NOWOTWORY GŁOWY I SZYI

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.

REGION GŁOWY I SZYI

OBSZAR JAMY USTNEJ: wargi, policzki, przednia część języka, dno jamy ustnej, podniebienie twarde, dziąsła dolne i górne, trójkąty zatrzonowcowe

OBSZAR GARDŁA: nosogardło, gardło środkowe (migdałki podniebienne, nasada języka, podniebienie miękkie, tylna ściana gardła), gardło dolne (zachyłki gruszkowate, okolica zapierścienna, dolnoboczne ściany gardła, dołki językowonagłośniowe)

Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.

REGION GŁOWY I SZYI

OBSZAR KRTANI: okolica nadgłośniowa, głośnia, okolica podgłośniowa

OBSZAR JAMY NOSOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH – zatoki szczękowe, sitowe, czołowe i klinowa

OBSZAR GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH: ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe i drobne gruczoły ślinowe błony śluzowej podniebienia

Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.

Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.

EPIDEMIOLOGIA

Ponad 6% wszystkich nowotworów u ludzi

Są przyczyną około 5% zgonów nowotworowych

Rak krtani – najczęściej – zapadalność i umieralność - 6-7 miejsce u mężczyzn

M:K = 5:1

M:K = 10:1 - rak krtani

EPIDEMIOLOGIA W POLSCE

Nowotwory głowy i szyi stanowiły 4,5% zachorowań (5732 / 126019) – w 2006r

U mężczyzn – 7,2% zachorowań (4605 / 64092)

U kobiet – 1,8% zachorowań (1127 / 61 927)

W 2006 r było 3857 zgonów na te nowotwory – co stanowi 4,2% wszystkich zgonów na nowotwory

6,1% zgonów u mężczyzn i 1,7% zgonów u kobiet

EPIDEMIOLOGIA W POLSCE

Zachorowania: współczynnik płci - 4:1 mężczyzn: kobiet

Krtań – 41% - sex ratio – 7:1

Jama ustna – 27% zachorowań – sex ratio –3:1

Gardło – 24% zachorowań – sex ratio – 4:1

Gruczoły ślinowe – 4,5% zachorowań – sex ratio – 1:1

Jama nosowa + zatoki – 3,5% zachorowań –sex ratio 1:1

EPIDEMIOLOGIA

50% to nowotwory krtani i krtaniowej części gardła

Współczynnik zachorowalności u mężczyzn: Polska 13.3/100 000

Najwyższy Węgry 20.1, Hiszpania 20.7, Chorwacja 21.2

Najniższy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4, Szwecja3.7

EPIDEMIOLOGIA

5,1% krtań

1,4% warga

0,7% język

0,6% gardło środkowe (migdałek)

0,4% dno jamy ustnej

0,3% gardło dolne

0,2% ślinianki

0,2% jamy nosowe, ucho, zatoki

0,2% nosogardło

ETIOLOGIA

Palenie papierosów – palacze mają

15 –20 krotnie większe ryzyko zachorowania

Nadużywanie alkoholu

Zanieczyszczenia powietrza

Przewlekłe stany zapalne

Zaniedbania higieniczne

Niewłaściwie dobrane protezy

ETIOLOGIA

RAK WARGI – narażenie na promienie słoneczne

RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH –narażenie na nikiel i pył drzewny

RAK NOSOGARDŁA – predyspozycje genetyczne (HLA), wirus Epsteina –Barr, spożywanie wędzonych ryb i warzyw, inne czynniki środowiskowe (płd-wsch Chiny)

ETIOLOGIA

Obszary karcinogenezy: przekształcenie prawidłowej błony śluzowej w raka pod wpływem czynników karcinogennych z reguły przebiega wieloetapowo poprzez dysplazję i raka nieinwazyjnego

Mnogie nowotwory synchroniczne lub metachroniczne w tym regionie występują w 15 – 25% przypadków (prawdopodobieństwo drugiego nowotworu u wyleczonych pacjentów -3 -5% na rok)

ETIOLOGIA

Nowotworom nabłonkowym często towarzyszązaburzenia molekularne:

Mutacje genów supresorowych (np. TP53)

Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów missmatch repair)

Nadekspresja i mutacje receptora EGFR

Amplifikacja niektórych onkogenów (bcl-1)

STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie białe – leukoplakie – około 30% raków rozwija się na podłożu leukoplakii, przemiana złośliwa 10-36%

Rogowacenie czerwone – erytroplakia, przemiana złośliwa 50%

Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza

Pachydermia krtani

Brodawczaki krtani

Dysplazja

HISTOPATOLOGIA

Nowotwory nabłonkowe – Ca planoepitheliale- 85-95%

Raki z komórek przejściowych – Ca transitionale (pierścień Waldeyera)

Raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych –Lymphoepithelioma - (pierścień Waldeyera)

Raki gruczołowe – Adenocarcinoma –(gruczoły ślinowe)

HISTOPATOLOGIA

Nowotwory rozwijające się z tkanki limfatycznej – chłoniaki i ziarnice –Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosismaligna

Szpiczak - Plasmocytoma

Nowotwory rozwijające się z tkanek mezenchymalnych – mięsaki – Sarcoma

Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej

Czerniak złosliwy – Melanoma malignum

Guzy pochodzenia neuroektodermalnego

HISTOPATOLOGIA - GUZY ŚLINIANEK

Guz mieszany – mixed tumor, pleomorphicadenoma – miejscowo złośliwy

Guz Warthina – adenolymhomata – łagodny

Gruczolak onkocytarny - oncocytoma - łagodny

HISTOPATOLOGIA - RAKI ŚLINIANEK

LOW GRADE - 80-90% 5- LETNICH PRZEŻYĆ

1. rak zrazikowokomórkowy – acinic cellcarcinoma

2. raki śluzowonaskórkowe wysoko dojrzałe – lowgrade mucoepidermoid carcinoma

HIGH GRADE – 50% - 5 LETNICH PRZEŻYĆ

1. raki śluzowonaskórkowe nisko dojrzałe – high grade mucoepidermoid carcinoma

2. rak gruczołowato- torbielowaty – adenoid cysticcarcinoma

3. gruczolakorak - adenocarcinoma

BIOLOGIA NOWOTWORÓW

Naciekanie miejscowe

Przerzuty do węzłów chłonnych (różne powinowactwo w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego)

Przerzuty odległe (płuca, kości) – różnicowanie z drugim ogniskiem nowotworu tytoniozależnego

WĘZŁY CHŁONNE SZYI

Wg Gregoire et al..Clin TargetVolumes in Conf….

I –podżuchwowe,

podbródkowe

II –szyjne głębokie górne

III –szyjne głębokie środkowe

IV –szyjne głębokie dolne

V –szyje tylne

VI –przednie przedtchawicze,

okołotchawicze, węzeł delficki, okołotarczowe

ROZPOZNAWANIE

Owrzodzenie błony śluzowej

Naciek

Stwardnienie

Egzofityczny kalafiorowaty guz – lepiej rokuje

Wzrost endofityczny – naciekający – gorzej rokuje

JAMA USTNA - OBJAWY

Obrzęk

Nie gojące się owrzodzenie

Ból (często promieniujący do ucha)

Dolegliwości bólowe przy jedzeniu

Ograniczenie ruchomości języka

Powiększenie węzłów chłonnych grupy I

OBJAWY - GARDŁONOSOGARDŁO: krwawienie z nosa, zatkanie nosa, jednostronny niedosłuch, objawy dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do węzłów chłonnych szyi –grupy II

GARDŁO ŚRODKOWE: początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy II

GARDŁO DOLNE: początkowo bezobjawowo, trudności w połykaniu, ból – często promieniujący do ucha, chrypka, duszność, kaszel

OBJAWY - KRTAŃ

NADGŁOŚNIA - początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, chrypka, duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III

GŁOŚNIA – chrypka, duszność, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III

PODGŁOŚNIA – nieuświadomiona duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV

OBJAWY – JAMA NOSOWA I ZATOKI

PRZYNOSOWE

Krwawienie z nosa

Jednostronna niedrożność nosa +/- krwisto-ropna wydzielina

Ból

Objawy naciekania oczodołu – porażenie n. III, IV, VI, zmiany ustawienia gałki ocznej

OBJAWY – GRUCZOŁY ŚLINOWE

Niebolesny guz gruczołu ślinowego – do różnicowania z jednorodnie powiększonąślinianką

Naciek sąsiadujących struktur – przede wszystkim n. VII w rakach przyusznicy

Szerzenie się poprzez naciekanie osłonek nerwów i poprzez to silne dolegliwości bólowe - cylindroma

DIAGNOSTYKA

Wywiad

Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe

Badanie przedmiotowe z oceną węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych

Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z ogniska pierwotnego i cienkoigłowa z węzłów chłonnych)

DIAGNOSTYKA (2)

USG węzłów chłonnych szyi

Tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny twarzoczaszki

RTG klatki piersiowej

USG jamy brzusznej

Ew. scyntygrafia kośca

Ew. PET

Obraz w KT raka masywu szczękowo-sitowegowg.VT DeVitaCancerPrinciples…

MR twarzoczaszki uwidaczniający guz nasady języka

wg.VT DeVitaCancer Principles…

Obraz CT twarzoczaszki z uwidocznionym rakiem migdałka podniebiennegowg.VT DeVita

Cancer Principles…

TNM – CECHA T

Tx – nie można ocenić guza

T0 – brak cech guza pierwotnego

Tis – rak in situ

TNM – CECHA TRAK WARGI, JAMY USTNEJ,

USTNEJ CZĘŚCI GARDŁAT1 – guz o średnicy do 2cm

T2 – guz 2-4 cm

T3 – guz o średnicy powyżej 4 cm

T4 – guz nacieka sąsiednie struktury

TNM –CECHA TNOSOGARDŁO

T1 – guz ograniczony do nosogardła

T2 – guz nacieka tkanki miękkie gardła środkowego lub/i jamy ustnej

T3 – guz nacieka struktury kostne lub/i zatoki przynosowe

T4 – guz nacieka struktury wewnątrzczaszkowe lub/i nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, dolną część gardła, oczodół

TNM – CECHA TKRTAŃ - NADGŁOŚNIA

T1 – guz ograniczony do 1 elementu krtani

T2 – guz nacieka więcej niż 1 element krtani lub sąsiednią okolicę, ruchomość krtani zachowana

T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych lub zajęciem okolicy zapierściennej, przestrzeni przednagłośniowej, nasady języka

T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą

TNM – CECHA TKRTAŃ - GŁOŚNIA

T1 – guz ograniczony do struny głosowej

T2 – guz nacieka nadgłośnię/ podgłośnię lub/i powoduje zmniejszoną ruchomość strun głosowych

T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych

T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą lub/i okoliczne tkanki

TNM – CECHA N

Nx – okoliczne węzły chłonne nie mogą byćocenione

N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych

N1 – przerzut w pojedynczym węźle do 3 cm średnicy

N2 – przerzuty o średnicy do 6 cm

N3 – przerzuty o średnicy powyżej 6 cm

(NIE DOTYCZY NOSOGARDŁA)

TNM – CECHA M

Mx – przerzuty odległe nie mogą być ocenione

M0 – brak przerzutów odległych

M1 – są przerzuty odległe

LECZENIE – METODY

Chirurgiczne

Radioterapia1.Teleterapia2.Brachyterapia

Chemioterapia

CELE LECZENIA

Wyeliminowanie choroby nowotworowej

Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów (przyjmowanie pokarmów, mowa, oddychanie)

Uzyskanie akceptowalnego efektu kosmetycznego

LECZENIE – OGÓLNE ZASADY

W radykalnym postępowaniu stosuje się leczenie chirurgiczne oraz radioterapię

We wczesnych stopniach zaawansowania (T1-2 N0 M0) wymagane jest zastosowanie jednej z tych metod. Jej wybór zależy od lokalizacji i typu nowotworu

W bardziej zaawansowanych stopniach (T3-4 N1-3 M0) najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny uzupełniony radioterapią lub stosuje wyłącznie napromienianie

LECZENIE CHIRURGICZNE

Ogniska pierwotnego

Lokoregionalnych węzłów chłonnych -limfadenektomia

OPERACJE WĘZŁOWE

RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA (KLASYCZNA):

węzły poziomów I –V

MOS

żyła szyjna wewnętrzna

nerw XI

OPERACJE WĘZŁOWE

ZMODYFIKOWANA RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA

bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej

SELEKTYWNA OPERACJA WĘZŁOWA

usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub wybranych poziomów

LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA

usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ

PRZERZUTYNISKIE I ŚREDNIE: < 30%

1. Rak części ustnej języka (T1, T2)

2. Rak podniebienia miękkiego (T1)

3. Rak bocznej ściany gardła (T1)

4. Rak migdałka podniebiennego (T1)

5. Rak nadgłośniowej części krtani (T1)

WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ

PRZERZUTY

NISKIE I ŚREDNIE: < 30% (cd)

6. Rak trójkąta zatrzonowcowego (T1 i T2)

7. Rak dna jamy ustnej (T1 i T2)

8. Rak dziąsła (T1 i T2)

9. Rak podniebienia twardego (T1,T2)

10. Rak błony śluzowej policzka (T1, T2)

RYZYKO WYSOKIE > 30%

1. Rak nosogardła

2. Rak zachyłka gruszkowatego

3. Rak nasady języka

4. Rak podniebienia miękkiego (T2-T4)

5. Rak okolicy nadgłośniowej krtani (T2-T4)

6. Rak migdałka (T2-T4)

WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ

PRZERZUTY

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku nadgłośni i gardła dolnego wg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku gardła środkowego wg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

LECZENIE – OGÓLNE ZASADY

Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii jest wątpliwy radykalizm resekcji lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych, zwłaszcza naciekających ich torebkę

W nowotworach o niskim stopniu dojrzałości (G3 lub raki nosogardła) najczęściej stosuje się radiochemioterapię a chirurgia odgrywa mniejszą rolę

RADIOTERAPIA

Radykalna: konwencjonalna

przyśpieszona

hyperfrakcjonacja

IMRT

SIB

Paliatywna

RADIOTERAPIA KONWENCJONALNA

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy dziennie, 5 dni w tygodniu

Ogniska mikroskopowe 50 Gy

Małe zmiany (T1) 60 –65 Gy

Średnie zmiany (T2) 65 –70 Gy

Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy

NIEKONWENCJONALA FRAKCJONACJA DAWKI

HYPERFRAKCJONACJA – CHART – 1,5Gy co 8 godzin (3 razy/dobę w ciągu 12 dni) Dc=54Gy

PRZYŚPIESZONA – CAIR – 1,8Gy -2,0Gy jedna frakcja dziennie do 60-66Gy – 6 frakcji w tygodniu

IMRT –MODULACJA INTENSYWNOŚCI WIĄZKI

Zmiana kształtu pola napromieniowanego w czasie ekspozycji

Metoda „sliding window”

Metoda „step and shoot”

Odwrotne planowanie

IMRT w leczeniu raka gardławg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol

IMRT w leczeniu raka gardławg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

SIB – IMRT -SYMULTANICZNY BOOST

Napromienianie „dużych pól” tj. ognisko pierwotne + elektywne napromienianie węzłów chłonnych szyi dawką 1,8 -2,0 Gy i „pól małych” na guz dawką 0,5-0,6 Gy

5 dni w tygodniu

Dawka całkowita 50-60Gy / duże pola

TOKSYCZNOŚĆRADIOTERAPII

Suchość w jamie ustnej i przewlekły nieżyt błon śluzowych okolicy napromienianej (ogranicza IMRT)

Przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej (martwice – wysoka dawka całkowita)

Martwica kości żuchwy (szczególnie przy naciekaniu)

Martwica chrząstek krtani

Konieczność przestrzegania dawek tolerancji (odcinek szyjny rdzenia kręgowego, gałki oczne – soczewki, przysadka mózgowa)

LECZENIE – OGÓLNE ZASADY

Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie przede wszystkim z powodu małej chemiowrażliwości nowotworów głowy i szyi

Chemioterapię paliatywną stosuje się we wznowach lokoregionalnych lub przy rozsiewie procesu nowotworowego

Jej celem jest zmniejszenie dolegliwości (bólu, zaburzeń oddychania, zaburzeńpołykania)

LECZENIE – OGÓLNE ZASADY

W chorobie zaawansowanej stosowana jest chemioterapia przedoperacyjna, indukcyjna przed radioterapią lub radiochemioterapia

Rola radioterapii polega na zmniejszeniu masy guza i ułatwieniu leczenia miejscowego, a także na zniszczeniu potencjalnych mikroprzerzutów

Udowodniono synergistyczne działanie pochodnych platyny i radioterapii (DDP jako radiouczulacz)

W trakcie badań klinicznych jest ocena roli taksanów w leczeniu nowotworów głowy i szyi

LECZENIE CELOWANE

Inhibitor czynników wzrostu (EGFR) –CETUXIMAB - Erbitux

Stosowany łącznie z radioterapią jako leczenie I rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk terapeutyczny

Mediana przeżyć 54 vs 28 msc

2-letnie przeżycia 62% vs 55%

Leczenie paliatywne

AMPLIFIKACJA EGFR=HER1prowadzi do nadekspresji

receptora

NADEKSPRESJA HER1 –prowadzi do proliferacji guza

LECZENIE NIEPOWODZEN MIEJSCOWYCH I REGIONALNYCH

Podstawowym założeniem jest próba leczenia chirurgicznego po przebytej radioterapii i napromienianie u chorych po leczeniu wyłącznie operacyjnym

Chirurgia ratująca + zabiegi rekonstrukcyjne może dotyczyć ogniska pierwotnego lub układu chłonnego szyi

Radioterapia – powtórne napromienianie – IMRT– przy późnych wznowach

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ

MONOTERAPIA:

Cis-platyna co 3 tygodnie 100mg/m2 lub w mniejszych dawkach co tydzień –około 30% odpowiedzi

5-fluorouracyl – około 15% odpowiedzi

Metotreksat -6-30% odpowiedzi

Bleomycyna – do 20% odpowiedzi

Ifosfamid -26% odpowiedzi

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ

SCHEMAT WIELOLEKOWY:

PF – DDP 100mg/m2 + 5FU 500-1000mg/m2

30-50% obiektywnych odpowiedzi

Wysoka toksyczność

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

Tracheotomia – w przypadku duszności

Gastrostomia – gdy niemożność odżywiania drogąnaturalną

Próchnicy zębów – przy napromienianiu jamy ustnej – zabiegi stomatologiczne p/wskazane w trakcie RT i 6 msc po napromienianiu

Odczynów popromiennych – musi prowadzićradioterapeuta

LECZENIE RAKA KRTANI

Zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania klinicznego

Przy wyborze metody zawsze należy rozważyćmożliwość zaoszczędzenia krtani

Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych: rak głośni<10% (gdy naciek okolicy nadgłośniowej), nadgłośnia 45-55%

RAK NADGŁOŚNI -LECZENIE

OBEJMUJE ZMIANĘ PIERWOTNĄ I WĘZŁY CHŁONNE SZYI

T1-T2 – radioterapia lub hemilaryngektomianadgłosniowa horyzontalna + lymphadenectomia

Zmiany zaawansowane – całkowita laryngektomia + adjuwantowa radioterapia

Do rozważenia radiochemioterapia (programy z DDP)

WCZESNY RAK KRTANI

RADIOTERAPIA JEST RÓWNIE SKUTECZNA JAK METODY CHIRURGICZNE

Chordektomia

Hemilaryngektomie (horyzontalna, pionowa boczna i czołowa)

Radioterapia radykalna – 66-70Gy

ZAAWANSOWANY RAK KRTANI

Leczenie chirurgiczne (laryngektomia, laryngopharyngektomia, limfadenektomia)

Radioterapia adjuwantowa:

1. Dodatni margines

2. Przerzuty do węzłów chłonnych

3. Niski stopień zróżnicowania hist-pat

4. Naciekanie okolicy podgłośniowej

5. Naciekanie tkanek miękkich szyi

6. Wykonano tracheotomię przed laryngektomią

ZAAWANSOWANY RAK KRTANI – LECZENIE

ZACHOWUJĄCE NARZĄD

Radykalna radioterapia

1. Hiperfrakcjonacja

2. Frakcjonacja przyśpieszona

Radykalna radiochemioterapia

IMRT RAKA KRTANI

IMRT RAKA KRTANI

IMRT RAKA KRTANI

IMRT RAKA KRTANI

RAK NADGŁOŚNI -WYNIKI LECZENIA

Laryngektomia nadgłośniowa – kontrola miejscowa – w 80% w T1 i T2

Radioterapia radykalna – T1 – 85-95%, T2 -75-80%, większe zaawansowanie – 50-70%

RAK GŁOŚNI – WYNIKI LECZENIA

Chordektomia – T1 ->90%

Radioterapia – T1 – kontrola miejscowa 85-95%, T2 – 75-80%

LECZENIE RAKA NOSOGARDŁA

Zmiany wczesne T1 – radykalna radioterapia

T2-T4 każde N lub każde T N1-N3 –równiczesna radiochemioterapia (DDP 100 mg/m2 1,22,43 dzień

Zmiany zaawansowane – z naciekaniem podstawy czaszki – indukcyjnie 2-3 kursy chth + radiochemioterapia

M1 - chemioterapia

Schemat napromieniania raka nosogardła

Schemat napromieniania raka nosogardła

Schemat napromieniania raka nosogardła

LECZENIE RAKA GARDŁA ŚRODKOWEGO

Radykalna radioterapia podstawową metodąleczenia

Leczenie operacyjne – usunięcie przetrwałych węzłów chłonnych w 4-8 tygodni po radioterapii

LECZENIE RAKA GARDŁA DOLNEGO

Leczenie operacyjne – laryngofaryngektomia+ limfadenektomia

Zawsze pooperacyjna radioterapia

Zmiany nieoperacyjne (tylna ściana gardła, okolica zapierścienna) – radykalna radioterapia lub radiochemioterapia

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

-4,5cm

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

D max=106,4%

LECZENIE RAKA JAMY USTNEJ

T1 N0 – brachyterapia lub wycięcie miejscowe

Leczenie chirurgiczne preferowane, gdy G1, zmiana na końcu języka lub < 0,5 cm od żuchwy

Większe zaawansowanie: leczenie chirurgiczne – resekcja wraz z rekonstrukcją i limfadenektomią oraz uzupełniająca radioterapia

LECZENIE RAKA WARGI

Wczesne zmiany – leczenie operacyjne lub brachyterapia

Zaawansowane zmiany – rozległe wycięcie i rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia samodzielna bądź pooperacyjna

LECZENIE RAKA MASYWU SZCZĘKOWO-SITOWEGO

Leczenie operacyjne – maxillektomia

Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki z oczodołem)

Limfadenektomia gdy zajęte/powiększone węzły chłonne lokoregionalne, GIII, znaczne zaawansowanie miejscowe

Niemal zawsze uzupełniająca radioterapia

LECZENIE RAKÓW LOW-GRADE ŚLINIANEK

T1-T2 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna)

T3 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca

T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego wraz z nerwem twarzowym (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca

Kiedy N+ - konieczna limfadenektomia

LECZENIE RAKÓW HIGH GRADE - ŚLINIANEK

T1 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zaoszczędzeniem n. VII (oprócz raka gruczołowo –torbielowatego) + radioterapia uzupełniająca

T2 –T3 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII + radioterapia uzupełniająca

T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i elektywna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca

N+ -całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i radykalna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca

RAKI ŚLINIANEK –WSKAZANIA DO RADIOTERAPII

Niecałkowita resekcja (zabieg R2)

Dodatnie marginesy resekcji (zabieg R1)

Guzy high grade

Raki naciekające i szerzące się wzdłuż nerwów

Naciekanie otaczających tkanek

Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym

Przerzuty do węzłów chłonnych szyi

PRZERZUTY RAKA DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI Z NIEZNANEGO OGNISKA

PIERWOTNEGO1. PRÓBA ZLOKALIZOWANIA OGNISKA

PIERWOTNEGO:

Węzły I i II grupy – jama ustna?, gardło górne lub środkowe?, nadgłośnia?

Węzły III grupy – krtań?, gardło dolne?

Węzły IV grupy: krtań?, gardło dolne?, tarczyca?

Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G3 – gardło górne?, gardło środkowe?

Rozpoznanie raka niezróżnicowanego typu nosogardłowego - gardło górne?, gardło środkowe?

Rozpoznanie raka gruczołowego – ślinianki?, zatoki oboczne nosa?, najczęściej przewód pokarmowy, płuco, jajnik nerka, pierś, tarczyca

Rozpoznanie raka drobnokomórkowego –płuca

Rozpoznanie raka anaplastycznego – tarczyca lub płuco

DIAGNOSTYKAWywiad

Badanie przedmiotowe: laryngologiczne, laryngoskopia, tracheobronchoskopia, ezofagoskopia

TK narządów głowy i szyi

NMR w przypadku wątpliwości klinicznych TK

USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy

RTG/TK klatki piersiowej

USG/TK jamy brzusznej

Oznaczenie panelu markerów nowotworowych

PET

LECZENIE

CHIRURGICZNE: radykalne wycięcie węzłów chłonnych

UZUPEŁNIAJĄCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/ 6-7 tyg

CHEMIORADIOTERAPIA: DDP + 70-72Gy –gdy przeciwskazania do leczenia operacyjnego

Paliatywna radioterapia, chemioterapia

Leczenie objawowe

WYNIKI LECZENIA

OGÓLNIE około 50% pięcioletnich przeżyć

Najgorsze wyniki – rak gardła dolnego – 15-30%

Najlepsze wyniki – wczesny rak krtani i wargi > 90%

Niskie zaawansowanie – 60-80%

Duże zaawansowanie - < 30%

Przeważają niepowodzenia lokoregionalne