State of the Art in der Schlaganfallbehandlung

Neue Impulse nach Überarbeitung der Leitlinie?

Sven PoliNeurology & Stroke

Universitätsklinikum Tübingen

Informationsveranstaltung: Landesverfahren QS Schlaganfall 2. Dezember 2016

Disclosures• HonorariafromC.R.Bard,BayerHealthcare,

BeneChill,BMS-Pfizer,Boehringer-Ingelheim,DaiichiSankyo,EMCOOLS,Werfen,andZOLL.

• InstitutionalresearchsupportfromBeneChill,BMS-Pfizer,C.R.Bard,Covidien,EMCOOLS,HelenaLaboratories,HVMMedical,Raumedic,andZOLL.

• Congress/meetingtravelingandaccommodationcosts:C.R.Bard,BayerHealthcare,BeneChill,Boehringer-Ingelheim,EMCOOLS,UniversityofHeidelberg,andZOLL.

NOAK:First-Linebeinv-VHF

Ruff et al. Lancet. 2014;383:955-62

MetaanalysederNOACVHFStudien

VKA besserNOAC besser

VKA besserNOAC besser

NOAC besser VKA besser

Larsenetal.BMJ2016;353:i3189

IndirekterNOAK-Vergleich– Vorsicht!DänischesVHFRegister

IndirekterNOAK-Vergleich– Vorsicht!Medicare VHFRegister

Grahametal.,JAMAInternalMedicine

EmbolicStrokeofUndeterminedSource&DetektionparoxysmalenVHF

?Sanna etal.,NEJM2014;Modified:Brignole etal.Europace 2009;Grond,etal.Stroke2013;Gladstoneetal.,NEJM 2014;PoliEJN2015

EmbolicStrokeofUndeterminedSource&NOAK

?www.clinicaltrials.gov

Notfall-BeurteilendesGerinnungsstatusbeiNOAK-Therapie

Notfall-OP

Thrombolyse bei Strokeohne Möglichkeit der mechanischen Thrombektomie

Antagonisierung

• Kein Warten auf Zentral-Labor• bei vergleichbarem Ergebnis• ECT-POCT hat noch keine CE-Marke• aXa-POCT wird aktuell untersucht

Härtigetal.,inpreparation

Hemochron-POCGlobal-Tests

• kommerziell verfüg- undeinsetzbar (CE-Marke)

• Nicht für Apixaban geeignet !• Edoxaban ? (SPOCT-1)

RivaroxabanACT+ ≤ 120 sec.

Ebneretal.,CritCare,underreview

DabigatranINR ≤ 1,1

Antagonisieren beiVKA-ICH

versus

AssociationofTimingofINRReversalwithHematomaEnlargementKuramatsuetal.,JAMA2015

Hämatom-ExpansionbeiNOAK-ICH

JAMANeurol.2016;73(2):169-177

1. Purrucker T et al. JAMA Neurol 2016;73:169–177

à 10/2015:FDA-Zulassungà 11/2015:EMA-Zulassung

HumanisiertesrekombinantesAntikörper-Fragment(Fab)1 àWirksamkeithochundüber24Stunden!

1. Glund S et al. Lancet J 2015;386:680–690; 2. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373:511–520; Pollack et al. (presented at AHA 2016)

IdarucizumabfürDabigatran

5g Infusion Events

Venousthromboembolism

15

Ischemicstroke 8

Myocardial infarction 7

Systemic embolism 1

TOTALThrombembolische 31 von494(6,3%atd90)

AndexanetAlfa fürFXa-Inhibitoren

1. Siegel DM et al. N Engl J Med 2015;373:2413–2424; 2. Ansell JE et al, N Engl J Med 2014;371:2141–2142

BlutdruckmanagementbeispontanerICB

besseres neurologisches Outcome bei frühem Erreichen von < 140 mmHg

< 180 mmHg

Andersonetal.,NEngl JMed2013;368:2355-65;Qureshi etal.,NEngl JMed2016;375:1033-43.

< 140 mmHg

erhöhte SAE-Rate (ANV) bei Senkung < 130 mmHg !

IntravenöseThrombolyse

AndersonCSetal.,NEJM2016

MechanischeThrombektomie

Patienten ≥80 profitieren offensichtlich– kein statistisch signifikantes Ergebniswegen kleiner Stichprobe!

Patienten mit „Infarktdemarkation“profitieren (in einzelnen Studien bisASPECTS ≥6) – keine Evidenz fürSchaden durch TBY bei ASPECTS <6!

74%54%

GoyalMetal.,Lancet2016

Baron1999

1 min

15 min

30 min

1 h

2 h

3 h

PenumbraInfarktkern

19

Neuroprotektives Bridging mitSauerstoffbiszurRekanalisation

Neuroprotektives Bridging mitSauerstoffbiszurRekanalisation

EU-Studien-Konsortium

Scientific Advisory Board:• Martin Dichgans (DE)• Aneesh Singhal (USA)• Roland Veltkamp (UK)

DSMB:• Valeria Caso (IT)• Werner Hacke (DE)• Christine Roffe (UK)• Gerhard Schroth (CH)• Biometrician

Penumbral Rescue by Normobaric O=O Administration in Patients With Ischemic Stroke and Target Mismatch ProFile:

A Phase II Proof-of-Concept Trial

StandardTreatment

22

24 hours 90 days

Studien-Design

1 h

penumbrainfarctcore

1:1

Penumbral Rescue by Normobaric O=O Administration in Patients With Ischemic Stroke and Target Mismatch ProFile

ProximalVessel

Occlusion

Primary EndpointInfarct Growth (NIHSS)

N=90 + (11 to 140) TBY

TBY

PrähospitaleTriage

23

HierarchiemedizinischerEvidenz,KostenundeinLösungsvorschlag

(Experten-)meinung

Case reports

Fallserien

Fall-Kontroll-Studie

Prospektive Beobachtungsstudie

RCT

Doppel-blind RCT

iStroke(Tübingen-Leipzig-Hohnheim)

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit !

Sven PoliDepartment of Neurology & Stroke

University Hospital TuebingenGermany

sven.poli@uni-tuebingen.de