Załącznik nr 1 do SIWZ..........................................................Nazwa i adres wykonawcy (siedziba firmy,i nr tel./faksu*) lub pieczęć Wykonawcy z danymi

FORMULARZ OFERTOWY

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.) na wykonanie zamówienia pn.: „Wykonanie renowacji elewacji klinkierowej metodą chemiczną budynku SP ZOZ Medkol w Zielonej Górze oraz rozbiórka i wykonanie nowego dachu nad szybem windowym”

1. Oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia za orientacyjne wynagrodzenie w wysokości:

Cena brutto: ............................................... zł.(słownie: ..........................................................................)

2. Oświadczamy zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Pzp, że:

a) Wybór naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towaru i usług1.

b) Wybór naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towaru i usług2. Powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył …………………………………….3 objętych przedmiotem zamówienia, podlegających mechanizmowi odwróconego obciążenia VAT, a ich wartość netto (bez kwoty podatku) będzie wynosiła …………………………………… 4 zł.

1w wypadku wyboru opcji a) opcję b) przekreślić.2w wypadku wyboru opcji b) opcję a) przekreślić.3wpisać nazwę/rodzaj towaru lub usługi, które będą prowadziły do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towaru i usług.4wpisać wartość netto (bez kwoty podatku) towaru/towarów lub usługi/usług podlegających mechanizmowi odwróconego obciążenia VAT, wymienionych wcześniej.

3. Oświadczamy, że wynagrodzenie kosztorysowe, o którym mowa w pkt 1 obejmuje wszystkie kosztyzwiązane z realizacją robót objętych specyfikacją techniczną wykonania i odbioru robót, w tym ryzyko Wykonawcy z tytułu oszacowania wszelkich kosztów związanych z realizacją przedmiotu umowy, a także oddziaływania innych czynników mających lub mogących mieć wpływ na koszty.

4. Oświadczamy, że oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia w ostatecznym terminie:

………………….. dni kalendarzowych od daty przekazania placu budowy (max okres realizacji do 120 dni kalendarzowych), maksymalny termin skrócenia terminu do max 50 dni kalendarzowych).

1. Udzielamy gwarancji jakości na roboty budowlane ................ miesięcznego okresu gwarancji na wykonanie robót budowlanych (min. 36 miesięcy).

2. Oświadczamy, iż w przypadku podpisania umowy zatrudnimy, jako Wykonawca (oraz w przypadku naszego podwykonawcy*- jeśli dotyczy) na podstawie umowy o pracę osób wykonujących następujące czynności: wykonanie prac przy renowacji elewacji oraz wykonaniu dachu nad szybem windowym (pracownicy fizyczni) n czas zawartej umowy z Zamawiającym, których wykonanie polega na wykonaniu pracy w sposób określony w art. 22 § 1 ustawy z

1

dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2016r., poz. 1666, z późn. zm.) z uwzględnieniem minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie obowiązujących przepisów przez cały okres realizacji zamówienia.

3. Oświadczamy, że powyższa cena zawiera wszelkie koszty, jakie poniesie Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.

4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy informacje konieczne do przygotowania oferty.

5. Ponoszę/imy pełną odpowiedzialność względem Zamawiającego za zastosowane materiały i produkty, w tym rozwiązania równoważne.

6. Oświadczamy, że zawarte w projekcie umowy warunki zostały przez nas zaakceptowanei zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkachokreślonych w załączonej umowie, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

11. Uważamy się za związanych ofertą na czas określony w Specyfikacji Istotnych WarunkówZamówienia, a w przypadku przyjęcia oferty do czasu zawarcia umowy.

12. Podwykonawcy/om zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu robót::

a) zakres robót: …………………………………………………………………………. ........................................................................................................................... nazwa firmy

UWAGA: w przypadku nie powierzenia żadnego zakresu, należy wpisać „nie dotyczy”

13. Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy i podpisywania umowy:........................................................................................................................................................(imię i nazwisko, nr faxu, e-mail)

14. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za kontakty z Zamawiającym ze strony Wykonawcy:

............................................................................................................................................... .(imię i nazwisko, nr faxu, e-mail)

15. Wadium w formie …………………………….. w wysokości ………………… zł wniesiono dnia ……………………………………

16. Wadium w formie pieniądza w wysokości ……………… zwrócić na konto bankowe nr………………….

17. Informacja dotycząca elementów oferty stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa:.......................................................................................................................................................

18. Wskazuję Zamawiającemu na ogólnie dostępne i elektronicznie prowadzone bazy, z których Zamawiający bezpłatnie może pozyskać określone dokumenty potwierdzające sytuację podmiotową Wykonawcy tj . odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.:

………………………………………………………………………………………………………………………………………… ( wskazać nazwę ogólno dostępnych i elektronicznych baz danych)19. Oferta została złożona na ............ zapisanych stronach, kolejno ponumerowanych od nr ........ do

2

nr ..........

20.Załączniki do oferty, stanowiące jej integralną część (wymienić):a) ..................................................................................b) ..................................................................................

Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.- Kodeks karny /Dz. U. nr 88, poz. 553, z późn. zm./ oświadczam, że oferta oraz załączone do niej dokumenty opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia oferty.

....................., data …………2017r.

___________________________Pieczątka i czytelny podpis Wykonawcy lubosoby/osób uprawnionych do reprezentowaniaWykonawcy*

UWAGA*: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyłącznie z pieczątką imienną osoby składającej podpis.

3

Załącznik nr 1a do SIWZ

DOŚWIADCZENIEdoświadczenie osoby (kierownika budowy) posiadającej odpowiednie uprawnienia budowlane do

kierowania robotami w specjalności konstrukcyjno-budowlanej skierowanej do realizacji zamówienia, o której mowa w rozdziale XII ust 2 pkt 1 b) SIWZ w okresie ostatnich 5 lat przed

upływem terminem składania ofert (podlega ocenie w kryterium oceny ofert)

Punktacja będzie przyznawana w następujący sposób:

a) Doświadczenie w realizacji zamówienia dotyczącego wykonania robót elewacyjnych (za każdą wskazaną robotę po 1,00 pkt., lecz nie więcej niż 5 robót) – max. 5,00 pkt.

b) Doświadczenie w realizacji zamówienia dotyczącego renowacji zewnętrznych ścian ceglanych metodą piaskowania i metodą ścierną (za każdą wskazaną robotę po 1,50 pkt., lecz nie więcej niż 5 robót) – max. 7,50 pkt.

c) Doświadczenie w realizacji zamówienia dotyczącego renowacji zewnętrznych ścian ceglanych metodą chemiczną (za każdą wskazaną robotę po 3,50 pkt., lecz nie więcej niż 5 robót) – max. 17,50 pkt.

Imię i nazwisko

Kierownik budowy wskazany w zał. nr 4 do SIWZ:

Podać:1) nazwę zadania,2) nazwę inwestora 3) okres realizacji przedmiotu zamówienia4) zwięzły opis przedmiotu zamówienia

oraz sposób wykonania elewacji lub/i renowacji elewacji

Doświadczenie w realizacji zamówienia dotyczącego wykonania robót elewacyjnych

Doświadczenie w realizacji zamówienia dotyczącego renowacji zewnętrznych ścian ceglanych metodą piaskowania i metodą ścier ną

4

Imię i nazwisko:

Doświadczenie w realizacji zamówienia dotyczącego renowacji zewnętrznych ścian ceglanych metodą chemiczną

Imię i nazwisko:

...................., data …………2017r___________________________

Pieczątka i czytelny podpis Wykonawcy lubosoby/osób uprawnionych do reprezentowaniaWykonawcy*

Załącznik nr 2 do SIWZ

Wykonawca:

………………………………………

5

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………

(imię,nazwisko,stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wykonanie renowacji elewacji klinkierowej metodą chemiczną budynku SP ZOZ Medkol w Zielonej Górze oraz rozbiórka i wykonanie nowego dachu nad szybem windowym” oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego

w …………..…………………………………………………..…………………………………………..

(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez

Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

………………………………………………………………………........................................................

6

..……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne

i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia

zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 2a do SIWZ

………………………………………

………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:………………………………………

………………………………………

7

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

pn. „Wykonanie renowacji elewacji klinkierowej metodą chemiczną budynku SP ZOZ Medkol w Zielonej Górze oraz rozbiórka i wykonanie nowego dachu nad szybem windowym” ,

oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust. 5 ustawy Pzp .

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie

art. …….....……. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie

oświadczam, że

w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki

naprawcze:

………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

8

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby

powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie

zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)\

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:

……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) , nie zachodzą podstawy wykluczenia

z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

9

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne

i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia

zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

Uwaga:1.„Podmiot Trzeci” to podmiot na zasoby, którego Wykonawca się powołuje potwierdzając spełnienie warunków udziału w postępowaniu.2. „Podwykonawca” to podmiot realizujący część zamówienia.

Załącznik nr 3 do SIW………………………………Pieczęć Wykonawcy

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Zamówienie publiczne pn.: „Wykonanie renowacji elewacji klinkierowej metodą chemiczną budynku SP ZOZ Medkol w Zielonej Górze oraz rozbiórka i wykonanie nowego dachu nad szybem windowym”

O udzielenie zamówienia może ubiegać się Wykonawca samodzielnie lub jeden z konsorcjantów lub podmiot udostępniający zasoby zdolności technicznej i zawodowej, który wykaże iż w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert , a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie:

wykonał dwie roboty polegające na wykonaniu robót elewacyjnych lub /i renowacji elewacji w obiektach o kubaturze min. 3 000,00 m3 każda.

Podać:1) zwięzły zakres zamówienia 2) nazwa inwestycji 3) kubaturę obiektu w m3,

Cena brutto Nazwa i siedziba inwestoraTermin realizacji robót (od dzień/miesiąc/rokdo dzień/miesiąc/rok) Podstawa dysponowania

10

4) metodę wykonania elewacji lub/ i wykonania renowacji elewacji

1.

.

2.

......................, data …………2017r. ___________________________Pieczątka i czytelny podpis Wykonawcy lubosoby/osób uprawnionych do reprezentowaniaWykonawcy*

11

*UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyłącznie z pieczątką imienną osoby składającej podpis.

12

Załącznik nr 4 do SIWZ………………………………Pieczęć Wykonawcy

WYKAZ OSÓB

skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie

czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami

Postępowanie przetargowe pn.: „Wykonanie renowacji elewacji klinkierowej metodą chemiczną budynku SP ZOZ Medkol w Zielonej Górze oraz rozbiórka i wykonanie nowego dachu nad szybem windowym”

Lp. Nazwisko i imięOpis posiadanych

kwalifikacji i wykształcenia

(podać kwalifikacje, nr uprawnień oraz rok nadania, wykształcenie)

Funkcja (rola)w realizacji zamówienia

Podstawa dysponowania(umowa o pracę, umowa cywilnoprawna itp.)

1. Kierownik budowy

......................, data …………2017r.

_________________________________Pieczątka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

*UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyłącznie z pieczątką imienną osoby składającej podpis.

13

Załącznik nr 5 do SIWZ

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy w rozumieniu art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego

2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2015 poz. 184 ze zm.), o której mowa w art.24 ust. 11 w związku z art. 24 ust. 1 pkt. 23) ustawy Pzp.

dla zadania pn: „Wykonanie renowacji elewacji klinkierowej metodą chemiczną budynku SP ZOZ Medkol w Zielonej Górze oraz rozbiórka i wykonanie nowego dachu nad szybem windowym”

UWAGA: Wykonawca w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy przekazuje Zamawiającemu poniższe oświadczenie (oświadczenie nie może być złożone wraz z ofertą )

Nazwa Wykonawcy:

...................................................................................................................................................

Adres Wykonawcy:

....................................................................................................................................................

Oświadczamy, że Firma,/y, którą/e reprezentujemy1) nie należy do grupy kapitałowej*,

w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zmianami),

z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu.

2) należy do grupy kapitałowej*z następującymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu:- ………………………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………………………………

* niepotrzebne skreślić

pieczęć Wykonawcydata, imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego

przedstawiciela Wykonawcy

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z Wykonawców osobno. Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego za przedłożenie nierzetelnego lub poświadczającego nieprawdę oświadczenia.

14

15