Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 10 485

Agnieszka NOWAK1

Brygida PRZYWARA-CHOWANIEC2

Magdalena SZUMSKA1

Krystyna TYRPIEŃ-GOLDER1

1Katedra i Zakład Chemii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachKierownik:Dr hab. n. med. Krystyna Tyrpień-Golder prof. nadzw. SUM

2Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachKierownik:Prof. dr hab. n. med. Ewa Nowalany-Kozielska

Dodatkowe słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowydym tytoniowybadanie ankietowealkohol

Additional key words:systemic lupus erythematosus (SLE)tobacco smokequestionnairesalcohol

Adres do korespondencji:Mgr Agnieszka NowakKatedra i Zakład Chemii ul. Jordana 19401-808 Zabrzetel. (32) 275 51 88

prace oryginalne

Ocena narażenia na dym tytoniowy i alkohol wybranej grupy chorych na toczeń rumieniowaty układowy*

Assessment of exposure to tobacco smoke and alcohol in a selected group of patients with systemic lupus erythematosus

Autorzy nie deklarują konfliktu interesów

Otrzymano: 12.09.2017Zaakceptowano: 19.10.2017

Wstęp: Toczeń rumieniowaty ukła-dowy (SLE – ang. systemic lupus erythematosus) jest chorobą autoim-munologiczną. Układ odpornościowy chorego wytwarza autoagresywne przeciwciała, głównie przeciwjądro-we. Atakują one zdrowe tkanki, co jest związane z przewlekłym stanem zapalnym w organizmie chorego. Według dostępnych danych palenie papierosów powiązane jest z obec-nością przeciwciał przeciwjądrowych u chorych na SLE. Palenie tytoniu powoduje nasilenie stresu oksyda-cyjnego oraz uszkodzenie DNA, co może być przyczyną wywołanej reak-cji układu odpornościowego.

Cel: Celem badania była ocena na-rażenia na często stosowane w popu-lacji polskiej używki – dym tytoniowy i alkohol – w grupie chorych na toczeń rumieniowaty układowy oraz porów-nanie uzyskanych danych z grupą kontrolną. Aby określić jakość życia badanych, wykorzystano również mie-dzy innymi pomiary ciśnienia krwi, tęt-na, frakcji wyrzutowej i wskaźnik BMI (ang. Body Mass Index).

Materiał i Metodyka: Grupa bada-na liczyła 15 osób w wieku od 28 do 72 lat, obydwu płci, z przewagą ko-biet. Do grupy kontrolnej wybrano 15 osób odpowiadających wiekiem i płcią charakterystyce grupy badanej. Przeprowadzono ankietę, która miała na celu zebranie danych o narażeniu na dym tytoniowy, spożyciu alkoho-lu, chorobach współistniejących, wy-stępujących objawach i zażywanych lekach. Wykonano badanie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi, pomiar BMI, tętna i frakcji wyrzutowej. Ponadto w próbkach krwi pobranych od pacjentów oznaczano białko C-re-aktywne (CRP) i korelowano z naraże-niem na wyżej wymienione używki.

Wyniki: W grupie badanej o kilka-naście procent więcej było osób na-rażonych na bierne i czynne palenie w porównaniu z grupą kontrolną. Naj-

*Badanie było finansowane z pracy statutowej KNW- 1-141/P/6/0 oraz KNW-1-070/P/2/0.

Wnioski: Chorzy na SLE, żeby nie pogarszać swojego stanu, powinni zaprzestać palenia papierosów.

Introduction: Systemic lupus ery-thematosus (SLE) is an autoimmune disease. The immune system of the patients produces autoimmune anti-bodies, mainly anti-nuclear. They at-tack healthy tissues, which is associ-ated with chronic inflammation in the patient’s body. According to the avail-able data, smoking is associated with the presence of antinuclear antibod-ies in SLE patients. Smoking increas-es oxidative stress and causes DNA damage, which can result in a trig-gered immune response.

Aim: The aim of the study was to evaluate the exposure to popular stim-ulants, tobacco smoke and alcohol, in group of systemic lupus erythemato-sus patients and to compare obtained data with control group. To determine the quality of life of patients, mea-surement of blood pressure, pulse, heart ejection fraction and BMI (Body Mass Index) were used.

Materials and Methods: There were 15 patients in examined group, at the age of 28-72 years, both sexes but with majority of women. 15 sex and age matched subjects were in-cluded in control group. A survey was conducted to evaluate the exposure to tobacco smoke, alcohol products consumption, underlying conditions, symptoms and medication intake. Measurements of blood pressure, pulse, heart ejection fraction and BMI were conducted. Moreover, in blood samples C-reactive protein (CRP) was evaluated and correlated with expo-sure to previously mentioned stimu-lants.

Results: In the study group a doz-en or more percent of patients were exposed to passive and active smok-ing compared to the control group. The highest concentrations were found in the patients who were smok-

486 A. Nowak i wsp.

wyższe stężenia białka C-reaktywnego stwierdzono u cho-rych palących w przeszłości. Ponadto spośród chorych na SLE najbardziej popularnymi napojami alkoholowymi było piwo i wódka spożywane okazjonalnie przez osoby palące.

WstępToczeń rumieniowaty układowy (TRU,

potocznie „toczeń”; ang. systemic lupus erythematosus – SLE) należy do układo-wych chorób tkanki łącznej. Choroba ta za-burza funkcjonowanie wielu organów w cie-le chorego, od postaci łagodnej do ciężkiej, nawet zagrażającej życiu. Manifestuje się w układzie ruchu poprzez ból i opuchliznę stawów, upośledzając funkcje motoryczne pacjenta [1,2]. Powoduje uszkodzenia ne-rek oraz ośrodkowego układu nerwowego, doprowadzając do objawów tak groźnych, jak np. padaczka. Przyspiesza również proces miażdżycowy, ograniczając wydol-ność układu krwionośnego [3]. Ujawnia się często, jako charakterystyczny rumień skórny, wpływając na relacje pacjenta z otoczeniem. Inne niespecyficzne objawy, takie jak osłabienie czy bóle głowy mogą towarzyszyć temu schorzeniu.

Etiologia choroby nie jest znana, wiado-mo natomiast, iż główną rolę w patogene-zie odgrywają autoagresywne przeciwciała (przeciwjądrowe, przeciw fosfolipidom, an-ty-DNA, anty-La, anty-RNP, anty-Ro, anty--Sm). W badaniach tkankowych wykrywa-ne są złogi immunoglobulin. Przeciwciała niszczą prawidłowe tkanki organizmu, do-prowadzając do przewlekłego stanu zapal-nego. Powszechnie stosowanym diagno-stycznym markerem stanu zapalnego jest białko CRP (C-reactive protein). Piśmien-nictwo dostarcza sprzecznych danych na temat korelacji stężenia CRP i występowa-nia choroby. W niektórych źródłach autorzy donoszą o znaczącym wzrośnie stężenia CRP u chorych, w innych zaś zaprzeczają temu [2].

Choroba może rozpocząć się w każ-dym wieku, ale szczyt zachorowań przypa-da między 20-tym a 40-tym rokiem życia. SLE ujawnia się 9-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [3]. Częstotliwość występo-wania schorzenia jest różna wśród różnych populacji na świecie. Na powstanie SLE mają wpływ nie tylko dziedziczne mutacje i polimorfizmy, ale i czynniki środowisko-we. Nie udało się do tej pory określić jed-noznacznych przyczyn choroby, a wśród czynników zwiększających ryzyko wystą-pienia SLE wymienia się narażenie na róż-ne substancje chemiczne (rtęć, krzemion-kę, rozpuszczalniki organiczne, ftalany, pestycydy, azbest). Nie bez znaczenia jest też udział hormonów żeńskich (także sto-sowanych w formie antykoncepcji i terapii zastępczej). Promieniowanie ultrafioletowe nasila objawy tej choroby. Wiadomo też, że palenie papierosów zwiększa ilość auto-agresywnych przeciwciał wykrywanych we krwi pacjentów [4,5].

Palenie jest również jednym z nało-gów, od którego zagrożenia i powodowa-na nim śmiertelność są po części zwią-zane z reklamą w środkach masowego przekazu, ekonomią oraz polityką [6]. Pod

względem liczby wypalanych papierosów na osobę Polska zajmuje jedno z pierw-szych miejsc w świecie. Około 60% osób niepalących jest narażonych codziennie na składniki dymu tytoniowego [7]. Ilość związków chemicznych w dymie papie-rosowym sięga 7357, w tym 70 związków o działaniu rakotwórczym [8]. Palenie może być przyczynowo związane z rozwo-jem wielu chorób autoimmunologicznych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, stwardnienia rozsianego, nadczynności tarczycy i innych schorzeń [9]. Interakcje między paleniem tytoniu a czynnikami genetycznymi i immunologicznymi mogą uczestniczyć w mechanizmie patogenezy tych chorób (2006) [4].

W ramach pracy przeprowadzono an-kietę, na podstawie, której oceniono, jakie objawy występują u pacjentów oraz czy ankietowani korzystali z wyrobów tytonio-wych, ile wypalali dziennie papierosów oraz czy są narażeni na palenie bierne. Część pytań dotyczyła również nawyków spożywania różnych produktów alkoholo-wych (piwo, wino, wódka, inne). Ze wzglę-du na niespecyficzność wielu objawów, ankietowano również grupę kontrolną. W celu oceny funkcji układu krwionośne-go przeprowadzono badanie UKG oraz pomiar ciśnienia i tętna pacjentów. Na podstawie badań laboratoryjnych określo-no poziom CRP w grupie badanej i kon-trolnej. Określono także BMI pacjentów na podstawie pomiaru składu ciała, zebrano informacje na temat chorób współistnieją-cych i przyjmowanych leków, aby określić jakość zdrowia.

Materiał i MetodykaW ramach wstępnych badań opraco-

wano autorską, anonimową ankietę i prze-prowadzono badanie kwestionariuszowe wśród chorych uwzględniając: miejsce za-

mieszkania, w tym rejon Górnego Śląska, narażenie na czynne i bierne palenie, czas trwania choroby i stopień jej zaawansowa-nia, spożywanie alkoholu. Analiza uzyska-nych danych była prowadzona za pomocą statystyki opisowej przy użyciu programu Statistica 10 i Excel.

Grupę badaną stanowili pacjenci (około 15 osób) II Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii w Zabrzu, ŚUM w Katowicach z rozpoznanym toczniem rumieniowatym układowym, w wieku powyżej 18 lat, zdolni do wyrażenia świadomej zgody na badanie.

Z obserwacji wykluczone zostały kobie-ty ciężarne, osoby posiadające stymulator serca lub inne metalowe/elektroniczne urządzenia medyczne wewnątrz ciała.

Grupę kontrolną stanowili pacjenci bez zdiagnozowanego tocznia rumieniowatego układowego i bez podejrzenia tej choroby.

Na przeprowadzanie badań uzyskano zgodę lokalnej Komisji Bioetycznej.

WynikiPrzeprowadzona ocena narażenia na

dym tytoniowy i alkohol jest wstępnym etapem służącym rozpoznaniu czynników wpływających na występowanie i przebieg autoimmunologicznego schorzenia, jakim jest toczeń rumieniowaty układowy. Bada-nia ankietowe przeprowadzono wśród 15 chorych dotkniętych SLE, z których 1/5 sta-nowili mężczyźni, a 4/5 to kobiety, chorują-cy od 1 roku do około 30 lat (średnio od 10 +/-lat). Charakterystykę grupy badanych osób, u których zdiagnozowano wcześniej toczeń rumieniowaty układowy, przedsta-wiono w tabeli I.

Ekspozycję na dym tytoniowy w bada-nej grupie chorych na SLE i w grupie kon-trolnej przedstawia rycina 1, a korzystanie z wyrobów tytoniowych przez chorych na SLE zostało przedstawione na rycinie 2.

Czynne palenie w przeszłości i obecnie zostało ocenione na 60% u badanych osób

ers before the diagnosis. In addition, among SLE patients the most popular alcoholic beverages were beer and vod-ka consumed occasionally by smokers.

Conclusion: SLE patients should stop smoking if they do not get worse.

Tabela ICharakterystyka grupy badanej.Characteristics of the studied group.

Cecha N (%)/ Me (zakres)Liczebność grupy 15

Liczba kobiet 12 (80,00%)Liczba mężczyzn 3 (20,00%)

Wiek 58 (28-72) [lata]BMI 25,3 (22,2-46,9) [kg/m2]

Ciśnienie (skurczowe/rozkurczowe) 114 (101-156) / 77,5 (65-99) [mmHg]Tętno 80 (52-111) [/min]CRP 1,46 (0,2-19,8) [mg/l]EF 55 (36-60) [%]

Długość choroby 10 (1-30) [lata]Liczba osób poddanych leczeniu przeciwko SLE 11 (73,33%)

Liczba palących 9 (60,00%)Liczba osób narażonych na palenie bierne 5 (33,33%)

Liczba osób spożywających alkohol 9 (60,00%)

Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 10 487

Rycina 1Narażenie na składniki dymu tytoniowego w badanej grupie osób ze SLE i w grupie kontrolnej; 1 – palący obecnie lub w przeszłości, 2 – eksponowani biernie.Tobacco smoke exposure in the study group with SLE and control group; 1 – current and former smokers, 2 – passive exposure.

Rycina 2Korzystanie z wyrobów tytoniowych przez chorych na toczeń rumieniowaty układowy.Use of tobacco products by patients with systemic lupus erythematosus.

Rycina 3Czas regularnego palenia papierosów przez chorych na SLE.Time of regular cigarette smoking by SLE patients.

Rycina 4Porównanie spożycia wyrobów alkoholowych przez chorych na SLE z grupą kontrolną.Comparison of the consumption of alcoholic beverages by the study SLE and control group.

Rycina 1

Rycina 4

488

Rycina 5Formy i częstość konsumpcji alkoholu w grupie ankietowanych chorych na SLE; 1 – w ogóle, 2 – okazjonalnie, 3 – raz w tygodniu, 4 – kilka razy w tygodniu.Forms and frequency of alcohol consumption among respondents with SLE; 1 – in general, 2 – occasionally. 3 – once a week, 4 – several times a week.

dotkniętych SLE, a o niemal 10% w mniej-szym stopniu dotyczyło to grupy kontrolnej. Narażenie na bierne palenie było większe w grupie badanej (ponad 30%), podczas gdy w grupie kontrolnej dotyczyło 20% an-kietowanych. Niewykluczone, że ten czyn-nik ma duży, a być może zasadniczy wpływ na występowanie i rozwój tej jednostki chorobowej. Czas palenia przez chorych na SLE w porównaniu z grupą kontrolną został przedstawiony na rycinie 3.

Najliczniejszą grupę chorych na SLE stanowili respondenci pomiędzy 40-tym a 66-tym rokiem życia. W badanej grupie chorych na SLE podwyższone ciśnienie skurczowe i rozkurczowe oraz tętno w po-równaniu z wartościami średnimi zaobser-wowano tylko wśród osób palących obec-nie lub w przeszłości.

Więcej osób z grupy kontrolnej spo-żywa wyroby alkoholowe w porównaniu z grupą chorych na SLE (Ryc. 4). Bardzo często spożyciu alkoholu towarzyszy się-ganie po papierosa, co zostało potwier-dzone badaniami ankietowymi, ponieważ 3 z 9 osób piją piwo okazjonalnie, tylko jedna z badanych osób pije piwo raz w ty-godniu. Wódka cieszy się takim samym powodzeniem wśród palących chorych na SLE, wino częściej piją osoby niepalące (Ryc. 5).

DyskusjaToczeń rumieniowaty układowy jest

chorobą autoimmunologiczną (TRU, po-tocznie „toczeń”; ang. systemic lupus erythematosus – SLE). Układ odporno-ściowy chorego wytwarza autoagresywne przeciwciała, głównie przeciwjądrowe [2]. Atakują one prawidłowe tkanki. Wiąże się to z przewlekłym stanem zapalnym w or-ganizmie chorego, który nasila stan stre-su oksydacyjnego – w wielu badaniach potwierdzono nasilenie procesów oksyda-cyjnych u chorych na SLE. Chociaż etio-logia tocznia układowego rumieniowatego (SLE) nie jest do końca znana to choroba

ta najprawdopodobniej ujawnia się u osób o obciążeniu genetycznym, które poddane zostały działaniu szczególnych czynników środowiskowych. Szeroko dyskutowany jest wpływ hormonów żeńskich na wystę-powanie choroby, gdyż dotyka ona głównie kobiety. SLE często manifestuje się w ukła-dzie krwionośnym, przyspieszając proces miażdżycowy [9].

Jasny związek między stresem oksy-dacyjnym a toczniem rumieniowatym ukła-dowym wskazuje na to, jak palenie tytoniu stanowi czynnik ryzyka tej choroby. Palenie tytoniu powoduje nie tylko nasilenie stresu oksydacyjnego, ale również uszkodzenie

DNA (co zostało dowiedzione przez ozna-czanie 8-hydroksy-2’-deoksyguozyny), a uszkodzone cząsteczki mogą wywo-ływać reakcję układu odpornościowego. Analiza poziomu rutynowo wykorzystywa-nego markera stanu CRP tzw. białka ostrej fazy we krwi, wytwarzanego pod wpływem cytokin zapalnych, w kontekście palenia tytoniu przez pacjentów może być przydat-na w ocenie wpływu tego czynnika na stan chorych ze SLE [10].

Największą rozpiętość wyników ozna-czania stężenia białka CRP (od 0,2 do 19,8 mg/l) uzyskano w grupie osób palą-cych w przeszłości i chorych na SLE (Ryc. 6). Niespełna 50% chorych paliło powy-żej 30 lat. Korelacja pomiędzy stężeniem białka C-reaktywnego a tętnem pacjen-tów była stosunkowo wysoka (r=0,699). Podobnie korelacja pomiędzy stężeniem białka C-reaktywnego a BMI pacjentów chorych na toczeń rumieniowaty układowy była dodatnia, ale nieco słabsza (r=0,51). Osoba paląca najdłużej (40 lat) w grupie chorych na SLE posiadała trudno niego-jącą się ranę u nogi i jeden z najwyższych wskaźników masy ciała BMI=31,2. W ba-danej grupie chorych cierpiących na SLE nie było osób palących powyżej 20 papie-rosów dziennie (Ryc. 2).

Palenie tytoniu wpływa na rozwój miażdżycy, a z kolei ryzyko miażdżycy u chorób na SLE jest wielokrotnie wyż-sze, stąd można przypuszczać, że pa-lące osoby chore na SLE mogą w więk-szym stopniu być obciążone ryzykiem zawału i niewydolnością serca czy uda-ru mózgu. Warunkiem niezbędnym do zmniejszenia zagrożenia arteriosklerozą jest, niezależnie od SLE, wyeliminowanie powszechnie znanego czynnika ryzyka jej rozwoju, jakim jest palenie papiero-

Rycina 6Stężenie CRP [mg/l] w zależności od statusu palacza chorych na toczeń rumieniowaty układowy: 1 – osoby niepalące; 2 – palące w przeszłości; 3 – palące od 5-10 papierosów dziennie; 4 – palące od 20-40 papierosów dziennie.CRP concentration [mg/l] depending on smoker status of patients suffering from systemic lupus erythematosus: 1 – non-smokers; 2 – former smokers; 3 – smokers of 5-10 cigarettes a day; 4 – smokers of 20-40 cigarettes a day.

A. Nowak i wsp.

Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 10 489

sów [3]. Freemer i wsp [11] wykazali za-leżność pomiędzy paleniem papierosów a obecnością diagnostycznego markera u chorych na toczeń obwodowy rumie-niowaty (SLE). Pacjenci, którzy nigdy nie palili papierosów lub palili w przeszłości byli w mniejszym stopniu dsDNA seropo-zytywni niż aktywni palacze. Według do-stępnych danych palenie powiązane jest z obecnością przeciwciał przeciwjądro-wych u chorych. Osoby, które palą, mają wyższe miana tych przeciwciał w porów-naniu z osobami, które nie paliły w ogóle lub zaprzestały palenia [12].

W przeciwieństwie do narażenia na dym tytoniowy, umiarkowanemu spożyciu alkoholu towarzyszy zmniejszone ryzyko wystąpienia SLE. Ochronny wpływ napojów alkoholowych może wynikać z zawartości substancji przeciwdziałających stanom za-palnym. Najbardziej pozytywne efekty osią-ga się w przypadku spożycia wina ze wzglę-du na obecność resweratrolu [5].

Palenie i konsumpcja alkoholu może modyfikować ryzyko rozwoju choroby. Z drugiej strony, spożywanie alkoholu w umiarkowanych dawkach może chronić przed pojawieniem się SLE, chociaż jest to wciąż dyskutowane. Rosnąca liczba do-wodów sugeruje, że palenie papierosów stwarza krótkotrwałe ryzyko wystąpienia SLE u osób podatnych na zmiany gene-tyczne [12].

W celu określenia relacji między stylem życia a SLE u kobiet w Japonii przepro-wadzono badania w Kiusiu, w południo-wej Japonii oraz w Hokkaido w północnej Japonii. W badaniach uczestniczyło 78 chorych i 329 z grupy kontrolnej w Kiusiu oraz 35 chorych i 188 z grupy kontrolnej w Hokkaido. Palenie tytoniu wiązało się ze zwiększonym ryzykiem SLE w porówny-walnym wieku w obu regionach. Jednakże w Hokkaido związek pomiędzy paleniem tytoniu a SLE nie osiągnął znamienności statystycznej po dostosowaniu do picia alkoholu. Niniejsze badanie sugeruje, że palenie może zwiększyć ryzyko wystą-pienia SLE wśród japońskich kobiet [13]. Z badań przeprowadzanych wśród an-gielskich pacjentów chorych na SLE pod koniec ubiegłego wieku wynika, że ryzyko rozwoju SLE wśród czynnych palaczy było znacznie większe niż u osób niepalących (OR-1,95) [14].

W 1995 r. 6400 afro-amerykańskich kobiet dostarczyło informacji na temat cech demograficznych, historii rozrod-czości i zdrowia, palenia tytoniu i spo-żywania alkoholu. Kwestionariusze przeprowadzane w latach 1997 i 1999 potwierdziły incydentalne przypadki SLE. Wielowymiarowa analiza wskazała na zwiększone ryzyko wystąpienia SLE wśród palących kobiet, ale spożywanie alkoholu nie miało wpływu na ryzyko wy-stąpienia choroby [15].

Chociaż biologiczne podstawy rozwo-ju SLE pozostają nie do końca poznane, dane eksperymentalne wskazują na po-wiązanie narażenia na dym tytoniowy na rozwój tej choroby [4]. Choroba ma najczę-ściej przebieg wielofazowy z okresami za-ostrzeń i poprawy stanu zdrowia pacjenta [2]. Stwierdzono, że suplementacja antyok-sydantami powinna być szczególnie reko-mendowana palaczom [16].

Zdania, co do wpływu konsumpcji al-koholu na SLE są podzielone. Wyniki prze-prowadzonych przez nas badań sugerują, że osoby z grupy kontrolnej spożywają wię-cej wyrobów alkoholowych, co w pewnym stopniu może być zabezpieczeniem przed SLE. Niektórzy autorzy uważają jednak, że ochronny wpływ alkoholu nie ma biologicz-nego uzasadnienia w rozwoju SLE [17].

WnioskiChorzy na SLE, żeby nie pogarszać

swojego stanu, powinni zaprzestać palenia papierosów i zastąpić nawyk sięgania po papierosa np. w miarę możliwości jakąkol-wiek inną aktywnością, najlepiej ruchową. Uzyskane dane zostaną włączone do sze-roko zakrojonych badań zmierzających do wyjaśnienia roli wybranych czynników śro-dowiskowych w bardzo złożonej i wciąż nie do końca poznanej etiopatogenezie tocz-nia rumieniowatego układowego.

Piśmiennictwo1. Wiland P: Zmiany w układzie ruchu w toczniu ru-

mieniowatym układowym w aspekcie różnicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Ann Acad Med Stetin. 2010; 56: 40-44.

2. Drzewoski J: Toczeń rumieniowaty układowy przyczyną przedwczesnej miażdżycy u kobiet. Kardiol Pol. 2008; 66: 11,1200-1201.

3. Shaikh MF, Jordan N, D’Cruz DP: Systemic lupus erythematosus. Clin Med. 2017; 17: 78-83.

4. Costenbader KH, Karlson E W: Cigarette smoking and autoimmune disease: what can we learn from epidemiology? Lupus 2006; 15: 11, 737-745.

5. Barbhaiya M, Costenbader KH: Environmental exposures and the development of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28: 497-505.

6. Zatoński W, Przewoźniak K: Palenie tytoniu w Polsce. Podstawy, następstwa zdrowotne profilaktyka. Centrum Onkologii-Instytut M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 1996.

7. Florek E: Zdrowotne skutki narażenia kobiet na dym tytoniowy w środowisku. Akademia Medyczna Poznań 2000.

8. Aszyk J, Kubica P, Namieśnik J, Wasik A: Elek-troniczne papierosy-(nie)bezpieczne papierosy-cz. I. Charakterystyka i aspekty zdrowotne. Analityka 2017; 2: 61-63.

9. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H: Effects of to-bacco smoke on immunity, inflammation and auto-immunity. J. Autoimmun. 2010; 34: 258.

10. Gackowski D, Speina E, Zielinska M, Kow-alewski J, Rozalski R. A. et al: Products of oxida-tive DNA damage and repair as possible biomark-ers of susceptibility to lung cancer. Cancer Res. 2003; 63: 4899-4902.

11. Freemer MM, King TE Jr, Criswell LA: Associa-tion of smoking with dsDNA autoantibody produc-tion in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 581-584.

12. Takvorian SU, JF Merola, Costenbader KH: Ci-garette smoking, alcohol consumption and risk of systemic lupus erythematosus, Lupus 2014; 23, 6.

13. Washio M, Horiuchi T, Kiyohara C, Kodama H, Asami T: Smoking, drinking, sleeping habits, and other lifestyle factors and the risk of systemic lu-pus erythematosus in Japanese females: findings from the KYSS study Modern Rheumatology. Mod Rheumatol. 2006; 16: 143-150.

14. Hardy CJ, Palmer BP, Muir KR, Sutton AJ, Powell RJ: Smoking history, alcohol consumption, and systemic lupus erythematosus: a case-control study. Ann Rheum Dis. 1998; 57: 451-455.

15. Formica MK, Palmer JR, Rosenberg L, McA-lindon TE: Smoking, alcohol consumption, and risk of systemic lupus erythematosus in the Black Women’s Health Study. J Rheumatol. 2003; 30: 1222-1226.

16. Durak N, Bingöl K, Avci A, Çimen M Y B, KaÇmaz M. et al: Acute effects of smoking of cigarettes with different tar content on plasmaoxidant/antioxidant status. Inhal Toxicol. 2000; 12: 641-647.

17. Wang J., AB Kay, J Fletcher, MK Formica, McA-lindon TE: Alcohol consumption is not protective for systemic lupus erythematosus Ann. Rheum. Dis. 2009; 68: 345-348.