Zespół szoku pokarmowego (refeeding syndrome)

Kinga Szczepanek Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a w Skawinie

POLSPEN

Objawy zespołu ponownego odżywienia opisano po raz pierwszy u więźniów uwolnionych po II Wojnie Światowej z obozów pracy na Dalekim Wschodzie. Po włączeniu żywienia doustnego.

Jack Sharpe

http://iconicphotos.wordpress.com/tag/wwi/

• Nie ma zwięzłej i jednoznacznej definicji zespołu ponownego odżywienia, co utrudnia interpretację danych klinicznych.

• Najczęściej spotykanymi kryteriami diagnostycznymi są hypofosfatemia oraz pojawienie się obrzęków i przesunięć płynowych.

Walmsley RS, J Gastroenterol Hepatol. 2013 Dec;28 Suppl 4:113-7. Refeeding syndrome:

screening, incidence, and treatment during parenteral nutrition.

(ZESPÓŁ SZOKU POKARMOWEGO, ZESPÓŁ STRESU METABOLICZNEGO,

THE REFEEDING SYNDROME)

Ostry niedobór elektrolitów z towarzyszącą retencją płynów oraz zaburzeniem gospodarki glukozy, który wynika z doustnego, dojelitowego lub pozajelitowego odżywiania pacjentów niedożywionych

Wśród 10197 pacjentów hospitalizowanych w ciągu roku częstość występowania ciężkiej hypofosfatemii (Pi ≤ 0,33 mmol/l) wynosiła średnio 0,43%.

• 0,91% u alkoholików

• 2,42% u pacjentów septycznych

• 10,4% u pacjentów niedożywionych

• 14,6% u pacjentów z kwasicą ketonową

Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8

Występowanie hypofosfatemii było związane z większą śmiertelnością 18,2 vs 4,6%

P < 0.001.

Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8

Częstość występowania

U pacjentów oddziałów Intensywnej Terapii częstość hipofosfatemii indukowanej żywieniem wynosiła 34%

Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an

intensive care unit: a prospective study. Arch. Surg. 1996; 131: 1043–7.

Pacjenci szczególnie narażeni na wystąpienie zespołu ponownego odżywienia

Pacjenci ciężko niedożywieni

Anorexia nervosa

Po zabiegach operacyjnych i pacjenci w OIT

Długotrwały alkoholizm

Długotrwałe stosowanie leków (np. PPI, moczopędnych)

Po operacjach bariatrycznych

Chorzy onkologiczni niedożywieni z powodu:

• Choroby

• Leczenia

OSOBY STARSZE

DZIECI

CELIAKIA, CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA I INNE ZABURZENIA

WCHŁANIANIA

GŁODUJĄCY WIĘŹNIOWIE

Patogeneza RFS

GŁODZENIE (↓ GLUKOZY) INSULINA ↓ GLUKAGON↑

WĄTROBA

GLIKOGENOLIZA

TKANKA TŁUSZCZOWA

GLUKONEOGENEZA KWASY TŁUSZCZOWE &

GLICEROL

MIĘŚNIE

GLUKONEOGENEZA

AMINOKWASY

Ciała ketonowe i wolne kwasy tłuszczowe zastępują glukozę jako główne źródło

energii

Podczas głodzenia fosforany, potas, magnez są usuwane z komórki proporcjonalnie do rozkładu glikogenu

i białek

(potas – główny wewnątrzkomórkowy kation równoważący

ujemny ładunek białek)

Skutki ponownego odżywienia

(podaży glukozy)

GŁODZENIE

25% dziennego zapotrzebowania (śniadanie) po 72h głodzenia

Horton et al. JAP 2001; 90:155-163

REFEEDING – DOSTARCZENIE GLUKOZY

↑ SYNTEZY GLIKOGENU

I BIAŁEK

• ↑ WYCHWYT: GLUKOZY, FOSORANÓW, POTASU, MAGNEZU I WODY

• ↑ ZUŻYCIE TIAMINY!!!

HYPOFOSFATEMIA

HYPOMAGNEZEMIA

HYPOKALIEMIA

RETENCJA SODU I WODY

NIEDOBÓR TIAMINY

↑ WYDZIELANIE INSULINY

REFEEDING SYNDROME

Dlaczego poziom Pi jest tak ważny?

• Wszystkie procesy w żyjących komórkach

zwierzęcych są uzależnione od ciągłego

dostarczania substratów potrzebnych do

wytwarzania FOSFORANOWYCH ZWIĄZKÓW

WYSOKOENERGETYCZNYCH (np. ATP).

Niedobór fosforanów • Zmniejszenie produkcji ATP ( zaburzenie funkcji

pomp i szlaków enzymatycznych) i kinazy kreatynowej (zaburzenia funkcji miocytów, rabdomioliza)

• Zmniejszenie produkcji 2,3-DPG (przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo, hipoksja tkankowa)

Uzupełnienie fosforanów, a praca serca

O’Connor LR et al. N Engl J Med 1977; 297: 901

Fosforany i wentylacja

Gravelyn et al. Am J Med;1988: 870-876

Korelacja pomiędzy maksymalnym ciśnieniem wdechowym, a ciężkością hypofosfatemii

Magnez i wapń

Największy spadek poziomu fosforanów obserwowano 2 i 3 dnia, natomiast najniższe wartości u pacjentów z RFS dnia 5.

• Kraaijenbrink BV, Lambers WM, Mathus-Vliegen EM, Siegert CE. Incidence

of refeeding syndrome in internal medicine patients. Neth J Med. 2016;3:116-21.

Założony przepływ żywienia dojelitowego osiągnięto po 17,6 ± 8,7 h

• U 80% pacjentów zaobserwowano spadek poziomu fosforanów, magnezu lub potasu po włączeniu żywienia dojelitowego.

• U 93% z grupy ryzyka i 74% niezagrożonych RFS

Assessing the Metabolic and Clinical Consequences of Early Enteral Feeding in the Malnourished Patient. Mary E. Flesher et all. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005 29: 108

Zwiększone wykorzystanie tiaminy

Zwiększone wykorzystanie tiaminy

Zwiększone wykorzystanie tiaminy

Kwasica mleczanowa spowodowana niedoborem tiaminy

Madl Christian et al. Clin Nutr 1993; 12: 65

Plasma lactate concentrations in two patients with thiamine deficiency before and after thiamine infusion

Dodatkowo podaż glukozy może prowadzić do zmniejszenia nerkowego wydzielania sodu i wody. Jeżeli włączamy wtedy dodatkowe płyny, aby podtrzymać prawidłową diurezę, może dojść do nasilenia obrzęków.

REFEEDING – DOSTARCZENIE GLUKOZY

↑ SYNTEZY GLIKOGENU

I BIAŁEK

• ↑ WYCHWYT: GLUKOZY, FOSORANÓW, POTASU, MAGNEZU I WODY

• ↑ ZUŻYCIE TIAMINY!!!

HYPOFOSFATEMIA

HYPOMAGNEZEMIA

HYPOKALIEMIA

RETENCJA SODU I WODY

NIEDOBÓR TIAMINY

↑ WYDZIELANIE INSULINY

REFEEDING SYNDROME

REFEEDING SYNDROME

POSTĘPOWANIE:

Postępowanie:

• Identyfikacja zagrożonych pacjentów

• Przed włączeniem żywienia wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, uzupełnienie witamin i pierwiastków śladowych

„Banana bag”

• Przed włączeniem żywienia (zwłaszcza pozajelitowego) należy podać kroplówkę zawierającą witaminy, pierwiastki śladowe i witaminę B1

Powolne włączanie żywienia:

• Należy rozpocząć od mniejszej niż

wyliczona ilości energii (ok. 50%)

• w ciągu 3-5 dni dochodząc do należnego

zapotrzebowania

Ocena zapotrzebowania

Jeżeli BMI wynosi mniej niż 12 kg/m², spoczynkowa przemiana materii stanowi około 60-65% wartości prawidłowej

Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, Talonneau I, Brun JM: A randomized trial on the

efficacy of a 2-month tube feeding regimen in anorexia nervosa: A 1-year follow-up study. Clin Nutr 2007, 26:421-429

Ch. Leśniowskiego-Chrona (K, 40 lat, 165 cm, 35 kg, BMI 12)

• .

REE 474 kcal 37% przewidywanej REE

Marlena Jakubczyk

Postępowanie:

• Rozważne uzupełnianie płynów

• Monitorowanie wyników badań laboratoryjnych

• W tym codzienne monitorowanie poziomu elektrolitów (3-5 dni)

Najważniejsza wiadomość:

• Jeżeli pojawią się objawy RFS – wstrzymanie żywienia, wyrównanie zaburzeń, przed następnym włączeniem

• Doig i współpracownicy – u 339 dorosłych pacjentów wentylowanych mechanicznie.

• Porównanie standardowej podaży kalorii z podażą restrykcyjną - w przypadku wystąpienia RFS

• Doig GS, Simpson F, Heighes PT, et al. Refeeding Syndrome Trial Investigators Group. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med. 2015;3:943-52.

W grupie pełnej podaży zaobserwowano większą śmiertelność:

• przy wypisie ze szpitala (+9,2% (95% CI 0,7-17,7; p

= 0,017))

• po 60 dniach (+12,3% (95% CI 3,9-20,7; p = 0,002))

• po 90 dniach (+8,7% (95% CI 0,04-17,0; p = 0,041)). Doig GS et al., Lancet Respir Med. 2015;3:943-52

Dodatkowo, w grupie pełnego żywienia zaobserwowano większą ilość znaczących zakażeń i zakażeń dróg oddechowych.

Doig GS et al., Lancet Respir Med. 2015;3:943-52

STANDARDY

WYDANIE - 2014

Dziękuję za uwagę