Blokada centralna

się nie udała

i co dalej…

Andrzej Daszkiewicz

Śląski Uniwersytet

Medyczny

Blokada centralna

się nie udała

i co dalej…

Część I:

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

Nieudane znieczulenie pp

• próba wykonania blokady pp, ale nie

uzyskano znieczulenia

• próba wykonania blokady pp, uzyskano

znieczulenie, ale niewystarczające do

wykonania planowanej procedury

chirurgicznej:

• zakres

• jakość

• czas działania

Częstość nieudanego zpp

Moore 1968 0,46% 12386 R

Moore 1980; 1982 10,6% 435 P

Bridenbaugh 1982 5% 100 P

Smith 1986 20% 40 P

Levy 1985 17% 100 R

Manchikanti 1987 3% 329 R

Munhall 1988 4% 200 P

Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R

Tarkkila 1991 3,2% 1833 P

Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R

Guinard 1992 0,7% 137 P

Fuzier 2011 3,2% 1214 P

Częstość nieudanego zpp

Moore 1968 0,46% 12386 R

Moore 1980; 1982 10,6% 435 P

Bridenbaugh 1982 5% 100 P

Smith 1986 20% 40 P

Levy 1985 17% 100 R

Manchikanti 1987 3% 329 R

Munhall 1988 4% 200 P

Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R

Tarkkila 1991 3,2% 1833 P

Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R

Guinard 1992 0,7% 137 P

Fuzier 2011 3,2% 1214 P

1,7% 17205

Częstość nieudanego zpp

Moore 1968 0,46% 12386 R

Moore 1980; 1982 10,6% 435 P

Bridenbaugh 1982 5% 100 P

Smith 1986 20% 40 P

Levy 1985 17% 100 R

Manchikanti 1987 3% 329 R

Munhall 1988 4% 200 P

Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R

Tarkkila 1991 3,2% 1833 P

Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R

Guinard 1992 0,7% 137 P

Fuzier 2011 3,2% 1214 P

4,9% 4819

Częstość nieudanego zpp

Moore 1968 0,46% 12386 R

Moore 1980; 1982 10,6% 435 P

Bridenbaugh 1982 5% 100 P

Smith 1986 20% 40 P

Levy 1985 17% 100 R

Manchikanti 1987 3% 329 R

Munhall 1988 4% 200 P

Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R

Tarkkila 1991 3,2% 1833 P

Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R

Guinard 1992 0,7% 137 P

Fuzier 2011 3,2% 1214 P

4,9% 4819

Przyczyny nieudanego zpp

• nieudane nakłucie lędźwiowe

• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do

przestrzeni pp

• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w

przestrzeni pp

• niedziałający/nieaktywny lek

• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu

znieczulenia

Przyczyny nieudanego zpp

• nieudane nakłucie lędźwiowe

• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do

przestrzeni pp

• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w

przestrzeni pp

• niedziałający/nieaktywny lek

• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu

znieczulenia

Nieudane nakłucie lędźwiowe

• niewłaściwa pozycja

chorego

• maksymalne zgięcie

(zniesienie lordozy L)

• unikanie rotacji i

bocznego skrzywienia

• niewłaściwe miejsce

i kąt wprowadzania

igły

Nieudane nakłucie lędźwiowe

• patologiczne zmiany

w kręgosłupie

• kifoza

• skolioza

• zwapnienie więzadeł

• następstwa osteoporozy

• otyłość

• niewspółpracujący

chory

Crosby ET. 2008

Nieudane nakłucie lędźwiowe

• patologiczne zmiany

w kręgosłupie

• kifoza

• skolioza

• zwapnienie więzadeł

• następstwa osteoporozy

• otyłość

• niewspółpracujący

chory

Crosby ET. 2008

Pozornie udane nakłucie lędźwiowe

• wrodzona torbiel

pajęczynówki

• torbiel Tarlova

Przyczyny nieudanego zpp

• nieudane nakłucie lędźwiowe

• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do

przestrzeni pp

• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w

przestrzeni pp

• niedziałający/nieaktywny lek

• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu

znieczulenia

• zbyt niska dawka

LMZ

• wyciek roztworu

między strzykawką

a igłą

• podanie roztworu

do niewłaściwej

przestrzeni

Błędy przy wstrzykiwaniu

roztworu do przestrzeni pp

Fettes PD. et al.: Br J Anaesth 2009; 102: 739-748

Błędy przy wstrzykiwaniu

roztworu do przestrzeni pp • zbyt niska dawka

LMZ

• wyciek roztworu

między strzykawką

a igłą

• podanie roztworu

do niewłaściwej

przestrzeni

Fettes PD. et al.: Br J Anaesth 2009; 102: 739-748

Przestrzeń podtwardówkowa

Reina MA et al.: Anesth Analg 2002; 94: 991-995

Przyczyny nieudanego zpp

• nieudane nakłucie lędźwiowe

• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do

przestrzeni pp

• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w

przestrzeni pp

• niedziałający/nieaktywny lek

• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu

znieczulenia

Ograniczone rozprzestrzenianie się

leku w przestrzeni pp

• nieprawidłowości anatomiczne

• kifoza

• lordoza

• przegrody wewnątrz przestrzeni pp (więzadła

podtrzymujące rdzeń kręgowy)

• zwężenie kanału kręgowego

• guzy kanału kręgowego

• zrosty po przebytej operacji wewnątrz kanału

kręgowego

• „zbyt duża” objętość płynu m-r w odc. lędźw.

Ograniczone rozprzestrzenianie się

leku w przestrzeni pp

• baryczność roztworu

Przyczyny nieudanego zpp

• nieudane nakłucie lędźwiowe

• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do

przestrzeni pp

• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w

przestrzeni pp

• niedziałający/nieaktywny lek

• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu

znieczulenia

Niedziałający/nieaktywny lek

• pomyłka

w napełnianiu/dopełnianiu

strzykawki lekiem LZM, adiuwant

lub zamiana strzykawek

• niezgodność chemiczna

mieszanych leków (2? 3?)

• precypitacja

• obniżenie pH

• nieaktywny roztwór LZM

• oporność na LZM??

Niedziałający/nieaktywny lek

• pomyłka

w napełnianiu/dopełnianiu

strzykawki lekiem LZM, adiuwant

lub zamiana strzykawek

• niezgodność chemiczna

mieszanych leków (2? 3?)

• precypitacja

• obniżenie pH

• nieaktywny roztwór LZM

• oporność na LZM??

Przyczyny nieudanego zpp

• nieudane nakłucie lędźwiowe

• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do

przestrzeni pp

• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w

przestrzeni pp

• niedziałający/nieaktywny lek

• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu

znieczulenia

Niewłaściwe postępowanie

po wykonaniu znieczulenia

• zbyt wczesne i zbyt częste badanie

zakresu blokady czuciowej

• brak wsparcia emocjonalnego ze

strony anestezjologa

• niezastosowanie sedacji (i analgezji),

mimo wskazań

Nieudane znieczulenie pp

• całkowity brak znieczulenia

• znieczulenie „zbyt niskie” (niewystarczające dogłowowo)

• znieczulenie jednostronne

• znieczulenie „w łaty” (zakres

znieczulenia prawidłowy, ale blokada czuciowa niecałkowita)

• znieczulenie zbyt krótkie

Całkowity brak znieczulenia

• wstrzyknięto niewłaściwy roztwór

• roztwór wstrzyknięto do

niewłaściwej przestrzeni

• roztwór leku jest nieaktywny

Całkowity brak znieczulenia

• wstrzyknięto niewłaściwy roztwór

• roztwór wstrzyknięto do

niewłaściwej przestrzeni

• roztwór leku jest nieaktywny

powtórzenie znieczulenia pp

wykonanie znieczulenia

zewnątrzoponowego

konwersja do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie „zbyt niskie”

• zbyt niskie wstrzyknięcie roztworu

• rozprzestrzenianie roztworu

ograniczone przez nieprawidłowości

anatomiczne

• część roztworu podana

do niewłaściwej przestrzeni

Znieczulenie „zbyt niskie” • zbyt niskie wstrzyknięcie roztworu

• rozprzestrzenianie roztworu

ograniczone przez nieprawidłowości

anatomiczne

• część roztworu podana

do niewłaściwej przestrzeni

heavy: zgiąć biodra i kolana chorego,

przechylić stół oper. głową w dół

plain: zwiększyć ciśnienie

śródbrzuszne lub posadzić chorego

konwersja do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie jednostronne

• ułożenie chorego

• ograniczenie rozprzestrzeniania

roztworu przez więzadła podłużne

podtrzymujące rdzeń kręgowy

Znieczulenie jednostronne

• ułożenie chorego

• ograniczenie rozprzestrzeniania

roztworu przez więzadła podłużne

podtrzymujące rdzeń kręgowy

heavy: ułożyć chorego na

nieznieczulonej stronie

plain: ułożyć chorego na znieczulonej

stronie

konwersja do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie „w łaty”

• roztwór leku,

co najmniej

częściowo, podany

do niewłaściwej

przestrzeni

• podano zbyt niską

dawkę LMZ

• roztwór leku, co najmniej częściowo,

podany do niewłaściwej przestrzeni

• podano zbyt niską dawkę LMZ

powtórzyć wstrzyknięcie

do przestrzeni pp

uzupełnienie lekami podawanymi

dożylnie (sedacja i/lub analgezja)

znieczulenie nasiękowe

przez operatora

konwersja do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie „w łaty”

Znieczulenie zbyt krótkie

• podano zbyt małą dawkę LMZ

• omyłkowo zamiast bupiwakainy

podano lidokainę

• operacja trwa dłużej niż się

spodziewano

uzupełnienie lekami podawanymi

dożylnie (sedacja i/lub analgezja)

znieczulenie nasiękowe

przez operatora

konwersja do znieczulenia ogólnego

Blokada centralna

się nie udała

i co dalej…

Część II:

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Blokada centralna

się nie udała i

co dalej…

Część II:

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Blokada centralna

się nie udała i

co dalej…

Część II:

Znieczulenie zewnątrzoponowe