245Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 4

PRACE POGLĄDOWE

Diagnostyka alergii pokarmowejDiagnosis of food allergy

1Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Katedry Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium MedicumKierownik: Dr hab. med. Ewa Czarnobilska

2SKN Alergologii Klinicznej i ŚrodowiskowejOpiekun: Dr hab. med. Ewa Czarnobilska

Dodatkowe słowa kluczowe:alergia pokarmowamechanizmy nadwrażliwości pokarmowejdiagnostyka

Additional key words:food allergyfood hypersensitivity mechanismsdiagnosis

Adres do korespondencji:dr hab. med. Ewa CzarnobilskaZakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej UJ CMul. Śniadeckich 10, 31-531 KrakówTel/fax: 12 423 11 22e-mail: ewa.czarnobilska@uj.edu.pl

Małgorzata LEŚNIAK1

Maciej JUDA2

Łukasz DYCZEK2

Maria CZARNOBILSKA2

Magdalena LEŚNIAK2

Ewa CZARNOBILSKA1

Alergia pokarmowa najczęściej ko-jarzy się z typem I reakcji alergicznej, a tymczasem mechanizm IgE-zależny jest przyczyną dolegliwości u tylko ok. 50% pacjentów. W przypadku ob-jawów powstających w innych typach reakcji alergicznych nie dysponujemy wystarczająco wystandaryzowanymi metodami diagnostyki. Celem naszego przeglądu jest omówienie możliwości diagnostycznych alergii pokarmowych. Niezależnie od mechanizmu przyczyno-wego najważniejszą rolę w ostatecznym rozpoznaniu odgrywa wywiad, a złotym standardem jest podwójnie ślepa kon-trolowana placebo próba prowokacyj-na. Badania dodatkowe, jakie można wykonać przy podejrzeniu IgE-zależnej reakcji obejmują: skórne testy punktowe, oznaczenia sIgE, badania molekularne komponentów alergenowych oraz w wątpliwych przypadkach test aktywacji bazofilów (BAT). Ze względu na to, że spektrum objawów alergii pokarmowej powstającej w I typie nadwrażliwości może obejmować potencjalnie zagraża-jące życiu reakcje, diagnostyka często ograniczona jest do testów in vitro. W tych przypadkach istotną rolę może odgrywać BAT - wg ostatnich publikacji parametr „basophil reactivity” odzwier-ciedla nasilenie alergii, a „basophil sen-sitivity” próg odpowiedzi na alergen w doustnej próbie prowokacji. Przy podej-rzeniu nadwrażliwości pokarmowej typu IV cennym narzędziem diagnostycznym są atopowe testy płatkowe, ale z powodu braku standaryzacji nie są one rutynowo stosowane. W oparciu o spostrzeżenia, że jednym z objawów alergii pokarmowej może być leukopenia rozwijająca się w mechanizmie typu II reakcji nadwrażli-wości opracowano test cytotoksyczny. Niestety jego stosowanie nie zostało uzasadnione w żadnym spełniającym kryteria kontrolowanego badaniu klinicz-nym. Alergia pokarmowa może rozwijać się również w typie III reakcji nadwraż-liwości, brakuje jednak badań potwier-dzających znaczenie IgG w wykrywaniu alergenów odpowiedzialnych za objawy chorobowe. Każdy wynik dodatkowych testów alergologicznych przed wprowa-dzeniem eliminacji pokarmów powinien być potwierdzony w podwójnie ślepej kontrolowanej placebo lub otwartej próbie prowokacyjnej, gdyż źle dobrana dieta jest nie tylko nieskuteczna, ale też może być szkodliwa.

Food allergy is most often linked to the type I allergic reaction, while IgE-dependent mechanism causes symp-toms in only about 50% of patients. If symptoms are coming from other types of allergic reactions we do not have enough standardized diagnostic methods. The purpose of our review is to discuss the possibilities of diag-nosis of food allergies. Regardless of the causal mechanism the interview has the most important role in the diagnosis, and the gold standard is a double blind placebo controlled food challenge. Additional tests that can be performed in suspected IgE-mediated reactions include: skin prick tests, spe-cific IgE measurement, component-resolved diagnostics and in doubtful cases basophil activation test (BAT). Due to the fact that the spectrum of the symptoms of the type I food hy-persensitivity can include potentially life-threatening reactions, diagnosis is often limited to in vitro assays. In these cases BAT may play an important role - in a recent publication, for the first time BAT reactivity reflected the allergy severity and BAT sensitivity reflected the threshold of response to allergen in an oral food challenge. Atopy patch tests are valuable diagnostic tool in suspected type IV food hypersensitiv-ity, but due to the lack of standardiza-tion they are not used routinely. The cytotoxic test has been developed on the basis of the observations that leucopenia developing in the type II hypersensitivity reaction mechanism may be one of the symptoms of food allergy. Unfortunately its use is not justified in any method fulfill the cri-teria of controlled clinical trial. Food allergy can also develop in the type III hypersensitivity reaction, but there is lack of research supporting the role of IgG measurement in the detection of allergens responsible for symptoms. Each result of additional diagnostic tests before the introduction of food elimination should be confirmed in double-blind, placebo-controlled or open food challenge, because non proper diet is not only ineffective but also can be harmful.

246 M. Leśniak i wsp.

WstępAlergia pokarmowa najczęściej kojarzy

się z typem I reakcji alergicznej, a tymcza-sem mechanizm IgE-zależny jest przyczyną dolegliwości u tylko ok. 50% pacjentów. Podejrzewa się, że zauważalny wzrost częstości występowania niepożądanych reakcji na pokarmy ma związek z postępują-cymi zmianami cywilizacyjnymi, gwałtownie rosnącą liczbą potencjalnych alergenów i haptenów, a także wyborami produktów spożywczych dokonywanymi przez konsu-mentów. Objawy alergii/nietolerancji pokar-mowej pojawiają się w różnym wieku; mogą być niespecyficzne i stwarzać trudności w rozpoznawaniu. Są one powszechne, mogą mieć ciężki przebieg i wpływać na indywi-dualne nawyki żywieniowe pacjentów oraz życie społeczne [1].

Celem naszego przeglądu jest omó-wienie diagnostyki alergii pokarmowych. Niezależnie od mechanizmu przyczynowego najważniejszą rolę w rozpoznaniu odgry-wa wywiad ukierunkowany na określenie rodzaju substancji, a także ilości jaka wy-wołuje dolegliwości. Odstępy czasowe od spożycia do pojawienia się pierwszych objawów powinny ukierunkować dalsze po-stępowanie [2]. Na rycinie 1 przedstawiono algorytm diagnostyki alergii pokarmowej. Złotym standardem diagnostycznym jest podwójnie ślepa kontrolowana placebo próba prowokacyjna z pokarmem (double blind placebo controlled food challenge, DBPCFC). Polega ona na przyjmowaniu przez pacjenta wzrastających dawek poten-cjalnie alergizującej substancji lub placebo. Spożywany pokarm jest „zamaskowany” poprzez połączenie z innym (np. zmieszany z napojem) lub znajduje się w rozpusz-czalnych kapsułkach uniemożliwiających identyfikację. Placebo stanowi jedzenie identyczne w smaku, zapachu i wyglądzie, lecz pozbawione uczulających alergenów. Badanie odbywa się w zabezpieczeniu, pod nadzorem wykwalifikowanego personelu. W razie wystąpienia objawów niepożądanych próba jest przerywana, a pacjent otrzymuje niezbędne leki. Przeciwwskazaniem do DBPCFC jest ciąża, a u chorych z zagraża-jącą życiu anafilaksją próbę należy wykonać tylko wtedy, gdy wywiad i inne badania nie pozwalają jednoznacznie określić przyczyny reakcji lub istnieją przesłanki, że osiągnięto tolerancję kliniczną. Prowokacji nie powinno się przeprowadzać także u pacjentów w cza-sie infekcji, zaostrzenia astmy oskrzelowej lub atopowego zapalenia skóry. DBPCFC jest obecnie uznawana za najbardziej wia-rygodny i obiektywny sposób diagnostyki alergii pokarmowej [3]. Z uwagi na ryzyko wywołania reakcji anafilaktycznej jest jednak metodą stosunkowo rzadko stosowaną w praktyce klinicznej, natomiast często w badaniach naukowych. DBPCFC może stanowić narzędzie pozwalające określić, czy za pomocą immunoterapii osiągnięto desensytyzację oraz ocenić utrzymywanie się trwałej tolerancji [4]. Należy pamiętać, że wynik DBPCFC nie pozwala odróżnić alergii od nieswoistej nadwrażliwości; próba może być dodatnia również w nie-alergicznych reakcjach (np. pod wpływem histaminoliberatorów). Fałszywie negatywne wyniki szacuje się na 2-5%, a ich przyczyny

obejmują przyjmowanie przez pacjenta leków; możliwe jest również indukowanie poprzez miareczkowanie dawek pokarmu krótkotrwałej tolerancji (short-term specific oral tolerance induction, SOTI). Fałszywie pozytywne rezultaty występują w 5,4-12,9%, a tłumaczone są trudnościami w utrzyma-niu odpowiedniej ścisłej diety w trakcie DBPCFC. Eliminacja pokarmów przed pro-wokacją u dzieci z atopowym zapaleniem skóry i podejrzeniem alergii pokarmowej może wywołać natychmiastową reakcję nadwrażliwości po podaniu alergenu [5].

Nadwrażliwość pokarmowa typu INadwrażliwość pokarmowa typu I cha-

rakteryzuje się występowaniem objawów w krótkim czasie od kontaktu z alergenem. Jej najczęstszą manifestacją są dolegliwości z przewodu pokarmowego (kurczowy ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka), ale też mogą wystąpić duszność lub pokrzyw-

ka, a także ogólnoustrojowe reakcje, w tym zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny. Mechanizm obejmuje wytwarzanie pod wpływem alergenu przeciwciał klasy IgE stymulujących mastocyty i bazofile do wy-dzielania mediatorów zapalnych. W diagno-styce wykonuje się testy in vivo oraz in vitro. Do zalet najczęściej stosowanych testów skórnych punktowych (skin prick test, SPT) należy stosunkowo niska cena, możliwość przeprowadzenia w trybie ambulatoryjnym z wieloma pokarmami oraz szybka dostęp-ność wyników. SPT wykonuje się najczęściej na przedramieniu, na obszarze zdrowej skóry. Za dodatni wynik przyjmuje się bąbel o średnicy równej lub większej 3 mm przy ujemnej kontroli negatywnej i dodatniej pozytywnej. Testy „prick to prick” polegają na nakłuciu ostrzem fragmentu pokarmu, a następnie skóry pacjenta. Pozwala to na bezpośrednie testowanie nieprzetworzonej postaci potencjalnego alergenu. Badania

Rycina 1Diagnostyka alergii pokarmowej. Diagnosis of food allergy.*brak wystarczającej standaryzacjiSkróty: SPT – testy skórne punktowe, sIgE – stężenie swoistych IgE, DBPCFC – podwójnie ślepa kontrolowana placebo próba prowokacyjna z pokarmem, ATP – atopowe testy płatkowe, sIgG – stężenie swoistych IgGNa podstawie: Macchia D, Melioli G, Pravettoni V, Nucera E, Piantanida M, Caminati M, Campochiaro C, Yacoub MR, Schiavino D, Paganelli R, Di GioacchinoM;Food Allergy Study Group (ATI) of the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC). Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy 2015;13:27-39.

247Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 4

naukowe skupiają się na próbie określe-nia zależności między wynikami testów skórnych a przewidywanymi rezultatami DBPCFC. Niestety autorzy otrzymują roz-bieżne wyniki o niewystarczającej czułości dla zabezpieczenia pacjenta przed reakcją anafilaktyczną podczas prowokacji. W pracy Bellini i wsp. [6] uznano średnicę bąbla > 4,5 mm dla rozcieńczenia alergenu 1/10 000 za graniczną między tolerującymi a uczulonymi na białko mleka krowiego (BMK). Jednak 50% dzieci z wynikami ujemnymi wg tych kryteriów zareagowało objawami alergicz-nymi na próbę prowokacji. Autorzy badania przeprowadzonego w Australii [7] z zasto-sowaniem DBPCFC, w którym wzięło udział 467 dzieci, za wartości odcięcia wyników dla których istnieje możliwość uzyskania dodatniej doustnej próby prowokacji uznali dla alergenów jaja kurzego średnicę bąbla wynoszącą 7 mm, a dla BMK i orzeszków ziemnych 8 mm. Podobnie w niemieckim ośrodku [8] u 385 dzieci wykonano SPT oraz DBPCFC sprawdzając ich reakcje na alerge-ny BMK, jaja kurzego, pszenicy oraz mleka sojowego. Wg autorów wartości odcięcia pozwalające z 95% prawdopodobieństwem na uzyskanie dodatniego wyniku prowokacji to aż 13 mm średnicy bąbla dla jaja kurzego oraz 12,5 mm dla BMK. Dla pozostałych alergenów nie uzyskano wartości istotnych statystycznie. Wg badań Calvanii i wsp. [9] - pozytywne rezultaty SPT dla trzech BMK (α-laktoalbuminy, kazeiny i β-laktoglobuliny) mają dodatnią wartość predykcyjną pozy-tywnej DBPCFC na poziomie 92,3%.

Kolejnym istotnym elementem w diagno-styce IgE-zależnych alergii pokarmowych jest pomiar stężenia swoistych przeciwciał IgE (slgE). Zainteresowanie naukowców budzi również ocena, czy wysokie stężenie slgE może być czynnikiem predykcyjnym uzyskania dodatniego wyniku DBPCFC. W retrospektywnej analizie [10], którą objęto 501 dzieci dla alergenów jaja kurzego, BMK, pszenicy i soi, przy wartościach czułości testu odpowiednio: 97%, 83%, 79%, 69% oraz swoistości: 51%, 53%, 38%, 50% je-dynie w przypadku BMK dowiedziono, że po ustaleniu punktu odcięcia na poziomie 12,6 kU/l (klasa 3) z 95% prawdopodobieństwem można przewidzieć pozytywny wynik do-ustnej próby prowokacji. Podobne badanie przeprowadzili Garcia-Ara i wsp. [11] - uzy-skane wartości slgE wyznaczające granicę tolerancji różniły się w zależności od wieku.

Zastosowanie molekularnej diagnostyki alergii (component-resolved diagnostics, CRD) umożliwia uzyskanie bardziej precy-zyjnych wyników. Polega ona na ocenie slgE skierowanych przeciwko alergenom rekom-binowanym lub oczyszczonym naturalnym składnikom alergenu. Jest wykonywana z użyciem biochipów, metodą mikromacierzy. Zakres 0-0,3 ISU-E (standaryzowanych jednostek stężeń ISAC) to stężenie nieozna-czalne; 0,3-0,9 ISU-E -niskie; 1-14,9 ISU-E - wysokie i >15 ISU-E - bardzo wysokie. Zaletą CRD jest możliwość określenia uczu-lenia na komponenty odpowiedzialne za zagrażające życiu reakcje. CRD nie zastąpi DBPCFC, ale może zmniejszyć potrzebę ich wykonywania i pozwolić na zindywidualizo-wanie postępowania dietetycznego w alergii pokarmowej [12,13].

Dodatnie wyniki SPT jak i slgE wskazują na uczulenie, jednak nie zawsze świadczą o chorobie alergicznej (klinicznie istotnej alergii pokarmowej). Test aktywacji bazofi-lów (basophil activation test, BAT) znajduje zastosowanie w trudnych diagnostycznie przypadkach, przy niezgodności między wywiadem a wynikami rutynowo stosowa-nych testów. Jest badaniem wykonywanym w cytometrze przepływowym, w którym ocenia się ekspresję markerów aktywacji (np. CD63, CD203c). Może być używany przy podejrzeniu IgE-zależnych i IgE-nieza-leżnych reakcji nadwrażliwości na pokarmy [14]. Według wielu doniesień czułość i swoistość tego testu w diagnostyce alergii pokarmowej są wyższe niż w przypadku SPT i slgE - wynoszą odpowiednio 77-98% oraz 75-100% [15]. W badaniu Pignatti i wsp. [16] 23,3% pacjentów miało dodatni wywiad oraz wynik BAT przy ujemnych SPT oraz slgE. Obecnie test ten jest uważany za użyteczne komplementarne narzędzie przy podejrzeniu nadwrażliwości typu I na np. BMK, jaja kurze, orzeszki ziemne i pszenicę [15]. BAT okazał się skuteczny w diagnosty-ce kazuistycznych przypadków anafilaksji na żen-szeń, przy dodatnim wyniku SPT oraz ujemnym sIgE, której przyczyną może być niezależna od IgE bezpośrednia aktywacja bazofilów i mastocytów [17]. Podobnie znajduje zastosowanie również w trudnych diagnostycznie epizodach pokrzywki, np. spowodowanej siarczkami dodawanymi do żywności [18]. W literaturze opisywany jest także przypadek nawracających reakcji anafilaktycznych po spożyciu wołowiny u kobiety z ujemnymi SPT oraz sIgE, gdzie dopiero zastosowanie BAT dało pozytywny wynik. Wg autorów świadczy to o niemedio-wanej przez IgE anafilaksji spowodowanej wołowiną, w której diagnostyce jedynym skutecznym testem oprócz DBPCFC jest BAT [19]. Test ten wykonywany jest również przy podejrzeniu alergii pokarmowej będącej efektem krzyżowej reakcji np. z pyłkiem brzozy [20-22]. Warto podkreślić, że BAT to jedyny test in vitro odzwierciedlający warunki in vivo, który pozwala na różnico-wanie między alergią, a nadwrażliwością dającą objawy chorobowe [23]. Glauman i wsp. [24] przeprowadzili BAT zarówno z wyciągiem z orzeszków ziemnych jak i komponentami Ara h 2 - wyniki były pozy-tywne w 92% badanych próbek, podobnie jak rezultaty DBPCFC. Zaobserwowano również zgodność negatywnych wyników. W badaniu Santos i wsp. [25] wyniki BAT lepiej korelowały z DBPCFC niż SPT, sIgE i CRD. Wg ostatnich publikacji parametr „basophil reactivity” odzwierciedla nasilenie objawów alergii, a „basophil sensitivity” próg odpowiedzi w doustnej próbie prowokacji. Swoistość testu sięgająca 100% sugeruje, że przy pozytywnym wyniku BAT można od-stąpić od DBPCFC. Fakt, że bazofile mogą być stymulowane nawet wysokimi dawka-mi alergenu, bez indukowania objawów klinicznych u pacjenta, stanowi o wyraźnej przewadze BAT nad prowokacją. Test ten jako biomarker nasilenia choroby dostar-cza dodatkowych informacji pozwalających wytypować pacjentów z wysokim ryzykiem reakcji anafilaktycznych. Oczywiście wynik należy interpretować w kontekście obrazu

klinicznego i chorób towarzyszących [15]. Dodatkowo parametr „basophil reactivity” pozwala zidentyfikować pacjentów toleru-jących intensywnie podgrzane formy BMK i jaja kurzego. BAT ma znaczenie w progno-zowaniu nabywania tolerancji, ustępowania z wiekiem alergii pokarmowej oraz monitoro-waniu efektów immunoterapii [26-28].

Nadwrażliwość pokarmowa typu IITyp II nadwrażliwości tzw. cytotoksyczny

zależny jest od przeciwciał klasy IgM i IgG oraz białek układu dopełniacza. W reakcji uczestniczą także komórki mające receptory dla immunoglobulin, makrofagi, limfocyty T oraz komórki NK w mechanizmie cytotok-syczności zależnej od przeciwciał (Antibody--Dependent Cell Cytotoxicity, ADCC). Reak-cja charakteryzuje się bardzo zróżnicowaną dynamiką - rozwija się w ciągu minut lub godzin [29]. W 1956 Black [30] opracował test in vitro oparty na wcześniejszych spo-strzeżeniach, że spożywanie pokarmów powoduje leukopenię u osób uczulonych [31]. Test Blacka został wprowadzony jako tzw. test cytotoksyczny do diagnostyki aler-gii [32]. Mierzy on reakcję leukocytów krwi pacjenta na kontakt z suchym ekstraktem pokarmu. Preparat badany jest mikrosko-powo po okresie do dwóch godzin; za po-zytywny wynik uznaje się zaokrąglanie, brak aktywności, wakuolizację lub rozpad leuko-cytów. Warto zwrócić uwagę, że nie można udowodnić, czy wyżej wymienione zmiany w morfologii komórek nie są spowodowane działaniem niespecyficznych czynników np. ciśnienia osmotycznego, pH czy tempera-tury. Kilka doniesień z literatury wspomina, że test ten jest przydatny w diagnostyce alergii pokarmowej, ale żadne z nich nie spełnia kryteriów kontrolowanego badania klinicznego. Z kolei poprawnie zaplanowane i wykonane eksperymenty zaprzeczają jego skuteczności i jakiejkolwiek wartości diagno-stycznej. Mimo tego testy cytotoksyczne są wykonywane w komercyjnych laboratoriach; za odpowiednio wysoką opłatą pacjent otrzymuje wynik, który nie wyklucza ani nie potwierdza alergii pokarmowej [33,34].

Nadwrażliwość pokarmowa typu IIIDo typu III nadwrażliwości należą reak-

cje przebiegające z udziałem kompleksów immunologicznych będących połączeniami antygenów z przeciwciałami, które mogą odkładać się w tkankach. Powodują one aktywację kaskady zapalnej i uszkodzenie, za które odpowiedzialne są przede wszyst-kim neutrofile. Teoria o możliwym udziale przeciwciał IgG w nadwrażliwości pokarmo-wej powstała w latach 70 ubiegłego wieku, na podstawie doniesień wskazujących na ich podwyższone stężenie w surowicy krwi osób z atopią. U niektórych pacjentów można stwierdzić dodatnie wyniki SPT, przy ujemnych sIgE i podwyższonych stężeniach IgG [35,36]. Sugeruje się, że mechanizm nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej jest następujący: alergeny transportowane są przez komórki M w blaszce właściwej błony śluzowej przewodu pokarmowego, a ich obecność we krwi aktywuje limfocyty T pomocnicze (T-helper) oraz limfocyty B. W konsekwencji następuje wzrost produkcji cytokin i swoistych przeciwciał IgG (sIgG),

248 M. Leśniak i wsp.

skutkujący rozwojem reakcji zapalnej w przewodzie pokarmowym. Drugim suge-rowanym mechanizmem jest zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej. Czę-stość występowania alergii pokarmowej typu III czyli IgG-zależnej w populacji była oce-niana dotychczas zaledwie w jednej analizie - według autorów badania Audit of the York Nutritional Laboratory Survey, alergia IgG--zależna dotyka około 45% populacji USA i Europy, dwukrotnie częściej występując u kobiet niż u mężczyzn. Również w pato-mechanizmie celiakii występuje opóźniona reakcja lgG-żależna na gluten [37]. Podobną rolę mogą odgrywać sIgG w zespole jelita nadwrażliwego, atopowym zapaleniu skóry, astmie oskrzelowej i innych jednostkach chorobowych [38]. W badaniach pacjen-tów z zespołem jelita nadwrażliwego oraz dyspepsją czynnościową stężenia sIgE oraz całkowitego IgE przeważnie nie było podwyższone w porównaniu z osobami zdrowymi z grupy kontrolnej. Wykrywany wzrost dotyczył przede wszystkim sIgG [39]. Wg niektórych autorów pomiar stężenia sIgE nie odzwierciedla śluzówkowej odpowiedzi immunologicznej u osób z dolegliwościami z jamy brzusznej [40,41]. Część badaczy uważa, że wzrost miana sIgG względem składników pokarmowych jest fizjologiczną reakcją organizmu, wynikającą z ekspozycji na antygeny. Poparciem tej tezy są wyniki badań, w których wskazano ich podwyż-szone stężenie w grupie osób zdrowych, podobnie jak w grupie osób chorych. Nie stwierdzono również skuteczności diety opartej na wyniku badania sIgG w łagodze-niu objawów nadwrażliwości pokarmowej [42-46]. W niektórych badaniach pokazano zmniejszenie nasilenia dolegliwości w mi-grenie, zespole jelita drażliwego i chorobie Leśniowskiego-Crohna po zastosowaniu eliminacji pokarmów wg oznaczeń sIgG. W pracy Bentz i wsp. [47] wykazano, że u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (79 osób) stężenie sIgG względem wybra-nych pokarmów jest znacznie wyższe niż u osób zdrowych (20 osób). Wprowadzenie diety eliminacyjnej skutkowało istotną sta-tystycznie redukcją częstości wypróżnień, zmniejszeniem odczuwanego bólu i ogólną poprawą samopoczucia. W badaniu Alpay i wsp. [48], które objęło 34 osoby zgłaszające silne i bardzo silne migrenowe bóle głowy na podstawie stężeń sIgG opracowano i wdro-żono ośmiotygodniową dietę eliminacyjną. Do punktów końcowych zaliczono: liczbę ataków migrenowych i częstotliwość ich wy-stępowania w ciągu dnia oraz konieczność przyjmowania leków przeciwbólowych. U 8 badanych stwierdzono całkowite ustąpie-nie objawów, u 24 redukcję dolegliwości migrenowych, a 2 osoby nadal zgłaszały bóle o niezmiennym natężeniu. Mechanizm immunologiczny IgG-zależny jako przyczyna rozwijającego się procesu chorobowego jest tematem kontrowersyjnym. Wykorzystanie próby eliminacji i prowokacji pokarmowej w odniesieniu do nadwrażliwości pokarmowej IgE - niezależnej wydaje się być trudne do przeprowadzenia z powodu nienatychmia-stowego wystąpienia objawów (nawet 8-120 godzin) po spożyciu pokarmu, co znacznie utrudnia wskazanie właściwego składnika odpowiedzialnego za wystąpienie reakcji.

Mimo, iż znaczenie opóźnionej nadwraż-liwości pokarmowej w etiologii licznych jednostek chorobowych jest kwestionowane, dostępnych jest wiele komercyjnych, drogich i nierzetelnych testów mierzących stężenie sIgG, które dają niemiarodajne wyniki.

Nadwrażliwość pokarmowa typu IVAtopowe testy płatkowe (atopy patch

tests, APT) wydają się być cennym narzę-dziem diagnostycznym, szczególnie w od-niesieniu do reakcji późnych. Wskazania do ich wykonania obejmują: podejrzenie alergii pokarmowej przy ujemnych SPT/sIgE; cięż-kie AZS/wyprysk alergiczny z nieznanymi czynnikami wywołującymi; poliwalentną alergię pokarmową bez potwierdzonego, istotnego klinicznie czynnika wywołującego. Badanie wykonuje się poprzez naniesienie na niezmienioną skórę substancji za po-mocą specjalnych komór przyłączonych do przylepca. Alergen rozpoznawany jest przez swoiste limfocyty, co determinuje zasadni-czą cechę kliniczną APT - rozwój odczynu po kilku/kilkunastu godzinach od ekspozycji. W wycinkach z miejsc z pozytywnym wynikiem u pacjentów z AZS/wypryskiem alergicznym stwierdza się cytokiny charakterystyczne dla komórek Th1, Th2 i eozynofilów [49-53]. Naj-częściej badanymi alergenami pokarmowy-mi w APT są: mleko krowie, jaja kurze, psze-nica i soja. W przypadku diagnostyki alergii pokarmowej za pomocą testów płatkowych, większość autorów rekomenduje używanie natywnych alergenów żywnościowych (np. świeże krowie mleko zawierające 3,5% tłuszczu, roztrzepane kurze jaja, sprosz-kowana pszenica rozpuszczona w wodzie, mleko sojowe), jednak nie ma wytycznych mówiących o tym, w jakim stężeniu należy stosować główny alergen [49-53]. Niektóre standaryzacje doprowadziły do wprowadze-nia gotowych do użycia testów (Diallertest® i E-patch® dla mleka krowiego, Rapid patch set® dla 10 alergenów pokarmowych) [51]. Używanie świeżych, natywnych pokarmów jest jednak korzystniejsze również ze względu na to, że można wykorzystać je do SPT i prowokacji doustnych, a wówczas wyniki tych trzech testów są bardziej po-równywalne. Działania niepożądane APT są rzadkie; u niewielkiego odsetka pacjentów występuje pokrzywka kontaktowa lub reak-cje z podrażnienia [52]. W badaniu Roehr i wsp. [54] oceniano, czy wykonanie testów płatkowych oraz oznaczeń SPT i/lub sIgE może ograniczyć konieczność wykonywania DBPCFC u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. APT były przeprowadzane ze świe-żymi produktami (mleko krowie, sojowe, białko i żółtko jaja kurzego, pszenica). Wynik prowokacji został uznany za pozytywny, jeśli wystąpił co najmniej jeden z objawów takich jak: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świszczący oddech, ból brzucha, wymioty, biegunka, wstrząs lub nasilenie wyprysku alergicznego. Jako wczesne reakcje uzna-wano te pojawiające się w ciągu 120 minut po podaniu najwyższej dawki, jako reakcje późne - po 120 minutach. Pozytywny wynik APT korelował z DBPCFC dla mleka kro-wiego (95%), jaja kurzego (94%), pszenicy (94%), ale korelacja wynosiła tylko 50% dla soi. W przypadku alergii na pszenicę, APT okazał się być najbardziej wiarygod-

nym testem, a jego wartość predykcyjna wynosząca 94% nie została podwyższona poprzez połączenie z innymi testami. Au-torzy wnioskują, że połączenie dodatniego wyniku testu płatkowego i sIgE (dla BMK > 35 kU/L; dla jaja kurzego >17,5 kU/L) spra-wia, że wykonywanie DBPCFC nie zawsze jest konieczne. Z powodu braku standary-zacji APT nie jest on rutynowo stosowany w diagnostyce alergii pokarmowej.

PodsumowanieW diagnostyce niepożądanych reakcji

na pokarmy opieramy się głównie na wywia-dzie, który może wskazywać na mechanizm wczesnych lub późnych reakcji.

Niezależnie od mechanizmu reakcji nad-wrażliwości pokarmowej złotym standardem diagnostycznym jest DBPCFC.

W IgE-zależnej alergii możemy wykony-wać szereg badań o udowodnionej czułości i swoistości: SPT, sIgE, CRD, a w razie wątpliwości BAT.

APT są prostym i tanim badaniem dostarczającym cennych informacji w przypadku diagnostyki IV typu reakcji aler-gicznej, ale wymagają standaryzacji przed wprowadzeniem do rutynowej diagnostyki.

Diagnostyka alergii pokarmowej roz-wijającej się w mechanizmach II i III typu nadwrażliwości jest nadal przedmiotem dyskusji. Wyniki komercyjnych testów opar-tych o te mechanizmy nie upoważniają do wprowadzenia diet eliminacyjnych.

Bibliografia:1. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA: Review article:

the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41: 3-25.

2. Frank M, Ignyś I, Gałęcka M, Szachta P: Alergia pokarmowa IgG-zależna i jej znaczenie w wybranych jednostkach chorobowych. Pediatria Polska 2013; 88: 252-257.

3. Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS: Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123 (Suppl. 6): 365-383.

4. Caminiti L, Pajno GB, Crisafulli G, Chiera F, Col-lura M. et al: Oral immunotherapy for egg allergy: a double-blind placebo-controlled study, with post desensitization follow-up. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 532-539.

5. Niggemann B, Beyer K: Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges. Allergy 2007; 62: 729-732.

6. Bellini F, Ricci G, Dondi A, Piccinno V, Angelini F, Pession A: End point prick test: could this new test be used to predict the outcome of oral food challenge in children with cow’s milk allergy? Ital J Pediatr. 2011; 37: 52-58.

7. Sporik R, Hill DJ, Hosking CS: Specificity of al-lergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1540-1546.

8. Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Sta-den U, Nocon M. et al: The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005; 35: 1220-1226.

9. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, Lucarelli S, MiceliSopo S. et al: Correlation between skin prick test using commercial extract of cow’s milk protein and fresh milk and food challenges. Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18: 583-588.

10. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, Staden U, Nocon M. et al: The predictive value of specific immu-noglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005; 35: 268-273.

11. García-Ara MC, Boyano-Martínez MT, Díaz-Pena JM, Martín-Muñoz MF, Martín-Esteban M: Cow’s milk-specific immunoglobulin E levels as predictors of clinical reactivity in the follow-up of the cow’s milk

249Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 4

allergy infants. Clin Exp Allergy 2004; 34: 866-870.12. Balińska-Miśkiewicz W: Diagnostyka molekularna

alergii pokarmowej - czy wiemy więcej? Postepy Hig Med Dosw. 2014; 68: 754-767.

13. Kim JS, Nowak-Węgrzyn A: Component-resolved diagnostics: shedding light on the so-called ‘squishy science’ of food allergies? Int Arch Allergy Immunol. 2011; 156: 231-233.

14. Ebo DG, Sainte-Laudy J, Bridts CH, Mertens CH, Hagendorens MM. et al: Flow-assisted allergy diag-nosis: current applications and future perspectives. Allergy 2006; 61: 1028-1039.

15. Hoffmann HJ, Santos AF, Mayorga C, Nopp A, Eberlein B. et al: The clinical utility of basophil acti-vation testing in diagnosis and monitoring of allergic disease. Allergy 2015; 70: 1393-1405.

16. Pignatti P, Yacoub MR, Testoni C, Pala G, Corsetti M. et al: Evaluation of basophil activation test in suspected food hypersensitivity. Cytometry B Clin Cytom. 2015 Jul 17. doi: 10.1002/cyto.b.21264. [Epub ahead of print].

17. Lee JY, Jin HJ, Park JW, Jung SK, Jang JY, Park HS: A case of korean ginseng-induced anaphylaxis confirmed by open oral challenge and basophil activation test. Allergy Asthma Immunol Res. 2012; 4: 110-111.

18. Garcia-Ortega P, Scorza E, Teniente A: Basophil activation test in the diagnosis of sulphite-induced im-mediate urticaria. Clin Exp Allergy 2010; 40: 688-692.

19. Kim JH, An S, Kim JE, Choi GS, Ye YM, Park HS: Beef-induced anaphylaxis confirmed by the basophil activation test. Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2: 206-208.

20. Erdmann SM, Heussen N, Moll-Slodowy S, Merk HF, Sachs B: CD63 expression on basophils as a tool for the diagnosis of pollen-associated food allergy: sensitivity and specificity. Clin Exp Allergy 2003; 33: 607-614.

21. Ebo DG, Hagendorens MM, Bridts CH, Schu-erwegh AJ, De Clerck LS, Stevens WJ: Flow cytometric analysis of in vitro activated basophils, specific IgE and skin tests in the diagnosis of pollen--associated food allergy. Cytometry B Clin Cytom. 2005; 64: 28-33.

22. Erdmann SM, Sachs B, Schmidt A, Merk HF, Scheiner O. et al: In vitro analysis of birch-pollen associated food allergy by use of recombinant aller-gens in the basophil activation test. Int Arch Allergy Immunol. 2005; 136: 230-238.

23. Macchia D, Melioli G, Pravettoni V, Nucera E, Piantanida M. et al: Food Allergy Study Group (ATI) of the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC): guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy 2015; 13: 27-39.

24. Glaumann S, Nilsson C, Johansson SG, Asarnoj A, Wickman M. et al: Evaluation of basophil allergen

threshold sensitivity (CD-sens) to peanut and Ara h 8 in children IgE-sensitized to Ara h 8. Clin Mol Allergy 2015; 13: 5-11.

25. Santos AF, Du Toit G, Douiri A, Radulovic S, Ste-phens A. et al: Distinct parameters of the basophil activation test reflect the severity and threshold of allergic reactions to peanut. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 179-186.

26. Wanich N, Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Shreffler WG: Allergen-specific basophil suppression associated with clinical tolerance in patients with milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123: 789-794.

27. Rubio A, Vivinus-Nebot M, Bourrier T, Saggio B, Albertini M, Bernard A: Benefit of the basophil activation test in deciding when to reintroduce cow’s milk in allergic children. Allergy 2011; 66: 92-100.

28. Nucera E, Pecora V, Buonomo A, Rizzi A, Aru-anno A. et al: Utility of basophil activation test for monitoring the acquisition of clinical tolerance after oral desensitization to cow’s milk: pilot study. United European Gastroenterol J. 2015; 3: 272-276.

29. Terr AI: The cytotoxic test. West J Med. 1983; 139: 702-703.

30. Black AP: A new diagnostic method in allergic dise-ase. Pediatrics 1956; 17: 716-721.

31. Vaughan WT: The leucopenic index as a diagnostic method in the study of food allergy. J Lab Clin Med. 1936; 21: 1278-1288.

32. Bryan WTK, Bryan MP: The application of in vitro cytotoxic reactions to clinical diagnosis of food allergy. Laryngoscope 1967; 70: 810-815.

33. Golbert RE: A review of controversial diagnostic and therapeutic techniques employed in allergy. J Allergy Clin Immunol. 1975; 56: 170-190.

34. Grieco MH: Controversial practices in allergy. JAMA. 1982; 247: 3106-3111.

35. Parish W: Short-term anaphylactic IgG antibodies inhuman sera. Lancet 1970; 7673: 591-592.

36. Berry J, Brighton W: Familial human short-term sensitizing (IgG S-TS) antibody. Clin Allergy 1977; 5: 401-406.

37. O’Farrelly C, Kelly J, Hekkens W: Alpha gliadin antibody levels: a serological test for coeliac disease. Br Med J. 1983; 286: 2007-2010.

38. Shakib F, Brown HM, Phelps A, Redhead R: Study of IgG subclass antibodies in patients with milk into-lerance. Clin Allergy 1986; 16: 451-458.

39. Zuo XL, Li YQ, Li WJ, Guo YT, Lu XF. et al: Altera-tions of food antigen-specific serum immunoglobulins G and E antibodies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin and Exper Allergy 2007; 37: 823-830.

40. Bischoff SC, Mayer JH, Manns MP: Allergy and the gut. Int Arch Allergy Immunol. 2000; 121: 270-283.

41. Schwab D, Raithel M, Klein P, Winterkamp S, Weidenhiller M. et al: Immunoglobulin E and eosi-

nophilic cationic protein in segmental lavage fluid of the small and large bowel identify patients with food allergy. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 508-514.

42. Bayer K, Teuber SS: Food allergy: scientific and unproven procedures. Curr Opin Allergy Clin Immu-nol. 2005; 5: 261-266.

43. Traczyk I, Jarosz M, Tomasiuk R, Respondek W: Concentration of IgG antibodies against food allergens in patients with irritable bowel syndrome and healthy individuals. Prz Gastroenterol. 2011; 6: 382-387.

44. Hunter JO: Food elimination in IBS: the case for IgG testing remains doubtful. Gut 2005; 54: 1203-1204.

45. Barnes RM: IgG and IgA antibodies to dietary anti-gens in food allergy and intolerance. Clin Exp Allergy 1995; 25(Suppl. 1): 7-9.

46. Teuber SS, Porch-Curren C: Unproved diagnostic and therapeutic approaches to food allergy and intolerance. Curr Opin Allergy Clin Imunol. 2003; 3: 217-221.

47. Bentz S, Hausmann M, Piberger H, Kellermeier S, Paul S. et al: Clinical relevance of IgG antibodies against food antigens in Crohn’s Disease: a double--blind cross-over diet intervention study. Digestion 2010; 81: 252-264.

48. Alpay K, Ertas M, Orhan EK, Ustay DK, Lieners C, Baykan B: Diet restriction in migraine, based on IgG against foods: a clinical double-blind, randomised, cross-over trial. Cephalgia 2010; 30: 829-837.

49. Niggemann B, Reibel S, Wahn U: The atopy patch test (APT) - a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000; 55: 281-285.

50. Darsow U, Ring J: Airborne and dietary allergens in atopic eczema: a comprehensive review of diagnostic tests. Clin Exp Dermatol. 2000; 25: 544-551.

51. Kalach N, Soulainen P, de Boissieu D, Dupont C: A pilot study of the usefulness and safety of ready-to--use atopy patch test (diallertest) versus a comparator (finn chamber) during cow’s milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 1321-1326.

52. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B, Rancé F, Vanto T, Werfel T: EAACI/GA2LEN position paper: present status of the atopy patch test. Allergy 2006; 61: 1377-1384.

53. Bruijnzeel-Koomen CA, van Wichen DF, Spry CJ, Venge P, Bruynzeel PL: Active participation of eosi-nophils in patch test reactions to inhalant allergens in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1988; 118: 229-238.

54. Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Niggemann B: Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107: 548-553.