Niewydolność serca w wieku podeszłym- jak leczyc w

przypadku chorób współistniejacych

Tomasz Grodzicki

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

CM UJ Kraków

Charakterystyka populacji chorych z

niewydolnością serca - Quebec, Kanada

Problemy związane z leczeniem chorych z

wielochorobowością w tym NS

Sampalli T, i wsp. Patient Prefer Adherence.2012;6:757-64.

Nietypowe objawy Zawroty głowy, zmniejszenie aktywności,

zaburzenia świadomosci, bezsenność, brak

apetytu,

Alternatywne

przyczyny objawów

Obrzeki: Leki (NSAIDS, Ca-bl.), niewydolność

żylna

Duszność: POCHP, anemia, infekcja

Zmeczenie: anemia, choroby tarczycy, otyłość,

depresja, lęk, mała sprawność,

Minimalizowanie

objawów

“Po co sie mam ruszać, mam 80 lat”

Inne schorzenia Osteoarthritis, sarkopenia, zaburzenia równowagi,

zaburzenia widzenia

Trudnosci w diagnostyce NS

McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8) : 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012

Diagnostyka HF

• Echokardiografia

• EKG 12-odprowadzeniowe

• Badania biochemiczne: Na, K, Ca, mocznik, kreatynina, bilirubina, ferrytyna, próby wątrobowe, TSH, FT4, morfologia

• Rtg klatki piersiowej

• Stężenie peptydów natriuretycznych typuB, środkowa część przedsionkowego peptydu natriuretycznego MR-proANP

McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8) : 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012

Potential algorithm for the diagnosis of heart failure in the elderly. *male gender, increase in age per 10 years, loss of appetite, absence of wheezing, low body mass

index, and nocturnal dyspnoea.

Filippatos G , Parissis J T Eur J Heart Fail 2011;13:467-471

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Spośród 405 chorych z rozpoznaniem COPD: u 194 stwierdzono izolowane COPD – rozpoznanie właściwe u 50 COPD+NS ! u 33 stwierdzono NS !! u 128 chorych nie potwierdzono ani COPD ani NS !!!

NS nakłada się na zmiany wywołane starzeniem – inne narządy

Zmiana wraz z wiekiem

Konsekwencje istotne dla NS

upośledzenie funkcji nerek ( GFR i zagęszczania moczu)

Skłonność do niewydolności nerek, retencji płynów, hiponatriemii,

Upośledzenie funkcji wątroby Nadmiar aldosteronu, spadek albumin, zaburzenia metabolizmu leków,

Usztywnienie klatki piersiowej zaburzenia relacji wentylacja/perfuzja

Zmniejszona rezerwa czynnościowa płuc, duszność

Spadek odporności komórkowej i humoralnej

Skłonność do infekcji – zapalenia płuc – najczęstsza przyczyna śmierci

Zmniejszenie masy mięśniowej, usztywnienie chrząstek stawów,

Mniejsza siła mięśniowa, męczliwość, koordynacja ruchowa,

CSN- mniej receptorów dopaminowych, Usztywnienie mięśni

Spadek testosteronu i estrogenów Siła mięśniowa mniejsza, osteoporoza

NS w starości najczęściej współistnieje z innymi schorzeniami

POCHP

Nerki – niewydolność nerek

Układ ruchu – RZS, choroba zwyrodnieniowa

CSN – udar, demencja, parkinsonizm

Metabolizm – niedoczynność tarczycy, cukrzyca

Krwiotwórczy – anemia

Depresja

Nowotwory

Overlap in natriuretic peptide levels between patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease.

Hawkins N M et al. Eur Heart J 2013;34:2795-2807

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

Rozpoczęcie terapii NS

McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8): 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012

Interdyscyplinarne Spotkania Geriatryczne

Leczenie farmakologiczne – kolejny krok

McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8): 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012

Leki niezalecane z powodu braku korzyści

• Statyny ( CORONA, GISSIS-HF)

• Inhibitory reniny ALIKSIREN

• Doustne leki przeciwkrzepliwe

Chyba, że pacjent ma wskazania do ich stosowania inne niż rozpoznanie HF !!

Leki niezalecane z powodu szkodliwości

• Nie należy stosować tiazolidinedionów (glitazonów), ponieważ powodują zaostrzenie objawów HF oraz zwiększają ryzyko hospitalizacji z powodu HF

• Nie należy stosować większości antagonistów kanału wapniowego (poza amlodipiną i felodipiną), ponieważ mają działanie inotropowo-ujemne i mogą powodować nasilenie objawów HF

• W miarę możliwości należy unikać stosowania NSAID oraz inhibitorów COX-2, ponieważ mogą powodować retencję sodu i wody, pogorszenie funkcji nerek oraz zaostrzenie objawów HF

• Nie zaleca się dołączenia ARB (lub inhibitora reniny) do leczenia skojarzonego inhibitorem ACE i MRA z powodu ryzyka dysfunkcji nerek oraz hiperkaliemii

Recommendations for the use of CRT where the evidence is strong- patients in

sinus rhythm with NYHA functional class II heart failure and a persistently

reduced ejection fraction, despite optimal pharmacological therapy.

Recommendations Classa Levelb Refc

LBBB QRS morphology

CRT, preferably CRT-D is recommended in patients in sinus

rhythm with a QRS duration of ≥130 ms, LBBB QRS

morphology, and an EF ≤30%, who are expected to

survive for >1 year with good functional status, to reduce

the risk of HF hospitalization and the risk of premature

death.

I

A

154,

155

Non-LBBB QRS morphology

CRT, preferably CRT-D should be considered in patients in

sinus rhythm with a QRS duration of ≥150 ms, irrespective of

QRS morphology, and an EF ≤30%, who are expected to

survive for >1 year with good functional status, to reduce

the risk of HF hospitalization and the risk of premature

death.

IIa

A

154,

155

McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8): 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012

Wskazania do resynchronizacji (CRT)

Rola rewaskularyzacji

McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14):1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8):803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012

Conclusions Blockade of aldosterone receptors by spironolactone, in addition to standard therapy, substantially reduces the risk of both morbidity and death among patients with severe heart failure. (N Engl J Med 1999:341:709-17.)

Kaplan–Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo

Group and Patients in the Spironolactone Group.

Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE

Inhibitors.

Juurlink DN et al. N Engl J Med 2004;351:543-551.

Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE

Inhibitors.

Juurlink DN et al. N Engl J Med 2004;351:543-551.

Copyright restrictions may apply.

Huynh, B. C. et al. Arch Intern Med 2006;166:1892-1898.

Średnie przeżycie (w dniach) w zależności od czynników ryzyka

NS współistnieje z dużymi zespołami geriatrycznymi (POLSENIOR Skalska 2013)

Am Heart J 2010;160:308-14

Wczesne powtórne przyjęcia do szpitala lub zgony wśród

chorych starszych z NS są częste i większość jest zależna

od przyczyn niekardiologicznych

Trends in Prevalence of the 10 Most

Common Primary Diagnoses for Heart

Failure–Related Hospitalizations, Other

Than Heart Failure Itself

Co ogranicza skuteczność postępowania u starszych chorych z niewydolnością serca?

Niewłaściwa diagnostyka – niewiedza lekarzy, brak dostepu

Charakterystyka chorych – liczne schorzenia współistniejące

(cukrzyca, PNN, POCHP) , depresja, zaburzenia poznawcze,

niesprawność,

Inny patomechanizm niewydolności serca (częsta wada serca,

AF, niewydolność rozkurczowa)

Brak danych z badań randomizowanych i rejestrów

Brak wsparcia ze strony systemu - koszty leków, badań,

trudność z dotarciem do lekarza

Brak wystarczającego wsparcia ze strony opiekuna

Współistnieje z innymi schorzeniami

Płuca – POCHP , zapalenia płuc Diagnostyka : Duszność – trudność w ocenie NYHA, Spirometria – często niemożliwa do wykonania, Echokardiografia – trudna do oceny – rozedma, duszność spoczynkowa RTG – liczne wcześniejsze zmiany, pozycja leżąca – uwaga na interpretację! Terapia: Trudność w stosowaniu beta-blokerów Konieczność stosowania leków wziewnych – wiele leków, koszty (sterydy doustne !!) Kaszel po ACEI ?? Zapalenia płuc – znaczne pogorszenie przebiegu NS, objawy uboczne po

antybiotykoterapii – NN (aminoglikozydy); biegunka, odwodnienie, Clostridium diff. (chinolony, cefalosporyny, penicyliny)

Współistnieje z innymi schorzeniami

Nerki – niewydolność nerek, skłonność do hiponatriemii

Diagnostyka : Obrzęki – co istotniejsze niewydolność nerek czy serca, a może obie? BNP – podwyższone z powodu PNN Badania kontrastowe – przyczyna dysfunkcji nerek Terapia: ACEI, sartany , spironolakton – mogą nasilać PNN (uwaga na równoczesne

stosowanie i współistniejącą miażdżycę tt nerkowych) Digoksyna – częste przedawkowanie Diuretyki – częsta hiponatriemia lub przednerkowa nn Aspiryna – skłonność do krwawień Uwaga na hipotonię i upadki

Współistnieje z innymi schorzeniami Układ ruchu – RZS, choroba zwyrodnieniowa

Diagnostyka : Obrzęki stawów kk dolnych Zmniejszona sprawność (unieruchomienie) – trudność w ocenie

wydolności Często uszkodzenie nerek lub anemia w wyniku uprzedniego stosowania

NSAIDs Jakość życia upośledzona przez chorobę stawów – ból, niesprawność Terapia: ACEI – mniejsza skuteczność jeśli stosowane równocześnie NSAIDs Skłonność do krwawień (anemia) Zła współpraca – wiele leków, ból, niesprawność Trudność w kontroli wagi Skłonność do upadków – złamań Unieruchomienie – konieczność profilaktyki p-zakrzepowej + NSAIDs =

krwawienia

Współistnieje z innymi schorzeniami

CSN – udar, demencja, parkinsonizm

Diagnostyka : Wywiad nieadekwatny – udar, parkinsonizm – niesprawność; demencja –

zaburzenia pamięci Badanie echokardiograficzne – gorsza jakość – brak współpracy Jakość życia – znacznie upośledzona – udar, parkinsonizm, trudna do

oceny (demencja) Terapia: Zła współpraca – wiele leków, zaburzenia pamięci, niesprawność Trudność w kontroli wagi Skłonność do hipotonii – po udarze, parkinsonizm – upadki !!! Jak ocenić długofalowe korzyści z terapii NS w przypadku demencji lub po

masywnym udarze? Aspekty prawne – świadoma zgoda na diagnostykę i leczenie Zmęczenie opiekuna

Condition Prevalence in HF Potential Consequences Assessment Technique

Renal

Dysfunction

16%: GFR <30

ml/min

40%: GFR 30 -

59 ml/min

Worsens symptoms,

prognosis; exacerbated by

diuretics, ACE inhibitors, and

ARBs.

Cockroft-Gault Formula

MDRD Formula

Chronic

Lung

Disease

20% to 32% Worsens symptoms,

prognosis; exacerbates right

heart function

Pulmonary Function Tests

Dementia/

Delirium

Dementia: 8.5%

Delirium: ~50%

of hospitalized

Worsens non-adherence Mini-Mental State Examination

Mini-Cog; CAM (Confusion

Assessment Methodology)

Diabetes 30-50% Worsens prognosis; risk of

vascular disease, dementia,

CKD, and anemia

Blood glucose; Glycosylated

hemoglobin

Depression 8% Worsens prognosis;

exacerbates symptoms

Geriatric Depression Scale

Sensory

Impairments

24%: Ocular

disorders

Worsens non-adherence,

increases medication errors

Hearing loss screener; Snellen

eye chart

Frailty 30-50% Worsens symptoms,

prognosis, quality of life

ADL’s; IADL’s; Frailty

Co-Morbid Conditions in Older Adults with Heart Failure Mathew S. Maurer, MD and Dalane Kitzman, MD.

Condition Prevalence in

HF

Potential Consequences Assessment Technique

Postural

Hypotension

Postural: 10-

30%

Postprandial:

10-20%

Worsened by diuretics,

vasodilators

Orthostatic/postprandial

blood pressure

measurements;

Anemia Inpatient: 70%

Outpatient: 10-

20%

Worsens symptoms, increases risk

of hospitalization

Complete blood cell

count

Urinary

Incontinence

Women 35% >

Men 22%

Aggravated by medical therapy

(diuretics, ACE cough)

Bladder diary

Fatigue /

Anergia

Mild- mod –

70%

Severe – 20%

Worsens symptoms, complicates

diagnosis

Anergia scale

Nutritional

Deficiencies

>30% Exacerbated by dietary restrictions Dietary Questionnaires

Specific vitamin and

nutrient levels

Polypharmacy -Almost all. Worsens non-adherence,

medication interaction and adverse

drug reaction

Greater than 4

medications

Co-Morbid Conditions in Older Adults with Heart Failure Mathew S. Maurer, MD and Dalane Kitzman, MD.