Zmęczenie anestezjologa, błędy lekarskie

Lidia ŁysenkoKatedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AM we Wrocławiu

„Zmęczenie wywołują czynniki fizjologiczne. Ani duma ani zawodowstwo nie mogą pokonać zmęczenia”.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2005

Sen jest stanem odwracalnej utraty świadomości, w którym mózg w zmniejszonym stopniu reaguje na bodźce zewnętrzne. Naturalny sen dzieli się na dwie odróżniające się fazy:

wolnych ruchów gałek ocznych (NREM), tzw. sen głęboki szybkich ruchów gałek ocznych (REM), tzw. sen paradoksalny

Sen może oszczędzać energię przez obniżenie temperatury ciała i zmniejszenie metabolizmu o 10% w porównaniu ze stanem czuwania.

Schupp M, Hanning CD, BJA CEPD Reviews 2003, 3, 69-74

Sen

Jest to stan naturalnej równowagi pomiędzy ilością i jakością snu a ilością godzin czuwania. Naturalna potrzeba snu osoby dorosłej wynosi średnio ok. 8 godz./24 godz. (zakres 6-10 godz., uwarunkowany genetycznie). Większość dorosłych śpi 1-1,5 godz. mniej, niż wynoszą ich potrzeby. Jeżeli deficyt snu wynosi ponad 2 godz./24 godz., wówczas spada wydajność (jakość funkcjonowania człowieka); podobny efekt wywołują liczne przebudzenia ze snu.

Homeostaza snu

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Dla skorygowania istotnego niedoboru snu konieczne są 2 noce optymalnego snu. Potrzeby snu NIE zmniejszają się z wiekiem. Jest to

powszechny, ale błędny pogląd. Powyżej 45 r.ż:

wzrasta liczba przebudzeń, co pogarsza jakości snu trudniejsze jest nadrobienie deficytu snu przez

zwiększenie czasu trwania snu wraz z wiekiem zmniejsza się ilość faz NREM snu.

Homeostaza snu

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Jest to naturalny rytm organizmu związany ze snem i

czuwaniem.

Rytm dobowy jest 24-godzinnym wzorcem snu i czuwania,

codziennej aktywności p. pokarmowego, wydzielania

hormonów, nastroju, napędu życiowego i wydajności.

Człowiek jest zaprogramowany na codzienny, dwukrotny

wzrost senności-między 3:00-7:00 oraz 13:00 -16:00.

Rytm dobowy

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Około godz. 3:00 przypada minimum sprawności umysłowej i

spostrzeżeniowej człowieka, a ilość prostych błędów

związanych z koncentracją uwagi, a także percepcją

wzrokową wzrastać może od 30 do 100% powyżej średniej

dobowej.

Ilość energii wydatkowanej do wykonania porównywalnej

pracy w porze nocnej jest o około 15-20% większa niż w

dzień.

Rytm dobowy

Terelak JF, Psychologia Pracy i Bezrobocia, Wyd. ATK 1993, 165Terelak JF, Źródła stresu, ATK Warszawa, 1999, 56

Zaburzenia rytmu dobowego (np. praca zmianowa, zmiany stref czasowych) zmniejszają wydajność oraz napęd życiowy z towarzyszącymi:

osłabieniem pamięci wydłużeniem czasu reakcji ospałością apatią zmniejszeniem czujności pogorszeniem koordynacji psychomotorycznej zmniejszeniem zdolności podejmowania decyzji.

Rytm dobowy

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Największe ryzyko występuje wówczas, kiedy istotnemu niedoborowi snu towarzyszą zaburzeniami rytmu dobowego.

Zmęczenie jest subiektywnym uczuciem potrzeby snu,

narastającą fizjologiczną skłonnością do zasypiania i stanem

zmniejszonego napięcia uwagi.

Zmęczenie jest niezdolnością do efektywnego kontynuowania

zadań na poziomie umysłowym i fizycznym.

Zmęczenie jest zjawiskiem indywidualnym, trudnym do

jednoznacznego zdefiniowania, a w konsekwencji-trudnym

do zmierzenia i/lub kontrolowania.

Murray D, Dodds C, Anaesthesia 2003, 58, 520-525

Zmęczenie

Mnogość i wielopłaszczyznowość definicji zmęczenia wpływa

na sposób poznania i analizę tego fenomenu, bardzo

istotnego z punktu widzenia zachowań ludzkich.

Wszechstronne i szczegółowe badania ankietowe czy testy

pomijają na ogół milczeniem cały szereg zagadnień

codziennej pracy, występujących w grupie zawodowej

lekarzy, w tym anestezjologów.

Zmęczenie

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Dotyczy to m.in. faktycznego, a nie nominalnego czasu wykonywania obowiązków służbowych; te dwa parametry rzadko pokrywają się ze sobą.

Zmęczenie

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Zbyt mało uwagi poświęca się permanentnemu przekraczaniu

dobowych oraz tygodniowych limitów czasu pracy na terenie

placówek służby zdrowia, kwitując kolokwialnie ową sytuację,

iż: „ tak się działo od zawsze”. Zmęczenie indukowane przez system pracy, wraz ze

wszystkimi skutkami psychofizycznymi jest traktowane jako

zagadnienie znacznie mniejszej wagi w całokształcie

zapewnienia ciągłej opieki nad pacjentem.

Zmęczenie

Howard SK, Rosekind MR et al., Anesthesiology, 2002 97, 1281-1294

Zmęczenia nie można mylić z przyzwyczajeniem, brakiem motywacji lub znudzeniem, chociaż reakcje te mogą być także przyczyna lub skutkiem zmęczenia. Zmęczenie:

czynne, tzn. spowodowane wykonywaniem pewnych zadań, bierne, jako następstwo wykonywania czynności monitorujących, kontrolujących.

Murray D, Dodds C, Anaesthesia 2003, 58, 520-525

Zmęczenie

Zmęczenie może wywoływać tzw. „mikrosen”, który

trwa sekundy lub minuty.

Osoba dotknięta „mikrosnem” jest tego nieświadoma.

Podczas „mikrosnu” osoba nie reaguje na bodźce

zewnętrzne i dziejące się wokół zdarzenia.

Howard SK, Rosekind MR et al., Anesthesiology 2002, 97, 1281-1294

Zmęczenie

W sposób szczególny zagadnienie zmęczenia dotyczy

środowiska anestezjologów, gdzie nadmiernie wydłużony

czas wykonywania obowiązków zawodowych można uznać

za jeden z zasadniczych czynników wpływających na

możliwość wystąpienia zdarzeń krytycznych.

Zmęczenie

Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Już w 1978 r. zwrócono uwagę na to, że zmęczenie ma

bezpośredni udział w zaistnieniu 6% błędów popełnianych

przez anestezjologów.

W grupie 885 anestezjologów amerykańskich, na pytanie:

„Czy błędy w prowadzeniu znieczulenia mogą być związane

ze zmęczeniem ?” - uzyskano 61% odpowiedzi twierdzących.

Cooper JB, Anesthesiology 1978, 49, 399-406Gravenstein JS et al., Anesthesiology 1990, 72, 737-742

Skutki zmęczenia

W badaniach przeprowadzonych w Australii, gdzie na ogólną

liczbę 5600 zdarzeń krytycznych, jakie zaistniały od kwietnia

1987 r. do października 1997 r., aż w 152 (2,7%), jedyną oraz

decydującą przyczyną ich zaistnienia było przemęczenie

anestezjologa.

Skutki zmęczenia

Morris GP, Morris RW, Anaest. Intens. Care 2000, 28, 300-304

Zdarzenia te dotyczyły: błędów farmakologicznych (zamiana strzykawek, podanie

złego leku) pośpiechu roztargnienia nieuwagi i błędów przy sprawdzaniu sprzętu.

Morris GP, Morris RW, Anaest. Intens Care 2000, 28, 300-304

Skutki zmęczenia

W marcu 1997r. przeprowadzono ankietę w grupie 301

anestezjologów nowozelandzkich.

86% respondentów wskazało zmęczenie przedłużonym

czasem aktywności zawodowej jako istotny czynnik

możliwych błędów.

58% przyznało się do pracy w stanie istotnie ograniczającym

zdolność swobodnej percepcji rzeczywistości z powodu

zmęczenia.

Skutki zmęczenia

Gander PH et al., Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28, 178

W 1998 r. przeprowadzono badania na terenie Polski w

grupie 884 anestezjologów.

Udział zmęczenia wywołanego czasem pracy w

występowaniu zdarzeń krytycznych akcentowało 3,4%

ankietowanych, pracujących głównie w dużych szpitalach.

Skutki zmęczenia

Jałowiecki P, Wyd. Śl. AM Katowice 2000, 100

Destrukcyjny wpływ zmęczenia ujawnia się u lekarzy już w

czasie dwóch pierwszych lat pracy.

W 1996 r. przeprowadzono w badania na grupie stażystów

rozpoczynających specjalizację z anestezjologii.

19,7% respondentów twierdziło, że niedobór snu rzutuje na

jakość ich pracy i kontaktów z pacjentem.

12% z nich doświadczyło zdarzenia krytycznego, którego

przyczyną było zmęczenie.

Howard SK et al., Anesthesiology 1997, 83, 3A, 932 A

Skutki zmęczenia

Jedną z najgłośniejszych spraw związanych z nadmiernym

zmęczeniem spowodowanym pracą jest tzw. przypadek Libby Zion, 18-letniej Amerykanki przyjętej do szpitala 4

marca 1984 r. i zmarłej w 9 godzin później, w wyniku pomyłki

diagnostycznej popełnionej przez lekarza pracującego na

oddziale pomocy doraźnej. W chwili zaistnienia zdarzenia, lekarz ten po dyżurze

kontynuował normalne obowiązki w porze przedpołudniowej.

Asch DA, Parker RM, NEJM, 12, 771

Skutki zmęczenia

W momencie wystąpienia zdarzenia krytycznego lekarz ten

dyżurował nieprzerwanie od ponad 30. godzin, w tym

pracował bez przerwy 18 godzin.

Analiza tego przypadku i podjęte wówczas działania

doprowadziły do wielu rozwiązań ustawowych zakazujących

anestezjologom pracy powyżej 24 godz. w systemie

nieregularnych dyżurów.

Asch DA, Parker RM, NEJM, 12, 771

Skutki zmęczenia

1 lipca 1989 r. Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork przyjął

rozporządzenie, że lekarzom, szczególnie w okresie

specjalizacji, nie wolno pracować przez kolejne 24 godziny po

zakończeniu własnego dyżuru, a przystąpić mogą oni do

wypełniania swoich obowiązków dopiero po nie mniej, niż

pełnych 24. godzinach wypoczynku.

Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031

Skutki zmęczenia

W rozporządzeniu tym stwierdzono także :”…w oparciu o

dowody z badań, wykazujące, iż zmęczenie i przedłużony

brak snu są zasadniczą przyczyną błędów, komisja

rekomenduje daleko posunięte limitowanie godzin pracy…”

Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031

Skutki zmęczenia

Inne, wysunięte wówczas postulaty w istotny sposób

wpływające na zwiększenie bezpieczeństwa znieczulenia, to: ”… każdy anestezjolog pracujący z procedurami stałymi

(monitorowanie stanu pacjenta) dłużej niż 3 godziny,

powinien móc skorzystać z przerwy trwającej do jednej

godziny…, lekarz, który pracuje w pojedynkę musi nauczyć się mówić

„NIE” na nierozsądne domaganie się zwiększenia przez

niego czasu pracy”.

Skutki zmęczenia

Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031

Pomimo tak szczegółowego, usankcjonowanego aktami

prawnymi, limitowania czasu bezpośredniej oraz bezpiecznej

aktywności zawodowej, nadal dochodzi do tragicznych

skutków pracy w nadmiernym wymiarze godzin.

Skutki zmęczenia

W 1994 r. na pierwszej stronie „The Denver Post” donoszono

o śmiertelnym powikłaniu anestezjologa, który zasypiał ze

zmęczenia podczas znieczulenia 8-letniego chłopca.

Zmęczenie spowodowane niedoborem snu i wynikająca z

tego dekoncentracja spowodowały, że anestezjolog nie

rozpoznał pierwszych objawów rozwijającego się zespołu

hipertermii złośliwej.

Skutki zmęczenia

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Podczas dochodzenia dowodowego okazało się, iż

anestezjolog wielokrotnie był ostrzegany przez personel, że

zasypia w czasie operacji.

Anestezjologa uznano za winnego zaniedbania medycznego

ze skutkiem śmiertelnym.

Skutki zmęczenia

Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Wiele wypadków związanych ze zmęczeniem zdarza

się starszym lekarzom, którzy mają mniejsza tolerancję dla

pracy zmianowej i nocnej.

Morris GP, Morris RW, Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28, 300-304Gaba DM et al., Anesthesiology 1994, 81, 488-500

Skutki zmęczenia

Regulacje prawne w Polsce nie chronią lekarza przed

popełnianiem błędów wywołanych zmęczeniem

związanym z wykonywaniem pracy.

Regulacje prawne w Polsce

Ustawa z 22.XII.1999 r., Art.32j ust. 7:

Regulacje prawne w Polsce

„Za czas pełnienia dyżuru medycznego nie przysługuje czas

wolny od pracy. W uzasadnionych przypadkach ordynator

(kierownik) może zwolnić pracownika z części dnia pracy po

zakończonym dyżurze, z zachowaniem prawa do

wynagrodzenia”.

24.X.2000 r. Trybunał Konstytucyjny uznał Art.32j ust. 7

Ustawy z 22.XII.1999 za zgodny z Konstytucją

Rzeczpospolitej Polskiej.

Orzeczenie to pozbawiło lekarzy w Polsce prawa do

wypoczynku po dyżurze.

Stworzyło to sytuację przyzwolenia na 48 godzin

nieprzerwanej pracy; Trybunał Konstytucyjny uznał, że dyżury

medyczne mogą być traktowane inaczej, niż to przewiduje

Kodeks Pracy.

Regulacje prawne w Polsce

Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Grupie zawodowej, jaką są lekarze, nie przysługuje ochrona z

Art. 210 § 4 Kodeksu Pracy, który mówi o możliwości

powstrzymania się od pracy w razie braku wymaganej

sprawności psychofizycznej.

Regulacje prawne w Polsce

Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Prawo w Polsce nie bierze pod uwagę wpływu długości

czasu pracy lekarzy na ich sprawność psychofizyczną.

Skutkuje to, szczególnie w orzekaniu o popełnionym błędzie,

uwagami o nierzetelności i niedokładności.

Przez nadmierne wydłużanie czasu pracy, lekarze mogą być

zmęczeni i z tego powodu popełniać błędy.

Regulacje prawne w Polsce

Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Wprowadzenie dyrektyw Unii Europejskiej daje możliwość

stworzenia anestezjologom właściwych warunków wykonywania

zawodu, m.in. w zakresie norm czasu pracy, eliminujących

istotny czynnik osłabiający czujność, jakim jest zmęczenie.

Regulacje prawne w Polsce

Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54