282

Zakotwiczenie zębowe

Stosując siłę ortodontyczną, poszczególne zęby albo ich grupy używane są do zredukowania niepożądanych sił. W rzeczywistości absolutne zakotwiczenie zębowe w praktyce nie istnieje. Za pomocą zakotwiczenia zębo-wego tylko redukowany jest ruch poszczególnych zębów w celu uzyskania pożądanego ruchu innych zębów. Za-kotwiczenie zębowe zależy od ilości i jakości zębów, któ-re można użyć, od stanu ich przyzębia i kości wyrostka zębodołowego. Morfologia korzeni zębów, które są uży-wane jako zakotwiczenie zębowe, jest inna u każdej oso-by, tak samo jak powierzchnia ozębnej. Jarabak i Fiz-zel chcieli określić siłę zakotwiczenia zębowego, więc w 1972 roku opracowali tabelę wartości zakotwiczenia dla stałego uzębienia (Jarabak i Fizzel, 1972). W zako-twiczeniu zębowym dolny przyśrodkowy siekacz ma najniższą wartość (1 jednostka), zaś pierwszy stały ząb trzonowy – najwyższą (10 jednostek). Jeżeli podczas le-czenia ortodontycznego zakotwiczenie zostanie utra-cone, planowana korekta zaburzeń zgryzu nie zostanie zrealizowana. Headgear, międzyszczękowe wyciągi ela-styczne albo aparat Nance’a mogą być użyte razem z za-kotwiczeniem zębowym, ale wielką wadą tych dodatko-wych aparatów jest to, że wymagają zdyscyplinowanej i niezawodnej współpracy pacjenta.

Zakotwiczenie szkieletowe

Element umieszczony w kości może być użyty w celu zablokowania niepożądanych efektów sił ortodontycz-nych. Zakotwiczenie szkieletowe może być wykorzy-stane jako niezależna jednostka mocująca albo jako ele-ment połączony z zębami.

Zakotwiczenie szkieletowe oparte jest na zasadzie osseointegracji opisanej w 1977 roku przez Brånemarka. Jego 10-letnie doświadczenie z osseointegracją implan-tów zębowych było zasadniczym punktem zwrotnym, który poszerzył zakres możliwości działań w ortodoncji (Brånemark, 1977). Brånemark rozpoczął swoje badania w latach 50. XX wieku. Badając naczyniową dynami-kę krążenia krwi w szpiku kostnym, odkrył, że trudno jest usunąć osad tkanki kostnej z wielokrotnie używa-nych komór tytanowych, gdyż jest on bardzo mocno przytwierdzony. Brånemark i jego koledzy opublikowa-li w 1964 roku badania, w których potwierdzili, że jest możliwe stabilne zakotwiczenie tytanowe w żywej kości bez negatywnych efektów ubocznych (Cope, 2005).

Osseointegracja została pierwszy raz określona jako integracja obojętnego aloplastycznego materiału z ko-ścią; dzisiaj oznacza to bezpośredni kontakt pomiędzy kością i wprowadzonym implantem. Roberts rozsze-rzył pojęcie osseointegracji jako procesu, w którym nie występują tkanki włókniste pomiędzy implantem a ko-ścią, charakteryzującego się wysokim tonem przy opu-kiwaniu, brakiem osadów fi zjologicznych, brakiem ru-chów wywołanych siłami ortodontycznymi, i procesu

12 Implanty i ortodoncjaMagdalena Kotova

Zakotwiczenie jest podstawowym problemem w leczeniu wad zgryzu. Obciążenie jed-nostki kotwiczącej opiera się na zasadzie równowagi statycznej zdefi niowanej przez Newtona. Trzecie prawo Newtona sformułowane w 1687 roku (akcja i reakcja są rów-ne i przeciwnie skierowane) odnosi się do sił oddziałujących na tkanki w trakcie leczenia ortodontycznego. Siła wyzwalana przez ortodontyczne i ortopedyczne aparaty zmienia pozycje poszczególnych zębów i ich grup, zmienia również kształt i pozycje łuków zębo-wych. Aby ta siła działała w zaplanowanym kierunku, w zaplanowanej wielkości i w za-planowanym czasie, konieczne jest zredukowanie albo całkowite wyeliminowanie nie-pożądanych efektów sił przeciwnych poprzez odpowiednie zakotwiczenie i jednoczesne przestrzeganie zasad biomechaniki ortodontycznej. Solidne zakotwiczenie aparatów or-todontycznych wpływa znacząco na wynik leczenia ortodontycznego. Zakotwiczenie może zostać sklasyfi kowane na wiele sposobów: wewnątrzustne i zewnątrzustne, zę-bowe i pozazębowe itp. Najprostszym sposobem klasyfi kowania zakotwiczeń ortodon-tycznych jest zakotwiczenie zębowe i szkieletowe.

12

283

ZAKOTWICZENIE SZKIELETOWE

będącego czynnościowym odpowiednikiem ankylozy zębów. Implant spełniający te kryteria jest ideałem ab-solutnego zakotwiczenia, które przeciwstawia się siłom zarówno ortodontycznym, jak i ortopedycznym, utrzy-muje się nieruchomo i nie wywiera wpływu na zęby.

Pierwsza próba zastosowania w ortodoncji zakotwi-czenia szkieletowego sięga 1945 roku. Gainsforth i Hi-ghley (1945) badali sześć psów. Umocowali śruby zro-bione z Vitallium w otworze zlokalizowanym w gałęzi żuchwy i dystalnie przesunęli kieł w szczęce. Jednak wszystkie śruby zostały utracone w ciągu 16-31 dni. Ten eksperyment nie udał się, ale badania kontynuowano.

W 1969 roku Linkow poradził użyć płytki kostnej jako implantu umieszczonego w okolicy pierwszego sta-łego zęba trzonowego, który mógłby być używany za-równo do rehabilitacji protetycznej, jak i tymczasowych zakotwiczeń ortodontycznych (Linkow, 1970).

W 1980 roku Creekmore i Eklund byli prawdopo-dobnie pierwszymi, którzy zastosowali tymczasowo umieszczoną chirurgiczną śrubę kostną zrobioną z Vi-tallium u pacjenta wyłącznie dla zakotwiczenia orto-dontycznego. Śrubę umieścili poniżej przedniego kol-ca nosowego w celu intruzji górnych zębów siecznych. Efektem była ich 6 mm intruzja (Creekmore i Eklund, 1983).

Block i Hoff man użyli onplantu jako zakotwicze-nia ortodontycznego w 1989 roku, a Wehrbein i Merz wprowadzili w 1996 roku implanty podniebienne, które użyte były do retrakcji przedniego segmentu szczęki ( Wehrbein, Merz i wsp., 1996).

Obecnie oprócz implantów, które mogą być użyte jako zakotwiczenie ortodontyczne oparte na osseointe-gracji, można korzystać z wielu tymczasowych urządzeń zakotwiczających, które powstały jako bezpośrednia modyfi kacja ortopedycznych metod zespoleń kostnych. Obejmują one zakotwiczenia w formie drucianych liga-tur i system umocowań szkieletowych z płytkami kost-nymi i miniśrubami. Melsen i jej współpracownicy zastosowali drut ligaturowy do ortodontycznego zako-twiczenia w 1998 roku (Melsen i wsp., 1998); Sugawara przedstawił system zamocowań szkieletowych z płytka-mi kostnymi i śrubami w 1992 r. (Sugawara, 2000). Ka-nomi umieścił zmodyfi kowaną śrubę kostną pomiędzy korzeniami dolnych siekaczy i intrudował je o 6 mm (Kanomi, 1997). Pojawiło się wtedy w piśmiennictwie po raz pierwszy pojęcie „miniimplant”. Poszukiwania najprostszych i najmniej inwazyjnych metod umiesz-czania implantów ortodontycznych, które sprawiałyby najmniej kłopotów pacjentom, trwały do połowy lat 90. XX w.

Tymczasowe elementy kotwiczące obejmują wszelkie rodzaje implantów, śrub, gwoździ i onplantów umiesz-czanych po to, by służyły jako zamocowanie ortodon-tyczne. Usuwa się je po zastosowaniu. Protetyczne śród-kostne implanty są również używane, a gdy nie są już

potrzebne jako umocowanie ortodontyczne, spełniają funkcję fi larów w uzupełnieniach protetycznych.

W piśmiennictwie tymczasowe elementy kotwiczą-ce zostały sklasyfi kowane według kryterium, którym jest rodzaj umocowania w kości, albo jako połączenie osseo integracyjne (implant retromolar, implant podnie-bienny, onplant), albo jako systemy połączenia mecha-nicznego (podwiązania druciane, płytki kostne, mi-niśruby i miniimplanty). Ta klasyfi kacja jest obecnie używana do celów dydaktycznych, ale ma ograniczony zakres wartości; osseointegracja bowiem występuje na-wet w systemach z mechanicznym utrzymaniem.

Tymczasowe zakotwiczenie szkieletowe może być używane w dwojaki sposób: bezpośredni i pośredni. Bezpośredni oznacza, że element zakotwiczenia jest po-łączony bezpośrednio z siłą ortodontyczną, na przykład za pomocą sprężyny coil spring rozpiętej pomiędzy mi-niśrubą a dystalizowanym zębem. Pośrednie zakotwi-czenie oznacza, że element zakotwiczenia jest zespolony w bloku razem z jednym lub kilkoma zębami albo z we-wnątrzustnym łukiem aparatu stałego; siła ortodontycz-na działa poprzez połączone elementy kotwiczące i od-działuje na właściwy ząb lub zęby.

W ortodoncji dla zakotwiczenia szkieletowego sto-suje się:

zakotwiczenie ortodontyczne dzięki tymczasowo �umieszczanym specjalnym śrubom, implantom mi-niśrubowym, implantom podniebiennym;implant zębowy używany tymczasowo jako umoco- �wanie ortodontyczne;zakotwiczenie szkieletowe do celów ortodontycz- �nych (poza podniebieniem, poza kością wyrostka zębodołowego).

Obszary anatomiczne wskazane do zastosowania zako-twiczenia szkieletowego:

przestrzeń międzykorzeniowa w wyrostku zębodo- �łowym (ryc. 12.1);obszar nad wierzchołkami korzeni zębów; �okolica podjarzmowa; �okolica zatrzonowcowa; �przednia część podniebienia (centralnie albo bocz- �nie od szwu podniebiennego zależnie od wieku pacjenta).

Wskazaniami do zakotwiczenia szkieletowego są z reguły:Ruchy dystalne albo mezjalne zębów bądź zamknię- �cie przestrzeni między zębami. Zamknięcie prze-strzeni może zostać osiągnięte na przykład za pomo-cą sprężyny coil spring zaczepionej na miniśrubach umieszczonych w przedsionku jamy ustnej (ryc. 12.2, 12.3).Intruzja siekaczy albo wydłużonych zębów trzono- �wych przeszkadzających w okluzji (ryc. 12.4); in-truzja może być również potrzebna w przypadku wydłużonych zębów trzonowych z powodu straty

284

IMPLANTY I ORTODONCJA

antagonistów albo nawet w wypadkach otwartego zgryzu szkieletowego.Ekstruzja zębów, szczególnie zatrzymanych kłów �albo zębów trzonowych (ryc. 12.5).Wyprostowywanie przechylonych zębów trzono- �wych, szczególnie po utracie zębów sąsiednich, przed rekonstrukcją protetyczną.Korekta linii pośrodkowej w przypadkach prze- �mieszczeń zębów poza linię pośrodkową.

Obecnie implanty śródkostne używane są głównie do celów zakotwiczenia szkieletowego. Implanty osseointe-gracyjne pozostają nieruchome pod wpływem nacisku sił ortodontycznych lub ortopedycznych. Mogą być uży-wane jako elementy zakotwiczenia szkieletowego na po-trzeby leczenia ortodontycznego i ortopedycznego.

Implant typu miniśruby

W piśmiennictwie spotyka się wiele terminów określa-jących szkieletowe kortykalne zakotwiczenie z użyciem miniśrub: mikroimplant, zakotwiczenie mikroimplan-towe, mikrośruby, miniimplanty do zakotwiczenia or-todontycznego, system miniimplantów, miniimplant, minigwóźdź, miniśruba, system zakotwiczenia mini-śrubowego, implant miniśrubowy, ortoimplant, implant zakotwiczenia ortodontycznego, implant ortodontycz-ny, orto TAD (temporary anchorage device – tymczaso-wy element mocujący), małe śruby tytanowe, tytanowe

zakotwiczenie implantowe i wiele innych. W niniejszym rozdziale będziemy jednolicie używać terminu miniśru-by. Miniśruby są głównym elementem w technice oste-osyntezy (ryc. 12.6).

Miniśruby są bardzo powszechnie stosowane do szkieletowego zakotwiczenia ortodontycznego. Są re-prezentantami jednofazowego systemu tymczasowego zakotwiczenia implantu. W 2007 roku Lietz wykazał, że używa ponad 30 systemów miniśrub. Ich umieszcza-nie jest bardzo proste, z niewielkim dyskomfortem dla pacjenta. Miniśruby mają tę wielką zaletę, że można je stosować u pacjentów z pełnym uzębieniem, ponieważ są małe i można je z łatwością umieścić pomiędzy ko-rzeniami zębów. Mogą być obciążone bezpośrednio po wprowadzeniu.

Miniśruby są bardzo przydatne w leczeniu ortodon-tycznym, ale trzeba pamiętać, że nadal obowiązują pod-stawowe zasady mechaniki. Im łatwiejsze jest używa-nie solidnego stałego zakotwiczenia, tym ostrożniejszy musi być aktywny ruch ortodontyczny. Praktycznie cała siła przyłożona do stabilnej miniśruby przenoszona jest na ozębną. Z drugiej strony także nie można polegać na absolutnym zakotwiczeniu, stosując miniśruby. Kin-zinger i współpracownicy (2008) podają, że miniśruby umieszczone w podniebieniu i używane jako złożone zakotwiczenie służące do dystalizacji zębów trzono-wych z zastosowaniem aparatu Distal Jet nie zapewnia-ją stałości zakotwiczenia. Kombinacja zakotwiczenia zębowego utworzonego przez dwa zęby przedtrzono-we i dwie miniśruby umieszczone w podniebieniu jest

Ryc. 12.1. Obustronna mezjalizacja pierwszych zębów trzonowych z zastosowaniem zakotwiczenia w postaci miniśrub umiesz-czonych w przedsionku jamy ustnej w celu stabilizacji zębów przedtrzonowych.

12

285

IMPLANT TYPU MINIŚRUBY

Ryc. 12.2. Ruch mezjalny drugiego zęba trzonowego przy uży-ciu sprężyny coil spring zaczepionej do miniśruby.a. Przed leczeniem.b. Po zamknięciu przestrzeni.

Ryc. 12.3. Ruch mezjalny z użyciem sprężyny coil spring zacze-pionej do miniśruby umieszczonej w przedsionku jamy ustnej.

Ryc. 12.4. Intruzja wydłużonego górnego zęba trzonowego.a. Wydłużony drugi ząb trzonowy.b. Przestrzeń po ekstrakcji pierwszego zęba przedtrzonowego zo-staje zamknięta i drugi ząb trzonowy jest intrudowany.c. Zdjęcie rentgenowskie przedstawia górne i dolne miniśruby umieszczone w okolicy międzykorzeniowej, użyte do intruzji gór-nego zęba trzonowego i wyprostowania drugiego dolnego zęba trzonowego.d. Po zakończeniu leczenia.