· Web viewMINISTERSTWO ROZWOJU PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ Wniosek o dofinansowanie...

Wzór wniosku o dofinansowanie (załącznik nr 2 do RK)

Nabór 1/2.1/2017

MINISTERSTWO ROZWOJU

PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu

2. Oś priorytetowa

Wsparcie otoczenia i potencjału przedsiębiorstw do prowadzenia działalności B+R+I

Działanie 2.1

Wsparcie inwestycji w infrastrukturę B+R przedsiębiorstw

1

FISZKA PROJEKTU

Skrócony opis projektu Limit znaków 0/1000

Informacje ogólne

NUMER WNIOSKU O DOFINANSOWANIE*

STATUS WNIOSKU* DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU*

NR NABORU*

Nazwa Wnioskodawcy

Tytuł projektu

Data rozpoczęcia okresu kwalifikowalności

Data zakończenia okresu kwalifikowalności

Całkowita wartość projektu

Kwota kosztów kwalifikowanych projektu

Kwota dofinansowania projektu

Źródło finansowania (rodzaje pomocy)

Kwota dofinansowania Kwota dofinansowania Kwota dofinansowania

% wsparcia % wsparcia % wsparciaŹródło: Pomoc regionalna Źródło: Pomoc na działalność

badawczo-rozwojowąŹródło: Pomoc de minimis

Miejsce realizacji projektu

2

*Rubryka wypełniana przez Instytucję Organizującą Konkurs.

I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE

1. Informacje podstawowe o projekcie

Tytuł projektu

Rodzaj działalności gospodarczej (zgodnie z załącznikiem nr 1 do Instrukcji wypełniania wniosku)Zakres interwencji (dominujący)Duży projekt

TAK NIE X

Duży projekt inwestycyjny

TAK NIE X

Program operacyjny Program Operacyjny Inteligentny RozwójOś priorytetowa Wsparcie otoczenia i potencjału przedsiębiorstw do prowadzenia

działalności B+R+IDziałanie Wsparcie inwestycji w infrastrukturę B+R przedsiębiorstwTyp obszaru realizacji 07Forma finansowania Pomoc bezzwrotnaProjekt dotyczy inwestycji początkowej:

1. w rzeczowe aktywa trwałe lub wartości niematerialne i prawne związane z założeniem nowego zakładu

TAK NIE

Uzasadnienie:

2. w rzeczowe aktywa trwałe lub wartości niematerialne i prawne związane ze zwiększeniem zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu

TAK NIE

Uzasadnienie:

3. w rzeczowe aktywa trwałe lub wartości niematerialne i prawne związane z dywersyfikacją produkcji zakładu poprzez wprowadzenie produktów uprzednio nieprodukowanych w zakładzie

TAK NIE

3

Uzasadnienie:

Wartość księgowa i nazwa ponownie wykorzystywanych aktywów, odnotowana w roku obrotowym poprzedzającym rozpoczęcie prac

4. w rzeczowe aktywa trwałe lub wartości niematerialne i prawne związane z zasadniczą zmianą dotyczącą procesu produkcyjnego istniejącego zakładu

TAK NIE

Uzasadnienie:

Kwota kosztów amortyzacji aktywów związanej z działalnością podlegającą modernizacji w ciągu poprzedzających trzech lat obrotowych5. w rzeczowe aktywa trwałe lub wartości niematerialne i

prawne związane z założeniem nowego zakładu lub z dywersyfikacją działalności zakładu (inwestycja realizowana przez przedsiębiorcę innego niż MSP na terenie woj. mazowieckiego)

TAK NIE

Uzasadnienie:

2. Klasyfikacja projektu

Powiązanie projektu ze Strategią Krajowej Inteligencji Specjalizacji (KIS) (należy wybrać 1 KIS)

ZDROWE SPOŁECZEŃSTWO KIS 1. TECHNOLOGIE INŻYNIERII MEDYCZNEJ, W TYM

BIOTECHNOLOGIE MEDYCZNE

KIS 2. DIAGNOSTYKA I TERAPIA CHORÓB CYWILIZACYJNYCH ORAZ W MEDYCYNIE SPERSONALIZOWANEJ

KIS 3. WYTWARZANIE PRODUKTÓW LECZNICZYCH

BIOGOSPODARKA ROLNO-SPOŻYWCZA, LEŚNO-DRZEWNA I ŚRODOWISKOWA KIS 4. INNOWACYJNE TECHNOLOGIE, PROCESY I

PRODUKTY SEKTORA ROLNO-SPOŻYWCZEGO I LEŚNO-DRZEWNEGO

KIS 5. ŻYWNOŚĆ WYSOKIEJ JAKOŚCI

4

KIS 6. BIOTECHNOLOGICZNE PROCESY I PRODUKTY CHEMII SPECJALISTYCZNEJ I INŻYNIERII ŚRODOWISKA

ZRÓWNOWAŻONA ENERGETYKA KIS 7. WYSOKOSPRAWNE, NISKOEMISYJNE I

ZINTEGROWANE UKŁADY WYTWARZANIA, MAGAZYNOWANIA, PRZESYŁU I DYSTRYBUCJI ENERGII

KIS 8. INTELIGENTNE I ENERGOOSZCZĘDNE BUDOWNICTWO

KIS 9. ROZWIĄZANIA TRANSPORTOWE PRZYJAZNE ŚRODOWISKU

SUROWCE NATURALNE I GOSPODARKA ODPADAMI KIS 10. NOWOCZESNE TECHNOLOGIE POZYSKIWANIA,

PRZETWÓRSTWA I WYKORZYSTYWANIA SUROWCÓW NATURALNYCH ORAZ WYTWARZANIE ICH SUBSTYTUTÓW

KIS 11. MINIMALIZACJA WYTWARZANIA ODPADÓW, W TYM NIEZDATNYCH DO PRZETWORZENIA ORAZ WYKORZYSTANIE MATERIAŁOWE I ENERGETYCZNE ODPADÓW (RECYKLING I INNE METODY ODZYSKU)

KIS 12. INNOWACYJNE ROZWIĄZANIA I TECHNOLOGIE W GOSPODARCE WODNO-ŚCIEKOWEJ

INNOWACYJNE TECHNOLOGIE I PROCESY PRZEMYSŁOWE (W UJĘCIU HORYZONTALNYM) KIS 13. WIELOFUNKCYJNE MATERIAŁY I KOMPOZYTY

O ZAAWANSOWANYCH WŁAŚCIWOŚCIACH, W TYM NANOPROCESY I NANOPRODUKTY

KIS 14. SENSORY (W TYM BIOSENSORY) I INTELIGENTNE SIECI SENSOROWE

KIS 15. INTELIGENTNE SIECI I TECHNOLOGIE GEOINFORMACYJNE

KIS 16. ELEKTRONIKA DRUKOWANIA, ORGANICZNA I ELASTYCZNA

KIS 17. AUTOMATYZACJA I ROBOTYKA PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH

5

KIS 18. FOTONIKA

KIS 19. INTELIGENTNE TECHNOLOGIE KREACYJNE

KIS 20. INNOWACYJNE TECHNOLOGIE MORSKIE W ZAKRESIE SPECJALISTYCZNYCH JEDNOSTEK PŁYWAJĄCYCH, KONSTRUKCJI MORSKICH I PRZYBRZEŻNYCH ORAZ LOGISTYKI OPARTEJ O TRANSPORT MORSKI I ŚRÓDLĄDOWY

Uzasadnienie wyboru krajowej inteligentnej specjalizacji

Przynależność projektu do sektorów strategicznych (branż kluczowych) określonych w Strategii na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju (SOR)-(należy wybrać 1 branżę)

SEKTOR PRODUKCJI ŚRODKÓW TRANSPORTU (NP. E-BUSY, POJAZDY SZYNOWE, STATKI SPECJALISTYCZNE)

ELEKTRONIKA PROFESJONALNA (NP. INTELIGENTNE LICZNIKI ENERGII, FALOWNIK, ŁADOWARKI DO SAMOCHODÓW, SENSORY)

SEKTOR SPECJALISTYCZNYCH TECHNOLOGII TELEINFORMATYCZNYCH (NP. FINTECH, AUTOMATYKA MASZYN I BUDYNKÓW, CYBERBEZPIECZEŃSTWO, GRY KOMPUTEROWE, BIOINFORMATYKA)

SEKTOR LOTNICZO-KOSMICZNY (NP. DRONY,ELEMENTY SATELITÓW)

SEKTOR PRODUKCJI LEKÓW, WYROBÓW MEDYCZNYCH I NOWOCZESNYCH USŁUG MEDYCZNYCH (NP. E MEDYCYNA, WYROBY MEDYCZNE, TERAPIE, LEKI BIOPODOBNE)

SEKTOR SYSTEMÓW WYDOBYWCZYCH (NP. INTELIGENTNA KOPALNIA)

SEKTOR ODZYSKU MATERIAŁOWEGO SUROWCÓW

SEKTOR EKOBUDOWNICTWA (NP. BUDYNKI PASYWNE, PIKOENERGETYKA, BUDOWNICTWO DREWNIANE)

SEKTOR ŻYWNOŚCI WYSOKIEJ JAKOŚCIUzasadnienie wpisywania się projektu w ww. branże kluczowe

Powiązanie ze strategiami:

Strategia UE Morza Bałtyckiego Tak Nie

6

Uzasadnienie wyboru strategii (w przypadku zaznaczenia opcji „Tak”)

Strategia rozwoju Społeczno-Gospodarczego Polski Wschodniej do roku 2020 (dla następujących województw: lubelskie, podkarpackie, podlaskie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie)

Tak Nie


Strategia Rozwoju Polski Południowej do roku 2020 (dla następujących województw: małopolskie, śląskie)

Tak Nie


Strategia Rozwoju Polski Zachodniej do roku 2020 (dla następujących województw: dolnośląskie, lubuskie, opolskie, wielkopolskie, zachodniopomorskie)

Tak Nie


Strategia Rozwoju Polski Centralnej do rok 2020 (dla następujących województw: mazowieckie, łódzkie)

Tak Nie


Strategia Europa 2020 Tak Nie


3. Miejsce realizacji projektu

Główne miejsce realizacji projektuWojewództwo

Powiat Gmina Miejscowość

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr budynku

Nr lokalu Rodzaj lokalizacji Numer Księgi Wieczystej nieruchomości

Podregion (NUTS 3)

miejskiwiejskimiejsko-wiejski

Pozostałe miejsca realizacji projektuWojewództwo

Powiat Gmina Miejscowość

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr budynku

Nr lokalu Rodzaj lokalizacji Numer Księgi Wieczystej

Podregion (NUTS 3)

7

nieruchomościmiejskiwiejskimiejsko-wiejski

II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

1. Identyfikacja WnioskodawcyNazwa Wnioskodawcy

Nazwa dokumentu rejestrowego

Numer dokumentu rejestrowego

NIP Wnioskodawcy

REGON

Data rozpoczęcia działalności/rejestracji zgodnie z dokumentem rejestrowym

Forma prawna Wnioskodawcy

Forma własności

Kod PKD podstawowej działalności Wnioskodawcy (należy podać 1 kod PKD)

Kod PKD działalności, której dotyczy projekt (należy podać 1 kod PKD)

Kwalifikowalność VAT TAK NIE CZĘŚCIOWO

Kraj pochodzenia kapitału zakładowego

Wnioskodawca jest od co najmniej 6 m-cy członkiem klastra, który uzyskał status Krajowego Klastra Kluczowego (KKK)

TAK NIE

Data wstąpienia do KKK

< krótki opis Krajowego Klastra Kluczowego>

2. Status Wnioskodawcy

8

Rodzaj przedsiębiorstwa samodzielnepartnerskiepowiązaneOkreślenie statusu Wnioskodawcy

mikro mały średni inny niż MSP

3. Adres siedzibyWojewództwo Powiat Gmina Miejscowość Kod

PocztowyPoczta

Ulica Nr budynku Nr lokalu Telefon Faks Adres e-mail

4. Dane do korespondencji oraz reprezentacja Wnioskodawcy

Osoba upoważniona do podpisania wniosku

Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu

Numer faksu Adres e-mail

Osoba upoważniona do kontaktuImię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu

Numer faksu Adres e-mail

Adres korespondencyjny Wnioskodawcy (jeśli inny niż adres siedziby)

Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod Pocztowy Poczta

Ulica Nr budynku Nr lokalu Telefon Faks Adres e-mail

III. CEL I UZASADNIENIE REALIZACJI PROJEKTU

9

1. Planowany rodzaj inwestycji

Rodzaj planowanej inwestycji utworzenie CBR

rozwój CBRUzasadnienie/opis:

Efekt realizacji agendy badawczej

Innowacja produktowa TAK NIE

Uzasadnienie/opis:

Innowacja procesowa TAK NIE

Uzasadnienie/opis:

Cel i uzasadnienie realizacji projektu

2. Sposoby ochrony własności intelektualnej

Czy w projekcie przewidziano sposoby ochrony własności intelektualnej?

TAK NIE

Przyjęty sposób ochrony własności intelektualnej

Uzasadnienie/opis:

Strategia zarządzania własnością intelektualną

Uzasadnienie/opis:

Inne:

3. Agenda badawcza

1. Główne innowacyjne obszary badawcze

2. Plan prac badawczo-rozwojowych

3. Rezultaty realizacji agendy badawczej

IV. ZDOLNOŚĆ WNIOSKODAWCY DO REALIZACJI PROJEKTU

10

1. Potencjał kadrowy B+R

Kadra pozostająca w dyspozycji WnioskodawcyImię i Nazwisko Wykształcenie

Doświadczenie zawodowe (szczególnie w pracach B+R)

Publikacja 1

Publikacja 2

Publikacja 3

Rola w projekcie:

Nowoutworzone miejsca pracy w projekcie dla pracowników B+RŁączna liczba nowych miejsc pracy dla pracowników B+R:- w tym z wykształceniem wyższym:

Liczba miejsc pracy (osób) Stanowisko Wykształcenie

Uzasadnienie stworzenia miejscapracy/rola w projekcie

Forma zatrudnienia (umowa o pracę na czas nieokreślony, umowa o pracę na czas określony, inne)

2. Kadra zarządzająca zaangażowana w projekt

Model zarządzania projektem

Kadra zarządzająca w dyspozycji WnioskodawcyImię i Nazwisko Wykształcenie

Doświadczenie zawodowe (szczególnie w zakresie kierowania pracami B+R)

Rola w projekcie

Podział zadań i obowiązków w realizacji projektu

3. Doświadczenie w działalności B+R

11

Doświadczenie w działalności badawczo - rozwojowejCzy Wnioskodawca posiada doświadczenie w działalności badawczo - rozwojowej? tak nie

Uzasadnienie:

Liczba wszystkich pracowników na koniec ostatniego okresu sprawozdawczego (wraz z przedsiębiorstwami powiązanymi z terenu RP):w tym pracowników realizujących prace badawczo- rozwojowe (wraz z przedsiębiorstwami powiązanymi z terenu RP):Nakłady Wnioskodawcy na działalność badawczo – rozwojową (PLN)

3 lata przed złożeniem wniosku


rok przed złożeniem wniosku

Całkowite nakłady inwestycyjne (PLN)3 lata przed złożeniem wniosku



Udział nakładów na działalność B+R w całkowitych nakładach inwestycyjnych (%)3 lata przed złożeniem wniosku



Nowe produkty/usługi wdrożone w wyniku działalności badawczo rozwojowej (szt.)3 lata przed złożeniem wniosku



Udział nowych produktów/usług w sprzedaży Wnioskodawcy (%)3 lata przed złożeniem wniosku



Liczba nowych metod produkcji w wyniku prac B+R (szt.)3 lata przed złożeniem wniosku



Patenty (szt.) 3 lata przed złożeniem wniosku



ZgłoszoneUzyskane

Wzory użytkowe (szt.)




ZgłoszoneUzyskane

12

Zrealizowane projekty badawczo – rozwojowe

Czy Wnioskodawca posiada nie będącą przedmiotem wsparcia aparaturę naukowo-badawczą?

TAK NIE

Posiadana aparatura naukowo-badawcza i inne wyposażenie umożliwiające prowadzenie prac B+RUzasadnienie/opis:

4. Przygotowanie Wnioskodawcy do realizacji inwestycji

Czy projekt zostanie rozpoczęty po dniu złożenia wniosku o dofinansowanie? TAK NIE

Czy projekt wymaga pozwoleń, licencji, koncesji? TAK NIE

Stan przygotowań – pozwolenia, licencje, koncesje

Rodzaj dokumentu Status dokumentu Data wydania dokumentu

Planowana data wydania dokumentu

Czy w projekcie wymagana jest jedna z form własności intelektualnej? TAK NIE

Własność intelektualna wymagana w projekcie Status

Opis przedmiotu objętego prawem własności intelektualnej

Kraj zgłoszenia

Kraj uzyskania Data

patent na wynalazek prawo ochronne na wzór użytkowy prawo używania oznaczenia geograficznego

Czy kwestia praw własności intelektualnej nie stanowi bariery do realizacji agendy badawczej? TAK NIE

Uzasadnienie/opis:

Czy Wnioskodawca dysponuje prawami własności intelektualnej? (w przypadku niezbędności ww. praw do przeprowadzenia zaplanowanych w agendzie prac

13

B+R) TAK NIE

Uzasadnienie/opis:

Czy do dnia złożenia wniosku zostały opublikowane wyniki prac B+R/rozwiązania/technologie związane z przedmiotem projektu? TAK NIE

Uzasadnienie/opis:

5. Współpraca w ramach projektu

Czy Wnioskodawca planuje rozwój dotychczasowej współpracy z podmiotami z sektora MSP lub organizacjami badawczymi lub NGO?

TAK NIE

Rozwój dotychczasowej współpracy z podmiotami z sektora MSP lub organizacjami badawczymi lub NGO

Nazwa podmiotu Rodzaj podmiotu

Dokument potwierdzający współpracę np. umowa współpracy, list intencyjny

Zakres i forma współpracy w realizacji projektu

Uzasadnienie współpracy z podmiotem

Przewidywane rezultaty projektu w ramach rozwijanej współpracy (przewidywane efekty i korzyści wynikające ze współpracy)

MSP Organizacja badawcza/jednostka naukowa NGO

Czy Wnioskodawca planuje nawiązanie współpracy z podmiotami z sektora MSP lub organizacjami badawczymi lub NGO?

TAK NIE

Planowana nowa współpraca z podmiotami z sektora MSP lub organizacjami badawczymi lub NGO

Nazwa podmiotu Rodzaj podmiotu

Dokument potwierdzający nawiązanie współpracy np. list intencyjny, umowa współpracy, list intencyjny

Zakres i forma współpracy w realizacji projektu

Uzasadnienie współpracy z podmiotem

Przewidywane rezultaty projektu

w ramach nawiązanej współpracy (przewidywane efekty i korzyści wynikające ze współpracy)

14

MSP Organizacja badawcza/jednostka naukowa NGO

V. ASPEKTY FINANSOWE

1. Harmonogram rzeczowo-finansowy

Data rozpoczęcia okresu kwalifikowalności (dd/mm/rrrr):Data zakończenia okresu kwalifikowalności (dd/mm/rrrr):Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków

Pomoc regionalnaKategorie wydatkóww projekcie (zgodnie z Rozporządzeniem CBR z dnia 3 czerwca 2015 r.

Nazwa wydatku Wydatki całkowite (w PLN)

Stawka VAT

Czy VAT jest kwalifikowany?

Wydatki kwalifikowane (w PLN)

Wydatki kwalifikowane pomniejszone o zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)1

TAK NIE TAK NIE

SUMA SUMA

1 Kolumnę należy wypełnić wyłącznie w przypadku projektów generujących dochód oraz zachować zgodność z wartościami wydatków kwalifikowanych wskazanymi w ramach pomocy regionalnej w Modelu Finansowym, w zakładce: Poziom dofinansowanie, kolumnie: „Skorygowane nakłady kwalifikowane o zryczałtowaną stopę dochodów”.

15

Wielkość dofinansowania w %2

Wnioskowana kwota dofinansowania3

Wnioskowana kwota dofinansowania uwzględniająca zryczałtowaną procentową stawkę dochodu4

Pomoc na projekt badawczo-rozwojowyNazwa wydatku Wydatki całkowite

(w PLN)Stawka VAT

Czy VAT jest kwalifikowany?

W tym wydatki kwalifikowane (w PLN)

Wydatki kwalifikowane pomniejszone o zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)5

TAK NIE TAK NIE

SUMA SUMA


Wnioskowana kwota dofinansowania7

Wnioskowana kwota dofinansowania uwzględniająca zryczałtowaną procentową stawkę dochodu8

Pomoc de minimisNazwa wydatku Wydatki całkowite

(w PLN)Stawka VAT Czy VAT jest

kwalifikowany?W tym wydatki kwalifikowane (w PLN)

TAK NIE

TAK NIE

2 Należy podać intensywność regionalnej pomocy inwestycyjnej zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2014 r. w sprawie ustalenia mapy pomocy regionalnej na lata 2014–2020 (Dz. U. poz. 878), nie pomniejszoną o zryczałtowaną procentową stawkę dochodu.3 Iloczyn wartości wskazanych w kolumnie: „Wydatki kwalifikowane (w PLN)” i „Wielkość dofinansowania w %”.4 Iloczyn wartości wskazanych w kolumnie: „Wydatki kwalifikowane pomniejszone o zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)” i „Wielkość dofinansowania w %”. Podana kwota winna być zgodna z łączną wartością dofinansowania dla pomocy regionalnej określonej w Modelu Finansowym, zakładce: Poziom dofinansowania, kolumnie: „Rzeczywisty poziom dofinansowania (w PLN)”.5 Kolumnę należy wypełnić wyłącznie w przypadku projektów generujących dochód oraz zachować zgodność z wartościami wydatków kwalifikowanych wskazanymi w ramach pomocy na projekt badawczo-rozwojowy w Modelu Finansowym, zakładce: Poziom dofinansowania, kolumnie: „Skorygowane nakłady kwalifikowane o zryczałtowaną stopę dochodów”.6 Należy podać intensywność pomocy na projekt badawczo-rozwojowy zgodnie z pułapami wskazanymi w kryteriach wyboru projektów/instrukcji wypełniania wniosku, nie pomniejszoną o zryczałtowaną procentową stawkę dochodu.7 Iloczyn wartości wskazanych w kolumnie: „Wydatki kwalifikowane (w PLN)” i „Wielkość dofinansowania w %”.8 Iloczyn wartości wskazanych w kolumnie: „Wydatki kwalifikowane pomniejszone o zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)” i „Wielkość dofinansowania w %”. Podana kwota winna być zgodna z łączną wartością dofinansowania dla pomocy na projekt badawczo-rozwojowy określonej w Modelu Finansowym, zakładce: Poziom dofinansowania, kolumnie: „Rzeczywisty poziom dofinansowania (w PLN)”.

16

SUMA SUMA


Wnioskowana kwotadofinansowania10

Podsumowanie budżetu

Łączna wartość wydatków całkowitych na realizację projektu (w PLN)11

- wartość podatku VAT

Łączna wartość wydatków kwalifikowanych (w PLN)12

- wartość podatku VAT13

Wnioskowana kwota dofinansowania (w PLN)14

- wartość podatku VAT15

Projekt generujący dochód16 TAK NIE

Dochód wyliczony na podstawie zryczałtowanej procentowej stawki dochodów (w PLN)17

Wydatki kwalifikowane po uwzględnieniu zryczałtowanej procentowej stawki dochodów (w PLN)18

9 Należy podać intensywność pomocy de minimis zgodnie z pułapami wskazanymi w kryteriach wyboru projektów/instrukcji wypełniania wniosku.10 Iloczyn wartości wskazanych w kolumnie: „w tym wydatki kwalifikowane (w PLN)” i „Wielkość dofinansowania w %”.11 Suma wydatków całkowitych wskazanych w poszczególnych rodzajach pomocy: pomocy regionalnej, pomocy na projekt badawczo-rozwojowy, pomocy de minimis.12 Suma wydatków kwalifikowanych wyliczonych w ramach poszczególnych rodzajów pomocy: pomocy regionalnej, pomocy na projekt badawczo-rozwojowy, nie pomniejszonych o zryczałtowaną procentową stawkę dochodu oraz pomocy de minimis.13 Podać wyłącznie wówczas gdy podatek VAT jest kwalifikowany14 Suma wnioskowanej kwoty dofinansowania wyliczonej w ramach poszczególnych rodzajów pomocy: pomocy regionalnej, pomocy na projekt badawczo-rozwojowy, nie pomniejszonych o zryczałtowaną procentową stawkę dochodu oraz pomocy de minimis.15 Podać wyłącznie wówczas gdy podatek VAT jest kwalifikowany16 w rozumieniu art. 61 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego orz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006. Zgodnie z art. 2 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 2015/1516 z dnia 10 czerwca 2015 r., zryczałtowana stawka dla operacji w sektorze badań, rozwoju i innowacji wynosi 20 %.17 Różnica wartości wskazanych w wierszu: „Łączna wartość wydatków kwalifikowanych (w PLN)” i wierszu: „Wydatki kwalifikowane po uwzględnieniu zryczałtowanej procentowej stawki dochodów (w PLN)”.18 Suma wydatków kwalifikowanych wskazanych w kolumnach: „Wydatki kwalifikowane pomniejszone o zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)” – pomoc regionalna, „Wydatki kwalifikowane pomniejszone o zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)” – pomoc na projekt badawczo-rozwojowy oraz „W tym wydatki kwalifikowane (w PLN)” – pomoc de minimis, zgodna z łączną wartością wydatków kwalifikowanych wykazaną w kolumnie: „Skorygowane nakłady kwalifikowane o zryczałtowaną stopę dochodów” w Modelu Finansowym – zakładka: Poziom dofinansowania.

17

Kwota dofinansowania uwzględniająca zryczałtowaną procentową stawkę dochodów (w PLN)19

2. Harmonogram płatności

Przewidywana data złożenia

wniosku o płatność

Kwota poniesionych

wydatków całkowitych

(w PLN)

Kwota poniesionych

wydatków kwalifikowanych

(w PLN)

Wartość wnioskowanego dofinansowania

(w PLN)

Oznaczenie rodzaju

wniosku o płatność20

% wnioskowa

nego dofinanso

wania (wykazać tylko dla zaliczki)

nr ... .../.../... r.

0,00 0,00 0,00

nr ... .../.../... r.

0,00 0,00 0,00

nr ... .../.../... r.

0,00 0,00 0,00

nr ... .../.../... r.

0,00 0,00 0,00

nr ... .../.../... r.

0,00 0,00 0,00

RAZEM 0,00 0,00 0,00

3. Zdolność finansowa Wnioskodawcy

Źródła finansowania projektu Wydatkicałkowite(w PLN)

Wydatki kwalifikowane

(w PLN)

19 Suma kwot dofinansowania wskazanych w kolumnach: „Wnioskowana kwota dofinansowania uwzględniająca zryczałtowaną procentową stawkę dochodu” – pomoc regionalna, „Wnioskowana kwota dofinansowania uwzględniająca zryczałtowaną procentową stawkę dochodu” – pomoc na projekt badawczo-rozwojowy oraz „Wnioskowana kwota dofinansowania” – pomoc de minimis, zgodna z łączną wartością kwoty dofinansowania wykazaną w Modelu Finansowym, zakładka: Poziom dofinansowania, kolumnie: „Rzeczywisty poziom dofinansowania (w PLN)”.20 Należy wpisać: refundacja (R), zaliczka (Z), rozliczenie zaliczki (RZ), płatność końcowa (PK).

18

I. Środki publiczne, w tym:

1. Wnioskowana kwota dofinansowania w ramach działania

2. Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa, w tym:

a) budżet państwa

b) budżet jednostek samorządu terytorialnego

c) inne, jakie?

II. Źródła finansowania inne niż środki publiczne, w tym:

Wydatki całkowite

(w PLN)

Wydatki kwalifikowane

(w PLN)

1. Własne

2. Kredyt inwestycyjny

Nazwa instytucji finansującej kredyt inwestycyjny

3. Leasing

Nazwa instytucji finansującej leasing

4. Fundusz inwestycyjny

Nazwa funduszu inwestycyjnego

5. Inne: (jakie – należy wymienić)

III. Razem

(suma poz. I. Pkt 1 i 2 oraz poz. II pkt 1-5)

Udział kredytu ze środków EBI21 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę (w PLN)

VI. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Liczba przedsiębiorstw otrzymujących wsparcie (CI 1) Szt. 0

21 Europejski Bank Inwestycyjny

19

Uzasadnienie dla doboru wskaźników produktu, sposób obliczenia oraz uzasadnienie wartości docelowej

Liczba przedsiębiorstw otrzymujących dotacje (CI 2) Szt. 0Uzasadnienie dla doboru wskaźników produktu, sposób obliczenia oraz uzasadnienie wartości docelowej

Liczba wspartych laboratoriów badawczych Szt. 0Uzasadnienie dla doboru wskaźników produktu, sposób obliczenia oraz uzasadnienie wartości docelowej

Liczba przedsiębiorstw ponoszących nakłady inwestycyjne na działalność B+R

Szt. 0


Inwestycje prywatne uzupełniające wsparcie publiczne dla przedsiębiorstw (dotacje)

PLN 0


Nakłady inwestycyjne na zakup aparatury naukowo-badawczej, w tym:

PLN 0

- środki trwałe PLN 0- wartości niematerialne i prawne PLN 0Uzasadnienie dla doboru wskaźników produktu, sposób obliczenia oraz uzasadnienie wartości docelowej

Liczba zakupionych środków trwałych Szt. 0Uzasadnienie dla doboru wskaźników produktu, sposób obliczenia oraz uzasadnienie wartości docelowej

Liczba zakupionych wartości niematerialnych i prawnych Szt. 0Uzasadnienie dla doboru wskaźników produktu, sposób obliczenia oraz uzasadnienie wartości docelowej

Inne wskaźniki produktu adekwatne do specyfiki projektu

Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa


20

Wskaźniki rezultatu

Nazwa wskaźnika Jednostka miary

Wartość bazowa

… n-3 n-2 n-1 w roku zakończeniaprojektu (n)

rok po zakończeniuprojek

tu (n+1)

2 lata po zakończeniuprojek

tu (n+2)

3 lata pozakończ

eniu projek

tu(n+3)

4 latapo zakoń

czeniuprojek

tu (n+4)

5 lat po zakończeniuprojek

tu (n+5)

Wartość docelowa

Wzrost zatrudnienia we wspieranych przedsiębiorstwach O/K/M

EPC22

Uzasadnienie dla doboru wskaźnika rezultatu, (metodologia, sposób obliczenia oraz uzasadnienie i weryfikacja wartości docelowych dla wskaźnika rezultatu. Należy wskazać również nazwę dokumentu źródłowego dostępnego u przedsiębiorcy na podstawie, którego wnioskodawca przedstawił wartość bazową wskaźnika)

Liczba naukowców pracujących w ulepszonych obiektach infrastruktury badawczej

EPC


Liczba przedsiębiorstw korzystających ze wspartej infrastruktury badawczej

Szt.


22 Ekwiwalent pełnego czasu pracy21

Liczba projektów B+R realizowanych przy wykorzystaniu wspartej infrastruktury badawczej

Szt.


Wartość nakładów na działalność B+R

PLN


Wartość całkowitych nakładów inwestycyjnych

PLN


22

Udział nakładów na działalność B+R w całkowitych nakładach inwestycyjnych

%


Inne wskaźniki rezultatuNazwa wskaźnika Jednostka

miaryWartość bazowa

… n-3 n-2 n-1 w roku zakończenia (n)

rok po zakończeniu projektu

2 lata po zakończeniu projektu



5 lat po zakończeniu projektu

Wartość docelowa

Liczba nowych miejsc pracy dla pracowników B+R23

osoby

- w tym z wyższym wykształceniem osobyUzasadnienie dla doboru wskaźnika rezultatu, (metodologia, sposób obliczenia oraz uzasadnienie i weryfikacja wartości docelowych dla wskaźnika rezultatu. Należy wskazać również nazwę dokumentu źródłowego dostępnego u przedsiębiorcy na podstawie, którego wnioskodawca przedstawił wartość bazową wskaźnika)

Liczba jednostek naukowych z którymi Wnioskodawca nawiąże współpracę w ramach projektu24

Szt.


23 Wskaźnik obligatoryjny dla Wnioskodawców deklarujących utworzenie nowych miejsc pracy dla pracowników B+R. W sytuacji gdy Wnioskodawca nie planuje utworzyć nowych miejsc pracy dla pracowników B+R należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe24 Wskaźnik obligatoryjny w przypadku deklaracji nawiązania współpracy z jednostką naukową. W sytuacji gdy nie zostanie nawiązania współpraca z jednostką naukową należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe

23

Liczba form współpracy z jednostkami naukowymi25

Szt.


Liczba jednostek naukowych z którymi Wnioskodawca rozwinie współpracę w ramach projektu26

Szt.


Liczba form współpracy z jednostkami naukowymi27

Szt.


25 Wskaźnik obligatoryjny w przypadku deklaracji nawiązania współpracy z jednostką naukową. W sytuacji gdy nie zostanie nawiązana współpraca z jednostką naukową należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe26 Wskaźnik obligatoryjny w przypadku deklaracji rozwinięcia współpracy z jednostką naukową. W sytuacji gdy nie zostanie rozwijana współpraca z jednostką naukową należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe27 Wskaźnik obligatoryjny dla Wnioskodawców deklarujących rozwijanie współpracy z jednostką naukową. W sytuacji gdy nie zostanie rozwijana współpraca z jednostką naukową należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe

24

Liczba podmiotów z sektora MSP z którymi Wnioskodawca nawiąże/rozwinie współpracę w ramach projektu28

Szt.


Liczba organizacji pozarządowych (NGO) z którymi Wnioskodawca nawiąże/rozwinie współpracę w ramach projektu29

Szt.


Wskaźnik obrazujący pozytywny wpływ projektu na środowisko i klimat (należy podać nazwę wskaźnika)30


28 Wskaźnik obligatoryjny dla Wnioskodawców w sytuacji deklaracji nawiązania/rozwijania współpracy z podmiotami z sektora MSP. W przypadku gdy nie zostanie podjęta współpraca z podmiotami z sektora MSP w ramach projektu należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe29 Wskaźnik obligatoryjny dla Wnioskodawców w sytuacji deklaracji nawiązania/rozwijania współpracy z organizacjami pozarządowymi (NGO). W przypadku braku deklaracji nawiązania/rozwijania współpracy z NGO należy wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe30 Wskaźnik obligatoryjny w przypadku deklaracji pozytywnego wpływu projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju. Wnioskodawca wpisuje wskaźnik samodzielnie , który jest najbardziej odpowiedni z punktu widzenia wpływu projektu na środowisko i klimat. Należy wypełnić albo wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe

25

Wskaźnik obrazujący zgodność projektu z zasadą równości szans i niedyskryminacji (należy podać nazwę wskaźnika)31


Wskaźnik obrazujący dostępność produktów/ rezultatów/infrastruktury projektu dla osób z niepełnosprawnościami (należy podać nazwę wskaźnika)32


Inne: (należy podać nazwę wskaźnika/ów)

Uzasadnienie dla doboru wskaźnika rezultatu, (metodologia, sposób obliczenia oraz uzasadnienie i weryfikacja wartości docelowych dla wskaźnika rezultatu. Należy wskazać również nazwę dokumentu źródłowego dostępnego u przedsiębiorcy na podstawie, którego wnioskodawca

31 Wskaźnik obligatoryjny w przypadku deklaracji zgodności projektu z zasadą równości szans i niedyskryminacji. Wnioskodawca wpisuje wskaźnik samodzielnie , który jest najbardziej odpowiedni z punktu widzenia wpływu projektu na realizację zasady równości szans i niedyskryminacji. Należy wypełnić albo wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe

32 Wskaźnik obligatoryjny w przypadku deklaracji dostępności dla osób niepełnosprawnych.Wnioskodawca wpisuje wskaźnik samodzielnie. Należy wypełnić albo wpisać w poszczególne lata oraz w kolumnie „wartość docelowa” wartości zerowe

26

przedstawił wartość bazową wskaźnika)

27

VII. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI HORYZONTALNYMI UNII EUROPEJSKIEJWpływ projektu na realizację zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami

NEUTRALNY POZYTYWNY

Uzasadnienie wpływu projektu na realizację zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami:

Czy produkty/rezultaty/infrastruktura projektu będą dostępne dla osób z niepełnosprawnościami?

tak nie

Uzasadnienie dostępności dla osób z niepełnosprawnościami:

Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwojuProjekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju poprzez sposób realizacji projektu tak nie

Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju z uwagi na rezultat projektu tak nie

Uzasadnienie:

VIII. POWIĄZANIE PROJEKTU Z INNYMI PROJEKTAMI WNIOSKODAWCY

Komplementarność z innymi projektami zrealizowanymi przez Wnioskodawcę ze środków UE

TAK NIE

Lp.Tytuł

projektuNazwa

ProgramuŹródło

finansowania

Kwota dofinansowan

ia (PLN)

Kwota wydatków

całkowitych (PLN)

Opis powiązań

1.

2.

28

IX. Deklaracja wnioskodawcy:

1. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.

Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.

2. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Konkursu i akceptuję jego zasady.

3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych).

4. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

5. Oświadczam, że Wnioskodawca zapewni wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.

6. Oświadczam, że Wnioskodawca:

nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku; nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT; będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem.

7. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz jednostka gospodarcza33, w skład której wchodzi Wnioskodawca (jeśli dotyczy) nie pozostają pod zarządem komisarycznym, nie znajdują się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego.

33 Jednostka gospodarcza – grupa przedsiębiorstw tworzących jeden podmiot gospodarczy w rozumieniu orzecznictwa europejskiego z zakresu prawa konkurencji.

29

8. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz jednostka gospodarcza, w skład której wchodzi Wnioskodawca (jeśli dotyczy) nie znajdują się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1).

9. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.

10. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat lub 3 lat w przypadku MSP (trwałość operacji rozumiana zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.).

11. Zobowiązuję się do przedkładania do Głównego Urzędu Statystycznego Deklaracji GUS PNT-01 za każdy rok realizacji i trwałości projektu.

12. Oświadczam, że przy określaniu statusu przedsiębiorstwa uwzględniłem istniejące powiązania, partnerstwo z innymi przedsiębiorstwami, łączenie lub podział przedsiębiorstwa.

13. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:

art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych; art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U.

2013 r. poz. 885 z późn. zm.); art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania

wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. 2012 r. poz. 768 z późn. zm.);

przepisów zawartych w art. 37 ust. 3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020.

14. Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

15. Oświadczam, iż uzyskanie wsparcia w ramach projektu objętego niniejszym wnioskiem o dofinansowanie nie spowoduje utraty więcej niż 100 miejsc pracy w istniejących lokalizacjach wnioskodawcy na terytorium UE (dotyczy przedsiębiorstw innych niż MSP).

16. Oświadczam, że w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie zamknąłem takiej samej lub podobnej działalności w Europejskim

30

Obszarze Gospodarczym oraz w chwili obecnej nie mam konkretnych planów zamknięcia takiej działalności w ciągu dwóch lat od zakończenia inwestycji początkowej, której dotyczy niniejszy wniosek o dofinansowanie, w danym obszarze34.

17. Oświadczam, że realizacja projektu nie rozpoczęła się przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie.

18. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem.

19. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest/będzie zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego (dotyczy sytuacji, gdy Wnioskodawca oczekuje na wydanie decyzji).

20. Oświadczam, że projekt:

34 Zgodnie z art. 13 lit. d rozporządzenia KE nr 651/2014 „indywidualnej regionalnej pomocy inwestycyjnej na rzecz beneficjenta, który zamknął

taką samą lub podobną działalność w Europejskim Obszarze Gospodarczym w ciągu dwóch lat poprzedzających jego wniosek o przyznanie regionalnej pomocy inwestycyjnej lub który — w momencie składania wniosku o pomoc — ma konkretne plany zamknięcia takiej działalności w ciągu dwóch lat od zakończenia inwestycji początkowej, której dotyczy wniosek o pomoc, w danym obszarze”.

Na potrzeby interpretacji niniejszego przepisu należy przyjąć następujące pojęcia:

1) zamknięcie działalności gospodarczej – przez zamknięcie działalności gospodarczej rozumie się datę, kiedy rzeczywista działalność firmy została:

w pełni zakończona (czyli zaprzestano produkcji, sprzedaży lub świadczenia usług, zakończono realizację zamówień klientów, zlikwidowano bądź podjęto decyzję o likwidacji zatrudnienia), podjęto decyzję o zamknięciu działalności) i podjęto realizację zobowiązań przewidzianych w prawie krajowym w zakresie zamknięcia działalności albo;

częściowo zamknięta poprzez likwidację istotnej utraty miejsc pracy. Istotna utrata miejsc pracy jest zdefiniowana jako straty w wysokości co najmniej 100 miejsc pracy lub zmniejszenie zatrudnienia o co najmniej 50% pracowników w zakładzie w dniu złożenia wniosku (w porównaniu do przeciętnego zatrudnienia w zakładzie w którymkolwiek z dwóch lat poprzedzających datę złożenia wniosku).

2) zakres terytorialny – przepis ten ma zastosowanie tylko wtedy, gdy zamknięcie/przeniesienie obejmuje różne kraje EOG, czyli zamknięcie działalności odbywa się w jednym kraju EOG a inwestycja objęta pomocą przeprowadzana jest w innym kraju EOG. Pomoc udzielona beneficjentowi, który ma zamkniętą lub częściowo zamkniętą taką samą lub podobną działalność w innym miejscu w tym samym państwie członkowskim, nie jest wyłączona z GBER. Zamknięcie tej samej lub podobnej działalności należy badać na poziomie danego zakładu, a nie na poziomie regionu lub państwa członkowskiego. Innymi słowy, działalność będzie uznana za zamkniętą, jeśli beneficjent zamyka tę działalność w danym zakładzie (nawet jeśli nadal prowadzi on taką samą lub podobną działalność w innym regionie lub w państwie członkowskim).

3) taka sama lub podobna działalność – zgodnie z art. 2 pkt 50 rozporządzenia KE nr 651/2014 „taka sama lub podobna działalność” oznacza działalność wchodzącą w zakres tej samej klasy (czterocyfrowy kod numeryczny) statystycznej klasyfikacji działalności gospodarczej NACE Rev. 2 określonej w rozporządzeniu (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 20 grudnia 2006 r. w sprawie statystycznej klasyfikacji działalności gospodarczej NACE Rev. 2 i zmieniającym rozporządzenie Rady (EWG) nr 3037/90 oraz niektóre rozporządzenia WE w sprawie określonych dziedzin statystycznych.

4) beneficjent – dla celów art. 13 lit. d rozporządzenia KE nr 651/2014 beneficjent oznacza jeden organizm gospodarczy, obejmujący wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków

a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej;c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki;

d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.

Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a)–d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo.

31

nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000.

21. Oświadczam, że projekt jest zgodny z zasadami horyzontalnymi wymienionymi w art. 7 i 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn, zm.).

22. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.

23. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie podmiotom dokonującym ewaluacji, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych.

24. Oświadczam, że w przypadku konieczności poprawy dokumentacji aplikacyjnej nie wprowadzę innych zmian do wniosku o dofinansowanie, niż wskazane w wezwaniu.

25. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Organizującą Konkurs lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.

26. Dane zawarte we wniosku o dofinansowanie będą przetwarzane przez Ministerstwo Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy placu Trzech Krzyży 3/5, w celu oceny wniosku o dofinansowanie, udzielenia dofinansowania i realizacji umowy o dofinansowanie, w tym w celu monitoringu, kontroli, sprawozdawczości i ewaluacji. Dane zostaną udostępnione Instytucji Zarządzającej oraz innym uprawnionym do ww. celów instytucjom lub jednostkom organizacyjnym. Zostałem

32

poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganym zakresie uniemożliwi dokonanie oceny wniosku o dofinansowanie lub udzielenie dofinansowania.

data podpis Wnioskodawcy

Załączniki:

1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 lutego 2016 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. 2016 poz. 238).

33

2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. 2014 poz. 1543) (dotyczy Wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis).

3. Kompletne sprawozdania finansowe Wnioskodawcy oraz podmiotów powiązanych/partnerskich (w przypadku wykazania powiązań/partnerstwa) za okres 3 ostatnich zatwierdzonych okresów obrachunkowych albo skonsolidowane sprawozdania finansowe za ww. okresy sporządzane zgodnie z ustawą o rachunkowości/Międzynarodowymi Standardami Rachunkowości (lub oświadczenie, że wnioskodawca/podmiot powiązany/w partnerstwie nie ma obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie ustawy o rachunkowości). W przypadku braku obowiązku, zgodnie z ustawą o rachunkowości, sporządzenia sprawozdań finansowych należy przedłożyć wyciągi z ksiąg rachunkowych/finansowych potwierdzające wskazane we wniosku dane.

4. Model finansowy - wypełniony zgodnie z instrukcją wypełniania modelu finansowego.

5. Oświadczenie dotyczące kwalifikowalności podatku VAT składane w związku z aplikowaniem do programu PO IR35 - obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT.

6. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP36 (jeśli dotyczy).

7. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzednich latach podatkowych (dotyczy Wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis).37

8. Deklaracja dla GUS PNT-01 (jeśli dotyczy).

9. Agenda badawcza.

10. Pełnomocnictwo upoważniające przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania Przedsiębiorstwa (jeśli dotyczy).

11. Inne dokumenty: np. Formularz KRS-ZM – zmiana przedmiotu działalności gospodarczej.(jeśli dotyczy)

12. Dokument potwierdzający nawiązanie współpracy z jednostką naukową/MSP/NGO (jeśli dotyczy).

35 Wzór Oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT dostępny jest na stronie internetowej POIR wraz z ogłoszeniem o naborze36 Wzór Oświadczenia o spełnianiu kryteriów MŚP dostępny jest na stronie internetowej POIR wraz z ogłoszeniem o naborze37 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis dostępny jest na stronie internetowej POIR wraz z ogłoszeniem o naborze

34

· Web viewMINISTERSTWO ROZWOJU PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ Wniosek o dofinansowanie...

Documents

Transcript of · Web viewMINISTERSTWO ROZWOJU PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ Wniosek o dofinansowanie...