1

Oparzenia chemiczne przewodu pokarmowego

Klinika Toksykologii CMUJPiotr Hydzik

2

Śmiertelność

W ciągu ostatnich 20-30 lat obniżyła się z: 20% do 1-4%Jest to wynik:1. Zmniejszenia stężenia dostępnych roztworów2. Udoskonalenia metod leczenia chirurgicznego

oraz opieki anestezjologicznej3. Lepsze antybiotyki, metody żywieniaGłówne przyczyny:-zapalenie śródpiersia-peritonitis-sepsa-wielonarządowa niewydolność-niedobory żywieniowe

3

Produkty zawierające kwasy do domowego użycia

ŚRODKI DO CZYSZCZENIA SANITARIATÓW• 8-10% kw. siarkowy, 10-25% kw. solny (CINT),

70-100% dwusiarczan Na ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR• 95-99% kw. siarkowy ŚRODKI DO WYTRAWIANIA METALI I

ODRDZEWIANIA• 5-80% kw. fosforowy, 1% kw. szczawiowy, 5-

25% kw. solny, 10-20% kw. siarkowy, 5-20% kw. chromowy

ŚRODKI DO UPŁYNNIANIA CYNY• 10-35% chlorek cynku, 40% kw. solny ELEKTROLIT AKUMULATOROWY• 25-30% kw. siarkowy

4

Środki zawierające zasady do użytku domowego

ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR• KRET; wodorotlenek Na, podchloryn Na /pH 14/ŚRODKI DO MYCIA W ZMYWARKACH• krzemian Na, węglan Na, trójpolifosforan Na

/pH 10-13/ŚRODKI DO MYCIA KUCHENEK • wodorotlenek NaŚRODKI DO CZYSZCZENIA BASENÓW I PODŁÓG• 70% podchloryn NaWYBIELACZE• CLOROX; podchloryn Na do 5%, wodorotlenek

Na /pH 11/• ACE; podchloryn Na 5-15%, środki

powierzchniowo czynne

5

Wybielacze

• domowego użytku wybielacze zawierają zwykle 3-

6% roztwór podchloryny sodu (ph 10.8- 11.4)

• poważniejsze uszkodzenia śluzówki po spożyciu

większej ilości > 5ml/kg m.c.

• w żołądku podchloryn sodu w kontakcie z

kwasem solnym wytwarza kwas podchlorawy i

chlor

• opisywano ogólne objawy ( hypernatremia,

kwasica hiperchloremiczna)

6

Amoniak

• wodne roztwory amoniaku są alkaliczne i

bezbarwne ( najczęściej 5-10% roztwór)

• amoniak rozpuszczony w wodzie wytwarza

wodorotlenek amonu, który dysocjuje do

amoniaku i jonu hydroksylowego, który

wywołuje martwicę rozpływną

7

Inne substancje żrące

• KWASY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; chlorek wapniowy, jod, kw.benzenosulfonowy, kw.jodowodorowy, kwas cytrynowy, kw.mlekowy, kw.szczawiowy, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy, siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny

• ZASADY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; fosforany, polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy, trietanoloamina, węglan potasowy, sodowy, węglik wapniowy, wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy

• NADTLENKI; nadtlenek wodoru, nadtlenek magnezu, wodoronadtlenek cykloheksanonu, wodoronadtlenek metyloetyloketonu, mocznika

• FENOLE; fenol, orto-fenolo-fenol, trikrezol

• INNE; formaldehyd,parakwat,dikwat,sole metali ciężkich /dichlorek rtęci, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu

8

Detergenty

• składnik organicznym; surfaktant /anionowy,

kationowy, niejonowy (amfoteryczny)/

• składnik nieorganiczny tzw; wypełniacz:

fosforany, węglany, krzemiany, glinokrzemiany

Domowego użytku detergenty zawierają zwykle

anionowe lub niejonowe surfaktanty lub

mieszaninę obu rodzajów surfaktantów

9

Detergenty c.d.

Surfaktanty mają względnie niską toksyczność, ale

wykazują właściwości drażniące śluzówki

Kationowe surfaktanty;

• wchłanianie w przewodzie pokarmowym

• objawy uogólnione (hemoliza, osłabienie, zaburzenia

świadomości, drgawki, wstrząs, sinicę, śpiączkę,

zaburzenia wentylacji, osłabienie siły mięśniowej-

blokada zwojów nerwowych- działanie kuraropodobne

Wypełniacze odpowiadają za toksyczność detergentów.

Toksyczność wzrasta licząc od prostych fosforanów

poprzez krzemiany, węglany, kończąc na złożonych

fosforanach

10

Detergenty c.d.

Anionowe i niejonowe surfaktanty;

• niewchłanialne w przewodzie pokarmowym

• działanie drażniące na śluzówkę (nudności,

wymioty, biegunka), w stężonych roztworach

mogą wywoływać oparzenia

• największe niebezpieczeństwo to spienienie

się detergentu podczas wymiotów z aspiracją

do drzewa oskrzelowego

11

Klasy substancji chemicznych o charakterze

alkalicznym

Narażenie Poważniejsze skutki

zdrowotne

Zgony

Chemikalia 20.1% 29.0% 13.2% Środki czyszczące domowego użytku

Środki do przetykania rur 10.0% 23.9% 55.3% Różnorodne środki

czyszczące 24.8% 17.3% 21.0%

Środki do czyszczenia kuchenek

11.9% 11.2% 5.3%

Odrdzewiacze 0.2% 0.2% 0.0% Środki czyszczące sanitariaty 1.3% 0.0% 0.0% Środki czyszczące do ścian,

podłóg, kostkę brukową 24.1% 4.4% 2.6%

Środki czyszczące do celów przemysłowych

7.7% 14.0% 2.6%

12

Stopień uszkodzenia i rozległość zmian

• rodzaj spożytej substancji

• stężenie

• molarność

• hydrofilność

• spożyta objętość

• czas ekspozycji

• zawartość żołądka przed spożyciem substancji

• skurcz odźwiernika

• przebyte zabiegi chirurgiczne na przewodzie pokarmowym

13

Patomechanizm uszkodzenia

KWASY

• wywołują odwadnienie tkanki, głównie protein- dochodzi do powstania skrzepu (tzw; martwica skrzepowa)

• powstawanie skrzepu ogranicza penetrację kwasu do głębiej położonych tkanek

• wyjatek stanowi KWAS FLUOROWODOROWY, którego jony fluorowe wywołuja martwicę rozpływną poprzez tworzenie soli wapniowych i magnezowych w eksponowanej tkance

14

Patomechanizm uszkodzenia

ZASADY

• powodują szybko postępującą martwicę rozpływną (zmydlanie/ hydroliza tłuszczów i rozpuszczanie białek)

• intensywny odczyn zapalny

• wykrzepianie w naczyniach śluzówkowych

• kolonizacja bakteryjna

• przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej

• podwyższona aktywność fibroblastyczna

15

Fazy uszkodzeniaFAZA OSTREGO USZKODZENIA / PIERWSZE 4-7

DNI /• martwica tkanek i zakrzepica naczyń osiąga

maksimum w pierwszych 24-48 godzinach• demarkacja tkanek martwiczych z tworzeniem

owrzodzeń pomiędzy 3-4 dniemPÓŹNA FAZA ZIARNINOWANIA / 8-14 DZIEŃ /• fibroplazia rozpoczyna się około połowy

pierwszego tygodnia i ziarnina zaczyna wypełniać owrzodzenia

• kolagen zastępuje ziarninę pod koniec pierwszego tygodnia

• najbardziej prawdopodobna PERFORACJA FAZA PRZEWLEKŁEGO BLIZNOWACENIA / OD 2-4 TYGODNIA /• formowanie się zbitej tkanki włóknistej z

tworzeniem zwężeń

16

Klasyfikacja patologiczna

I Stopień: powierzchowne, przekrwienia, obrzęk błony śluzowej (bez tworzenia blizn i zwężeń)

II Stopień: penetracja do warstwy mięśniowej. W ciągu 1-2 tyg. demarkacja z powstawaniem owrzodzeń i ziarninowaniem. Pomiędzy 3-4 tyg. fibroblastyczna reakcja z tworzeniem blizn/ zwężeń. U 80% pacjentów skaryfikacja zakończona w ciągu 8 tyg.

III Stopień: perforacja

17

1. Czy spożyta ilość substancji może spowodować poważne uszkodzenia oraz powikłania ze strony przewodu pokarmowego?

2. Czy pacjent wymaga leczenia i/lub hospitalizacji?

18

Dane z wywiadu przemawiające za wystąpieniem znaczących uszkodzeń

przewodu pokarmowego

• zatrucie w celach samobójczych

• długi czas kontaktu substancji ze śluzówką

• płynna postać substancji żrącej

• przyjęcie substancji na pusty żołądek

• wystąpienie wymiotów w krótkim czasie od

spożycia

• przebyty zabieg vagotomii lub resekcji żołądka

19

ZASADA• roztwory

bezsmakowe, bezzapachowe

• połykane zanim uruchomią się obronne odruchy (wymioty, skurcz wpustu, odźwiernika)

• w postaci stałej przylegają do błony śluzowej jamy ustnej

KWAS• zazwyczaj mają

określony smak oraz zapach

• wywołują natychmiastowy ból

• przed dalszym połknięciem chroni odruch wymiotny

20

ZASADA

• szybka penetracja przez ścianę przewodu pokarmowego

KWAS

• wolniejsza penetracja

21

ZASADY

• częściej przypadkowe zatrucia

• ½ zatruć z uszkodzeniem przełyku

• częściej 2/3 górne przełyku (mięśniówka

prążkowana)- wolniejszy klirens przełykowy

• stopień uszkodzenia śluzówki koreluje z

stężeniem zasady (roztwór 4%/10sek.-

martwica błony śluzowej i podśluzowej,

roztwór 22%- martwica penetrująca całą

grubość ściany do tkanek okołoprzełykowych)

22

Lokalizacja uszkodzenia

ZASADY

• fizjologiczne zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (środkowa część przełyku- łuk aorty, powiększony lewy przedsionek serca, okolica nadwpustowa- wpust)

• częściej oparzenia jelita cienkiego

KWASY

• oszczędzany przełyk (bo alkaliczne środowisko, hydrofilność kwasów)

• przy pustym żołądku:: uszkodzenia wzdłuż krzywizny mniejszej, antrum, odźwiernika, oszczędzane dno żołądka

• przy pełnym żołądku: rozlane uszkodzenie

• pylorospams

23

Objawy kliniczne

Pamiętać !

uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być obecne przy jednoczesnym braku objawów podmiotowych

i przedmiotowych

24

Objawy alarmowe

• obfite ślinienie

• uszkodzenie śluzówej jamy ustnej (bolesne, wcześnie krwawiące)

• dysfagia

• odynophagia

• bezgłos/ chrypka/ chrząkanie/ uporczywy kaszel/ stridor/ duszność

• spontaniczne wymioty

• ból w klatce piersiowej i/lub jamie brzusznej

• gorączka

• krwioplucie

25

Pomoc przedszpitalna

• ustalić czas spożycia, rodzaj, objętość spożytej

substancji

• zabezpieczyć opakowanie i resztki spożytej

substancji

26

Pomoc przedszpitalna

Neutralizacja:

• efektywna w pierwszej godzinie od spożycia

(zasada: ocet z wodą 1:1, sok z cytryny,

pomarańczy, kwasy: mleko, białko jaja

kurzego, mleko) Nie stosować wodorowęglanu

sodu bo generuje wydzielanie CO2

• nowsze prace negują stosowanie neutralizacji

z uwagi na możliwość reakcji egzotermicznej.

27

Pomoc przedszpitalna

• odstąpić od prowokowania wymiotów

• nie podawać węgla aktywowanego

• rozważyć wskazania do intubacji dotchawiczej

• założyć miękką sondę żołądkową ?

• ocenić za pomocą papierka lakmusowego pH

usuniętej treści

• przepłukać żołądek niewielką ilością wody?

28

Pomoc ambulatoryjna

Zakaz !!

• prowokowania wymiotów (wtórna ekspozycja

przełyku, aspiracja do dróg oddechowych)

• płukania żołądka

• podaży węgla aktywowanego

• podaży środków neutralizujących

29

Diagnostyka

• wykluczenie perforacji, krwawienia (Rtg klatki piersiowej (z kontrastem wodnym), puste jamy brzusznej.

• CT przełyku i żołądka z kontrastem (uważana za najczulszą metodę rozpoznawania wczesnej perforacji)

• CT jamy brzusznej z podwójnym kontrastem

• Gastrofiberoskopia

• Endoskopowa ultrasonografia (EUS)

• Badania radiologiczne z barytem- polecane po 3 tygodniach

30

Perforacja-wskazania do leczenia chirurgicznego

• potwierdzona w badaniu obrazowym

perforacja

• objawy zapalenia śródpiersia/ otrzewnej

• pH < 7.0

• HCO3- < 10mEq/l

31

Wczesne leczenie chirurgiczne

• dotyczy uszkodzeń III stopnia

Cel: usunięcie martwiczych tkanek, prewencja krwawienia, perforacji, bliznowacenia, umożliwienie późniejszej rekonstrukcji

Ale; śmiertelność 23%

32

Pomoc ambulatoryjna c.d.

• po wykluczeniu perforacji przewodu

pokarmowego rozważyć wskazania do

gastrofiberoskopii w trybie pilnym tj;

w ciągu pierwszych 24h od spożycia

33

Wskazania do gastrofiberoskopii

• każdy pacjent z ustalonym narażeniem na spożycie stężonych substancji żrących, nawet w przypadku braku objawów klinicznych

• każdy pacjent po spożyciu w celu samobójczym

• każdy pacjent po omyłkowym spożyciu, u którego stwierdza się objawy

• dziecko, z objawami alarmowymi

Nie wymagają gastrofiberoksopii dzieci lub dorośli bezobjawowi po omyłkowym spożyciu znanej substancji żrącej

34

Zmniejszanie ryzyka badania endoskopowego

• nie wykonywać badania pomiędzy 5 a 15

dniem od spożycia substancji żrącej

• używać wzierników pediatrycznych

• kontrola wzrokowa

• nie forsować stwierdzanych przewężeń

• mała insuflacja powietrza

• nie wykonywać skopi odwróconej

35

Diagnostyka endoskopowa c.d.

• zbyt wcześnie od uszkodzenia wykonane badanie endoskopowe może „niedoszacować” głębokość oraz zasięg zmian

• w przypadku pogorszenia stanu pacjenta powtórne badanie w ciągu 48-78 godzin.

Ale: zwiększone ryzyko jatrogennej perforacji/ krwawienia

36

Endoskopowa klasyfikacja (wg. Zargara)

STOPIEŃ 0; normaSTOPIEŃ 1; obrzęk, przekrwienie śluzówki (rokowanie

dobre)STOPIEŃ 2A; kruchość, krwawienie, nadżerki,

pęcherze, białawe błony, wysięk, powierzchowne owrzodzenia; bez zwężeń (rokowanie dobre)

STOPIEŃ 2B; stopień 2A+ pojedyncze lub zlewające się owrzodzenia, powstawanie zwężeń (71% zwężeń)

STOPIEŃ 3A; mnogie owrzodzenia, małe, rozproszone powierzchnie martwicy, częste zwężenia, możliwe perforacje, tworzenie przetok, krwawienia (wczesne i późne powikłania)

STOPIEŃ 3B; rozległa martwica, przechodząca przez całą ścianę, obecne zwężenia, częste powikłania; perforacje, krwawienia, przetoki (wczesne i późne powikłania)

37

Żywienie

Stopień I lub IIA- pierwsza doba dieta

płynna- w ciągu 24 - 48h

regularna dieta

Stopień IIB lub III- założenie sondy

nosowo-jelitowej- jeżeli pacjent może

połykać ślinę bez utrudnień- dieta płynna, doustna od 48h

38

Żywienie

Parenteralne:

• w ciężkim oparzeniu

• przy podejrzeniu perforacji

• przy braku możliwości przyjmowania posiłku

(oparzenie jamy ustnej, gardła)

39

Leczenie zachowawcze

• sukralfat (Venter, Ulgastran) działanie osłaniające, najlepsze w kwaśnym pH, zwiększa wydzielanie HCO3

-, PGE2, zmniejsza

wydzielanie pepsyny i stężenie kwasów żółciowych, pobudzanie ziarninowania

• związki bizmutu (Denol, Ventrisol) działanie osłaniające uszkodzone miejsca, działa w kwaśnym środowisku, zwiększa wydzielanie śluzu, HCO3

- oraz PGE2, działanie

p/bakteryjne

• H2- blokery

• PPI; zmniejszają odynophagię, lecz nie zabezpieczają przed rozwojem zwężeń

40

Hamowanie włóknienia

Sterydy:• deksamethason• prednisolon

Inhibitory syntezy kollagenu: (brak badań klinicznych)

• Aminoproprionitryl• Penicyllamina• N-acetylcysteina• Kolchicyna

Antybiotyki (o szerokim spectrum)

41

Sterydy

Wskazania:• Oparzenie II stopnia -zmniejszenie obrzęku,

włóknienia• Zawsze gdy oparzenie górnych dróg

oddechowych

Podawać już od pierwszej doby od spożycia przez pierwsze 3 tygodnie iv.:

• Dexamethason 1mg/kg/dobę• Prednisolon 2mg/kg/dobęDzieci: prednisolon 2mg/kg/dz. i.v., następnie

prednison 2.5mg/kg/p.o/dz. do 3 tygodni, potem stopniowe odstawianie

Zawsze z antybiotykiem!

42

Sterydy

• w III-cim stopniu nie zalecane: większe ryzyko krwawień, perforacji, infekcji, w dużym odsetku chorych mimo kortykosterydoterapii pojawiają się zwężenia

Przeciwskazania:• czynne krwawienie• perforacja• podawanie po 48 godzinach od spożycia

substancji żrącej

43

Sterydy

Nowsze, randomizowane badania: brak efektu zapobiegającego powstawaniu zwężeń przez sterydoterapię

44

Antybiotykoterapia

• o szerokim spektrum

• sama infekcja ma stymulować ziarninowanie z

bliznowaceniem

45

Objawy kliniczne- późne

• U 15-38% oparzonych-dysphagia- początek

formowania istotnego zwężenia przełyku

• U 60% oparzonych- powstają istotne zwężenia

w ciągu 1-szego miesiąca

• U 80 % oparzonych- w ciągu 2 miesięcy

Jeżeli w ciągu 8 miesięcy brak dysphagii to

znikome prawdopodobieństwo zwężeń.

46

Endoskopowe poszerzanie

• Wczesne poszerzanie przełyku

• Późne - po wytworzeniu przewężeń

47

Endoskopowe poszerzanie

• Wczesne poszerzanie przełyku (zaraz po

uszkodzeniu), które jest powtarzane aż do

wygojenia- zakładanie stentów

Ale:

• Krwawienia

• Perforacje

• Nadmierne poszerzanie stymuluje włóknienie

48

Endoskopowe poszerzanie

• rozszerzacze Savary-Gilliarda

• rozszerzacze balonowe

• zakładanie stentów

• endoskopowe ostrzykiwanie zwężenia

triamcinolonem

49

Endoskopowe poszerzanie

• najwcześniej po 2-4 tygodniach od momentu

rozpoznania zwężenia i powtarzanie

początkowo co tydzień stopniowo wydłużając

przerwy (kontrola radiologiczna po 1, 3, 6, 12

miesiącach).

• cel leczenia: średnica > 15mm (dysphagia u

dzieci: 11cm, u dorosłych: 13mm)

• odpowiednia średnica powinna być uzyskana w

ciągu 6-12mc

50

Endoskopowe poszerzanie

• 10-50% zwężeń przełyku nie udaje się na stałe poszerzyć

• pacjenci źle tolerują rozszerzanie

Mało podatne na poszerzanie są:

• zwężenia szybko powstające,

• na dłuższym odcinku,

• o grubej ścianie (ocena w CT),

• zwężenia niekoncentryczne,

• zabieg przeprowadzany bez kontroli fluoroskopowej

51

Endoskopowe poszerzanie

Powikłania:• krwawienie• perforacja• bakteriemia/sepsa• ropnie (mózgu)

W trakcie i pomiędzy sesjami:• terapia antyrefluksowa• profilaktyczna antybiotykoterapia

52

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie urgensowe w momencie stwierdzenia

perforacji

• Laparotomia zwiadowcza (Endoskopia-2

stopień)

• Wczesne leczenie chirurgiczne (zapobieganie

perforacji, krwawieniom)

• Leczenie zwężeń

53

Chirurgiczne leczenie zwężeń

Wskazania:• całkowita stenoza z brakiem możliwości

znalezienia światła• znaczne deformacje, nieregularne przewężenia

z tworzeniem pseudouchyłków w badaniu radiologicznym

• okołoprzełykowy odczyn, mediastinitis po zabiegach endoskopowych

• formowanie się przetok• brak możliwości uzyskania poszerzenia światła

z zastosowaniem rozszerzadła > 40 French• brak akceptacji pacjenta

54

Leczenie chirurgiczne

Zabiegi resekcyjne przełyku z rekonstrukcją z:

1. okrężnicy

2. żołądka

3. jelita cienkiego

Zabiegi jednoetapowe; najlepsza modyfikacja-

zespolenie odcinka przełyku odcinkiem kątnicy

z dystalnym odcinkiem jelita

krętego(zmniejszenie późniejszego zarzucania).

55

Leczenie chirurgiczne

Krytyczny punkt zabiegu to lokalizacja bliższego zespolenia:

1. Gdy uszkodzenie szyjnego odcinka bez uszkodzena zachyłków gruszkowatych- zespolenie z gardłem dolnym

2. Gdy zachyłki gruszkowate zwężone- zespolenie z ścianą tylną nosogardła

Pacjent musi na nowo nauczyć się połykać

56

Rekonstrukcje przełyku

Zabiegi z pozostawieniem przełyku:

• zachowana ciągłość nerwu błędnego i funkcji

żołądka

• utrzymują się zmiany refluksowe

• zmiany dysplastyczne/rak

• powstawanie pseudouchyłków z tworzeniem

ropnii- zapalenie/ ropnie śródpiersia

57

Stenoza odźwiernika

Rozwija się pomiędzy 3-6 tygodniem od

uszkodzenia

-rozszerzanie endoskopowe

-częściowa resekcja żołądka m. Billorth I

-pyloroplastyka z vagotomią

-całkowita resekcja żołądka

58

Rak przełyku

• 1-7% pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym przełyku miało w przeszłości oparzenie przełyku

• Szacowane ryzyko wystąpienia raka wśród pacjentów po przebytym oparzeniu przełyku jest 1000-3000 większe niż w ogólnej populacji

• czas od uszkodzenia do wystąpienia raka: 40-50lat

Rekomendacja: po 20 latach od uszkodzenia badanie endoskopowe przełyku z biopsją co rok

• brak wiarygodnych badań !

59

Brak objawów/3-4 tyg. od spożycia/

Badanie Rtg z kontrastem

Wypis

60

obecne objawy/3-4 tyg. od spożycia/

gastrofiberoskopia

obserwacjaendoskopowe poszerzanie

/początkowo co 7 dni/

leczenie chirurgiczne

Rtg z kontrastem

CT?

61

Ciała obce w przewodzie pokarmowym

62

Problem zasadniczy

Pytanie: którzy pacjenci wymagają jedynie obserwacji, a którzy interwencji terapeutycznej

63

Ciała obce zatrzymują się w miejscach fizjologicznego lub patologicznego przewężenia.

Przełyk:• UES• Impresja łuku aorty/ powiększony lewy

przedsionek serca• LESŻołądek:• ddźwiernikDwunastnica:• więzadło TreitzaJelito :• zastawka Bauchina• odbyt

64

Ciała obce

• Ostre, tępe

• Krótki, długie

• Toksyczne, nietoksyczne

Długość i szerokość ciała obcego należy zmierzyć bo od tego zależy czy będzie dalszy pasaż lub konieczne jest usunięcie.

65

Postępowanie

Przełyk:– Wszystkie ciała obce

Żołądek i dwunastnica – ostre, szpiczaste przedmioty – Podłużne przedmioty

• >6 cm u dzieci • >10 cm u dorosłych

– Tępe przedmioty po • 2-tygodniowej obserwacji w żołądku • 1-tygodniowej obserwacji w dwunastnicy

– Dyskowate baterie po 48h obserwacji w żołądku

– Klipsy do zamykania toreb plastikowych

66

Ciała obce

Przełyk:• Dysphagia• Odynophagia• Całkowita obturacja• Ślinienie• Nudności i/lub wymioty• Krwotok• Objawy ze strony górnych dróg oddechowych

(kaszel, krztuszenie się, krwioplucie)• Przetoka aortalno przełykowa• Odma

67

Ciała obce

Żoładek:

• Brak objawów

• Poposiłkowe wymioty

• Ubytek wagi

• Perforacja

• Krwawienie

68

Diagnostyka

• Badanie radiologiczne: zawsze AP i boczne: szyji, klatki piersiowej, brzucha

• Przedmioty długie, ostre lepiej uwidaczniane na zdjęciu bocznym szyji, klatki (rzutowanie na kręgosłup)

• Płaskie (monety) jeżeli w przełyku to zdjęcie AP, jeżeli w krtanii i tchawicy- projekcja strzałkowa/boczna

69

Ciała obce

UWAGA: wiele ciał obcych nie pochłania promieniowania RTG

Negatyny wynik badania RTG nie powinień opóźnić przeprowadzenia badania endoskopowe jeżeli występują objawy zwłaszcza ze strony przełyku (odynophagia, dysphagia, wymioty)

70

Ciała obce

Przy objawach wskazujących na obturację przełyku nie wykonywać badania kontrastowego z papką barytową (utrudnia ocenę endoskopową), a także z gastrografiną (roztwór hipertoniczny- przy aspiracji chemiczne pneumonitis).

Gastrografina jako kontrast rozpuszczalny w wodzie dobra dla wukluczenia perforacji.

Najlepsze niejonowe środki kontrastujące, gdyż mają niewielką reaktywność z tkankami

71

Inne sposoby

• Glucagon 1mg iv powoli : przy utknięciu kęsa pokarmowego w dystalnej części przełyku

• Podanie papainy: ale były zgony z powodu perforacji

• Usuwanie za pomocą cewnika Foleya: nie polecane, brak kontroli wzrokowej, możliwość zachłyśnięcia

72

Mechanizmy uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego przez

baterie

• wyciek elektrolitu z baterii (45% sol. KOH/ NaOH)

• przepływ prądu przez fałdy śluzówki łączące

katodę i anodę baterii wywołuje hydrolizę płynów

tkankowych z miejscowym uwalnianiem jonów OH-

• martwica z ucisku baterii na ścianę przewodu

pokarmowego

Nie odnotowano ciężkich zatruć metalami ciężkimi

po spożyciu baterii

73

Objawy kliniczne po połknięciu baterii

• objawy zawiązane z uwięźnięciem baterii w

przewodzie pokarmowym

• obserwowano oparzenia przełyku w 2-4 godzinie

od połknięcia z perforacją w 6 godzinie.

• zwykle spontaniczny pasaż baterii przez przewód

pokarmowy (w ciągu 72 godzin około 78%

połkniętych baterii jest wydalanych samoistnie

• opisywano nadwrażliwość skórną na nikiel

74

Przemyt kokainyTrzy typy opakowań:

1. prezerwatywy, palce od rękawiczek, balony (często pękają dlatego usuwać chirurgicznie).

2. Typ 2 i 3 opakowanie złożone z gumy i aluminiowej folii (oporniejsze na pękanie dlatego pacjent może być leczony zachowawczo jeżeli nie ma innych objawów (niedrożność, pęknięcie pojemnika).

Nigdy nie stosować metod endoskopowych bo zwykle pojemniki pękają z fatalnym skutkiem.