Zaburzenia rytmu serca

lek. Ewa Zbucka - Jachowska

EKG

EKG

przesuw papieru 25 mm/s ( duża kratka 0,2s mała kratka 0,04s) HR 300 : ilość dużych kratek

przesuw papieru 50 mm/s (ten lubimy u dzieci) duża kratka 0,1s

mała kratka 0,02s HR = 600 : ilość dużych kratek

1mV = 1 cm

Narzędzia

Narzędzia

Narzędzia

Narzędzia

Prawidłowy zapis EKG dziecka

• noworodki i niemowlęta - dominacja PK

• od 3-4 rż podobnie jak u dorosłego ale… - szybsza częstość- wszystkie czasy trwania załamków i odcinków krótsze

EKG dziecięceWiek Częstość

ud/minQRSoś

PR

sek.QRSsek.

Rw V1mm

S w V1mm

R w V6mm

Sw V6mm

1 tydz. 90-160 60-180 0.08-0.15 0.03-0.08 5-26 0-23 0-12 0-10

1- tyg. 100-180 45-160 0.08-0.15 0.03-0.08 3-21 0-16 2-16 0-10

1-2 m-ce 120-180 30-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-18 0-15 5-21 0-10

3-5 m-ce 105-185 0-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-20 0-15 6-22 0-10

6-11m-cy 110-170 0-135 0.07-0.16 0.03-0.08 2-20 0.5-20 6-23 0-7

1-2 lata 90-165 0-110 0.08-0.16 0.03-0.08 2-18 0.5-21 6-23 0-7

3-4 lata 70-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 1-18 0.5-21 4-24 0-5

5-7 lat 65-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 0.5-14 0.5-24 4-26 0-4

8-11 lat 60-130 -15-110 0.09-0.17 0.04-0.09 0-14 0.5-21 4-25 0-4

> 16 r.ż. 50-120 -15-110 0.12-0.20 0.05-0.10 0-14 0.5-23 4-21 0-4

EKG dziecka

noworodek

EKG dziecka

• 3-latek

EKG dziecka

9-latek

EKG u dzieckaalgorytm interpretacji

• Rytm (zatokowy czy pozazatokowy)

• Częstość rytmu (przedsionków i komór jeśli różna)

• oś QRS

• czas trwania załamków, odcinków i odstępów: PR, QRS, QT, QTc

• amplituda i czas trwania P

• amplituda QRS i R/S ratio, patologiczne Q

• nieprawidłowości odcinka ST i załamka T

Zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa

• nieprawidłowe powstanie impulsu

• nieprawidłowe przewodzenie impulsu- zbyt wolne- bloki- zbyt szybkie - preekscytacja np. WPW

• nieprawidłowe powstawanie i

przewodzenie impulsu

Zaburzenia rytmu• objawy:

- kołatania (starsze dzieci)- ból w klatce piersiowej- omdlenie- nudności, wymioty- niepokój- kłopoty z karmieniem (niemowlęta)- bladość- duszność

Rytm serca u dzieci• tachykardia - częstość powyżej

górnej granicy dla wieku

• bradykardia - częstość poniżej dolnej granicy dla wieku

Wiek uderzeń/min

Noworodki 110-150

2 lata 85-125

4 lata 75-115

powyżej 6 r.ż. 60-100

Rytm wywodzący się z węzła zatokowego

• załamek P przed każdym zespołem QRS

• regularne odstępy PR

• oś załamka P między 0 a +90 stopni (załamek P dodatni w I, II, aVF i ujemny w aVR)

Tekst

Rytm wywodzący się z węzła zatokowego

• tachykardia zatokowa

• przyczyny - niepokój, gorączka, hipowolemia, NWD serca, niedokrwistość, wpływ katecholamin, nadczynność tarczycy, zapalenie mięśnia sercowego

Tekst

Rytm wywodzący się z węzła zatokowego

• bradykardia zatokowa

• przyczyny: wytrenowani sportowcy, stymulacja nerwu błędnego, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, niedoczynność tarczycy, hipotermia, hipoksja, leki: naparstnica, beta blokery

Rytm wywodzący się z węzła zatokowego

• Pauza rytmu zatokowego chwilowe ustanie aktywności węzła

• przyczyny: wzmożona aktywność nerwu błędnego, hipoksja, zatrucie naparstnicą, dysfunkcja węzła zatokowego

Rytm wywodzący się z węzła zatokowego

Rytm wywodzący się

z węzła zatokowego

• dysfunkcja węzła zatokowego (SSS)- węzeł zatokowy nie jest w stanie pracować jako wiodący rozrusznik, lub pracuje zbyt wolno- głęboka bradykardia zatokowa, rytm ektopowy przedsionkowy lub węzłowy, tachy-brady- objawy: zasłabnięcia, omdlenia

• przczyny: operacje KCH na przedsionkach, zapalenie mięśnia sercowego, niedoczynność tarczycy, leki antyarytmiczne, WWS (anomalia Ebsteina), idiopatyczne

Rytm wywodzący się z przedsionka

• nieprawidłowy kształt załamka P(nieprawidłowa oś załamka P)

• nieprawidłowa liczba załamków P do zespołów QRS

• zazwyczaj prawidłowy czas trwania zespołu QRS (czasem aberracja)

Rytm wywodzący się z przedsionka

• SVEx (przedwczesne pobudzenia dodatkowe nadkomorowe) = PAC- przedwczesny QRS z nieprawidłowym P- niekompletna przerwa wyrównawcza- czasem po SVEx nie występuje QRS (nieprzewiedzione SVEx)

• przyczyny: po KCH, toksyczne działanie naparstnicy, zdrowe dzieci czasem noworodki

• nie mają znaczenia hemodynamicznego

SVEx

Rytm wywodzący się z przedsionka

• Wędrowanie rozrusznikastopniowa zmiana kształtu P i odstępów QRS, prawidłowe QRS

• przyczyny: zdrowe dzieci

Rytm wywodzący się z przedsionka

• Trzepotanie przedsionkówszybka czynność przedsionków ok. 300/minfalaF (kształt zębów piły)blok AV (2:1 3:1 4:1)prawidłowy QRS

• przyczyny: strukturalna wada serca z poszerzonymi przedsionkami, ZMS, nadczynność tarczycy, KCH na przedsionkach, zatrucie naparstnicą, prawidłowe serce (płody i noworodki)

Rytm wywodzący się z przedsionka

• Migotanie przedsionkówniezwykle szybka praca przedsionków 350-600/min)fala fnieregularna czynność komórprawidłowy QRS

• przyczyny: jak w trzepotaniu

Częstoskurcz nadkomorowy

• przedsionkowy

• węzłowy

• nawrotny przedsionkowo-komorowy(najczęstsza u dzieci)

Częstoskurcz nadkomorowy

• Ektopiczny SVTzwykle wąskie QRS, widoczne P o odmiennej osinadmiernie szybka HR (starsze dzieci 110-160/min, zmienność rytmu w częstoskurczu w ciągu dnia nawet do 300/min pod wpływem stymulacji współczulnej)

• przyczyny: ZMS, kardiomiopatia, poszerzenie przedsionków, guzy przedsionka, KCH obejmująca przedsionki (Fontan)

Częstoskurcz nadkomorowy

• Nawrotny częstoskurczprzedsionkowo-komorowyniezwykle szybka i regularna czynność HR 240+-40/minzwykle niewidoczny załamek PQRS zazwyczaj prawidłowy czasem zaberrowanypoczątek i koniec zazwyczaj nagły

• przyczyny: preekscytacja np. WPW (Wolf-Parkinson-White) - dodatkowa droga P-K, pęczek Kenta

WPW (zespół Wolf-Parkinson-White)

Częstoskurcz nadkomorowy

• Częstoskurcz węzłowymoże przypominać przedsionkowyzałamek P ukryty w załamku Tczynność wolniejsza niż 2 poprzednich 120-200/min

Leczenie

• Stymulacja nerwu błędnego: próba Valsalvy, worek z lodem na twarz, klatkę piersiową, prowokacja odruchu wymiotnego, stanie na głowie :)

• Adenozyna - z wyboru w AVRT, nieskuteczna w nieregularnych arytmiach, AFib, AFlut

• Kardiowersja - dziecko z ciężką NWD krążenia 0,5-2 J/kg

• Propranolol, Amiodaron, Digoxin

• Ablacja

Rytmy wywodzące się z węzła przedsionkowo -

komorowego

• załamek P może być nieobecny,

odwrócony, może też znajdować się za zespołem QRS

• QRS zazwyczaj prawidłowy

Rytmy wywodzące się z węzła przedsionkowo -

komorowego

• pobudzenie przedwczesne węzłowe

• pobudzenie zastępcze węzłowe

Rytmy wywodzące się z węzła przedsionkowo -

komorowego

• rytm węzłowyniewydolność węzła zatokowegowęzeł przedsionkowo-komorowy głównym rozrusznikiem, wolny rytm 40-60/minzałamki P nieobecne lub za zespołem QRS

• przyczyny: prawidłowe serce, KCH, toksyczność naparstnicy, wzmożona aktywność nerwu błędnego (np. wzmożone ciśnienie śródczaszkowe)

• przedwczesne pobudzenia komorowe (VEx)=PVCbrak załamka P, dziwaczne, szerokie zespoły QRSzałamek T przeciwstawny do najwyższego wychylenia QRSpełna przerwa wyrównawczamorfologia (RBBB, LBBB)

• przyczyny: zdrowe dzieci, struna rzekoma w LK, ZMS, uszkodzenie miokardium np zawał, kardiomiopatia, guzy serca, LQTS, WWS, toksyczność naparstnicy, MVP, leki (katecholaminy, teofilina, kofeina, amfetamina)

Rytmy wywodzące się z komory

Rytmy wywodzące się z komory

• bigeminia

• trigeminia

• pary,salwy

• 3 i więcej to VT - częstoskurcz

Rytmy wywodzące się z komory

• Leczenie - wszyscy pacjenci objawowi i Ci ze złożonymi formami arytmiibeta blokery, fenytoina, lidokaina, propafenon

• leki wydłużające QT (amiodaron, prokainamid, flekainid) - powinno się ich unikać

Rytmy wywodzące się z komory

• Częstoskurcz komorowyHR 120-200/minszerokie zespoły QRS, załamek T przeciwstawnymonomorficzne, polimorficzneQRS rzadko w relacji z załamkiem P, jeśli widoczny

• czasem trudno zróżnicować z SVT z aberracją, u niemowląt i dzieci arytmia z szerokimi zespołami QRS musi być traktowana jak komorowa do czasu ostatecznego rozstrzygnięcia :)

Rytmy wywodzące się z komory

• częstoskurcz komorowy VT

• przyczyny: strukturalne choroby serca (TOF, AS, CMP, MVP), po operacjach WWS, LQTS, ZMS, nadciśnienie płucne, ARVD, zespół Brugada, guzy serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, przyczyny metaboliczne (hipoksja, kwasica, hiperkaliemia, hipokaliemia, hipomagnezemia), mechaniczne drażnienie - cewnik dożylny, leki (katecholaminy, naparstnica, kokaina, proarytmia)

Rytmy wywodzące się z komory

• Leczeniepacjent nieprzytomny - zsynchronizowana kardiowersja (0,5-1 J/kg)przytomny pacjent - lidokaina dożylnie

• poszukiwanie odwracalnych przyczyn- dyselektrolitemia, hipoksemia

• dożylnie magnez w TdP

• amiodaron dożylnie u pacjentów pooperacyjnych

• ablacja RF, ICD - w potencjalnie śmiertelnych VT

• Migotanie komórszerokie zespoły QRSzmienna amplitudaszybka i nieregularna częstość

• przyczyny: po operacji KCH, ciężka hipoksja, kiperkalemia, ZMS, zawał

• leczenie: resuscytacja, defibrylacja 2j/kg

Rytmy wywodzące się z komory

Zespół wydłużonego QT

• nieprawidłowa repolaryzacja komór długi odstęp QT, dyspersja, potencjalnie letalne VT (Torsades de Pointes)

• WRODZONY LQTSmutacja genów kodujących białka kanałów jonowych, najczęstsze: zespół Jervell and Lang-Nielsena (AR)- wydłużone QT, wrodzona głuchota, napadowe omdlenia, obciążony SCD wywiad rodzinnyzespół Romano Warda (AD)- j/w ale bez głuchoty

Nabyty zespół wydłużonego QT

• LEKIantybiotyki-erytromycna, klarytromycyna, azytromycyna, trimetoprim-sulfametoksazol, przeciwgrzybicze - flukonazol, ketokonazol, przeciwpasożytnicze - pantamidyna, przeciwhistaminowe - astemizol, antydepresyjne - imipramina, amitryptylina, doxepin, przeciwpsychotyczne-haloperidol, risperidon, chlorpromazyna, diuretyki (przez utratę K)- furosemid, doustne przeciwcukrzycowe- glibenklamid, pobudzające perystaltykę - cisapryd

• ZABURZENIA ELEKTROLITOWE hipokalemia, hipokalcemia, hipomagnezemia

• W SCHORZENIACH TAKICH JAKbradykardia, dysfunkcja miokardium (NWD serca, ZMS, guzy serca, toksyczne działanie antracyklin), endokrynopatie (niedoczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy, pheochromocytoma), ch. neurologiczne (zapalenie mózgu, uraz głowy, udar, krwawienie podpajęczynówkowe), odżywianie (alkoholizm, anorexia nervosa, głodzenie)

Zespół wydłużonego QT

• objawy: omdlenia (26%), napady padaczkowe (10%), zasłabnięcia, kołatania, nagła śmierć sercowa (SCD)

• omdlenia pojawiają się w sytuacji wzmożonej aktywności współczulnej - emocje, wysiłek fizyczny (w szczególności pływanie), dźwięk głośnego dzwonka do drzwi, budzika, telefonu

Zespół wydłużonego QT

• EKGskorygowane QTc - formuła Bazzeta 50-120/minQT/ RR odprowadzenia II or V5

• wydłużony odstęp QTc >0,46 górna norma 0,44

• nieprawidłowa morfologia załamka T (dwufazowy, zazębiony)

• bradykardia, blok AV II st, wielokształtne VEx, VT

Zespół wydłużonego QT

• Leczeniebeta-blokery - zmniejszenie ryzyka omdleń i SCDICD u pacjentów wysokiego ryzyka

• Rokowanienieleczeni pacjenci - roczna śmiertelność 20%, 10-letnia śmiertelność 50%

WPW• Preekscytacja - zazębienie na ramieniu wstępującym QRS = fala delta

• nieprawidłowy szlak przewodzenia między przedsionkiem i komorą omijający prawidłowe zwolnienie przewodzenia impulsu w węźle AV

• EKG: krótki odstęp PR, fala delta, szeroki QRS

• napadowy SVT

Zaburzenia przewodnictwa

przedsionkowo-komorowego

• Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia - opóźnienie przewodzenia przez węzeł AVwydłużenie PR ponad normę dla wieku

• przyczyny: zdrowe dzieci, sportowcy, choroby infekcyjne, gorączka reumatyczna, kardiomiopatia, WWS (anomalia Ebsteina, AVSD)

Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• Blok przedsionkowo-komorowy II stopniaTYPU MOBITZ I (periodyka Wenckebacha)PR stopniowo wydłuża się do wypadnięcia QRS

TYPU MOBITZ IIpo kilku załamkach P brak QRSnp. 4:3, 3:2

Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• blok 2:1 albo wyższyQRS występuje po 2, 3 albo 4 załamkach P

• przyczyny: zdrowe dzieci, ZMS, kardiomiopatia, zawał, WWS, KCH, zatrucie digoksyną

• blok Mobitz II i 2:1 mogą z czasem ulec progresji do bloku całkowitego (III stopnia)

Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• Blok AV III stopnia (całkowity)przedsionki i komory pracują niezależniezałamki P regularne, R również dość regularne z częstością niższą niż Pwrodzony - prawidłowy QRS, HR 50-80/minnabyty - poszerzony QRS, HR 40-50/min

• przyczyny: wrodzone - izolowana anomalia, matczyny toczeń rumieniowaty, albo mieszana choroba tkanki łącznej, WWA (L-TGA), nabyte -KCH, borelioza, ZMS, świnka, kardiomiopatia

Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• Blok AV III st. (całkowity)pacjenci zazwyczaj bezobjawowy<40-45/min napadowe omdlenia (MAS) lub nagła śmierć sercowa (SCD)

• Leczenieatropnia, izoproterenol, salbutamol, teofilina u pacjentów objawowych do czasu implantacji stymulatora

KONIEC :)