Formularz zgłoszeniowy

Spotkanie informacyjne „Działania informacyjne w zakresie wdrażania aktualizacji Programu wodno-

środowiskowego kraju na obszarze regionu wodnego Warty”.

Informacja dot. preferowanego miejsca spotkania informacyjnego

Miejscowość:

Data spotkania:

Uczestnik Konferencji

Imię i Nazwisko:

Stanowisko:

Instytucja:

Telefon:

e-mail:

Podmiot zgłaszający

Nazwa firmy:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr lokalu:

Telefon:

Rodzaj podmiotu (Proszę zaznaczyć właściwy)

administracja samorządowa stopnia gminnego

administracja samorządowa stopnia powiatowego

użytkownicy urządzeń wodnych

inny (Proszę wpisać jaki):

1

Oświadczam, że

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora udzielonych mu danych osobowych na potrzeby organizacji Spotkania informacyjnego oraz w celach realizacji projektu „Działania informacyjne w zakresie wdrażania aktualizacji Programu wodno-środowiskowego kraju na obszarze regionu wodnego Warty”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).

Spotkanie informacyjne jest bezpłatne.Liczba miejsc ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.

Wypełniony formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać zwrotnie na adres:

Fundacja WWNAl. Przyjaźni 7/244-100 Gliwice

lub elektronicznie na adres:

biuro@wwn.org.pl

Osobą kontaktową z ramienia Fundacji WWN w sprawie ankiety jest Pani Anna Jarchańska, nr tel. 32 231 00 70, 692 252 520, adres e-mail: biuro@wwn.org.pl

Osobą do kontaktu z ramienia Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w Poznaniu jest Pan Wiktor Preuss, nr tel. 61 85 67 701 adres e-mail: konsultacje@poznan.rzgw.gov.pl

2