуме, (г. Санкт-Петербург, 2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 164 источников, из них 89 отечественных и 75 зарубежных. Диссертация со-держит 32 таблицы, иллюстрирована 14 рисунками.

Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации:

По теме исследования опубликовано 18 печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Метод аргоноплазменной эндоскопической коагуляции является высокоэффективным методом гемостаза при язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях.

2. Применение метода эндоскопической аргоноплазменной коагу-ляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет существенно сократить частоту вынужденных операций, уменьшить средние сроки стационарного лечения и материальные затраты.

6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Научное исследование но-сит клинический характер и содержит анализ историй болезни 361 паци-ента, проходивших лечение в хирургических отделениях ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) по поводу язвенных гастродуоденальных крово-течений за период с 2000 по 2005 г.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу соста-вили пациенты, проходившие лечение с 2000 по 2002 год. Пациентам этой группы в качестве эндоскопического гемостаза использовались ап-пликационный и инъекционный методы гемостаза. Во вторую группу во-шли пациенты, проходившие лечение с 2003 по 2005 г. Основанием для выделения этой группы послужило внедрение в декабре 2002 года в ар-сенал эндоскопического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» методики ар-гоноплазменной коагуляции.

В комплекс обследования и оценки состояния пациентов с язвен-ными гастродуоденальными кровотечениями входили: сбор объектив-ных данных, обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований, оценка объема и тяжести кровопотери, визуализация ис-точника кровотечения и его характеристика, объективизация соматиче-ского статуса, прогноз риска рецидива кровотечения.

Обязательный минимум лабораторных и инструментальных иссле-дований включал: общий анализ крови с гематокритом, анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ. Количество эритроцитов, уровень ге-моглобина и гематокрита периферической крови определялись в авто-матическом режиме на анализаторе «ADVIA 60-СТ» производства фир-мы «Bayer Diagnostics», Германия.

Оценка тяжести кровопотери выполнялась в соответствии с клас-сификацией А.И. Горбашко (1974). Расчет объема кровопотери в милли-литрах производился по показателю гематокрита по расчетным табли-цам (метод А.И. Горбашко):

V = M х D

где: V – объем кровопотери, мл; M – масса тела пациента, кг; D – дефицит объема циркулирующей крови, мл/кг. Так как основным определяющим фактором в выборе тактики хи-

рургического лечения язвенных кровотечений является риск рецидива

7

кровотечения, нами была разработана балльная система оценки про-гноза рецидива кровотечения.

Для этого на каждого пациента с язвенным гастродуоденальным кровотечением заполнялся разработанный протокол оценки степени риска рецидива кровотечения, в котором учитывались объем и степень кровопотери (по А.И. Горбашко), наличие геморрагического шока; лока-лизация источника кровотечения и его размеры; состояние гемостаза при поступлении (табл. 1).

Таблица 1.

Критерии риска рецидива язвенного кровотечения

Критерий Баллы

Размеры язвы Желудочная Более 3 см 3 1,3-3 см 1

Дуоденальная Более 2 см 3 0,8-2 см 1

Локализация язвы Малая кривизна, угол желудка 1 Задняя стенка ДПК 1

Эндоскопический гемостаз при поступлении

FIA 1

Тяжесть кровопотери Тяжелая (геморрагический шок, коллапс)

2

Средней тяжести 1 Расчет риска рецидива кровотечения производился путем сумми-

рования выявленных признаков. При сумме баллов 0-1 риск считался незначительным, при 2-4 баллах – высоким, а при сумме в 5-7 баллов риск рецидива оценивался как абсолютный, и такие пациенты подлежа-ли обязательному оперативному лечению в экстренном порядке.

Эндоскопическое исследование выполнялось в отделение эндо-скопии или отделении анестезиологии и реанимации ЗАО МСЧ «Нефтя-ник». При этом использовался эзофагогастродуоденоскоп «Olympus GIF-XQ30» производства фирмы «Olympus» (Япония); гастродуоденоскоп «Fujinon FD-100XU» производства фирмы «Fujinon» (Япония); видеоэн-доскоп «Pentax EG-2901», видеоэндоскоп «Pentax EG-3410», видеоэндо-скопический комплекс «Pentax EPМ-3000» производства фирмы «Pentax» (Япония). Запись видеоматериала исследований и аргоно-плазменной коагуляции производили на DVD-рекордер «Panasonic RWR-1300» производства фирмы «Matsushita Electric Industrial Co., Ltd» (Япо-

8

ния), совмещенный с видеоэндоскопическим комплексом «Pentax EPМ-3000».

За 30 минут до проведения экстренного эндоскопического иссле-дования пациентам выполнялась стандартная премедикация: внутри-мышечно вводили Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Sibasoni 0,05%- 2,0; Sol. Methacini 0,1% - 4,0.

В стандартной процедуре экстренной эзофагогастродуоденоско-пии выделялись следующие этапы: проводилась визуализация источни-ка кровотечения, определялось состояние гемостаза источника кровоте-чения по классификации J.A. Forrest (1974 г.), определялись показания и возможность выполнения АПК-гемостаза.

Аргоноплазменная коагуляция источника кровотечения производи-лась с применением аппарата для монополярной высокочастотной арго-ноплазменной электрокоагуляции «Фотек ЕА-140» производственного объединения «Фотек» г. Екатеринбург, Россия (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат высокочастотной аргоноплазменной коагуляции

«Фотек ЕА-140».

Рис. 2. Зонды-аппликаторы для аргоноплазменной коагуляции.

9

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции использовались зонды-аппликаторы «ERBE» (Германия), длиной 200 см, диаметром 2,2 мм, с торцевым расположением сопла (рис. 2).

Данные эндоскопического исследования заносили в специально разработанный протокол, который включал в себя сведения об источни-ке кровотечения, с описанием его топической локализации, размеров и состояния гемостаза на момент исследования. В протоколе также отра-жали показания к экстренному эндоскопическому гемостазу, режимы АПК, ее эффективность, показания к динамической эндоскопии и време-ни ее выполнения.

При операциях у пациентов обеих групп применялась тотальная многокомпонентная анестезия (Total intravenosum anestesia TIVA), режим полной искусственной вентиляции легких. В качестве многокомпонент-ной анестезии применялись гипнотики (барбитураты, кетамин, сибазон, диприван, дроперидол) и анестетики (промедол, фентанил). Применя-лись деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты короткого и среднего времени действия.

Экономический эффект от применения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции оценивали на основании технологических карт и официальных данных о стоимости медицинской услуги в ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на пер-сональном компьютере Pentium-III – 1300, в программе Microsoft Excel – 2002 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Показатели представлены в виде M±m или P±mp, где M – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней арифметической, Р – относительная величина в %, mp – средняя ошибка относительной величины. Достоверность различий изу-чаемых параметров принимали при значении t≥2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В основную группу исследования (n=203) вошли пациенты, кото-

рым предпринимался эндоскопический аргоноплазменный метод гемо-стаза. Контрольную группу исследования (n=158) составили пациенты, проходившие лечение по поводу язвенного кровотечения с использова-нием традиционной активной индивидуализированной тактики. В каче-стве эндоскопического гемостаза пациентам этой группы применялись аппликационный и инъекционный методы.

10

В каждой группе мужчины составляли три четверти. Приведенный статистический анализ не выявил достоверной разницы по полу и воз-расту между пациентами обеих групп (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту (n=361)

№ п/п

Показатель Основная группа (n=203)

Контрольная группа (n=158)

t p

1. Мужчины, % 74,4±3,1 74,5±3,5 0,02 >0,05 2. Женщины, % 25,6±3,1 25,5±3,5 0,02 >0,05 3. Средний возраст

группы, лет 46,3±1,3 48,1±1,4 0,9 >0,05

Анализ распределения пациентов по источнику кровотечения так-

же не выявил достоверных различий между группами. В обеих группах самыми частыми источниками кровотечения явились язвы двенадцати-перстной кишки и язвы желудка (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по источнику кровотечения

№ п/п

Источник кровотечения

Основная группа (n=203)

Контрольная группа (n=158)

t p

Чел Р± mp,% Чел Р± mp,% 1. Хроническая язва ДПК 128 63,0±3,4 88 55,7±4,0 1,4 >0,05 2. Хроническая язва

желудка 42 20,7±2,8 46 29,1±3,6 1,8 >0,05

3. Сочетание язв желудка и ДПК

6 3,0±1,2 3 1,9±1,1 0,7 >0,05

4. Пептическая язва ГЭА 11 5,4±1,6 9 5,7±1,8 0,1 >0,05 5. Острые язвы желудка

и ДПК 16 7,9±1,9 12 7,6±2,1 0,1 >0,05

6. Всего 203 100,0 158 100,0 - - У двадцати пациентов источником кровотечения явилась пептиче-

ская язва гастроэнтероанастомоза. Это свидетельствует о том, что ре-зекция желудка не гарантирует в последующем от рецидива язвенной болезни и повторных кровотечений.

11

Сравнительный анализ сроков от начала кровотечения до момента госпитализации, а также состояния гемостаза при поступлении не пока-зал достоверно значимых различий. Так, средние сроки от начала забо-левания до момента поступления в стационар у пациентов основной группы составили 56,0±4,1 часов, у пациентов контрольной группы – 55,9±5,3 часа (t=0, p>0,05).

Стабильный гемостаз (FIII) диагностирован у 49 (24,1%) пациентов основной группы и у 39 (24,7%) пациентов в контрольной группе (t=0,1, p>0,05). Нестабильный гемостаз (FIIA-FIIC) выявлен у 126 (62,1%) паци-ентов основной группы и у 107 (67,7%) пациентов контрольной группы (t=1,1, p>0,05). Продолжающееся кровотечение (FIA-FIB) при поступле-нии обнаружено у 28 (13,8%) пациентов в основной группе и у 12 (7,6%) пациентов в контрольной (t=1,9, p>0,05).

Таким образом, группы явились сопоставимыми по основным па-раметрам – полу, возрасту, срокам заболевания, состоянию гемостаза при поступлении.

Однако при сравнении обеих групп по степени кровопотери при по-ступлении выявлены достоверные различия тяжести кровопотери, а именно: в основной группе большая часть пациентов (71,4%) поступили с кровопотерей средней и тяжелой степени, в то время как в контроль-ной группе таких пациентов было менее половины – 48,4% (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по степени кровопотери (по Горбашко А.И.)

№ п/п

Степень кровопотери

Основная группа (n=203)

Контрольная группа (n=158)

t p

Чел Р± mp,% Чел Р± mp,% 1. I степень 58 28,6±3,2 81 51,3±4,0 4,5 <0,001 2. II степень 56 27,6±3,1 29 18,3±3,1 2,1 <0,05 3. III степень 89 43,8±3,5 48 30,4±3,2 2,7 <0,05

Таким образом, аргоноплазменная коагуляция применялись в груп-

пе, где преобладали случаи более тяжелой кровопотери. В период 2000 -2002 гг., до появления в клинике эндоскопической

аргоноплазменной коагуляции, основным методом гемостаза при про-должающемся и рецидивном кровотечении, а также при высоком риске рецидива являлось хирургическое вмешательство. Эндоскопический ге-мостаз имел вспомогательное значение, так как аппликационный отли-чался ненадежностью, а инъекционный применялся редко ввиду слож-

12

ности выполнения, вероятности рецидива и осложнений. В итоге был оперирован каждый пятый пациент (табл. 5).

Таблица 5.

Методы гемостаза, применяемые в контрольной группе

№ п/п

Источник кровотечения

Только медикаментоз-но

Аппликацион-ный гемостаз

Инъекционный гемостаз

Оперировано

Чел. % Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК

21 23,8 49 55,7 5 5,7 13 14,8

2. Хроническая язва желудка

12 26,1 13 28,2 5 10,9 16 34,8

3. Сочетание язв желудка и ДПК

1 33,3 1 33,3 0 0,0 1 33,3

4. Пептические язвы ГЭА

3 33,3 4 44,5 1 11,1 1 11,1

5. Острые язвы желудка и ДПК

2 16,7 8 66,7 1 8,3 1 8,3

6. Всего 39 21,5 75 47,5 12 7,6 32 20,3 Показаниями к операции в контрольной группе явились: продол-

жающееся кровотечение в 6,3%, рецидив кровотечения – в половине случаев, высокий риск рецидива – в 43,7%.

Объем операции у этих пациентов выбирался индивидуально, при отсутствии противопоказаний стремились выполнить резекцию желудка, как более радикальное и надежное вмешательство.

В первые 48 часов от поступления (экстренные и срочные опера-ции) были оперированы 26 пациентов (81,2%) в связи с продолжающим-ся кровотечением, либо в связи с очень высоким риском его рецидива. Еще 6 пациентов (18,8%) были оперированы в отсроченном порядке (на 3-7 сутки) в связи с рецидивом кровотечения.

Результаты лечения пациентов контрольной группы оказались следующими: хирургическая активность составила 20,3±3,2%, частота рецидивов кровотечения – 12,0±2,6%, больничная летальность – 2,5±1,2%, послеоперационная летальность – 3,2±1,4%.

13

Для оценки эффективности метода АПК были изучены 203 истории болезней пациентов, поступивших в экстренном порядке в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с клиникой острых гастродуоденальных кровотечений яз-венной этиологии за период с декабря 2002 по март 2005 года. Эти па-циенты составили основную группу исследования.

Одной из задач работы было определение показаний к примене-нию эндоскопической аргоноплазменной коагуляции. Нами установлены следующие показания: 1. Продолжающееся кровотечение (FIA-FIB), в том числе при рецидиве кровотечения - с целью остановки кровотечения. 2. Состояние нестабильного гемостаза (FIIA-FIIC), - с целью превентив-ного противорецидивного гемостаза.

Абсолютным противопоказанием к применению АПК при язвенных кровотечениях является наличие имплантированного водителя сердеч-ного ритма (по причине монополярности тока при АПК).

Относительным противопоказанием к применению АПК может быть струйное кровотечение FIA при диаметре кровоточащего сосуда более 1,5 мм (Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Савельев В.С., Балалы-кин А.С., 1985).

В случае расположения язвы на брыжеечном крае отводящей пет-ли гастроэнтероанастомоза, ввиду близкого расположения брыжеечных сосудов, метод АПК следует использовать с осторожностью, используя режим «спрей».

Внедрение в хирургическую практику метода эндоскопической ар-гоноплазменной коагуляции потребовало пересмотра тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Нами был разработан «Протокол диагностики и лечения при язвах желудка, двенадцатиперст-ной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненных кровотечением», ос-нованный на следующих принципах: 1. Медицинская сортировка в соответствии со степенью риска рецидива кровотечения. Подходы к определению риска стандартны – размер и ло-кализация язвы, степень кровопотери. При абсолютном риске прибегаем к экстренным операциям. При высоком риске вопрос определения пока-заний к операции определялся консилиумом индивидуально. 2. Приоритет эндоскопических методик гемостаза (метода аргоноплаз-менной коагуляции) по отношению к оперативному лечению. 3. Необходимость мощной антисекреторной терапии. Обязательны бло-каторы протонной помпы (Лосек, Париет), в зависимости от клинической ситуации – комбинации с сандостатином и/или Квамателом.

14

4. Преемственность в лечении: только замкнутый цикл (стационар – по-ликлиника, хирург – гастроэнтеролог) позволяет достичь максимальной и эффективной профилактики и лечения язвенной болезни и ее ослож-нений.

Исходя из позиции приоритета эндоскопического гемостаза над хи-рургическим, метод АПК был применен у 156 пациентов (в 76,8% случа-ев), в том числе у 9 пациентов (4,4%) в качестве предоперационной под-готовки пациента (табл. 6).

Таблица 6.

Методы гемостаза, применяемые в основной группе

№ п/п

Источник кровотече-ния

Только медикаментозно

АПК Оперировано

Чел. % Чел. % Чел. % В т.ч. + АПК

%

1. Хроническая язва ДПК

28 1,9 94 73,4 6 4,7 5 3,9

2. Хроническая язва желудка

8 9,0 31 73,8 3 7,1 2 4,8

3. Сочетание язв желудка и ДПК

4 6,7 2 33,3 - 0,0 - 0,0

4. Пептические язвы ГЭА

2 8,2 8 72,7 1 9,1 1 9,1

5. Острые язвы желудка и ДПК

3 8,8 12 75,0 1 6,3 1 6,3

6. Всего 45 22,2 147 72,4 11 5,4 9 4,4 В большинстве случаев оказалось достаточным однократного при-

менения АПК – у 108 пациентов (73,5%). Повторно АПК выполнена в 27 случаях (18,4%). Показанием к повторному эндоскопическому гемостазу явился рецидив кровотечения у 6 пациентов, остальным пациентам по-вторная АПК выполнена при эндоскопической картине нестабильного гемостаза в ходе динамического ЭГДС-контроля. Три и более раз АПК потребовалось выполнить 12 пациентам (8,2%), в том числе по поводу рецидива кровотечения у 7 пациентов (4,8%).

Экстренная операция (до 24 часов от поступления) была выполне-на пяти пациентам (36,4%) в связи с абсолютным риском рецидива кро-вотечения. В сроки до 48 часов от поступления были оперированы три

15

пациента (27,3%) в связи с рецидивом кровотечения, еще трое пациен-тов (27,3%) были оперированы в отсроченном порядке в связи с рециди-вом кровотечения (3-7 сутки).

Таким образом, хирургическая активность по поводу язвенного га-стродуоденального кровотечения в основной группе пациентов состави-ла 5,4±1,6%. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, летальных исходов не было.

Больничная летальность в основной группе составила 1,0% (два пациента). В обоих случаях пациенты поступали в состоянии геморраги-ческого шока, с тяжелой соматической патологией. В одном случае ис-точником кровотечения явились острые ишемические язвы ДПК на фоне общего атеросклероза, во втором случае источником стали острые язвы антрального отдела желудка у пациента с декомпенсацией цирроза пе-чени.

С внедрением метода АПК в лечебную тактику нами отмечено за-метное снижение количества вынужденных операций по поводу язвен-ных гастродуоденальных кровотечений. Так в контрольной группе было прооперировано 32 пациента, хирургическая активность составила 20,3%. В основной группе количество операций снизилось до 11, хирур-гическая активность при этом составила 5,4%. Таким образом, мы доби-лись снижения хирургической активности в 3,8 раза (t=4,2, p<0,001) (рис. 3).

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 3. Хирургическая активность в основной и контрольной группе

(Р± mp,%).

Эту разницу мы объясняем сужением показаний к операции: в ос-новной группе были оперированы пациенты только с абсолютным риском рецидива, пациенты с высоким риском лечились консервативно с использованием эндоскопического гемостаза (АПК). Если производить расчет хирургической активности по различным показаниям, то стати-

20,3±3,2 5,4±1,6

t=4,2

16

стически достоверной становится разница в показаниях к оперативному лечению у пациентов с абсолютным и высоким риском (табл. 7).

Таблица 7.

Хирургическая активность по различным показаниям у пациентов основной и контрольной групп.

№ п/п Показания к операции

Основная группа (n=203)

Контрольная группа (n=158)

t p

Чел Р± mp, %

Чел Р± mp, %

1. Высокий (абсо-лютный) риск ре-цидива кровоте-чения

(5) (2,4±1,1) 14 8,9±2,3 2,6 <0,05

2. Рецидив кровоте-чения

6 3,0±1,2 16 10,2±2,4 2,7 <0,05

3. Продолжающееся кровотечение

0 0,5±0,5* 2 1,3±0,9 0,8 >0,05

4. Всего 11 5,4±1,6 32 20,3±3,2 4,2 <0,001

Примечание: * - данных показаний не было, рассчитан условный относительный по-казатель по формуле Ван дер Вардена.

В основной группе не был оперирован ни один пациент с продол-жающимся кровотечением, поскольку кровотечение всегда удавалось останавливать эндоскопически методом АПК.

В 2,8 раз сократилось количество превентивных операций. При этом частота рецидивов не только не увеличилась, но и уменьшилась с 12,0±2,6% до 8,4±1,9 % (t=1,1, p>0,05), а количество операций по поводу рецидива кровотечения уменьшилось в 2,7 раз.

Больничная летальность уменьшилась в 2,5 раза (с 2,5±1,2% до 1,0±0,7%), хотя при данном числе наблюдений разница не является ста-тистически достоверной (t=0,9 p>0,05).

Отмечено достоверное уменьшение продолжительности пребыва-ния в хирургическом стационаре пациентов основной группы по сравне-нию с контрольной с 9,9±0,4 по 8,6±0,3 суток (t=2,6, р<0,05). Это произо-шло за счет сокращения количества прооперированных пациентов, а также снижения частоты и количества рецидивов кровотечения, что поз-волило выписывать пациентов на амбулаторный этап лечения в более ранние сроки (рис. 4).

17

0

2

4

6

8

10

12

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 4. Средние сроки стационарного лечения пациентов основной и

контрольной групп, сут (M±m).

Нами проведена сравнительная оценка материальных затрат на лечение пациентов основной и контрольных групп. С этой целью были учтены разница фактических затрат на лечение и анализ предотвра-щенных потерь на оперативное лечение.

Суммарный экономический эффект рассчитывался по следующей формуле:

Δ хир к/д х цена 1 к/д. + (Δ хир. активности х стоимость операции) / 100;

Где: - Δ хир к/д – разница в продолжительности пребывания в хирургиче-

ском стационаре, к/д; - Δ хир. активности – разница в хирургической активности, % Снижение затрат на одного пациента основной группы составило

3634,16 рублей. На 203 пролеченных с использованием метода АПК па-циентов экономия составила 738 тысяч рублей, что кратно превышает затраты на приобретение и эксплуатацию оборудования для АПК.

ВЫВОДЫ 1. При использовании традиционной тактики хирургическая активность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях составила 20,3%, больничная летальность – 2,5%, послеоперационная летальность – 3,1%. Несмотря на активную хирургическую профилактику рецидива кровотечения (14 операций из 32), большинство операций выполнялось по поводу повторных кровотечений (16 из 32). 2. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции является ме-тодом первоочередного выбора во всех случаях продолжающегося кро-вотечения (Forrest IA-IB), нестабильного гемостаза (Forrest IIA-IIC), в том числе – и при рецидивах кровотечения.

8,6±0,3 9,9±0,4

t=2,6

18

3. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции стал приори-тетной альтернативой хирургическому вмешательству в случае продол-жающегося кровотечения, а также позволил сократить частоту показа-ний к операции при рецидиве и при риске рецидива кровотечения в 2,7 и 2,8 раз соответственно. 4. Применение тактики, основанной на методе эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции позволило снизить хирургическую активность в 3,8 раза (с 20,3±3,2% до 5,4±1,6%, t=4,2). Среднее пребывание пациента в стационаре сократилось с 9,9±0,4 до 8,6±0,3 (t=2,6). Достоверного из-менения больничной и послеоперационной летальности не произошло. 5. Применение метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции позволило сократить материальные затраты на лечение одного пациен-та с язвенным гастродуоденальным кровотечением в среднем на 3634,16 рубля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции после соответ-ствующего обучения рекомендуется использовать как монометод выбо-ра во всех случаях продолжающегося язвенного кровотечения (Forrest IA-IB), нестабильного гемостаза (Forrest IIA-IIC), в том числе - и при ре-цидивах кровотечения. При достижении стабильного гемостаза (FIII), ре-комендуется обязательный динамический ЭГДС-осмотр через 3 - 12 ча-сов в зависимости от исходного состояния источника и риска рецидива кровотечения. 2. По причине монополярности тока при выполнении аргоноплазменной коагуляции категорически не рекомендуется использование метода при наличие имплантированного водителя сердечного ритма. 3. При диаметре кровоточащего сосуда более 1,5 мм, при расположении язвы вблизи магистральных сосудов для повышения эффективности ме-тода целесообразно его сочетание с методом инъекционного гемостаза. 4. При лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений рекомен-дуется обязательное раннее назначение высокоэффективных антисек-реторных препаратов (ингибиторов протонной помпы), в зависимости от клинической ситуации – комбинация их с Н2-блокаторами и/или сандо-статином 5. Рекомендуется привлечение терапевта-гастроэнтеролога к лечению пациентов с язвенными гастродуоденальным кровотечениями уже на стационарном этапе для оптимизации медикаментозной противоязвен-ной терапии.

19

6. После выписки из стационара дальнейшее амбулаторное ведение и диспансеризацию пациентов, перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение, целесообразно проводить специально подготовленным терапевтом-гастроэнтерологом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Эффективность аргоноплазменной коагуляции в лечении острых

гастродуоденальных кровотечений / А.М. Машкин, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов и др.// Гастроэнтерология. – Апрель, 2004. - С.57.

2. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в ЗАО МСЧ «Нефтяник» / А.М Машкин, С.А. Муравьев, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат. Центр «Академия», 2004. - С.30-37.

3. Непосредственные результаты применения эндоскопической ар-гоноплазменной коагуляции у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями / А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов, А.М. Машкин, А.Г.Синяков // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат. Центр «Академия», 2004. - С.75-77.

4. Эффективность аргоноплазменной коагуляции в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. / А.М. Машкин, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов и др. // Научный вестник ТМА #5-6.: Издат. Центр «Академия», 2003. - С.87.

5. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.М. Машкин, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш и др. // Клинические наблюдения интернов, орди-наторов и аспирантов. Сборник материалов I научно-практической кон-ференции.: Издат. Центр «Академия», 2004. - С.62-64.

6. Наш опыт эндоскопической остановки желудочно-кишечных кро-вотечений методом аргоноплазменной коагуляции / А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш, А.М. Машкин и др. // Медицинская наука и образование Урала №3-4.: Издат. Центр «Академия», 2004. - С.151-152.

7. Машкин А.М. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.М. Машкин, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш // Материалы IX Московского между-народного конгресса по эндоскопической хирургии. – М.: 2005. - С.204-206.

8. Результаты применения и значение метода эндоскопической ар-гоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кро-

20

вотечений / А.М. Машкин, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш, Н.Н. Федосеева // Медицинская наука и образование Урала.: Издат. Центр «Академия», 2005. - №2. - С.27-35.

9. Критерии определения сроков стационарного лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями./ А.В. Ефанов, Л.И. Кривцова, Н.Н. Федосеева, А.А. Хойрыш // Медицинская наука и образо-вание Урала.: Издат. Центр «Академия», 2005. - №2. - С.65-67.

10. Успехи и пределы возможностей аргоноплазменной коагуля-ции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений./ А.А. Хойрыш, Ю.А. Черемных, А.В. Ефанов, А.А. Ерков // Медицинская наука и образо-вание Урала.: Издат. Центр «Академия», 2005. - №2. - С.127-128.

11. Наша тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровоте-чений./ А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш, Н.Н. Федосеева, Р.В. Зиганьшин и др. Материалы VII Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (11-13 мая 2005) // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», ООО «Га-стро», 2005. - №1-2. - С.48.

12. Наш выбор антисекреторных препаратов при лечении язвен-ных гастродуоденальных кровотечений./ Н.Н. Федосеева, А.М. Машкин, А.В. Ефанов и др. // Материалы VII Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (11-13 мая 2005) // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», ООО «Гастро», 2005. - №1-2. - С.148.

13. Метод аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных га-стродуоденальных кровотечений./ А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов, Н.Н. Фе-досеева и др. // Материалы VII Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (11-13 мая 2005) Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», ООО «Гастро», 2005. - №1-2. – С.151.

14. Ефанов А.В. Наш опыт применения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в лечении острых желудочно-кишечных крово-течений / А.В. Ефанов, Н.Н. Федосеева, А.А. Хойрыш // Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов. Сборник материалов II научно-практической конференции.: Издат. Центр «Академия», 2004. - С.195-199.

15. Федосеева Н.Н. Принципы и критерии этапного лечения боль-ных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н.Н. Федосее-ва, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш // Клинические наблюдения интернов, ор-динаторов и аспирантов. Сборник материалов II научно-практической конференции., Издат. Центр «Академия», 2004. - С.211-214.

21

16. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лече-нии острых гастродуоденальных кровотечений / А.В. Ефанов, А.А. Хой-рыш, Н.Н. Федосеева, А.М. Машкин // Медицинская наука и образование Урала.: Издат. Центр «Академия», 2005. - №4. - С.76-77.

17. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений методом эндоскопической аргоноплазменной коагуляции / А.М. Машкин, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш, Н.Н. Федосеева // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005», М.: Издательство «МЕДИ Экспо», 2005. – С.105-106.

18. Тактические принципы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.М. Машкин, А.В. Ефанов, А.А. Хойрыш, Н.Н. Федосеева // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005», М.: Издательство «МЕДИ Экспо», 2005. – С.106-108.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АПК − аргоноплазменная коагуляция;

ГЭА − гастроэнтероанастомоз;

ДПК − двенадцатиперстная кишка;

ЗАО МСЧ − закрытое акционерное общество медико-санитарная часть;

ЭГДС − эзофагогастродуоденоскопия;

FI - FIII − состояние гемостаза по Forrest J.A. (1974)

22

ЕФАНОВ Андрей Владиславович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать __.__.2006 г. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ОАО «НИИПлесдрев» Лицензия номер 17-0007

23