Załącznik Nr 1…………………………………………………………..Nazwa i siedziba Wykonawcy

NIP …………………………………………………….

REGON ………………………………………………

………………………………………………………….Osoba sporządzająca ofertę

Telefon kontaktowy ……………………………..

E – mail: ……………………………………………

INSTYTUT MEDYCYNY PRACY ul. Św. Teresy od Dzieciątka Jezus Nr 8 91-348 Łódź

OFERTA

Odpowiadając na postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na:

„Dostawa produktów leczniczych dla Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi”.

Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wzorem umowy, na następujących warunkach:

1

Pakiet nr 1 (A)

P Nazwa proponowana

Nazwa powszechnie stosowana

Dawka Postać ,opakowanie Nazwa oferowana Jedn.

Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto Vat

%

Cenabrutto Wartość

brutto

1 ALAX Aloe pulv. + Frangulae cortex extractum siccum

35 mg + 42 mg

Draż x 20 op. 30

2 ASPAFAR Magnesium hydroaspartate,Potassium hydroaspartate

17 mg + 54 mg x 50 tabl.

Tabl. x 50 op. 10

3 AVIOMARIN Dimenhydrinate 50 mg Tabl. x 5 op. 104 CHOLINEX Choline

salicylate150 mg Pastylki bez

cukru x 16op. 40

5 APHTIN Natrii tetraboras 200 mg/g Płyn x 10 g op. 200

6 BELLAPAN Atropine sulphate

0,25 mg. Tabl. x 20 op. 10

7 BISACODYL Bisacodyl 0,005 g. Tabl. x 30 op. 108 BUSCOLYSIN Butylscopolamin

e20 mg/ ml Roztwór do

wstrzykiwań x 10 amp 1 ml

op. 5

9 CALCIUM Calcium lactogluconas

200 mg Ca

Tabl. musujące x 14

op. 20

10 CALCIUM CHLORATUM 10 %

Calcii chloride 100 mg/ml

Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.10 ml

op. 3

2

11 CARBO MEDICINALIS

Activated charcoal

300 mg Tabl. x 20 op. 5

12 CARBO MEDICINALIS

Activated charcoal

Substancja x 1 kg

op. 5

13 SEBIDIN Ascorbic acid,Chlorhexidine hydrochloride

50 mg + 5 mg

Tabl. do ssania x 20

op. 60

14 COCARBOXYLASUM

Cocarboxylase 50 mg Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 5 amp. + rozp. 2 ml

op. 100

15 CZOPKI GLICERYNOWE

Glyceroli suppositoria

Czopki doodbytnicze x 10 2 g

op. 10

16 DUSPATALIN RETARD

Mebeverine hydrochloride

200 mg Kaps. o przedł. Uwalnianiu x 30

op. 10

17 INSULINUM LENTE WO-S

Insulin zinc suspension

80 j.m./ml Zawiesina do wstrzykiwań x 1 fiol. 10 ml

op. 15

18 ENEMA Sodium dihydrophosphate,Sodium phosphate

( 60 mg + 160 mg)/ ml

Roztwór do wlewów doodbytniczych x 1 fl.150 ml

op. 5

19 ESPUTICON Dimethicone 50 mg Kaps. x 100 op. 10

20 ESSELIV FORTE Phospholipids 300 mg Kaps. x 50 op. 80

3

21 FORTRANS Macrogol Proszek do sporządzania roztworu doustnego x 4 sasz.74 g

op. 5

22 GENSULIN M (30/70)

Insulin human,isophane,Insulin injection neutral

100 j.m./ ml

Zawiesina do wstrzykiwań x 5 wkładów do wstrzykiwacz a 3 ml

op. 3

23 GENSULIN N Insulin human ,isophane

100 j.m. /ml

Zawiesina do wstrzykiwan x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml

op. 3

24 GENSULIN R Insulin injection neutral

100 j.m. / ml

Roztwór do wstrzykiwan x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml

op. 3

25 GENSULIN R Isulin injection neutral

100 j.m./ ml

Roztwór do wstrzykiwań x 1 fiolka 10 ml

op. 10

26 GELATUM ALUMINII PHOSPHORICI

Aluminum phosphate

45 mg/g Zawiesina doustna x 1 fl 250 ml

op. 20

27 HEPA-MERZ Ornithine aspartate

500 mg/ ml

Roztwór do infuzji x 10 amp. 10 ml

op. 20

4

28 HEPA-MERZ Ornithine aspartate

3 g/ 5 g Granulat do sporządzania roztworu doustnego x 30 sasz. 5 g

op. 10

29 HEPATIL Ornithine aspartate

150 mg Tabl. x 40 op. 40

30 RANIGAST Ranitidine 150 mg Tabl.powlekane x 60

op. 40

31 INSULINUM SOLUTIO NEUTRALIS WO-S

Insulin injection neutral

80 j. m / ml

Roztór do wstrzykiwań x 1 fiol 10 ml

op. 10

32 MAGNESIUM SULFURICUM 20 %

Magnesium sulphate

200 mg /ml

Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.10 ml

op. 5

33 KALIUM CHLORATUM 15 %

Potassium chloride

150 mg / ml

Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji x 10 fiol. 20 ml

op. 130

34 KALIUM EFFERVESCENS (bezcukrowy)

Potassium citrate 782 mg K / 3 g

Granulat musujący x 20 saszetek

op. 100

35 KROPLE MIĘTOWE

Tinctura menthae piperitae

Krople doustne x 1 butelka 35 g

op. 50

36 LAKCID FORTE Lactobacillus rhamnosus

10 mld CFU pałeczek

Proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 10 fiol.liof.

op. 50

5

37 LAKCID FORTE Lactobacillus rhamnosus

10 mld CFU pałeczek

Proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 10 saszetek

op. 150

38 LAKTOMAG B6 Magnesium hydroaspartate, +Pyridoxine

70 mg Mg+5 mg

Tabl. x 50 op. 15

39 HELICID Omeprazole 40 mg Proszek do sporządzania roztworu do infuzji x 1 fiol.s.subst.

op. 600

40 LIPANCREA Pancreatin 16000 j.m..

Kaps. x 60 op. 20

41 LOPERAMID Loperamide hydrochloride

2 mg Tabl.x 30 op. 40

42 METRAL Metformin hydrochloride

850 mg Tabl. x 30 op. 40

43 METRAL Metformin hydrochloride

500 mg Tabl. x 30 op. 20

44 GLIBETIC Glimepiride 1 mg Tabl. x 30 op. 545 METOCLOPRAMID Metoclopramide

hydrochloride 10 mg Tabl. x 50 op. 5

46 METOCLOPRAMID Metoclopramide hydrochloride

5 mg / ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.2 ml

op. 20

47 MIĘTA FIX Folium menthae Zioło pojedyncze x 30 sasz. 2 g

op. 10

48 ULGASTRAN Sucralfate 1 g / 5 ml Zawiesina doustna 250 ml

op. 5

6

49 NASIONA LNU Semen lini Zioło pojedyncze x 200 g

op. 10

50 NASIONA LNU MIELONE

Semen lini Zioł pojedyncze mielone x 200 g

op. 10

51 NEO-PANCREATINUM FORTE

Pancreatin 10000 j.m.

Kaps. x 50 op. 5

52 NIFUROKSAZYD Nifuroxazide 100 mg Tabl.powlekane x 24

op. 40

53 NORMALAC Lactulose 667 mg / ml

Syrop x 1 butelka 200 ml

op. 30

54 NO-SPA Drotaverine hydrochloride

20 mg / ml

Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp 2 ml

op. 25

55 GALOSPA Drotaverine hydrochloride

40 mg Tabl. x 20 op. 70

56 NO-SPA FORTE Drotaverine hydrochloride

80 mg Tabl. x 20 op. 30

57 NYSTATYNA Nystatin 500000 j.m.

Tabl. dojelitowe x 16

op. 30

58 NYSTATYNA Nystatin 2400000 j.m. / 5 g

Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej

op. 10

59 XIFAXAN Rifaximine 200 mg Tabl. powl. x 12

op. 5

7

60 PAPAVERINUM H/CHLORICUM

Papaverine hydrochloride

20 mg / ml

Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp. 2 ml

op. 5

61 PARAFINA CIEKŁA

Paraffin Płyn doustny x 100 g

op. 30

62 POLPRAZOL Omeprazole 20 mg Kaps. x 28 op. 10063 RANIGAST Ranitidine 0,5 mg /

mlRoztwór do infuzji x 1 fl. 100 ml

op. 300

64 RAPHACHOLIN C Activated charcoal

Tabl. drażowane x 30

op. 20

65 RUMIANEK FIX Chamomillae anthodium

1,5 g x 30 sasz.

Zioło pojedyncze x 30 sasz. 1 ,5 g

op. 10

66 SACHOL Choline salicylare,cetalkonii chloride

(87,1 mg + 0,1 mg ) / g

Żel do stosowania w jamie ustnej x 10 g

op. 10

67 SCOPOLAN Butylscopolamine

10 mg Tabl.drażowane x 30

op. 10

68 SLOW-MAG Magnesium chloride

64 mg Mg Tabl.dojelitowe x 60

op. 40

69 SULFASALAZIN EN

Sulfasalazine 500 mg Tabl.dojelit x 50

op. 10

70 SYLIMAROL Silymarin 70 mg Tabl.drażowane x 30

op. 40

71 TORECAN Thiethylperazine maleate

6,5 mg / ml

Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.1 ml

op. 3

72 TRAN Jecoris aselli oil 570 mg Kaps.x 120 op. 3

8

73 TRAN Jecoris aselli oil 240 ml Płyn doustny 240 ml

op. 5

74 VIT. B COMP. Vitamins Tabl.powlekane lub drażowane x 50

op.30

75 VIT.B1 Thiamine 25 mg Tabl. x 50 op. 576 VIT.B2 Riboflavin 3 mg Tabl.

powlekane x 30

op.5

77 VIT.B6 Pyridoxine 25 mg / ml

Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.2 ml

op. 30

78 VIT.B6 Pyridoxine 50 mg Tabl. x 50 op. 579 VIT.C Ascorbic acid 200 mg Tabl.powle

kane lub drażowane x 50

op. 100

80 VIT.C Ascorbic acid 500 mg Kaps.x 10 op. 200

81 VIT. C. Ascorbic acid 100 mg / ml

x 10 amp. 10 ml roztwór do wstrzykiwań

op. 50

82 TANTUM VERDE Benzydamine hydrochloride

1,5 mg / ml

Nerozol do stosowania w jamie ustnej i gardle butelka x 30 ml

op. 10

83 VIT.A+E Retinol ,Tocopherol

30000 j.m. + 70 mg

Kaps. x 30 op. 90

9

84 VIT.A Retinol 50000j.m/ml.

Plyn doustny 10 ml

op. 5

85 VIT.E Tocopherol 0,3 g / ml Plyn doustny

op. 5

86 VIT. PP Nicotinamide 200 mg Tabl.x 20 op. 1087 VITARAL Preparat

witaminowy z minerałami

Tabl. drażowane x 30

op. 10

WARTOŚĆ NETTO :__________________________________WARTOŚĆ BRUTTO :_________________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

10

pieczęć Oferenta

pakiet nr 2 (B1)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka , rodzaj opakowania Nazwa oferowana/producent Jedn

Ilość jedn.

Cena netto Wartość

nettoVat %

Cenabrutto

Wartość

brutto1 AMINOMIX 1 NOVUM Amino

acids,Dextrose,Electrolytes

Worek dwukomorowy do żywienia pozajelitowego 2000 ml ( z tauryną) x 1 szt.

Op. 10

2 AMINOMIX 1 NOVUM Amino acids, Dextrose,Electrolytes

Worek dwukomorowy do żywienia pozajelitowego 1500 ml ( z tauryną) x 1 szt.

Op. 10

3 AMINOSTERIL KE 10 % Amino acids,Electrolytes 500 ml ( bez węglowodanów z elektrolitami ) roztwór do infuzji x 1 flakon

Op. 30

4 AMINOSTERIL N-HEPA 8 % Amino acids 500 ml roztwór do infuzji x 1 flakon Op. 205 AQUA PRO INIECTIONE Aqua pro iniectione 500 ml rozpuszczalnik do sporządzania

leków parenteralnych x 1 poj. poliet.Op. 400

6 AQUA PRO INIECTIONE Aqua pro iniectione 100 ml rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych x 1 opak z dwoma portami różnej wielkości

Op. 100

7 DEKSTRAN 40 000 Dextran 100 mg / ml 10% roztwór do infuzji 500ml x 1 opak

Op. 5

8 DIPEPTIVEN Alanyl glutamine 20 g / 100 ml płyn infuzyjny do żywienia pozajelitowego x 1 butelka szkło

Op. 10

9 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml. 100 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami różnej wielkości

Op. 400

10 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami różnej wielkości

Op. 900

11

11 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 3000

12 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml 1000 ml orztwór do infuzji x 1 opak. stojace z dwoma portami o różnej wielkości

Op.50

13 GLUCOSUM 10 % Dextrose 100 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak.stojace z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 20

14 GLUCOSUM 20 % Dextrose 200 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 500

15 VOLUVEN Hydroxyethyl starch, Sodium chloride

(60 mg + 9 mg )/ ml 500 ml .m.cz. 130.000 roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 150

16 VOLUVEN Hydroxyethyl starchSodium chloride

( 60 mg +9 mg )/ ml 250 ml m.cz. 130.000 roztwor do infuzji x 1 op z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 50

17 INTRALIPID 10 % Phospholipids, Soya oil 500 ml emulsja tłuszczowa do wlewu dożylnego x 1 opak.

Op. 50

18 INTRALIPID 20 % Phospholipids,Soya oil 500 ml emulsja tłuszczowa do wlewu dożylnego x 1 opak.

Op. 30

19 MANNITOL 20 % Mannitol 200 mg / ml 100 ml roztwór do infuzji x 1 butelka szkło

Op. 80

20 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %

Sodium chloride 9 mg / ml 100 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak.stojące z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 500

21 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %

Sodium chloride 9 mg / ml 250 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak . stojące z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 1700

22 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %

Sodium chloride 9 mg / ml 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak. poliet.zwykła butelka stojąca

Op. 1000

23 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %

Sodium chloride 9 mg/ ml 250 ml roztwór do wlewu dozylnego x 1 opak.poliet. zwykła butelka stojąca

Op. 200

12

24 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %

Sodium chloride 9 mg / ml 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 3500

25 NEPHROTECT 10 % Amino acids 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 flakon

Op. 80

26 PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY

Preparat z łożony 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości

Op. 1500

27 SOLUTIO RINGERI Calcium chloride, Potassium chloride, Sodium chloride

500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak stojące z dwoma portami o róznej wielkości

Op. 1500

28 MANNITOL 20 % Mannitol 200 mg ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 butelka szkło

Op. 60

29 KABIVEN Amino acids, Dextrose, Electrolytes Phospholipids

Worek trójkomorowy do żywienia pozajelitowego z 20 % emulsją tłuszczową LCT poj. 1540 ml, 1060 mosm/l ,1200 kcal niebiałkowych

Op. 8

30 KABIVEN PERIPHERAL Amino acids, Dextrose,Electrolytes,Phospholipids

Worek trójkomorowy do żywienia pozajelitowego z 20 % emulsją tłuszczową , poj.1440 ml , 750 mosm /l 900 kcal niebiałkowych,

Op. 8

31 SOLUVIT N Witaminy rozpuszczalne w wodzie

Fiolki z liofilizatem do sporządzania roztworu do infuzji x 10 szt.

Op. 3

32 VITALIPID N ADULT Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Ampułki z koncentratem emulsji do infuzji x 10 szt

Op. 3

WARTOŚĆ NETTO :_________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

13

Pakiet nr 3 ( B2 )

Załącznil nr 3Lp.

Nazwa proponowanana Nazwa powszechnie stosowana -skład

Dawka, rodzaj opakowania

Nazwa oferowana/producent

Jedn. Ilośc jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat %

Cena brutto

Wartośc brutto

1 GLUCOSUM 5% Dextrose 50 mg /ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 300

2 GLUCOSUM 5% Dextrose 50 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 500

3 GLUCOSUM 20 % Dextrose 200 mg /ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 40

4 GLUCOSUM 40 % Dextrose 400 mg /ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 butelka szklana

Op. 50

5 NATRIUM CHLORATUM 0,9 % Sodium chloride 9 mg/ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 300

6 NATRIUM CHLORATUM 0,9 % Sodium chloride 9mg/ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 500

7 SOL .RINGERI Calcium chloride, Potassium chloride,Sodium chloride

500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 500

8 PŁYN WIELOELEKTROLITOWY

Preparat złożony 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami

Op. 500

14

9 STEROFUNDIN Płyn wieloelakrolitowy z mleczanami

500 ml roztwór do infuzji x 1 opak z dwoma portami

Op. 40

10 TETRASPAN Hydroxyethyl starch,Sodium chloride,Electolites

60 mg /ml HES 500 ml m.cz. 130.000 roztwór do infuzji opak z dwoma portami

Op. 40

11 NUTRIFLEX LIPID PERI Amino acids,Dextrose,Electrolytes,Phospholipids

Worek 3 komorowy do żywienia pozajelitowego z emulsją tłuszczową MCT/LCT,840 mosm/l,poj 1875 ml,energia całkowita 1435 kcal

Op. 5

12 NUTRIFLEX LIPID PLUS Amino acids,Dextrose, Elecrolytes, Phospholipids

Worek 3 komorowy do żywienia pozajelitowego z emulsja tłuszczową MCT/LCT ,1215 mosm/l , poj.1875 ml, energia całkowita 1900 kcal

Op. 5

13 WODA DO PRZEPŁUKIWANIA Aqua pro irrigatione Woda do przepłukiwania poj.z otwarciem typu motylek 500 ml

Op. 10

14 NATRIUM CHLORATUM 0,9 % DO PRZEPŁUKIWANIA

Sodium chloride pro irrigatione

Roztwór soli isotonicznej do przepłukiwania poj.z otwarciem typu motylek 500ml

Op. 10

Wartość netto pakietu: ………………………..

Wartość brutto pakietu: ……………………

15

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

16

załącznik nr 4pieczęć Oferenta

pakiet nr 4 (B3)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka Postać, opakowanie Nazwa oferowana Jedn. Ilość

jedn.

Cena netto Wartość

netto Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 ACENOCOUMAROL Acenocoumarol 4 mg Tabl.x 60 op. 5

2 ACIDUM FOLICUM Folic acid 15 mg Tabl.x 30 op. 203 POLOCARD Acetylsalicylic acid 75 mg Tabl.dojelitowe x 60 op. 504 CYCLONAMINE Etamsylatum 125 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.

2 mlop. 20

5 FERRUM LEK Ferric oxide polymaltose complex

50 mg Fe3+/ ml

Roztwór do wstrzykiwań domięśniowych x 50 amp. 2 ml

op. 1

6 HEPARINUM Heparin sodium 5000 j.m./ml

Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp. 5 ml

op. 15

7 INJ. NATRII CHLORATI ISOTONICA

Sodium chloride 9 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 100 amp. 10 ml

op. 100

8 INJ. NATRII CHLORATI ISOTONICA

Sodium chloride 9 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 100 amp 5 ml

op. 5

9 INJ.NATRII CHLORATI 10 %

Sodium chloride 100 mg/ml Roztwór do infuzji x 100 amp.10 ml

op. 10

10 NATRIUM BICARBONICUM 8,4 %

Sodium hydrocarbonate

84 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań dożylnych x 10 amp. 20 ml

op. 150

11 SORBIFER DURULES Ferrous sulfate + Acidum ascorbicum

100 mg Fe2+ + 60 mg

Tabl. powlekane x 50 op. 10

17

12 VITACON Phytomenadione 10 mg Tabl. drażowane x 30 op. 513 VITACON Phytomenadione 10 mg/1 ml Roztwór do wstrzykiwań x 10

amp. 1 mlop. 5

14 VITAMINUM B12 Cyanocobalamin 500 mcg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp. 2 ml

op. 5

15 VENOFER Ferric oxide saccharated complex

20 mg Fe3+/ml

Roztwór do wstrzykiwań lub wlewów dożylnych x 5 amp. 5 ml

op. 5

16 GLUCOSUM 40 % Dextrose 400 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp 10 ml

op. 10

17 EXACYL Tranexamic acid 100 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp. 5 ml

op. 5

18 GASTROTROMBINA 10000

Thrombin 10000 j. m. Liofilizat i rozpuszczalnik do sporz. roztworu doustnego x 2 fiol. liof. + rozp.

op. 10

WARTOŚC NETTO :______________________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :_____________________________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

18

Pakiet nr 5 (B4 )

Załącznik nr 5Lp Nazwa

proponowanaNazwa powszechnie stosowana

Dawka Postać, opakowanie

Nazwa oferowana Jedn Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

VAT %

Cena brutto

Wartość brutto

1 CLEXANE Enoxaparin sodium

20 mg / 0,2 ml

Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.- strzyk.0,2 ml

op. 20

2 CLEXANE Enoxaparin sodium

40 mg / 0,4 ml

Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.-strzyk. 0,4 ml

op. 150

3 LOKREN Betaxolol hydrochloride

20 mg Tabl. powl . x 28

op. 15

WARTOŚĆ NETTO: …………………………….

WARTOŚĆ BRUTTO : …………………………..

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

19

Załącznik nr 6

Pakiet nr 6 (B5 )

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka, postać Nazwa oferowana (producent) Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat%

Cena brutto

Wartość brutto

1 HUMAN ALBUMIN 20 %

Albumin human 200 mg / ml 100 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 butelka

op. 25

2 HUMAN ALBUMIN 20 %

Albumin human 200 mg / ml 50 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 butelka

op. 100

WARTOŚĆ NETTO :___________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :__________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

20

Pakiet nr 7 (C) Załącznik nr 7

Lp Nazwa

proponowanaNazwa powszechnie stosowana

Dawka, postać,opakowanie Nazwa oferowana Jedn.

Ilość jedn.

Cena netto Wartość

netto Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 ACURENAL Quinapril 5 mg x 30 tabl. powl. op. 52 ACURENAL Quinapril 10 mg x 30 tabl. powl. op. 53 ACURENAL Quinapril 20 mg x 30 tabl. powl. op. 54 ADIPINE Amlodipine 5 mg x 30 tabl. op. 105 ADIPINE Amlodipine 10 mg x 30 tabl. op. 306 ATENOLOL Atenolol 50 mg x 30 tabl. op. 57 ATENOLOL Atenolol 25 mg x 60 tabl. op. 58 ADRENALINUM Eepinephrine inj.0,1% x 10 amp. op. 20

9 BETO 25 ZK Metoprolol succinate 23,75 mg x 28 tabl.o przedł. uwalnianiu

op. 5

10 BETO 50 ZK Metoprolol succinate 47,5 mg x 28 tabl. o przedł.uwalnianiu

op. 5

11 BETO 100 ZK Metoprolol succinate 95 mg x 28 tabl. o przedł. uwalnianiu

op. 10

12 BETALOC Metoprolol tartrate inj.1 mg/5 ml x 5 amp. op. 2513 BISOCARD Bisoprolol fumarate 5 mg x 30 tabl. powl. op. 20

14 BISOCARD Bisoprolol fumarate 10 mg x 30 tabl. powl. op. 5

15 CONCOR COR Bisoprolol fumarate 2,5 mg x 28 tabl. powl. op. 15

16 BIOSOTAL Sotalol hydrochloride 80 mg x 30 tabl. op. 10

17 BIOSOTAL Sotalol hydrochloride 40 mg x 60 tabl. op. 10

18 CAPTOPRIL Captopril 25 mg x 30 tabl. op. 519 CAPTOPRIL Captopril 12,5 mg x 30 tabl. op. 1520 DIGOXIN Digoxin inj. 0,5 mg/2 ml x 5

amp.op. 5

21 BEMECOR Metildigoxin 100 mcg x 30 tabl. op. 5

21

22 DOPAMINUM H/CHL

Dopamine inj. 4% x 10 amp. op. 20

23 DOBUJECT Dobutamine Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji 50 mg / ml x 5 amp. 5 ml

op. 5

24 EBRANTIL Urapidil inj.5 mg/ml x 5 amp. 5 ml

op. 15

25 MAPRYL Enalapril maleate 5 mg x 60 tabl. op. 20

26 EFFOX LONG Isosorbide mononitrate 50 mg x 30 tabl. op. 4027 MAPRYL Enalapril maleate 10 mg x 60 tabl. op. 2028 MAPRYL Enalapril maleate 20 mg x 60 tabl. op. 1029 EPHEDRINUM

H/CHLEphedrine hydrochloride

inj.25 mg/ml x 10 amp op. 5

30 FUROSEMIDUM Furosemide inj.20 mg/2 ml x 50 amp.

op. 5

31 FUROSEMIDUM Ffurosemide 40 mg x 30 tabl. op. 532 GOPTEN Trandolapril 0,5 mg x 28 kaps. op. 533 GOPTEN Trandolapril 2 mg x 28 kaps. op. 534 HALIDOR Bencyclane fumarate 100 mg x 60 tabl. op. 20

35 HEMOROL Aesculus hippocastanum

x 12 czopk. op. 5

36 HYDROCHLOROTHIAZIDUM

Hydrochlorothiazide 25 mg x 30 tabl. op. 5

37 ISOPTIN Verapamil hydrochloride

inj.5 mg/2 ml x 5 amp. op. 5

38 INHIBACE Cilazapril 1 mg x 30 tabl. op. 539 LEVONOR Norepinephrine inj.1 mg/ml x 5 amp. 4

mlop. 300

40 LIGNOCAINUM H/CHL

Lidocaine hydrochloride inj.1% x 10 amp. 2 ml op. 15

41 LIGNOCAINUM H/CHL

Lidocaine hydrochloride inj.2% x 10 amp 2 ml op. 10

42 LIGNOCAINUM H/CHL

Lidocaine hydrochloride Inj. 1 %(10 mg / ml) x 5 fiol. 20 ml

op. 3

43 LISINORATIO 10 Lisinopril 10 mg x 30 tabl. op. 5

22

44 METOCARD Metoprolol 50 mg x 30 tabl. op. 1545 MOLSIDOMINA Molsidomine 2 mg x 30 tabl.. op. 546 MOLSIDOMINA Molsidomine 4 mg x 30 tabl. op. 2047 MONONIT Isosorbide mononitrate 10 mg x 60 tabl. op. 548 MONONIT Isosorbide mononitrate 20 mg x 30 tabl. op. 2049 MONONIT

RETARDIsosorbide mononitrate 60 mg x 30 tabl. op. 5

50 NILOGRIN Nicergoline 30 mg x 30 tabl. op. 551 NILOGRIN Nicergoline 10 mg x 30 tabl. op. 1052 NITRENDYPINA Nitrendipine 10 mg x 30 tabl. op. 553 NITRENDYPINA Nitrendipine 20 mg x 30 tabl. op. 554 NITROGLYCERI

NUMGlyceryl trinitrate 0,5 mg x 20 tabl.

podjęz. op. 5

55 NITROMINT Glyceryl trinitrate 0,4 mg x 200 dawek aer.11 g

op. 10

56 GALPENT Pentaerithrityl tetranitrate

100 mg x 30 tabl. op. 10

57 PERLINGANIT Glyceryl trinitrate inj.10 mg/10 ml x 10 amp.

op. 20

58 POLFILIN PROLONGATUM

Pentoxifylline 400 mg x 20 tabl. op. 10

59 PROPRANOLOL Propranolol hydrochloride

10 mg x 50 tabl. op. 20

60 PROPRANOLOL Propranolol hydrochloride

40 mg x 50 tabl. op. 15

61 PROPRANOLOL Propranolol hydrochloride

inj.1 mg /1 ml x 10 amp. op. 5

62 RYTMONORM Propafenone hydrochloride

inj.70 mg/20 ml x 5 amp.

op. 2

63 CORDARONE Amiodarone inj.50 mg/ml x 6 amp. 3 ml

op. 5

64 SECTRAL Acebutolol 200 mg x 30 tabl op. 565 ADAVIN Nicergoline inj.4 mg x 5 fiol. + rozp. op. 5

66 GROFIBRAT Fenofibrate 200 mg x 30 kaps. op. 5

67 CO-DIOVAN Valsartan ,Hydrochlorothiazide

160 mg + 25 mg x 14 tabl. powl.

op. 5

23

68 SIMVASTEROL Simvastatin 40 mg x 28 tabl. powl. op. 1569 SIMVASTEROL Simvastatin 20 mg x 28 tabl. powl. op. 1070 ATORIS Atorvastatin 40 mg x 30 tabl. powl. op. 571 ATORIS Atorvastatin 20 mg x 30 tabl. op. 1072 SPIRONOL Spironolactone 25 mg x 20 tabl. op. 5

73 SPIRONOL Spironolactone 100 mg x 20 tabl. op. 1074 VEROSPIRON Spironolactone 50 mg x 30 kaps. op. 1075 STAVERAN Verapamil

hydrochloride80 mg x 20 tabl. op. 5

76 ISOPTIN SR Verapamil hydrochloride

120 mg x 40 tabl. op. 5

77 TIALORID Amilorid , Hydrochlorothiazide

x 50 tabl. op. 20

78 HYGROTON Chlortalidone 50 mg x 20 tabl. op. 1079 VENESCIN Aesculus

hippocastanum , Esculoside , Rutoside

x 30 draż. op. 5

80 DIOSMINEX Diosmin.Hesperidin (450 mg + 50 mg ) x 60 tabl. powl

op. 20

81 CERUTIN Ascorbic acid + Rutoside

100 mg + 25 mg x 125 tabl.powl.

op. 30

82 TROXERUTIN Troxerutin 200 mg x 64 kaps. op. 20

83 TROXERUTIN Troxerutin 30g żel op. 1084 LOZAP Losartan potassium 50 mg x 30 tabl.powl. op. 2585 RAMIPRIL Ramipril 5 mg x 30 tabl. op. 1086 RAMIPRIL Ramipril 10 mg x 30 tabl. op. 10

WARTOŚĆ NETTO :____________________________________WARTOŚĆ BRUTTO :__________________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)

24

do reprezentowania Wykonawcy

________________________ załącznik nr 8pieczęć Oferenta

pakiet nr 8 (D)

Lp

Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn Ilość

jedn.Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena

bruttoWartość brutto

1 ALANTAN Allantoin 20 mg/g maść 30 g op. 202 ALANTAN -PLUS Allantoin

Dexpanthenol(20 mg + 50 mg ) / g krem 35 g

op. 10

3 ALTACET Aluminium acetotartrate

10 mg/ g żel 75 g op. 30

4 ALTACET Aluminium acetotartrate

1 g x 6 tabl. op. 150

5 BANEOCIN Bacitracin + Neomycin

(250 j.m. + 5 mg ) / 1 g maść 20 g

op. 5

6 BEPANTHEN PLUS Chlorhexidine hydrochloride,Dexpanthenol

( 5 mg + 50 mg)/g krem x 30 g

op. 10

7 CROTAMITON 10 % Crotamiton 100 mg/g płyn do stosowania na skórę x 100 g

op. 30

8 INFECTOSCAB Permethrin 50 mg / g krem 30 g op. 109 CLOTRIMAZOLUM Clotrimazole 10 mg/g krem 20 g op. 2010 DAVERCIN Erythromycin 2,5% płyn 30 ml op. 511 DELACET Delphini consolidae

tinctura100 g płyn op. 40

12 PEDICUL HERMAL Dimeticone Płyn 100 ml op. 10

25

13 PIPI -zestaw Permethrin 3 ml + 5 ml op. 2014 DERMAZIN Sulfadiazine silver 10 mg / g kren 50 g op. 100

15DIPROSALIC Betamethasone,Salicyl

ic acid( 20 mg + 0,5 mg)/g płyn do stosowania na skórę x 30 g

op. 5

16 DIPROBASE Vaselinum album ,Paraffinum liquidum

Maść x 50 g Op. 5

17 BEDICORT G Betamethasone , Gentamicin

(0,5 mg + 1 mg)/g krem 15 g

op. 10

18 BEDICORT G Bettamethasone , Gentamicin

( 0,5 mg + 1 mg )/g maść 15 g

op. 10

19 DEXAPOLCORT Dexamethasone 0,28 mg / g aer. 32,5 g op. 1520 DEXAPOLCORT N Dexamethasone,

Neomycinaer.16,25 g op. 10

21 ELOSONE Mometasone furoate 1 mg/g krem 15 g op. 2022 ELOCOM Mometasone furoate 1 mg/g maść 15 g op. 2023 ELOCOM Mometasone furoate 1 mg/g płyn do

stosowania na skórę x 20 ml

op. 5

24 FENISTIL Dimetindene maleate 1 mg/g żel 30 g op. 5

25 HYDROCORTSONUM Hydrocortisone 10 mg / g krem 15 g op. 2026 HASCOVIR PRO Aciclovir 50 mg / g krem 5 g op. 1527 LINOMAG Vitamin F 200 mg / g krem 30 g op. 8028 LOCOID LIPOCREAM Hydrocortisone

butyrate1 mg/g krem x 15 g op. 10

29 MECORTOLON Prednisolone pivalate 5 mg/g krem x 10 g op. 530 NEOMYCYNA Neomycin 11,72 mg / g aer. 32 g op. 8031 OXYCORT Hydrocortisone ,Oxyte

tracycline aer. 32,25 g op. 10

32 PANTHENOL Dexpanthenol 46,3 mg /g aer. 130 g op. 533 PC30V Dexpanthenol

+Aesculus Matricaria chamomilla

płyn 100 ml op. 70

34 PIGMENTUM CASTELLANI

Boric acid ,Resorcinol płyn 50 g op. 5

26

35 RIVANOL Ethacridine lactate 100 mg x 5 tabl. op. 5

36 RIVANOL 0,1% Ethacridine lactate 1 mg/g płyn do stosowania na skórę x 100 g

op. 10

37 RIVEL Ethacridine lactate 5 mg /g żel x 30 g op. 538 SOLUTIO ACIDUM

BORICUMBoric acid 300 mg / g plyn 200 g op. 100

39 SILOL Dimeticone 205,6 mg / ml aer. 100 ml

op. 5

40 TORMENTIOL Tormentillae rhizomae ( preparat złożony )

maść 20 g op. 10

41 TRIDERM Betamethasone dipropionate, Clotrimazole , Gentamicin sulphate

krem 15 g op. 5

42 TRIDERM Betamethasone dipropionate, Clotrimazole, Gentamicin sulphate

maść 15 g op. 5

43 WAZELINA BIAŁA Vaselinum album maść 30 g op. 1044 DERMOSAN Retinol,Tocopherol k.rem 40 g op. 2545 WODA UTENIONA 3

%Hydrogenii peroxidum płyn na skórę 100 g op. 400

46 SPIRYTUS SALICYLOWY

Spiritus salicylatus płyn na skórę op. 500

47 AQUACEL AG Jałowy opatrunek z materiału Hydrofiber i jonów srebra

10 cm x 10 cm x 1szt. opatr. absorbcyjny i przeciwbakteryjny

op. 100

48 AQUA-GEL Opatrunek hydrożelowy

12 cm x 12 cm x 1 szt op. 30

WARTOŚĆ NETTO :_______________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :______________________________

27

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok _______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

28

załącznik nr 9pieczęć Oferenta

pakiet nr 9 (H)

Lp. Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa

oferowana Jedn Ilość jedn.

Cena nettoWartość

nettoVat%

Cena brutto

Wartość brutto

1 DEXAVEN Dexamethasone inj.4 mg/1 ml x 10 amp. op. 302 DEXAVEN Dexamethasone inj.8 mg/ 2 ml x 10 amp. op. 303 ENCORTON Prednisone 5 mg x 20 tabl. op 54 ENCORTON Prednisone 10 mg x 20 tabl. op. 55 GLUCAGEN

HYPOKITGlucagon hydrochloride

inj.1 mg x 1 fiol. op. 50

6 CORHYDRON 100 Hydrocortisone inj.100 mg x 5 fiol.+ 5 amp rozp.

op. 50

7 LETROX Levothyroxine sodium 50 mcg x 50 tabl. op. 58 LETROX Levothyroxine sodium 100 mcg x 50 tabl. op. 59 EUTHYROX N Levothyroxine sodium 75 mcg x 50 tbl. op. 510 METYPRED Methylprednisolone 16 mg x 30 tabl. op. 511 METYPRED Methylprednisolone 4 mg x 30 tabl. op. 5

WARTOŚĆ NETTO :____________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :___________________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

29

______________________ załącznik nr 10pieczęć Oferenta

pakiet nr 10 (J1)

Lp

Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka postać Nazwa oferowana JednIlość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat%

Cenabrutto

Wartość brutto

1 TAROMENTIN Amoxicillin ,Clavulanic acid

0,625 g x 14 tabl. op. 40

2 HICONCIL Amoxicillin 500 mg x 16 tabl. op. 53 AMOTAKS Amoxicillin 1 g x 16 tabl. op. 104 BISEPTOL Co-trimoxazole 480 mg x 20 tabl. op. 55 TAROMENTIN Amoxicillin ,

Clavulanic acid1000 mg x 14 tabl. op. 60

6 CIPRONEX Ciprofloxacin 500 mg x 10 tabl. op. 1807 KLIMICIN Clindamycin 300 mg x 16 kaps. op. 108 CLINDAMYCIN

MIP 600Clindamycin 600 mg x 12 tabl. op. 15

9 DOXICIN Doxycycline 100 mg x 10 kaps. op. 10

10 FLUMYCON Fluconazole 100 mg x 7 tabl. op. 1011 FLUMYCON Fluconazole 50 mg x 14 tabl. op. 1012 ITRAGEN Itraconazole 100 mg x 28 kaps.twarde op. 513 KLABAX Clarithromycin 500 mg x 14 tabl. op. 2014 FURAGIN Furagin 50 mg x 30 tabl. op. 4015 GROPRINOSIN Inosine pranobex 500 mg x 50 tabl. op. 516 HEVIRAN Aciclovir 200 mg x 30 tabl. op. 1017 METRONIDAZOL Metronidazole 250 mg x 20 tabl. op. 2018 NEOMYCINUM Neomycin 250 mg x 16 tabl. op. 2019 NOLICIN Norfloxacin 400 mg x 20 tabl. op. 520 ROVAMYCINE Spiramycin 3000000 j.m. x 10 tabl. op. 521 RENICIN Roxithromycin 150 mg x 10 tabl. op. 522 ROVAMYCINE Spiramycin 1500000 j.m. x 16 tabl. op. 523 AZYCYNA Azithromycin 500 mg x 3 tabl. powl. op. 524 UNIDOX

SOLUTABDoxycycline 100 mg x 10 tabl. op. 10

30

25 UROLIN Pipemidic acid 200 mg x 20 kaps. op. 1026 METRONIDAZOL Metronidazole 500 mg x 10 tabl. dopochw. op. 527 NYSTATYNA Nystatin 100000 j.m. x 10 tabl.

dopochw.op. 5

WARTOŚĆ NETTO :_____________________

WARTOŚĆ BRUTTO :____________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

31

__________________________ załącznik nr 11pieczęć Oferenta

pakiet nr 11 (J2)Lp Nazwa proponowana

Nazwa powszechnie stosowana

Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość

jedn.Cena netto Wartość

nettoVat%

Cena brutto

Wartość brutto

1 ACIX 250 Aciclovir proszek do sporz. roztworu do infuzji 250 mg x 10 fiol

op. 5

2 ANTYTOKSYNA JADU ŻMIJ

Antitoxinum vipericum

roztwór do iniekcji dom..500 j.a. x 1 amp.

op. 5

3 BIODACYNA Amikacin roztwór do wsrzyk. i infuzji 500 mg / 2 ml x 1 fiol.

op. 100

4 BIODACYNA Amikacin roztwór do wstrzyk. i infuzji 1 g / 4 ml x 1 fiol.

op. 80

5 TARTRIAKSON Ceftriaxone proszek do sporz. roztworu do wstrzyk. 1 g x 1 fiol.

op. 300

6 TARTRIAKSON Ceftriaxone proszek do sporz.roztworu do wstrzyk. 2 g x 1 fiol.

op. 100

7 BISEPTOL Co - trimoxazole roztwór do infuzji 0,48 g /5 ml x 10 amp.

op. 5

8 CIPRONEX Ciprofloxacin roztwór do wlewu dożylnego 2 mg / ml x 1 poj. 100 ml

op. 200

9 PROXACIN Ciprofloxacin koncentrat do sporz. roztworu do infuzji 0,1 g /10 ml x 10 amp.

op. 200

10 DIFLUCAN Fluconazole roztwór do infuzji 2 mg / ml x 1 flak .50 ml

op. 20

11 DOXYCYCLINUM Doxycycline roztwór do infuzji 100 mg / 5 ml x 5 amp.

op. 5

12 VANCOMYCIN MIP Vancomycin proszek do sporz. roztworu do infuzji1 g x1 fiol.

op. 50

13 VANCOMYCIN MIP Vancomycin proszek do sporz.roztworu do infuzji 0,5 g x 1 fiol..

op . 50

14 GENTAMICIN Gentamicin roztwór i.v.i.m. 80 mg/2 ml x 10 amp.

op. 30

32

15 DALACIN C Clindamycin roztwór do wstrzyk.i infuzji 150 mg / ml x 1 amp. 4 ml

op. 20

16 TIENAM Cilastatin sodium, Imipenem

proszek do sporz. roztworu do infuzji 500 mg + 500 mg x 10 butelek 20 ml

op. 10

17 METRONIDAZOL 0,5 %

Metronidazole roztwór do infuzji 5 mg / ml x 1 flak. 100 ml

op. 600

18 NETROMYCINE Netilmicin roztwór do wstrzyk. i infuzji 200 mg x 1 fiol

op. 60

19 SZCZEPIONKA TĘŻCOWA ADSORB.

Vaccinum tetani adsorbatum

zawies. do wstrzyk. podskórn. lub domięśniowych 0,5 ml x 1 amp.

op. 20

20 TAROMENTIN Amoxicillin,Clavulanic acid

1 g + 200 mg x 1 fiol. proszek do sporządz..roztworu do wstrzykiwań i do wlewu dożylnego

op. 200

21 UNASYN Ampicillin, Sulbactam

1 g + 500 mg x 1 fiol. proszek do sporządz.roztworu do wstrzyk.i infuzji

op. 50

22 UNASYN Ampicillinum+Sulbactam

2 g + 1 g x 1 fiol. proszek do sporządz. roztworu do wstzyk. i infuzji

op. 50

23 PIPERACILLIN Piperacillin 2 g x 1 fiol.proszek do sporządz. roztworu do wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych

op. 100

24 TAZACYLIN Piperacillin,Tazobactam

4g + 0,25 g x 1 fiol. proszek do sporządz. roztworu do wstrzykiwań i infuzji

op. 360

WARTOŚĆ NETTO :_____________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :____________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok

33

_______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

34

załącznik nr 12pieczęć Oferenta

pakiet nr 12 (N1)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie

stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn. Cena netto Wartość netto

Vat%

Cena brutto

Wartość brutto

1 TRANXENE Clorazepate dipotassium 50 mg x 5 fiol + rozp. 5 ml proszek i rozpuszczalnik do sporządz. roztworu do wstrzykiwań

op. 50

WARTOŚĆ NETTO :_____________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :____________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

35

________________________ załacznik nr 13pieczęć Oferenta

pakiet nr 13 (M)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie

stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Iość

jedn.

Cena netto Wartość

nettoVat%

Cena brutto

Wartość brutto

1 ALLUPOL Allopurinol 100 mg x 50 tabl. op. 152 NIMESIL Nimesulide 100 mg / 2 g granulat do sporz.

zawiesiny doustnej x 30 sasz.op. 5

3 BACLOFEN Baclofen 10 mg x 50 tabl. op. 54 DIKLONAT P Diclofenac 10 mg/g 60 g żel op 5

5 DICLOFENAC Diclofenac 100 mg x 10 czopki doodbytnicze op. 56 DICLOFENAC Diclofenac 50 mg x 10 czopki doodbytnicze op. 57 IBUPROFEN Ibuprofen 200 mg x 60 tabl. op. 208 KETONAL Ketoprofen inj.100 mg /2 ml x 10 amp. op. 309 REFASTIN Ketoprofen 100 mg x 20 tabl. powl. op. 6010 MAJAMIL

PROPLONGATUMDiclofenac 100 mg x 20 tabl .o przedluż.

działaniuop. 20

11 MELOBAX Meloxicam 15 mg x 20 tabl op. 512 TOLPERIS Tolperisone 50 mg x 30 tabl. op. 513 NAKLOFEN Diclofenac inj.75 mg/3 ml x 5 amp. op. 514 PABI-NAPROXEN Naproxen 500 mg x 20 tabl.. op. 1515 NAPROXEN Naproxen 10 % (100 mg/g ) 50 g żel op. 1516 PANCURONIUM Pancuronium bromide inj.4 mg / 2 ml x 10 amp. op. 15017 OLFEN 75 Diclofenac, Lidocaine

hydrochlorideinj. ( 37,5 mg + 10 mg) / ml x 5 amp. 2 ml

op. 5

18 PROFENID PROLONGATUM

Ketoprofen 200 mg x 14 tabl. op. 10

19 PRIDINOL Pridinol hydrochloride 5 mg x 50 tabl. op. 1020 KETONAL Ketoprofen 50 mg x 24 kaps. op. 40

WARTOŚĆ NETTO :______________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :_____________________________

36

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

37

___________________________ załacznik nr 14pieczęć Oferenta

pakiet nr 14 (N2)

Lp Nazwa proponowana

Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość

jedn.

Cena netto Wartość

netto Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 ZOMIREN Alprazolam 0,5 mg x 30 tabl op. 52 ZOMIREN Alprazolam 0,25 mg x 30 tabl. op. 53 CLONAZEPAM Clonazepam 0,5 mg x 30 tabl. op. 54 CLONAZEPAM Clonazepam 2 mg x 30 tabl. op. 105 CLONAZEPAM Clonazepam inj. 1 mg/1 ml x 10 amp. op. 56 DORMICUM Midazolam 15 mg x 100 tabl. op. 107 DOLARGAN Pethidine inj.100 mg/2 ml x 10

amp.op. 10

8 ESTAZOLAM Estazolam 2 mg x 20 tabl. op. 209 FENTANYL Fentanyl 0,05 mg / ml x 50 amp.

2 mlop. 30

10 SEDAM 3 Bromazepam 3 mg x 30 tabl. op. 1511 LORAFEN Lorazepam 1 mg x 25 draż. op 512 LORAFEN Lorazepam 2,5 mg x 25 draż. op. 513 KETANEST 50 Ketamine 50 mg / ml x 5 fiol. 10

mlop. 5

14 MIDAZOLAM Midazolam inj.5 mg / ml x 10 amp.10 ml

op. 30

15 MIDAZOLAM Midazolam inj.5 mg / ml x 10 amp. 3 ml

op. 50

16 MIDAZOLAM Midazolam inj.5 mg / ml x 10 amp.1 ml

op. 30

17 MORPHINI SULFAS

Morphine sulphate inj. 20 mg/ ml x 10 amp. 1 ml

op. 10

18 NITRAZEPAM Nitrazepam 5 mg x 20 tabl. op. 70

38

19 NOCTOFER Lormetazepam 1 mg x 20 tabl. op. 520 OXAZEPAM Oxazepam 10 mg x 20 tabl. op. 521 PENTAZOCINUM Pentazocine 30 mg/1 ml x 10 amp. op. 122 RELANIUM Diazepam inj.10 mg/2 ml x 50

amp.op. 120

23 RELANIUM Diazepam 2 mg x 20 tabl. op. 3024 RELANIUM Diazepam 5 mg x 20 tabl. op. 6025 SIGNOPAM Temazepam 10 mg x 20 tabl. op. 526 NASEN Zolpidem 10 mg x 20 tabl. op. 2027 MYOPAM Tetrazepam 50 mg x 20 tabl. powl. op. 1528 CLORANXEN Clorazepate

dipotassium5 mg x 30 kaps. op. 10

29 CLORANXEN Clorazepate dipotassium

10 mg x 30 kaps. op. 5

30 LUMINALUM Phenobarbital 100 mg x 10 tabl. op. 3

WARTOŚĆ NETTO :____________________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :___________________________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

39

załącznik nr 15pieczęć Oferenta

pakiet nr 15 (N3)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość

jedn.

Cena netto Wartość

netto Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 FINLEPSIN 200 RETARD

Carbamazepine 200 mg x 50 tabl.. o przedłużonym uwalnianiu

op. 5

2 AMIZEPIN Carbamazepine 200 mg x 50 tabl. op. 53 PROPOFOL -

LIPUROPropofol 10 mg / ml x 5 amp. 20 ml

emulsja do wsrzryk. op. 30

4 ETOMIDATE - LIPURO

Etomidate 2 mg / ml x 10 amp. 10 ml emulsja do wstrzyk. dożylnych

op. 5

5 VESTIBO Betahistine dihydrochloride 16 mg x 60 tabl. op. 156 ANAFRANIL SR

75Clomipramine dihydrochloride 75 mg x 20 tabl. o przedłużonym

uwalnianiuop. 15

7 AMANTIX Amantadine sulphate 200 mg/ 500 ml x 10 but. 500 ml roztwór do infuzji

op. 5

8 AMANTIX Amantadine sulphate 100 mg x 30 tabl powl. op. 59 CEFALGIN Paracetamol, Propyphenazone, Coffeine 250 mg + 150 mg + 50 mg x 10

tabl.op. 40

10 CHLORPROTIXEN Chlorprotixene 15 mg x 50 tabl. op 4011 CHLORPROTIXEN Chlorprotixene 50 mg x 50 tabl. op. 1012 DEPAKINE Valproate sodium inj.400 mg x 4 fiol. op. 1513 DEPAKINE

CHRONOValproate sodium,Valproic acid 500 mg x 30 tabl. o przedł.

uwalnianiuop. 3

14 DEPAKINE CHRONO 300

Valproate sodium,Valproic acid 300 mg 30 tabl. o przedłuzonym uwalnianiu

op. 3

40

15 DOXEPIN Doxepin 10 mg x 30 kaps. op. 516 DOXEPIN Doxepin 25 mg x 30 kaps. op. 517 EPANUTIN Phenytoin inj.250 mg/5 ml x 5 amp. op. 5

18 ETOPIRYNA Acetylsalicylic acid, Ethylsalicylamide,Caffeine

300 mg + 100 mg + 50 mg) x 10 tabl.

op. 5

19 FENACTIL Chlorpromazine inj.25 mg/5 ml x 5 amp. op. 5

20 FENACTIL Chlorpromazine inj.50 mg/2 ml x 10 amp. op. 1021 ALVENTA Venlafaxine 75 mg x 28 kaps. o przedłuż.

uwalnianiuop. 5

22 VELAFAX Venlafaxine 37,5 mg x 28 tabl. op. 523 FLUOKSETYNA Fluoxetine 10 mg x 30 tabl. op. 524 XETIRAN Fluoxetine 20 mg x 30 kaps. op. 525 HALOPERIDOL Haloperidol inj.5 mg/1 ml x 10 amp. op. 1026 HALOPERIDOL Haloperidol 2 mg/ml x but.100 ml op. 527 HALOPERIDOL Haloperidol 1 mg x 40 tabl. op. 528 HEMINEVRIN Clomethiazole edisylate 300 mg x 100 kaps. op. 3029 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 25 mg x 30 draż. op. 3530 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 10 mg x 30 draż. op. 3031 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 50 mg / ml x 5 amp. 2 ml roztwór

do wstrzykiwańop. 20

32 SENZOP Zopiclone 7,5 mg x 20 tabl. powl. op. 1033 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 1,6 mg / g syrop 250 g op. 534 LIDOCAIN Lidocaine 100 mg/g aer.38 g op. 535 LIGNOCAINUM Lidocaine 20 mg/g żel U 30 g op. 8036 MEMOTROPIL Piracetam 1,2 g x 60 tabl.powl. op. 4037 LERIVON Mianserin hydrochloride 60 mg x 30 tabl. powl. op. 1038 NEOSPASMINA Crategus sp. ,Valeriana officinalis 150 g syrop op. 539 NIVALIN Galantamine hydrobromide inj.2,5 mg/1 ml x 10 amp. op. 340 NIVALIN Galantamine hydrobromide inj.5 mg/1 ml x 10 amp. op. 341 MEMOTROPIL 20

%Piracetam roztwór do infuzji 12 g / 60 ml x

1 flak.op. 250

42 NOOTROPIL Piracetam 2400 mg /5 g x 30 saszet.do sporządzania roztworu doustnego

op. 15

43 NERVOSOL Produkt ziołowy Płyn 100 g op. 344 PARACETAMOL Paracetamol 500 mg x 20 tabl. op. 90

41

45 PERFALGAN Paracetamol 10 mg / ml x 12 fiol. 50 ml roztwór do infuzji

op. 5

46 POLOPIRYNA S Acetylsalicylic acid 300 mg x 20 tabl. op. 50

47 POLOPIRYNA Acetylsalicylic acid 500 mg x 20 tabl. dojelit. op. 1048 PRAMOLAN Opipramol hydrochloride 50 mg x 20 tabl. op. 5049 PROMAZIN Promazine hydrochloride 25 mg x 60 draż op. 550 PROMAZIN Promazine hydrochloride 50 mg x 60 draż. op. 551 POLTRAM

RETARD 100Tramadol hydrochloride 100 mg x 30 tabl. o przedłużonym

uwalnianiuop. 5

52 PYRALGIN Metamizole sodium 750 mg x 5 czopki doodbytnicze op. 553 PYRALGIN Metamizole sodium inj.500 mg/ml x 5 amp. 5 ml op. 7054 PYRALGIN Metamizole sodium 500 mg x 6 tabl. op. 252

55 POLTRAM Tramadol hydrochloride 50 mg x 20 kaps. op. 5056 SCORBOLAMID Ascorbic acid, Rutoside,Salicylamide (100 mg + 5 mg + 300 mg) x 20

draż.op. 50

57 POLTRAM Tramadol hydrochloride inj.50 mg/1 ml x 5 amp. op. 558 TRAMAL Tramadol hydrochloride 100 mg x 5 czopki doodbytnicze op. 559 ZALDIAR Tramadol hydrochloride + Paracetamol (37,5 mg + 325 mg) x 20 tabl.

powl.op. 10

60 VINPOCETINE Vinpocetine 5 mg x 100 tabl. op. 2061 SETALOFT 50 MG Sertraline 50 mg x 30 tabl. powl. op. 10

WARTOŚC NETTO :__________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)

42

do reprezentowania Wykonawcy

pakiet nr 16 (R) Załącznik nr 16

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość

jedn.

Cena netto Wartość

nettoVat%

Cena brutto

Wartość brutto

1 ALERMED Cetirizine 10 mg x 20 tabl. op. 502 AMBROSOL Ambroxol

hydrochloride30 mg/5 ml syrop 120 ml op. 60

3 ASTMOPENT Oriciprenaline sulphate

5 mg/10 ml x 5 amp. op. 5

4 ATROVENT Ipratropium bromide 0,25mg/ml x 20 ml płyn do inhalacji

op. 5

5 ATROVENT N Ipratropium bromide 20 mcg/ 1 dawka aer.10 ml(200 dawek)

op. 10

6 BERODUAL N Fenoterol hydrobromide, Ipratropium bromide

50 mcg + 2 mcg aer.10 ml/200 dawek

op 5

7 BERODUAL Ipratropium bromide,Fenoterol hydrobromide

płyn do inhalacji 20 ml op. 35

8 BEROTEC N Fenoterol hydrobromide

100 mcg/dawka aer.10 ml(200 dawek)

op. 5

9 BIOPAROX Fusafungine aer.20 ml op. 7010 CIRRUS Cetirizine,

Pseudoephedrine hydrochloride

5 mg + 120 mg x 14 tabl. o przedłużonym uwalnianiu

op. 10

11 AFLEGAN Ambroxol hydrochloride

inj.7,5 mg / ml x 10amp. op. 10

12 DEFLEGMIN Ambroxol hydrochloride

30 mg x 20 tabl. op. 40

43

13 FLEGAMINA Bromhexine hydrochloride

8 mg x 20 tabl. op. 10

14 FLEGAMINA Bromhexine hydrochloride

80 mg/100 ml syrop 120 ml op. 30

15 TUSSICOM Acetylcysteine 200 mg x 20 sasz. 1 g do sporządzania roztworu doustnego

op. 10

16 PULMICORT Budesonide 0,25 mg / ml x 20 amp.2 ml do inhalacji

op. 15

17 OXIS TURBUHALER Formoterol fumarate dihydrate

9 mcg / dawka x 60 dawek proszek do inhalacji

op. 5

18 PHENAZOLINUM Antazoline 50 mg / ml x 10 amp. 2 ml op. 519 PULMICORT Budesonide 0,5 mg / ml x 20 amp.2ml do

inhalacji op. 40

20 PULMICORT TURBUHALER

Budesonide 0,1 mg / dawka x 200 dawek op. 5

21 RHINAZIN Naphazoline nitrate 1 mg / ml krople do nosa 10 ml op. 522 FLONIDAN Loratadine 10 mg x 60 tabl. op. 1023 SUDAFED Pseudoephedrine

hydrochloride60 mg x 12 tabl. op. 5

24 SULFARINOL Naphazoline nitrate, Sulfathiazole

20 ml krople do nosa op. 15

25 THEOSPIREX Theophylline 300 mg x 50 kaps.retard op. 1026 THIOCODIN Codeinum

phodphate, Sulfogaiacol

15 mg + 300 mg x 10 tabl. op. 20

27 XYLOMETAZOLIN Xylometazoline hydrochloride

1 mg / ml 10 ml krople do nosa op. 5

28 FLUIMUCIL Acetylcysteine 600 mg x 10 tabl. musujące op. 3029 THEOPHYLLINUM Theophylline 1,2 mg / ml roztwór do infuzji

250 ml x 1 butelka op. 100

30 THEOSPIREX Theophylline 20 mg/ml roztwór do wstrzkiwań i infuzji dożylnych x 5 amp.10 ml

op. 5

31 TELFAST 180 Fexofenadine hydrochloride

180 mg x 20 tabl. powl. op. 10

44

WARTOŚĆ NETTO :__________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :_________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

45

załącznik nr 17

pakiet nr 17 (S)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 NEOMYCINUM Neomycin 5 mg/ g tuba 3 g maśc do oczu op. 102 GENTAMYCIN Gentamycin 3 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 103 TOBREX Tobramycin 3,15 / ml but. 5 ml krople do oczu op. 54 TOBREX Tobramycin 3 mg / g tuba 3,5 g maść do oczu op. 55 BIODACYNA Amikacin 3 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 56 SULFACETAMIDU

M HECSulfacetamide sodium 100 mg / ml 2 op x 5 ml krople do oczu op. 25

7 SULFACETAMIDUM

Sulfacetamide sodium 100 mg / ml x 12 minimsów po 0,5 ml op. 5

8 CUSIVIRAL Aciclovir 30 mg / g tuba 4,5 g maść do oczu op. 59 VIRGAN Ganciclovir 1,5 mg / g żel do oczu 5 g op. 510 FLOXAL Ofloxacin 3 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 511 VIGAMOX Moxifloxacin 5 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 512 CORTINEFF Fludrocortisone acetate 1 mg g tuba 3 g maść do oczu op. 513 PREDNISOLONUM Prednisolone acetate 5 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 514 DIFADOL Diclofenac 1 mg / ml but. 5 ml krople do oczu 5 ml op. 515 OXYCORT A Hydrocortisone acetate+

Oxytetracycline hydrochloride

( 10 mg + 10 mg ) / g tuba 3 g maść do oczu op. 20

16 DICORTINEFF Fludrocortisone acetate+Gramicidin+Neomycin

( 1 mg + 0,025 mg + 2 ,5 mg) / ml zaw. do oczu i uszu 5 ml

op. 30

46

17 PILOCARPINUM 2 %

Pilocarpine hydrochloride 20 mg / ml krople do oczu 2 x 5 ml op. 3

18 BETOPTIC 0,5 % Betaxolol 5 mg / ml but 5 ml krople do oczu op. 319 BETAMANN 0,1 % Metopranolol 1 mg /ml but 5 ml krople do oczu op. 320 TROPICAMIDUM

0,5%Tropicamide 5 mg / ml krople do oczu but. 2 x 5 ml op. 3

21 TROPICAMIDUM 1 %

Tropicamide 10 mg / ml krople do oczu but. 2 x 5 ml op. 3

22 BETADRIN Diphenhydramine hydrochloride,Naphazoline nitrate

2 x but. 5 ml krople do oczu op. 10

23 SPERSALLERG Antazoline hydrochloride + Tetryzoline hydrochloride

( 0,5 mg + 0,4 mg) / ml but 10 ml krople do oczu

op. 15

24 POLCROM Cromoglycate sodium 20 mg /ml krople do oczu but. 2 x 5 ml op. 325 ALOMIDE Lodoxamide 1 mg / ml but. 15 ml krople do oczu op. 526 EMADINE Emedastine 0,5 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 527 OPATANOL Olopatadine 1 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 528 ALCAINE Proxymetacaine

hydrochloride5 mg / ml but. 15 ml krople do oczu op. 5

29 CATALIN Pirenoxine 0,75 mg x 1 tabl + rozpuszczalnik 15 ml krople do oczu

op. 5

30 POSORUTIN Troxerutin 50 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 531 QUINAX Azapentacene polysulfonate

sodium0,15 mg /ml but 15 ml krople do oczu op. 5

32 SOLCOSERYL Solcoseryl 8,3 mg / g tuba 5 g żel do oczu op. 533 VITREOLENT Iodite potassium+Iodite

sodium( 3 mg + 3 mg ) / ml but 10 ml krople do oczu op. 10

34 CORNEREGEL Dexpanthenol 50 mg / m; tuba 5 g żel do oczu op. 1035 HYDRABAK Sodium chloride 0,9 % x 10 ml krople do oczu op. 536 LACRIMAL Polyvinyl alcohol 14 mg / ml 2 x but.5 ml krople do oczu op. 2037 VIDISEPT Polyvidone 50 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 1038 VIDISIC Carbomer 2 mg / g 10 g żel do oczu op. 1039 HYAL DROP

MULTIHyaluronate sodium 2,4 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 10

40 HYABAK Hyaluronate sodium 1,5 mg / ml but 10 ml krople do oczu op.41 FILMABAK Polyvidone 20 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 3

47

42 ATECORTIN Oxytetracycline hydrochloride + Polymyxinum B sulfas + Hydrocortisoni acetas

( 5 mg + 10000 j.m. + 15 mg) / ml zawiesina do oczu i uszu 5 ml

op. 5

WARTOŚĆ NETTO :_________________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :________________________________________ _________________ dnia ___ ___ 2010 rok

_______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

48

pakiet nr 18 (V1) Załącznik nr 18

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 FLUMAZENIL Flumazenil 0,5 mg / 5 ml x 5 amp. op. 402 ATROPINUM

SULFURICUMAtropine sulphate inj. 1 mg/1 ml x 10 amp. op. 200

3 AQUA PRO INJECTIONE

Aqua pro iniectione

inj.10 ml x 100 amp. op. 40

4 ACETYLOCYSTEINA

Acetylcysteine inj. 100 mg / ml x 5 amp. 3 ml op. 500

5 NALOXON H/CHL Naloxone hydrochloride

inj.0,4 ml /1 ml x 10 amp. op. 10

6 RESONIUM A Sodium polystyrene sulfonate

1,42 g Na+/ 15 g proszek doustny 454 g

op. 5

7 PROTAMINUM SULFURICUM

Protamine sulphate roztwór do wstrzyknięc dożylnych 50 mg / 5 ml x 1 fiolka

op. 40

8 GLUCOSUM Glucosum subst. 80 gs op. 809 GLUCOSUM Glucosum subst. 75 g op. 8010 TEST PASKOWY

OPTIUM XIDOPaski testowe do pomiaru stężenia glukozy we krwi

x 50 pasków op. 50

WARTOŚĆ NETTO :________________________________

49

WARTOŚĆ BRUTTO_______________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

50

___________________________________ załącznik nr 19 pieczęć Oferenta

pakiet nr 19(V2)

Lp Nazwa proponowana Specyfika produktu Dawka postać Nazwa oferowana (producent) Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 NUTRISON ENERRGY

Dieta kompletna,hiperkaloryczna oparta na białku kazeinowym (6 g / 100 ml )

płyn 500 ml x 1 butelka op. 48

2 NUTRISON MULTI FIBRE

Dieta bogatoresztkowa ( sześć rodzajów błonnika ),kompletna,normokaloryczna oparta na bialku kazeinowym ( 3,9 g/ 100 ml )

płyn 500 ml x 1 butelka op. 48

3 NUTRISON Dieta kompletna,normokaloryczna oparta na białku kazeinowym ( 4 g / 100 ml)= 1 kcal / ml

płyn 500 ml x 1 butelka op. 500

4 PROTIFAR Dieta cząstkowa będąca źródłem białka

373 kcal /100 g proszek 225 g x 1 puszka

op. 15

5 NUTRIDRINK Dieta kompletna hiperkaloryczna oparta na białku kazeinowym ( 6 g /100 ml)

płyn 200 ml x 1 butelka op. 100

6 NUTRISON ADVANCED DIASON

Dieta normalizująca glikemię kompletna,normokaloryczna , bogatoresztkowa ( sześć rodzajów błonnika )

płyn 1000 ml x 1 opakowanie Pack

op 24

51

7 FLOCARE Zestaw do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do butelek

x 1 sztuka op. 600

8 FLOCARE Zestaw do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do opakowan Pack

x 1 sztuka op. 24

9 RENILON 4.0 Dieta dla pacjentów z chorobami nerek, kompletna,hiperkaloryczna (2 kcal / ml ),niskobiałkowa ( 4 g / 100 ml )

płyn 125 ml x 1 kartonik op. 36

10 RENILON 7.5 Dieta dla pacjentów z chorobami nerek, kompletna,hiperkaloryczna (2 kcal / ml ), wysokobiałkowa ( 7,5 g / 100 ml )

płyn 125 ml x 1 kartonik op. 36

WARTOŚĆ NETTO :________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :_______________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

52

___________________________________ załącznik nr 20pieczęć Oferenta

pakiet nr 20(V3)

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana / skład

Opakowanie Nazwa oferowana

Producent Ilość opakowań

Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 Koncentrat węglanowy do dializy pozaustrojowej Typ F składnik A ,, kwaśny”

Acidum aceticum+ Calcii chloridum+ Magnesii chloridum + Natrii chloridum + Kaliii chloridum

1 kanister x 10 l 110

2 Koncentrat węglanowy do dializy pozaustrojowej Typ F składnik B „ węglan”

Natrii hydrocarbonas

1 kanister x 10 l 120

WARTOŚĆ NETTO :________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :_______________________________

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

53

Pakiet nr 21 (V4) załącznik nr 21

Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana

Dawka ,postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 BACTROBAN Mupirocin 20 mg/g maść 15 g op. 152 CUTIVATE Fluticasone propionate 0,5 mg / g krem 15 g op. 53 BISACODYL Bisacodyl 10 mg x 5 czopki doodbytnicze op. 54 BUDERHIN Budesonide 50 mcg/dawka aerozol do nosa 10 ml (

200 dawek )op. 10

5 AUGMENTIN Amoxicillin,Clavulanic acid

2 g + 200 mg proszek do sporzadzania roztworu do wlewwu dożylnego x 1 fiolka

op. 300

6 BUTAPIRAZOL Phenylbutazone 50 mg/g maść 30 g op. 207 CLOTRIMAZOLUM Clotrimazole 100 mg x 6 tabletki dopochwowe op. 58 FLIXOTIDE DYSK Fluticasone propionate 500 mcg/ dawka inhalacyjna x 60

dawekop. 10

9 FLIXOTIDE DYSK Fluticasonum propionate 250 mcg/dawka inhalacyjna x 60 dawek

op. 10

10 FLIXOTIDE DYSK Fluticasonum propionate 100 mcg/dawka inhalacyjna x 60 dawek

op. 5

11 FLIXOTIDE Fluticasonum propionate 2 mg/2 ml zawiesina do inhalacji z nebulizatora x 10 poj.

op. 5

12 FLIXOTIDE Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml zawiesina do inhalacji z nebulizatora x 10 poj.

op. 5

13 SEREDITE DYSK Fluticasone propionate + Salmeterol

( 250 mcg + 50 mcg ) / dawka inhalacyjna x 60 dawek

op. 10

14 SEREDITE Salmeterol + Fluticasone propionate

(25 mcg + 125 mcg ) / dawka x 120 dawek aer. bezfreonowy

op. 5

15 SEREVENT DYSK Salmeterol 50 mcg / dawka inhalacyjna x 60 dawek

op. 15

16 FLIXONASE Fluticasone propionate 50 mcg/dawka aerozol do nosa ,zawiesina 10 ml ( 120 dawek )

op. 20

17 FORTUM Ceftazidime inj.2 g proszek x 1 fiol. op. 100

54

18 FORTUM Ceftazidime inj.2 g proszek typu Monovial x 1 fiol. + 0,9 % NaCl 100 ml

op. 50

19 FORTUM Ceftazidime inj.1 g proszek x 1 fiol op 15020 FORTUM Ceftazidime inj.1 g proszek typu Monovial x 1 fiol

+ 0,9 % NaCl 50 mlop. 50

21 FRAXIPARINE Nadroparin natrium inj. 3800 j.m. a.Xa/0,4 ml x 10 amp.-strzyk.0,4 ml

op. 5

22 HEPARINUM Heparinum 300 j.m./g krem 20 g op. 5023 KALIPOZ

PROLONGATUMPotassium chloride 391 mg K+ x 30 tabl. o przedłużonym

uwalnianiu op. 80

24 CLOPIDOGREL Clopidogrel 75 mg x 28 tabl.powl op. 525 VENTOLIN Salbutamol 100 mcg/dawka aerozol wziewny x 200

dawekop. 20

26 VENTOLIN Salbutamol 1 mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora x 20 amp. 2 ,5 ml

op. 30

27 VENTOLIN Salbutamol 2 mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora x 20 amp. 2 ,5 ml

op. 10

28 TIMENTIN Ticarcillin,Clavulanic acid

inj.3 g + 0,2 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiolka

op. 150

29 ZINACEF Cefuroxime inj.750 mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol

op 50

30 ZINACEF Cefuroxime inj.1,5 g proszek typu Monovial do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. + 0,9 % NaCl 100 ml

op50

31 ZINACEF Cefuroxime inj.1,5 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol

op 100

32 ZINNAT Cefuroxime axetil 500 mg x 10 tabl.powlekane op 3033 ZOFRAN Ondansetron inj.2 mg /ml x 5 amp. 2 ml op 1034 NIMBEX Cisatracurium 2 mg / ml roztwór do wstrzykiwań i

infuzji x 5 amp. 2,5 mlop. 5

35 TRACRIUM Atracurii besilas 10 mg / ml roztwór do wstrzykiwań lub infuzji x 5 amp.2,5 ml

op. 5

WARTOŚĆ NETTO :________________________________

WARTOŚĆ BRUTTO :_______________________________

55

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

56

Pakiet nr 22 ( V5 ) Załącznik nr 22

Lp Nazwa leku proponowana

Nazwa powszechnie stosowana

Postać,dawka Nazwa leku oferowanego

Jednostka Ilość jednostek

Cena netto

Wartość netto

VAT%

CenaBrutto

Warość brutto

1 COAXIL Tianeptine sodium Tabl.powlekane 12,5 mg

tabl. 180

2 DIAPREL MR Gliclazide Tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu30 mg

tabl 1350

3 PREDUCTAL MR Trimetazidine dihydrochloride

Tabl. powlekane o zmodyfikowanym uwalnianiu35 mg

tabl 2124

4 PRESTARIUM Perindopril arginine Tabl. powlekane5 mg

tabl 900

5 PRESTARIUM Perindopril arginine Tabl.powlekane 10 mg

tabl. 180

6 TERTENSIF SR Indapamide Tabl. powlekane o powolnym uwalnianiu1,5 mg

tabl 1440

WARTOŚĆ NETTO : ………………………………………….

WARTOŚĆ BRUTTO: ……………………………………….

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok _______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

57

Pakiet nr 23 (V 6 ) TESTY DO DIAGNOSTYKI ALERGII Załącznik nr 23

Lp Nazwa Wielkość opak.

Ilość opakowań

Cena netto

Wartość netto

Vat % Cena brutto

Wartość brutto

Producent /kod produktu

1 Roztwór kontrolny dodatni 3 ml 152 Roztwór kontrolny ujemny 3 ml 15 Roztwory do testów śródskórnych3 Świerk (pyły/kurz) 5 ml 14 Sosna (pyły/kurz) 5 ml 15 Jodła (pyły/kurz) 5 ml 16 Buk (pyły/kurz) 5 ml 17 Dąb (pyły/kurz) 5 ml 18 Orzech włoski 5 ml 1 Roztwory do testów punktowych9 Alternaria tenuis 3 ml 110 Aspergillus fumigatus 3 ml 111 Candida albicans 3 ml 112 Trichophyton mentagrophytes 3 ml 113 Cladosporium herbarum 3 ml 114 Fusarium moniliforme 3 ml 115 Mucor mucedo 3 ml 116 Penicillium notatum 3 ml 117 Sierść krowy 3 ml 318 Sierść świni 3 ml 319 Wełna owcza 3 ml 320 Sierść kozy 3 ml 321 Sierści I (chomik,pies,królik,kot,świnka

morska)3 ml 3

22 Mleko krowie 3 ml 123 Owoce cytrusowe

(pomarańcza,grapefrut,cytryna)3 ml 1

24 Pomidor 3 ml 1

58

25 Papryka (warzywo) 3 ml 126 Seler (przyprawa) 3 ml 127 Trawy ( kłosówka,kupkówka

pospolita,rajgras angielski,tymotka łąkowa,wierchlina łąkowa,kostrzewa łąkowa)

3 ml 10

28 Drzewa I(olcha,leszczyna,topola,wiąz,wierzba iwa)

3 ml 10

29 Drzewa II( brzoza biała,buk,dąb szypułkowy,platan wschodni)

3 ml 10

30 Chwasty (bylica pospolita,pokrzywa,mniszek lekarski,babka lancetowata )

3 ml 10

31 Pleśnie I (Alternaria tenuis,Botrytis cinerea,Cladosporium herbarum,Curvularia lunata)

3 ml 10

32 Pleśnie II (Aspergillus fumigatus,Mucor mucedo,Penicillium notatum,Pullularia pullulans,Rhizopus nigricans,Serpula lacrymans )

3 ml 10

33 Sierść szczura 3 ml 334 Sierść myszy 3 ml 335 Lapidoglyphus destruktor 3 ml 1036 Thyrophagus putrescentiae 3 ml 1037 Mąka żytnia 3 ml 238 Mąka owsiana 3 ml 139 Mąka kukurydziana 3 ml 140 Mąka jęczmienna 3 ml 141 Kurz z siana 3 ml 342 Botrytis cinerea 3 ml 143 Helminthosporium halodes 3 ml 144 Pullularia pullulans 3 ml 145 Serpula lacrymans 3 ml 146 Curvularia lunata 3 ml 147 Phoma betae 3 ml 148 Neurospora sitophila 3 ml 149 Acarus siro 3 ml 1050 Dermatophagoides pteronyssinus 3 ml 10

59

51 Dermatophagoides farinae 3 ml 10

WARTOŚĆ NETTO :

WARTOŚĆ BRUTTO :

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

60

Pakiet 24 ( V7 ) TESTY PUNKTOWE DO DIAGNOSTYKI ALERGII Załącznik nr 24

Lp Nazwa testów punktowych

WielkośćOpakowania

Ilość opakowań

Cena netto Wartość netto

Vat % Cena brutto Wartość brutto

Producent / kod produktu

1 Alternaria alternata 3 ml 12 Aspergillus mix 3 ml 13 Cladosporium 3 ml 14 Penicillium mix 3 ml 15 Mieszanka śniedzi

zbożowej (Ustilago avenae,U.tritici,U. Holci,U. zeae)

3 ml 3

6 Jęczmień 3 ml 37 Kukurydza 3 ml 38 4 Zboża

(owies,pszenica,jęczmień,kukurydza)

3 ml 3

9 Amylaza 3 ml 110 Kiwi 3 ml 111 Mieszanina piór

(kaczka, gęś, kura )3 ml 10

12 Soja 3 ml 113 Curry 3 ml 114 Mieszanina drożdży

(Saccharomyces cerevisiae)

3 ml 3

15 Roztwór kontrolny dodatni

3 ml 10

16 Roztwór kontrolny ujemny

3 ml 10

WARTOŚĆ NETTO:

61

WARTOŚĆ BRUTTO:

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

62

Pakiet 25 (V8 ) TESTY PUNKTOWE DO DIAGNOSTYKI ALERGII Załącznik nr 25

Lp Nazwa testów punktowych Wlk. Opak.

Ilosc opak.

Cena netto Wartość netto VAT %

Cena brutto Wartość brutto

Producent

1 Owies pyłki 3 ml 32 Żyto pyłki 3 ml 33 Pszenica pyłki 3 ml 34 Jajko kurze ( całe ) 3 ml 15 Jajko kurze ( białko ) 3 ml 16 Jajko kurze ( żółtko ) 3 ml 17 Kakao 3 ml 18 Banan 3 ml 19 Cytryna 3 ml 110 Jabłko 3 ml 111 Pomarańcza 3 ml 112 Truskawki 3 ml 113 Papryka ( przyprawa ) 3 ml 114 Orzeszki ziemne 3 ml 115 Orzech laskowy 3 ml 116 Orzech włoski 3 ml 117 Sierść chomika 3 ml 118 Sierść psa 3 ml 419 Sierść kota 3 ml 420 Sierść świnki morskiej 3 ml 121 Sierść konia 3 ml 322 Sierść królika 3 ml 3

23 Rhizopus nigricans 3 ml 124 Mąka pszenna 3 ml 1

WARTOŚĆ NETTO :WARTOŚĆ BRUTTO :

63

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

64

Pakiet 26 ( V9 ) PREPARATY DEZYNFEKCYJNE DO NARZĘDZI I POWIERZCHNI Załącznik nr 26

Lp. Nazwa produktu proponowana Związki aktywne Producent/ nazwa produktu oferowana

Wielkość opakowania jednostkowego

Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat %

Cena brutto

Wartość brutto

1 GERMOCID INSTRUMENTS Chlorek benzalkonium 10 g/100g,2-fenylofenol 1 g/100g

1000 ml koncentrat z dozownikiem

op. 70

2 GIGASEPT FF NEW Dialdehyd kwasu bursztynowego ,dimetoksytetrahydrofuran

2000 ml op. 3

3 TITAN DIS LIQUID Aldehydglutarowy,glioksal,czwartorzędowe związki amoniowe

1000 ml op. 5

4 INCIDIN FOAM 2-propanol,etanol,chlorek benzyloalkiloamonowy

750 ml butelka z końcówką spieniającą

op. 30

5 DESPREJ Alkohol etylowy, alkohol izopropylowy,chlorek didecylodimetyloamoniowy

1000 ml butelka z dozownikiem

op. 80

6 BACTICID Alkohol etylolwyl 72 g/ 100 g 1000 ml ze spryskiwaczem

op. 20

7 CHIROSAN Kwas nadoctowy, nadboran sodu 80 g subst. op. 30

8 TRISTEL FUSE Dwutlenek chloru 100 ml saszetka koncentrat

op. 20

9 DESAM EFFEKT Chlorek didecylodimetyloamoniowy,poly(hexametylenbiguanid ) ,bis(3-aminopropyl ),dodecylamina,kationowe iniejonowe powierzchniowo czynne subst.

1000 ml z dozownikiem wmontowanym w opakowanie

op. 70

10 CHUSTECZKI DO DEZYNFEKCJI MAŁYCH POWIERZCHNI

70 % alkohol izopropylowy,,0,5% diglukonian chlorhexydyny,wodqa

120-130 mm x 180 mm w pojemniku

szt. 2000

65

destylowana

WARTOŚĆ NETTO: …………………………… WARTOŚĆ BRUTTO ………………………….

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

66

Pakiet nr 27 ( V 10 ) PREPARATY DO ODKAŻANIA RĄK I SKÓRY Załącznik nr 27

Lp Nazwa produktu proponowana

Związki aktywne Parametry,wielkość opakowania,(przeznaczenie)

Jednostka

Ilość jedn.

Cena netto

Wartośćnetto

VAT %

Cena brutto

Wartośćbrutto

Producent/ nazwa produktu oferowana

1 SKINSEPT PUR Alkohole : etylowy,izopropylowy,benzylowy,nadtenek wodoru

350 ml ze spryskiwaczem (skóra)

op. 90

2 OCTENISEPT Dichlorowodorek octenidyny,alkohol fenoksyetylenowy

1000 ml ( rany , błona śluzowa, skóra )

op. 30

3 OCTENISEPT Dichlorowodorek octenidyny,alkohol fenoksyetylenowy

250 ml za spryskiwaczem op. 30

4 GAZIKI DO DEZYNFEKCJI

Alkohol izopropylowy x 100 ( skóra) op. 80

5 MANISOFT Do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk

500 ml op. 20

6 MANISOFT FOAM Do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk

400 ml wraz z systemem dozowania w ilości 10 szt.* dającym efekt piany.Łagodny dla skóry

op. 30

7 SKINMAN SOFT 2-propanol,chlorek benzyloalkiloamonowy,kwas undecylowy

500 ml (odkażanie rąk) op. 100

8 SEPTODERM ŻEL Alkohol etylowy i izopropylowy oraz substancje pielęgnująco -żelujące

500 ml (odkażanie rąk) op. 20

9 SPIRYTUS SKAŻONY HIBITANEM 0,5%

Alkohol etylowy ,diglukonian chlorhexydyny

1000 ml ( skóra ) op. 10

10 STERISOL Nielakaliczny środek do igienicznego mycia rąk

700 ml op. 5

11 BALMEA Emulsja pielęgnacyjna do rąk 500 ml op. 20

67

WARTOŚĆ NETTO: …………………………….WAROŚĆ BRUTTO: ………………………………

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

68

Pakiet nr 28 (V 11) Załącznik nr 28

Lp Nazwa Parametry Wielkość opakowania

Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.

Cena netto

Wartość netto

Vat% Cena brutto

Wartość brutto

1 TEST PASKOWY ACCU- CHEK ACTIVE

Paski do pomiaru stężenia glukozy we krwi

x 50 pasków op. 50

2 TEST PASKOWY ACCU- CHEK GO

Paski do pomiaru stężenia glukozy we krwi

x 50 pasków op. 50

3 ACCU-CHEK SAFE –T-PRO UNO

Nakłuwacze jednorazowe sterylne

x 200 sztuk op. 50

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ BRUTTO

_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________

podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

69

Informacja dla Wykonawcy:Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy.

2. .Cena netto za realizację całego zamówienia – zgodnie z opisem zawartym w specyfikacji wynosi (suma cen złożonych na poszczególne pakiety):

…....................................................................... zł

(słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)

Cena brutto za realizację całego zamówienia – zgodnie z opisem zawartym w specyfikacji wynosi (suma cen złożonych na poszczególne pakiety):

…....................................................................... zł

(słownie:…...................................................................................................................................................................................................)

3.Oświadczamy, że powyższe ceny brutto zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.

4.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.

5.Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

70

6.Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia istotne warunki umowy (wzór umowy) zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

7. Oświadczamy, że spełniamy warunki określone w art. 22 i 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. Nr 19 poz.177 ) z późniejszymi zmianami oraz warunki dodatkowe zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

8. W przypadku udzielenia nam zamówienia należność za wykonanie usługi uregulowana będzie w formie przelewu na konto:

9. (Nazwa banku)………………………………………………………………………………..(Nr konta)……………………………………………………………………………………………………………………………

10.Wykonawca oświadcza, że zamierza٭ nie zamierza٭ powierzyć podwykonawcy (om) realizację niniejszego zamówienia w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11.Imiona, nazwiska oraz funkcje osób, reprezentujących naszą Firmę w przypadku udzielenia nam zamówienia uprawnione do podpisania ewentualnej umowy:

1. ……………………………………………………….. (pełniona funkcja)……………………………………………………

2. ……………………………………………………….. (pełniona funkcja)……………………………………………………

3. ……………………………………………………….. (pełniona funkcja)……………………………………………………

12. Integralną częścią niniejszej oferty są: DOKUMENTY, OŚWIADCZENIA i ZAŁĄCZNIKI:

L.p. Załącznik / Oświadczenie Strona oferty1.

71

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.9.

10.

11.

12.

13.

Złożona oferta przetargowa zawiera …………… kolejno ponumerowanych stron.

Miejsce i data ……………………………………………..

72

……………………………………………………………………… (Podpis osób uprawnionych do podpisania oferty)

73