KREW ŻYLNA, SUROWICA, OSOCZE EDTA

WYWIAD LEKARSKI

WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAMÓWIENIA

Osoba zamawiająca Data zamówienia Podpis

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

Przewlekła choroba wątroby:

Wyniki tomografi komputerowej:

Pęcherzyca:

Łuszczyca:

Niewydolność nerek:

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

STYL ŻYCIA

Wielkośćguza (mm):

DANE PACJENTA

Płeć:

Palenie:

Wiek (w latach):

CA 15.3

Mężczyzna Kobieta Nie wiem

Tak Nie Nie wiem

Tak Nie Nie wiem

Tak Nie Nie wiem

Tak Nie Nie wiem

Podejrzane guzki

Nigdy Obecnie W przeszłości

Podejrzenie przerzutów Brak Nie wiem

Nie wiem

NSE

CEA

Pro-GRP

CYFRA 21-1

SCC

Markery nowotworowe:

Zgodnie z Załącznikiem VII Dyrektywy Rady 93/42/EWG dotyczącej wyrobów medycznych (Klasa I, Reguła 12), OncoLUNG Dx jest nieinwazyjnym badaniem krwi, przydatnym w diagnozowaniu pacjentów z podejrzeniem nowotworowej zmiany złośliwej w płucach, a także ograniczeniu liczby wykonywanych testów diagnostycznych, zachorowalności oraz pobytu w szpitalu. Test opracowano specjalnie z myślą o pacjentach, u których metodą diagnostyki obrazowej wykryto zmianę wskazującą na raka płuc a potwierdzenie obecności złośliwej zmiany nowotworowej wymaga wykonania biopsji oraz dla palaczy po 55 roku życia.

Godziny

GODZINA POBRANIA MATERIAŁU

1

Godziny popołudniowe

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

15 30 45Data pobrania materiału Dane osoby pobierającej

Minuty

Miejsce przesłania wyniku (w przypadku niewypełnienia wynik zostanie przesłany do zlecającego)

ADRES ZAMIESZKANIA

ADRES EMAIL PACJENTA

PESEL TELEFON PACJENTA LEKARZ ZLECAJĄCYDATA WYSTAWIENIA ZLECENIA

NUMER TESTU

DATA I GODZINA PRZYJĘCIA MATERIAŁU DO LABORATORIUM

NAZWA I ADRES ZLECAJĄCEGO

IMIĘ

NAZWISKO

DOSTAWCA TESTU

NAKLEJKA KODU MATERIAŁU

Bioprognos SL

E-mail: info@bioprognos.comStrona internetowa: www.bioprognos.com

Benet Mateu, 40, 08034 Barcelona, HiszpaniaDOC V.4 REV.407 .03 .2018

OncoLUNG Dx - P łucaSKIEROWANIE NA TEST