...........................................................

Imię i nazwisko dziecka – kandydata

1..........................................................

2..........................................................

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych

..............................................................

Adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Oświadczam/y, że spełniam/y warunki rodziny wielodzietnej1 ☐ Tak ☐ Nie

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko2 ☐ Tak ☐ Nie

........................................................................... Nie wychowuję dziecka wspólnie z jego ojcem/matką.

(imię i nazwisko dziecka, PESEL)

Oświadczam/y, że jestem zatrudniony/-a na podstawie:

☐ Umowy o pracę.

☐ Umowy cywilnoprawnej.

☐ Pobieram naukę w trybie stacjonarnym.

☐ Prowadzę gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą.

Miejsce zatrudnienia/prowadzenia działalności

matka....................................................................................................................................................

ojciec......................................................................................................................................................

☐ Oświadczam, że przebywam na urlopie wychowawczym ☐ Tak ☐ Nie

☐ Oświadczam, że moja rodzina pozostaje pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej ☐ Tak ☐ Nie

☐ Rodzice rozliczający podatek dochodowy od osób fizycznych w Gminie Dopiewo

(o rozliczaniu podatku w Gminie Dopiewo świadczy wpisanie w druku PIT 37 lub PIT 36 miejsca

zamieszkania na terenie Gminy Dopiewo)

Oboje rodziców/opiekunów ☐ Tak ☐ Nie

Jeden rodzic/opiekun ☐ Tak ☐ Nie

UWAGA

Celem weryfikacji spełnienia w/w kryterium należy podczas składania wniosku w placówce pierwszego

wyboru przedłożyć do wglądu PIT 37 lub, w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą,

PIT36 względnie PIT36L.

„Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.3

………………….................................................... data i podpis rodzica/ów/ prawnego/ych opiekuna/ów

1. Zgodnie z art.4 pkt.42 ustawy o Prawo oświatowe (Dz.U.2016, poz. 59), rodzina wielodzietna to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci.”

Zgodnie z art. 10 Kodeksu Cywilnego (Dz.U.2017 poz.459) dzieckiem jest osoba do momentu uzyskania pełnoletności, czyli taka która nie ukończyła 18 roku życia.

2. Zgodnie z art.4 pkt.43 ustawy o Prawo oświatowe (Dz.U.2016, poz. 59), „samotne wychowanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka

przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem”.

3. Klauzula zawarta w oświadczeniu zgodnie z art.150 ust. 6 ustawy o Prawo oświatowe (Dz.U.2016, poz. 59), zastępuje pouczenie organu

odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.