ZaburzeniaZaburzenia

gospodarki wodno-ektrolitowej gospodarki wodno-ektrolitowej

i równowagi kwasowo-zasadoweji równowagi kwasowo-zasadowej

Objętość krwi i osocza25% ECF

(8% masy ciała)

Zawartość i rozmieszczenie wodyZawartość i rozmieszczenie wodyw poszczególnych przestrzeniach płynowychw poszczególnych przestrzeniach płynowych

Całkowita woda organizmu(TBW) 60%

Płyn pozakomórkowy (ECF) 20%

Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF) 40%

Płyn śródmiąższowy15% ECF

(2-3% masy ciała)

Płyn transkomórkowyokoło 1 l1,5% masy ciała

Homeostaza ustrojuHomeostaza ustroju

Izowolemia

Izotonia

Izohydria

Izojonia

Homeostaza

• Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii

• Wszystkie procesy życiowe zachodzą

w środowisku wodnym

DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

Zaburzenia objętości płynów i stężenia elektrolitowego płynów ustrojowych

Odwodnienie, przewodnienie: stany wiążące się ze zmianą objętości ECV

OsmolarnośćOsmolarność: : liczba cząsteczek danej substancji zawarta w jednym litrze roztworu

OsmolalnośćOsmolalność: : liczba cząsteczek w 1 kg wody

TonicznośćToniczność: : wpływ jaki stężenie ustroju wywiera na objętość komorki (np. erytrocytu)

OsmotycznośćOsmotyczność: stężenie osmotyczne w przestrzni : stężenie osmotyczne w przestrzni zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu

równowagirównowagi OsmozaOsmoza: : decyduje o rozmieszczeniu wody w przestrzeniach

ECV i ICV

Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mOsm/kg H2O

Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych

Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]

Wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komórek.

Błony komórkowe są przepuszczalne dla wody.

Sód - miernik zaburzeń równowagi wolnej wody

Stężenie tego jonu bardziej zależy od całkowitej objętości wody w ustroju (TBW) niż od zasobów tego pierwiastka w organizmie

Czy hipernatremia (>145 mEq/l) to rzeczywisty nadmiar sodu?

1.

2.

3.

ECV

Zawartość w ustroju

Na Wolnej wody

Hipernatremia z odwodnieniem - najczęstsza sytuacja

Wywiady:

• wymioty, biegunka

• niedostateczna podaż płynów

• leki moczopędne

• współistniejąca niewydolność nerek

Objawy subiektywne:

• wzmożone pragnienie

• osłabienie

• brak apetytu

• apatia

• omdlenia ortostatyczne

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Objawy kliniczne:

• zmniejszenie masy ciała

• suchość błon śluzowych

• zmniejszone napięcie skóry

• zmniejszone napięcie gałek ocznych

• ortostatyczne zmiany tętna i ciśnienia

• tachykardia

“Objawy laboratoryjne”

• zwiększona osmolalność moczu

• zmniejszona diureza mocznika, białko Ht

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek!

Najpierw należy uzupełnić utraconą objętość (płyny, osocze. krew), a dopiero następnie wolną wodę.

Deficyt wody (l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

• 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h (dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni)

• Cały deficyt uzupełnia się w 48h.

Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu( uwaga na endogenne osmole!)

• uzupełnia się 0,45 % NaCl (5% glukozą)

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/l

deficyt wody (l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]

deficyt wody (l) = 0,6 x 70 x [160 / 140 - 1] = 6 litrów

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Moczówka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy

• ośrodkowa• nerkopochodna

ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza

• Niewłaściwe żywienie pozajelitowe• Leczenie NaHCO3

Leczenie: stymulacja diurezy

Czy hiponatremia (<135 mEq/l) to rzeczywisty niedobór sodu?

1.

2

3.

ECV

Zawartość w ustroju

Na Wolnej wody

Hiponatremia z przewodnieniem - sytuacja stosunkowo rzadka

• zespół TUR

• Niewydolność serca,

• Niewydolność nerek (niektóre typy),

• Niewydolność wątroby.

Przyczyny:

Hiponatremia z prawidłową ECV- sytuacja częsta

Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem komórek!

Przyczyny:

•Uzupełnianie płynami niezawierającymi Na+

chorych odwodnionych

• Pprzetoczenie płynów niezawierające Na+

w okresie zwiększonej sekrecji ADH

pacjentów w okresie pooperacyjnym

Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV

Leczenie:Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy

ograniczenie wolnej wody(należy uzupełniać straty wynikające z perspiratio insensibilis)

W przypadku wystąpienia objawów - drgawek, śpiączki (Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+

Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV c.d.

Leczenie: Ujemny bilans

Nadmiar wody (l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x [(125/aktualne PNa) - 1]

Objętość moczu (ml) = nadmiar wody x (1/ 1- PNa w moczu/154)

Hiponatremia z odwodnieniem - częsta sytuacja

• biegunka,

• cukrzyca,

• stosowanie leków moczopędnych,

• odwodnienie wyrównywane płynami

niezawierającymi Na+.

Hiponatremia z odwodnieniem c.d.

Leczenie:brak objawów: wlew 0,9%NaClgdy są objawy: uzupełnienie wyliczonego deficytu

w następującej kolejności:

Deficyt sodu (mEq) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x (125 - aktualne Pna)

3% NaCl - 513mEq/l (0,5 mEq/ml)

Hiponatremia z odwodnieniem c.d.

Pacjent, 70 kg, Na-115 mEq/l

Deficyt sodu (mEq/l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x 9(125 - aktualne Pna)

Deficyt sodu (mEq) = = 0,6 x 70 x [(125 - 115) = 420 mEq

Hiponatremia z odwodnieniem c.d

Leczenie:• 1/2 deficytu należy uzupełnić w 24h.

Szybkie uzupełnienie grozi mielinolizą mostu.

• Uzupełniać 3% NaCl

wzrost stężenia Na+ nie szybszy niż 1-2 mEq / l /h.

Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mmol/kg H2O

Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych

Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]

Każdy wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powodujeodwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalnedla wody.

Regulacja izotonii płynów ustrojowych

• Mechanizm pragnienia• Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek

(ADH) - mechanizm skuteczny przy ciśnieniu

osmotycznym<295mmol/kg H2O

• Klirens osmotyczny - objętość wody potrzebna do wydalenia substancji osmotycznie czynnej w postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu

Klirens wolnej wody - C H2O = V - C osm

C osm =P osm

U osm x V

Wydzielanie ADH

Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów podwzgórza.Hipernatremia wywołuje większe niż hiperglikemia uwalnianie ADH. Hiperglikemia

Przemieszczenie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

hiponatremia

ADH

poliuriaodwodnienie

Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy

Na=142

K = 4Ca = 5Mg = 2

Cl =101

HCO3 = 26

Białczany = 16Inne aniony = 10

Osocze

Płyn śródkomórkowy Na=10

Ca = 2Mg = 25

Cl = 3

HCO3 = 10

Białczany = 65

K = 160Fosforany = 100

Siarczany = 20

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

kwasica

hipokaliemia

hipokaliemia

alkaliemia

K+

H+

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

zasadowica

alkaliemia

alkaliemia

hipokaliemia

K+

H+

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Przyczyny:

• Przesunięcie do wnętrza komórki

• Niedobór

Hipokaliemia < 3,5 mEq/lUtrata:• Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści

żołądkowej, wymioty)• Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)

Objawy hipokaliemii:• Osłabienie mięśni• Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe),

migotanie komór

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq

W przypadku niedoboru:

• uzupełnianie doustne

• uzupełnianie dożylne:

• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)

• do żyły obwodowej

roztwory o stężeniu < 40 mEq/l

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

• Jeżeli poziom K+ w osoczu wynosi :

• 3,5 mEq/l - należy uzupełnić 80 mEq

• 3,0 mEq/l - należy uzupełnić 200 mEq

• 2,5 mEq/l - należy uzupełnić 500 mEq

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

zasadowica

hiperkaliemia

hiperkaliemia

acydemia

K+

H+

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

zasadowica

acydemia

acydemia

hiperkaliemia

K+

H+

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Przyczyny:

• Przesunięcie z komórek do przestrzeni

pozakomórkowej

• Utrudnione wydzielanie przez nerki

• Niewydolność nadnerczy

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Objawy hiperkaliemii:

• Osłabienie mięśni

• Zaburzenia przewodnictwa, asystolia

Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Leczenie:1. Zwiększanie progu błonowego -

10% glukonian Ca 10 ml iv. W ciągu 3 minut, powtórzyć po 5 minutach, działa 30 minut

2. Stymulacja serca

3. Przesunięcie do komórek:• 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w ciągu 1h

• 1-2 amp. NaHCO3 - u części chorych nieskuteczne, wiąże jony Ca

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/lLeczenie c.d.:4. Zwiększenie usuwania potasu:• Zwiększenie wydalania potasu drogą nerek -

furosemid• Zwiększenie wydalania potasu drogą przewodu

pokarmowego poprzez wymianą K+ na Na + - sulfonowana żywica polistyrenowa - Kayexylate - Resonium p.o. 30g/50 ml sorbitolup.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostać 1h)

• Hemodializa

Izohydria - ustrój dąży do stałego stężenia jonów H+

pH = 7,35-7,45 = optymalne pH

Cel: = KpCO2

HCO3

Pierwotne zaburzenie pCO2

(kwasica oddechowa) pCO2

(zasadowica oddechowa) HCO3

-

(kwasica metaboliczna) HCO3

-

(zasadowica metaboliczna)

Kompensacja HCO3

-

(zasadowica metaboliczna) HCO3

-

(kwasica metaboliczna) pCO2

(zasadowica oddechowa) pCO2

(kwasica oddechowa)

Cel: = KpCO2

HCO3

Gazometria krwi tętniczej:

• pH 7,35-7,45

• pO2 90-100 mmHg DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

• pCO2 35-45 mmHg

• HCO3 22-26mEq/l

Jak odczytać wynik gazometrii?

Jak odczytać wynik gazometrii?

Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne jeżeli:

• pH jest nieprawidłowe• jeżeli

lub

pH to pCO2

pH to pCO2

L

Jak odczytać wynik gazometrii?

Kwasica metaboliczna

• przewidywane pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8

Zasadowica metaboliczna

• przewidywane pCO2 = 0,7 x HCO3 + 20

L

Jak odczytać wynik gazometrii?

Zaburzenie ma charakter oddechowy

jeżeli:

• pH jest nieprawidłowe• jeżeli

lub

pH to pCO2

pH to pCO2

Kwasica metaboliczna

Luka anionowa A- - K+ = Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 mEq/l

Kwasica z normalną luką anionową

Kwasica ze zwiększoną luką anionową

• biegunka• kompensacja zasadowicy

oddechowej• łagodna niewydolność nerek

• kwasica mleczanowa• ciężka niewydolność nerek• kwasica ketonowa• zatrucia salicylanami, metanolem,

glikolem etylenowym

Kwasica mleczanowa - przyczyny

• Dług tlenowy

• Wstrząs septyczny

• Wstrząs kardiogenny

• Posocznica

• Niewydolność wielonrządowa

Leczenie: Przyczynowe

Cukrzycowa kwasica ketonowa

• Hiperglikemia

• Kwasica metaboliczna

• Ciała ketonowe we krwi i moczuLeczenie: • Insulina bolus 10 j iv.

wlew ciągły 0,1 j/ kg m.c./ godz• 0,9% Nacl lub 5% albuminy• Uzupełnianie K+• Stężenie glukozy 250 mg% - 5% glukoza• Wzrost stężenia wodorowęglanów do 15 mEq/ l

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady

H+

H+

H + + HCO3- H2CO3

- H2O + CO2

Kwasica wewnątrzkomórkowa

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady

• Hiperosmolarność

• Wiązanie jonów Ca powodujace zmniejszenie

kurczliwości serca, spadek rzutu i spadek RR

• Wzrost stężenia mleczanów

• Nieskuteczność

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami

Wskazania do leczenia wodoroweglanami• Kwasica metaboliczna z pH < 7,2• Obniżenie RR pomimo wlewu katecholamin

Niedobór wodorowęglanów 0,4 x m..c. x (żądane HCO3 - aktualne HCO3)Podać połowę wyliczonego niedoboru w postaci

szybkiego wlewu, pozostałość uzupełnić przez następne 6h.

Zasadowica metaboliczna - reagująca na chlorki

najczęstsze przyczyny

Spowodowana utratą jonów Cl-

• utrata soku żołądkowego

• leki moczopędne

Niezależna od Cl-

ECV

Stężenie Cl- w moczu < 15 mEq/l

Zasadowica metaboliczna - nie reagująca na chlorki

najczęstsze przyczyny

Wysokie ciśnienie krwi

• nadczynność nadnerczy

• zwężenie tętnicy nerkowej

Prawidłowe ciśnienie krwi

• niedobór Mg ++

• ciężki niedobór K+

Stężenie Cl- w moczu > 15 mEq/l

Dlaczego zasadowica jest szkodliwa?

• Zmniejsza dostarczanie tlenu DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

• zmniejsza rzut serca

• przesuwa krzywą dysocjacji w prawo

(gorsze oddawanie tlenu w tkankach)

• zawsze powoduje kwasicę wewnątrzkomórkową

• stymuluje glikolizę i zwiększa zapotrzebowanie na tlen

Zasadowica metaboliczna

Leczenie:• Uzupełnić chlorki• deficyt Cl-

0,4 x m..c. (prawidłowe Cl- - aktualne Cl- )• 1/2 deficytu należy podać przez 2-4h, pozostały

przez 24h• uzupełnianie deficytu 0,9% NaCl (154 mEq/l)• Uzupełnić potas

Zasadowica metaboliczna

Leczenie ciężkiej zasadowicy:

• wlew do żyły centralnej 0,1N HCl

(100mEq/l H+)

• m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3)

• prędkość wlewu 0,2 mEq/kg/h

Regulacja wolemii

• Mechanizm autoregulacji nerek (renina-angiotensyna)

• Mechanizm aldosteronowy

• Mechanizm ADH

• Mechanizm bezpośredniej lub pośredniej regulacji czynności nerki przez układ nerwowy

Angiotensyna II:

• powoduje skurcz naczyń obwodowych• aktywuje układ współczulny• w nerkach - zwiększa resorpcję zwrotną Na• w nadnerczach - stymuluje sekrecję aldosteronu• w przysadce - stymuluje sekrecję ADH• w oun - stymuluje ośrodek pragnienia• Skutek: wzrost ECV i zwiększenie perfuzji

kłębków nerkowych

Bilans wodny

Pobór wody• 1.woda spożywana:• płyny 1500 ml• woda z pokarmów

stałych 700 ml• 2. woda oksydacyjna

300ml• Razem 2500ml

Utrata wody1. z moczem 1500ml2. perspiratio insensibilis• utrata przez płuca

300ml• utrata przez skórę

600ml3. z kałem 100mlRazem 2500ml

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjnaW czasie spalania:100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

Objętość dobowa (w ml) oraz stężenie jonów w wydalinach i wydzielinach ustrojowych

Ślina 1500

Sok żołądkowy 2500

Żółć 500

Sok trzustkowy 700

Sok jelitowy 3000

Kał 100

Zawartość wody - Płyn transkomórkowyZawartość wody - Płyn transkomórkowy

• W niektórych stanach patologicznych np.:– płyn wświetle przewodu pokarmowego

– wysięki opłucnowe

– wodobrzusze

• Powiększona przestrzeń zajmowana przez płyn transkomórkowy,który nie ulega łatwej wymianie z resztą ECF

Trzecia przestrzeń

Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitów

Utrata wody

Utrata przez skórę - 75%, przez płuca - 25%

Zwiększona utrata wody drogą parowania u chorych gorączkujących i oparzonych.

Prowadzenie płynoterapii w okresie pooperacyjnym zależy od:

• zapotrzebowania podstawowego

• utraty śródoperacyjnej

• wydzielania ADH (należy przetaczać płyny zawierające Na)

Najważniejsza jest wolemia.

W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 %

należy przetoczyć czterokrotną objętość utraty

w postaci krystaloidów i koloidów.

Płynoterapia nie jest celem sama w sobie. Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca, którego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.

W przypadku gorączki należy dodać:ok. 500 ml na każdy oC > 37o

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) = = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2 )

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wodydo “trzeciej przestrzeni”, uwzględniającskład jonowy traconych płynów.

Dobowe zapotrzebowanie na wodę

Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kgNastępne 10 kg masy ciała 50 ml/kgNa każdy następny kilogram 20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez parowaniew warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej

drogą perspiratio insensibilis

Rola przewodu pokarmowego w patogenezie zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość Na K Cl HCO3

ślina

sok żołądkowy

żółć

sok trzustkowy

1500

2500

500

700

10-15

20-90

130-155

110-150

15-20

5-15

4-8

3-10

10-40

20-150

80-110

40-90

2-10

-

25-40

70-110

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość Na K Cl HCO3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0 0

0

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość Na K Cl HCO3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0 0

0

Wchłanianie w jelicie

Jelito czcze2/3

Jelito kręte1/3

Jelito cienkie6/7

Wchłanianie wody

Jelito grube1/7

Wchłanianie w jelicie

jelitojelito

Jelito czcze Jelito kręteNa, Cl, K

z gradientemosmotycznym

Na

H

HCO3

Na

H

CO2

H2OH2CO3

Na

H

HCO3

Na

H

CO2

H2OH2CO3

HCO3 HCO3

Cl Cl

Wchłanianie w jelicie

Jelito grube

Na Na

HCO3 HCO3

Cl Cl

K Kjelito

Wymioty• zasadowica• hipochloremia• hipokaliemia• hiponatremia

Biegunka• kwasica• hipokaliemia• hiperchloremia (utrata

HCO3)

• hipernatremia

Mieszanka WHO

• Na - 90 mEq/l

• K - 20 mEq/l

• Cl - 80 mEq/l

• NaHCO3 - 30 mEq/l

• glukoza - 111 mmol/l

Niedrożność

• Jelito czcze - utrata soku żołądkowego, żółci, soku trzustkowego, zawartości jelita

• Jelito kręte - j.w.

Hipowolemia (utrata do „trzeciej przestrzeni”, utrata Na, Cl, K, HCO3

Niedrożność

Jelito grube

Ponieważ do okrężnicy dociera zaledwie ok.500 ml treści, niedrożność przez pewien czas może nie wywoływać poważniejszych zaburzeń.

Przetoki

• Wysokie - zasadowica, hiponatremia

• Wysokie bogate w żółć i sok trzustkowy -

kwasica, hiponatremia

• Niskie - kwasica, hipokaliemia

Lekceważąc zaburzenia wodno-elektrolitowe

i kwasowo-zasadowe sprawiamy,

że stan ogólny naszych pacjentów jest poważniejszy

niż by to mogło wynikać z ich choroby podstawowej.

Właściwe rozpoznanie zaburzeń jest

pomocne do wczesnego rozpoznania zarówno

powikłań jak i pogorszenia stanu chorego.