KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I …

KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I PATOLOGICZNA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA. PATOLOGIA PORODU: ZABURZENIA POSTĘPU PORODU, PRZESZKODA PORODOWA

PORÓD PRAWIDŁOWY

• Czynniki porodowe

• Przedmiot porodu – płód

• Drogi rodne

• Siły porodowe

Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki

PRZEDMIOT PORODU

• Długość dojrzałego płodu 49 – 52 cm

• Masa ciała 3000 – 3500 g

• Części duże• Głowa

• Tułów

• Pośladki

• Części drobne• Nóżki

• Rączki

• W mechaniźmieporodowym najważniejsza jest główka płodu

• Największa, najtwardsza część płodu

• Przoduje w 94% przypadków

• Stosunek jej wielkości do miednicy ma decydujący wpływ na przebieg porodu

WYMIARY GŁÓWKI PŁODU

WYMIARY GŁÓWKI, PŁASZCZYZNY I OBWODY

Wymiar (diameter) Cm Płaszczyzna

odpowiadająca (planum)

Suboccipitobregmaticus

(podpotyliczo –

ciemieniowy) wymiar

skośny mały (od karku do

środka ciemiączka

przedniego)

9,5 Suboccipitobregmaticum 32

Frontoocipitalis (czołowo

– potyliczny) wymiar

prosty (od gładziny czoła

do najdalszego punktu

potylicy)

12 Frontooccipitale 34

Mentooccipitalis

(bródkowo – potyliczny)

duży wymiar skośny, od

bródki do najbardziej

wystającego punktu

potylicy

13,5 Mentooccipitale 35

Wymiar poprzeczny

Cm Wymiar poprzeczny mały Cm

Diameter biparietalis –

największa odległość

między guzami kości

ciemieniowych

9,5 Diameter bitemporalis –

największa odległość

między ramionami szwu

wieńcowego

WAŻNE WYMIARY TUŁOWIA PŁODU

Wymiar Cm

Szerokość barków – największy wymiar poprzeczny barków 12

Obwód barków 35

Szerokość bioder – największy poprzeczny wymiar bioder 10-11

Obwód bioder 27

DROGI RODNE (KANAŁ RODNY)

• Kanał kostny = miednica kostna + ściany kostne miednicy mniejszej

• Część miękka kanału rodnego = rozciągliwy kanał, na który składają się:

• Dolny odcinek macicy

• Szyjka macicy

• Pochwa

• Srom

• Mięśnie dna miednicy

MIEDNICA KOSTNA

CZYNNOŚCIOWY PODZIAŁ MACICY PODCZAS PORODU

• AKTYWNA część górna

• Trzon macicy

• Silny, zdolny do skurczów, tworzący jamę mięsień, wykonujący podczas porodu zasadniczą pracę

• BIERNA część dolna

• Dolny odcinek i szyjka macicy

• Miękkie części kanału rodnego, które są rozciągane

ZWIASTUNY PORODU

• Obniżenie dna macicy

• Wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek

• Skurcze przepowiadające

• Przemieszczenie się długiej osi szyjki macicy w oś kanału rodnego

• Dojrzewanie szyjki macicy

• Wydalenie czopa śluzowego

• Parcie na pęcherz moczowy

OBJAWY ZBLIŻAJĄCEGO SIĘ PORODU

• Objawy ogólne

• Kołatania serca, bóle głowy, ogólny niepokój, uderzenia krwi do głowy, uczucie gorąca, nerwobóle uciskowe (najczęściej nerw kulszowy), nawracające bóle okolicy krzyżowej, zmniejszenie masy ciała w ciągu dwóch ostatnich dni przed porodem

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego

• Wymioty, biegunka, brak łaknienia, wzdęcia na krótko przed porodem, parcie na odbytnice

• Objawy ze strony narządów płciowych

• Zwiększenie wydzieliny pochwowej, uczucie pełności w okolicy sromu, słabną nieco ruchy plodu

POCZĄTEK PORODU

• Regularna czynność skurczowa• Skurcze co 10 minut przynajmniej przez 30 minut

• W badaniu prze pochwę• U pierwiastek

• Część pochwowa częściowo lub całkowicie zgładzona; ujście szyjki przepuszcza co najmniej opuszkę palca

• U wieloródek• Część pochwowa częściowo zgładzona; ujście szyjki macicy

rozwarte na dwa palce

• Pęknięcie pęcherza płodowego• Kobietę tratujemy jako rodzącą, niezależnie od czynności

skurczowej macicy

• Kobieta „znaczy” (plamienie)

OKRESY PORODU

• I OKRES PORODU

• Od początku porodu do ccałkowitego rozwarcia szyjki macicy

• Faza utajona – wolnego rozwierania – od początku porodu do rozwarcia około 3 – 4 cm

• Faza aktywna – przyspieszonego rozwierania – od 3 – 4 cm do pełnego rozwarcia

• II OKRES PORODU

• Od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia noworodka

OKRESY PORODU

• III OKRES PORODU

• Od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu

• IV OKRES PORODU

• Dwugodzinny okres nadzoru nad matką po urodzeniu noworodka

MECHANIZM PORODOWY GŁÓWKI

• Wstawianie się do wchodu miednicy

• Główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym poprzecznie lub nieco skośnie

• Przechodzenie przez próżnię (kształt donicy)

• Główka przygina się

• Na dnie miednicy dokonuje zwrotu o 90°; kark zwraca się w kierunku spojenia łonowego

• Wyrzynanie się z kanału rodnego

• Odprostowanie z głębokiego przygięcia (odgięcie)

• Zwrot zewnętrzny główki

• Twarzyczka odwraca się do uda matki

ZWROTY GŁÓWKI

• Zstępowanie do próżni i przejście przez próżnię

• 1. zwrot – przygięcie

• 2 zwrot - obrót

• Mechanizm wyjścia = zwrot zewnętrzny

• 3. zwrot – odgięcie

• 4. zwrot - obrót

• RUCH POSTĘPOWY – PRZYGIĘCIE – OBRÓT WEWNĘTRZNY – ODGIĘCIE – OBRÓT ZEWNĘTRZNY

SZEW STRZAŁKOWY

WYSOKOŚĆ STANIA GŁÓWKI

Kanał rodny Badanie wewnętrzne

Wchód

miednicy

Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w

nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości

linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej

½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła

największym obwodem płaszczyznę graniczną

Próżnia

miednicy

Wychód

miednicy

Wchód

miednicy

Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej ½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła największym obwodem płaszczyznę graniczną

Próżnia

miednicy

Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się

kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością

miednicy

Wychód

miednicy

Wchód

miednicy

Próżnia

miednicy

Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością

miednicy

Główka znajduje się na dnie miednicy, jeśli palec

badający nie mieści się lub prawie nie mieści się

między główką a dnem miednicy. Nie można

wybadać kolców kulszowych

Wychód

miednicy

Wchód

miednicy

Próżnia

miednicy

Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością

miednicy

Główka znajduje się na dnie miednicy, jeśli palec badający nie mieści się lub prawie nie mieści się między główką a dnem miednicy. Nie można wybadać kolców kulszowych

Wychód

miednicy

Główka jest w wychodzie, jeśli ukazuje się w szparze

Wchód miednicy Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej ½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła największym obwodem płaszczyznę graniczną

Próżnia miednicy Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością

Dno miednicy Główka znajduje się na dnie miednicy, jeśli palec badający nie mieści się lub prawie nie mieści się między główką a dnem miednicy. Nie można wybadać kolców kulszowych

Wychód miednicy Główka jest w wychodzie, jeśli ukazuje się w szparze sromu

Wysokość stania główki w miednicy może

być oceniona prawidłowo tylko wtedy,

kiedy palec badający

znajduje się w osi miednicy

WARUNKI WSTĘPNE DO ROZPOCZĘCIA PARCIA

• Zupełne rozwarcie ujścia szyjki

• Pęknięty (przebity) pęcherz płodowy

• Główka możliwie najniżej, najlepiej na dnie miednicy

• Szew strzałkowy przebiegający prawie w wymiarze prostym

NASTĘPSTWA ZBYT WCZESNEGO PARCIA

• Utrudniona rotacja główki (przedłużenie porodu; niskie poprzeczne stanie główki)

• Zmęczenie rodzącej

• Pęknięcie szyjki macicy

• Zaklinowanie wargi szyjki macicy

MOMENT ROZPOCZĘCIA PARCIA

• Wykorzystać skurcz oznacza: rozpocząć parcie nie wcześniej niż w momencie wystąpienia szczytu skurczu macicy

NACIĘCIE KROCZA

• Nie należy za wszelką cenę stosować ochrony krocza

• Blednięcie krocza bezpośrednio poprzedza jego pęknięcie

• Przesadna ochrona krocza powoduje wypadanie narządu rodnego i dlatego jest niewskazana. Wskutek przedłużonej ochrony krocza zagrożony jest także płód.

CHWYTY PRZYSPIESZAJĄCE WYRZYNANIE SIĘ GŁÓWKI

• Chwyt Ritgena = chwyt tylnej części krocza

• Jedna ręka spoczywa jak podczas ochrony krocza na widocznej części główki

• Druga ręka na tylnej części krocza odszukuje bródkę ; wykonujemy silny, przesuwający nacisk na bródkę co skutkuje wyciskaniem główki z miękkiego kanału rodnego

• Chwyt Kristellera

• Wolno narastający nacisk zgodny z osia miednicy rozpoczęty na szczycie skurczu macicy

WYTACZANIE BARKÓW

• Nie wolno pociągać główki, lecz tylko ja obniżać

• Pierwsze stadium – wytaczanie przedniego barku

• Drugie stadium – wytaczanie barku tylnego

• Podczas wytaczania barku tylnego istnieje duże niebezpieczeństwo pęknięcia krocza

DYSTOCJA BARKOWA –PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO

SPOSÓB ODKLEJENIA SIĘ ŁOŻYSKA

• Sposób Schultzego (80%)

• Centralne odklejenie

• Unosi się środek łożyska

• Środek łożyska wstawia się do ujścia szyjki

• Środek łożyska ukazuje się pierwszy w szparze sromu

• Sposób Duncana (20%)

• Boczne odklejenie łożyska

• Odklejenie postępuje od dołu ku górze

• Łożysko rodzi się dolnym brzegiem

PORÓD PATOLOGICZNY

• Wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu

• Zaburzenia czynności skurczowej

• Brak postępu porodu

• Nieprawidłowe stanie i ułożenie główki

• Położenie miednicowe

• Położenie poprzeczne

• Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

• Ciąża bliźniacza

• Przodowanie/wypadnięcie pępowiny

• Przodowanie/wypadnięcie rączki

• Miednica zwężona

• Miednica długa

• Wodogłowie

• Pęknięcie macicy

• Makrosomia

WEWNĄTRZMACICZNE NIEDOTLENIENIE PŁODU

• Niedotlenienie skutkuje kwasicą

• KWASICA METABOLICZNA – wewnątrzkomórkowe wytwarzanie kwasu mlekowego w wyniku glikolizy beztlenowej w tkankach i narządach płodu

• KWASICA ODDECHOWA – zwiększenie pCO2 w przypadku zaburzenia wymiany gazowej (łożysko)

• W ciągu pierwszych 5 minut od wystąpienia całkowitego niedoboru tlenu wartość pH obniża się o 0,1 w ciągu 1 minuty

• W ciągu następnych kilkunastu minut pH obniża się o 0,1 co 3 minuty

ZABURZENIA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ

• PRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA

• Rozpoczyna się w okresie rozwierania

• Na początku – co 10 – 15 minut regularne stawiania

• Później – co 3 – 5 minut trwające ½ minuty lub nieco dłużej, ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 - 50 mm Hg

• W okresie wydalania – co 3 – 4 minuty, ciśnienie wewnątrzmaciczne 60 mm Hg

• SŁABA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA

• Skurcze są za słabe, za krótkie, za rzadkie

• Dopóki zachowany jest pęcherz płodowy, dopóty osłabienie czynności skurczowej ma znaczenie drugorzędne

• Pierwotna słaba czynność skurczowa

• Poród nie może rozwinąć się prawidłowo

• Wtórne osłabienie czynności skurczowej

• Wtórne osłabienie czynności skurczowej jest osłabieniem z wyczerpania

• Pełny pęcherz moczowy hamuje czynność skurczową

• NADMIERNA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA

• Zbyt silne skurcze – ciśnienie wewnątrzowodniowe80 – 90 mm Hg

• Zbyt częste skurcze – w okresie rozwierania 4 i więcej skurczów w ciągu 10 minut (tachysystolia)

• Skurcze toniczne – podwyższone napięcie spoczynkowe

• Ciśnienie wewnątrzmaciczne na szczycie skurczu osiąga 120 mm Hg

• LECZENIE• Nasilanie słabej czynności skurczowej

• Leczenie farmakologiczne• Oksytocyna, prostaglandyna E2

• Błędem w sztuce jest stosowanie środków naskurczowychtylko w celu przyspieszenia porodu

• Nie każde osłabienie czynności skurczowej stanowi wskazanie do podania środków naskurczowych

• Podstawowym przeciwwskazaniem do podania środków naskurczowych jest nadmierna czynność skurczowa i skurcze toniczne

• Nie wolno zlecać środków naskurczowych zanim rodząca nie zostanie zbadana zewnętrznie i wewnętrznie oraz zanim nie zostanie wykonane badanie kardiotokograficzne

• Nie wolno podawać środków naskurczowych, jeśli występuje nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny

• LECZENIE

• Zbyt duże dawki środków naskurczowych mogą spowodować gwałtowne i/lub toniczne skurcze

• Powikłania

• Pęknięcie macicy

• Wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu

• Obfite krwawienie w okresie poporodowym

CO JEST CO?

NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI

• Niskie poprzeczne stanie główki

• Wysokie proste stanie główki

• Bródkowo – tylne ułożenie twarzyczkowe

• Definicja:

• Główka znajduje się na dnie miednicy

• Szew strzałkowy przebiega poprzecznie

• Stan ten trwa dłuższy czas

• Poród się przedłuża

• Poród samoistny jest niemożliwy

• W niskim poprzecznym staniu główki zawsze należy ułożyć rodzącą na tej stronie, po której znajduje się potylica płodu!

• Jeśli po ułożeniu na boku i występujących dobrych skurczach mija ½ godziny a główka nie wykonała obrotu należy poród zakończyć zabiegowo

• Definicja:

• Główka nad wchodem lub we wchodzie miednicy stoi szwem strzałkowym w wymiarze prostym lub prawie prostym zamiast poprzecznym

• Dwie odmiany:

• Przednie wysokie proste

• Tylne wysokie proste

• Przyczyny:

• Długa miednica

• Miednica ogólnie ścieśniona

• Miednica płaska

• Ze względu na dużą śmiertelność matek (1,5%) i płodów (8,2%), jeśli w wyniku postepowania zachowawczego nie następuje samoistne zstąpienie główki, to metodą z wyboru jest brzuszne cięcie cesarskie

• Bródkowo – tylne ułożenie twarzyczkowewyklucza możliwość porodu dogami natury

• Etiologia:• Długie czaszki płodu

• Wąska miednica

POŁOŻENIE MIEDNICOWE

• Definicja:• Położenie podłużne,

w którym częścią przodująca jest miednica płodu

• Częściej występuje poród przedwczesny

• Podział

• Miednicowe zupełne

• Pośladkowe,

• Stópkowe

• Kolankowe

• Bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego• Zwężona miednica

• Wypadnięcie pępowiny

• Łożysko przodujące

• Duży płód

• Im mniejszy płód, tym większe różnice w zachorowalności między płodami rodzonymi drogą brzuszną i pochwową, przemawiające na korzyść urodzonych drogą brzuszną

POŁOŻENIE POPRZECZNE

• Definicja• Każde położenie płodu,

w którym długa oś płodu przebiega pod kątem prostym lub ostrym (położenie skośne) w stosunku do długiej osi matki.

• Najmniejszym stopniem położenia skośnego jest zbaczająca główka

• Fazy porodu w położeniu poprzecznym• Faza 1. – okres zachowanego pęcherza płodowego –

brak zagrożeń dla matki, występuje zagrożenie dla płodu

• Faza 2. – od pęknięcia pęcherza płodowego – występuje zagrożenie dla matki i płodu

• Faza 3 . – od momentu pełnego rozwarcia szyjki macicy –faza maksymalnego zagrożenia dla matki i płodu

Dopóki w położeniu poprzecznym jest zachowany pęcherz płodowy, dopóty nie występuje bezpośrednie zagrożenie matki

• Fazy 2. – faza zagrożenia• Główne niebezpieczeństwo – wklinowanie barku

• Nieprawidłowe tętno płodu

• Wypadniecie rączki

• Oprócz rączki wypada pępowina

• Utrudnienie obrotu

• Wstępujące zakażenie

• Fazy 3. – faza maksymalnego zagrożenia• Położenie poprzeczne zaniedbane –

• Wypadnięta rączka

• Dolny odcinek jest maksymalnie rozciągnięty okrężnie i podłużnie

• Mięsień trzonu jest maksymalnie obkurczony wysoko na tułowiu płodu

• Występuje tężcowy skurcz macicy wklinowujący przodujący bark tak silnie w miednicę mniejszą, że żadnym sposobem nie daje się on wypchnąć

• Położenie poprzeczne zaniedbane jest to zagrażający życiu stan nie leczonego lub niewłaściwie leczonego położenia poprzecznego, w którym płód jest tak silnie zaklinowany w nadmiernie rozciągniętym dolnym odcinku, że najmniejsza próba przemieszczenia płodu ręką lekarza musi spowodować pęknięcie macicy

• Każda próba wykonania obrotu w położeniu poprzecznym zaniedbanym jest błędem w sztuce

Smellie

PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA

• 1:1500 porodów

• W zależności od miejsca

• Pęknięcie trzonu

• Pęknięcie dolnego odcinka = klasyczne pęknięcie macicy

• Pęknięcie szyjki

• Oderwanie szyjki od pochwy (kolporrhexis)

• W zależności od przyczyny

• Pęknięcie w wyniku nadmiernego rozciągnięcia

• Pęknięcie na skutek uszkodzenia ściany macicy

• Każda przeszkoda porodowa może być przyczyną pęknięcia macicy

• 94% u wieloródek

• 6% u pierwiastek

• Niepokonalna przeszkoda porodowa + burzliwa czynność skurczowa = pęknięcie macicy

• Pęknięcia w bliźnie są najczęstszymi pęknięciami

• W zależności od działających sił

• Pęknięcie samoistne – pod wpływem naturalnych sił porodowych

• Nagłe = urazowe pęknięcie – spowodowane przez operatora w czasie wykonywania zabiegu położniczego

• W zależności od stanu otrzewnej pokrywającej macicę

• Niezupełne pęknięcie macicy – zachowana ciągłość otrzewnej

• Całkowite pęknięcie macicy – pęknięcie całej ściany macicy łącznie z otrzewną trzewną

OBJAWY ZAGRAŻAJĄCEGO PĘKNIĘCIA MACICY PRZY ISTNIENIU

PRZESZKODY PORODOWEJ

• Uderzające nasilenie czynności skurczowej aż do burzliwej czynności skurczowej: skurcze następują po sobie prawie bez przerwy

• Uwidocznienie się i wzniesienie pierścienia granicznego Bandla do wysokości pępka lub powyżej

• Wybitna bolesność uciskowa i napięcie okolicy między spojeniem łonowym a pępkiem

• Bolesne skurcze macicy – nie do wytrzymania – „jakby coś się chciało przerwać w środku”

OBJAWY ZAGRAŻAJĄCEGO PĘKNIĘCIA MACICY PRZY ISTNIENIU

PRZESZKODY PORODOWEJ

• Postronkowate napięcie jednego lub obydwu więzadeł obłych na skutek nadmiernego rozciągnięcia

• Wyraz twarzy rodzącej: udręczony, przestraszony (obawa przed śmiercią)

• Badanie wewnętrzne:

• Główka lub barki „sprężyście” przyparte do wchodu

• Duże przedgłowie

• Ujście zewnętrzne nigdy nie jest całkowicie rozwarte

• Brzegi szyjki na skutek zaciśnięcia i obrzęku badają się jako „grube wałki”

OBJAWY DOKONANEGO PĘKNIĘCIA MACICY

• Nagłe ustąpienie skurczów = najpewniejszy objaw, szczególnie charakterystyczny

• Ból pęknięcia

• Zapaść i niedokrwistość

• Badalne bezpośrednio pod powłokami brzusznymi części płodu („można podać rękę dziecku przez powłoki brzuszne”)

• Krwawienie z pochwy (najczęściej)

• Badanie przez pochwę: część przodująca, która uprzednio była mocno przyparta do wchodu lub zaklinowana we wchodzie, jest ruchoma i łatwo przesuwalna

PĘKNIĘCIE MACICY – KANON POŁOŻNICZY

• Każda nagła zapaść w czasie porodu zarówno w pierwszym jak i drugim okresie porodu jest podejrzana o pęknięcie macicy w bliźnie

• Należy zawsze skontrolować ręką jamę macicy, jeżeli istnieje nawet najmniejsze podejrzenie o pęknięcie macicy, szczególnie gdy nie można opanować niedowładu macicy w okresie poporodowym za pomocą rutynowego postępowania

• Każde pęknięcie macicy oznacza dla kobiety śmierćna skutek wykrwawienia lub śmierć na skutek zakażenia (zapalenie otrzewnej, posocznica) jeżeli nie zostanie podjęte natychmiastowe leczenie

POSTĘPOWANIE

• Leczenie wstrząsu

• Natychmiastowe cięcie cesarskie

• W niektórych przypadkach – wycięcie macicy bez przydatków

WEWNĄTRZMACICZNE OBUMARCIE PŁODU

• W przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia płodu wzniecenie porodu musi nastąpić nie później niż 2 tygodnie od obumarcia płodu!

• Dłuższe wyczekiwanie grozi ciężkimi krwotokami z powodu niedoboru fibrynogenu

WSPÓŁCZESNE PROWADZENIE

PORODU?CZY APKA ZASTĄPI

POŁOŻNIKA?

EFEKTY KLINICZNE

• BEZPIECZEŃSTWO (oceniono >900 pacjentek)• Jedna laceracja, jeden pojedynczy szew

• DOKŁADNOŚĆ

• 1-3 mm

• PRZEMIESZCZENIE SOND

• Sporadyczne,

• SATYSFAKCJA

• Dobra – zarówno pacjentki jak i lekarza

KORZYŚCI CERVIKOMETRII

• DOKŁADNE DANE• Eliminacja zmienności obserwacji i obserwatora

• Dokumentacja porodu

• REDUKCJA BADAŃ PRZEZ POCHWĘ• Satysfakcja pacjentek

• Dobra kontrola pacjentki

• Redukcja infekcji

• DANE W CZASIE RZECZYWISTYM• Wyeliminowanie opóźnień w diagnozie i terapii

• Wykrycie porodu nagłego

POSTĘPOWANIE -RĘKOCZYNY

BERLIN 2009 CWAPM

KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I …

Documents

Transcript of KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I …

CHARAKTERYSTYKA I PODZIAŁ KLINICZNY UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWEGO

PORÓD PRAWIDŁOWYperinatologia.umed.pl/wp-content/uploads/2016/10/Poród-prawid... · przygotowanie do porodu ... znieczulenie zewnĄtrzoponowe (zop)- ze wzgledÓw medycznych np.:

Osteoartroza patomechanizm, obraz klinicznyortopedialindleya.wum.edu.pl/system/files/choroba_zwyrodnieniowa_stawow... · Osteoartroza patomechanizm, obraz kliniczny Grzegorz Szczęsny

4wsk.sisco.info4wsk.sisco.info/zalaczniki/5897/2-_POROGRAM_Funkcjonalno... · Web view4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ SP ZOZ WE WROCŁAWIU ****************************************************************

New Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu · 2020. 2. 5. · UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY WE WROCLAWIU Nr sprawy: USK/DZP/PN-420/2019 Informacja o otwartych ofertach i

Ciężarna ze schorzeniem układu krążenia · Znieczulenie porodu • Znieczulenie zewnątrzoponowe z ostrożnym miareczkowaniem, podpajęczynówkowe ciągłe z użyciem opioidów,

Prawidłowa pielęgnacja stóp niemowlęcia i małego dziecka

Kliniczny Test Funkcji Wykonawczych - Zrewidowany w diagnostyce ...

Analgezja regionalna do porodu. algorytm postępowania

Dr Jarosław Woroń - korektorzdrowia.pl · Dr Jarosław Woroń FARMAKOLOG KLINICZNY Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków, Kliniczny Oddział Anestezjologii

Program specjalizacji W KARDIOLOGII DZIECIĘCEJ · • Embriologia, anatomia prawidłowa i patologiczna układu sercowo- naczyniowego w różnych okresach wieku dziecka. • Fizjologia

Anatomia prawidłowa człowieka Wykłady – 40osw.olsztyn.pl/pliki/2014/06/sylabusy_lic_niest_2013_2015.pdf · Pojęcie narządu i układu. Osie, ... Narząd słuchu i równowagi.

Informator o egzaminie potwierdzającym kwalifikacje w zawodziezsmk.edu.pl/images/szkola-branzowa/Cukiernik.pdf · . haka. . rózgi. D. spirali. Odpowiedź prawidłowa: . ... Kryteria

Wykłady z anatomii dla studentów ratownictwa medycznegodrstrychar.com/content/uploads/2016/12/Ratownictwo-przygotowanie-do-testu.pdfAnatomia prawidłowa „organizm człowieka jako

Jaka jest prawidłowa postawa ciała dziecka? - pdf.helion.pl · Plecy okrągłe (hiperkifoza piersiowa) Charakterystyczne cechy wyglądu: • pogłębienie fizjologicznej krzywizny

Uniwersytecki Szpital Kliniczny · Web viewUniwersytecki Szpital Kliniczny Wrocław, 25.08.2015 r. im. Jana Mikulicza – Radeckiego ul. Borowska 213 50-556 Wrocław Do wszystkich

Przyjmowanie porodu fizjologicznego w warunkach ... · PDF filePrzyjmowanie porodu fizjologicznego w warunkach pozaszpitalnych. Przygotowane przez położną Renatę Tokarz

Małopłytkowość pułapka w anestezjologii położniczej · 2016-12-01 · Znieczulenie do cięcia cesarskiego Analgezja regionalna do porodu Reanimacja ciężarnej. Title: Małopłytkowość

Prawidłowa postawa ciała Stan rozwoju fizycznego klas I-III

· Anestezja poloŽnicza ze szczególnym uwzglednieniem znieczulenia do ciçcia cesarskiego i porodu. Analgezja ... szczególnym uwzglçdnieniem znieczulenia do Ciecia Cesarskiero