Hadi Sarosa

Bagian Ilmu Faal

F.K Unissula Semarang

Evidence Based Medicine

WHY EVIDENCE BASED MEDICINE?

process of lifelong self directed learning in which caring for patients creates the need for important informationabout clinical and other health care issues

EVIDENCE BASED MEDICINEKEDOKTERAN BERBASIS BUKTI

Epidemologi

Klinik

Pengguna Kepustakaan Kedokteran

Kedokteran berbasis bukti

Pengetahuan Klinis Berbasis

Bukti

Penguasaan Informasi

Pemeliharaan keseht berbasis bukti• kebijakan•Penilaian teknologi kesht•dll

Petunjuk KepustkKe-dr-an

1980 1990

Abad 21

is a systematic approach to clinicalproblem solving which allows theintegration of the best availableresearch evidence with clinicalexpertise and patient values.

Evidence Based Medicine

KEAHLIAN KLINIS

Ketrampilan,

pengalaman untuk

mendiagnosis keadaan

dan resiko serta harapan

PENELITIAN

TERBAIK

Validitas tinggi,

akurasi dan presisi

sempit untuk

diagnosis, terapi,

prognosis dll

NILAI PASIEN

Kecenderungan,

perhatian dan

pengharapan

setiap pasien pada

suatu keadaan

klinis tertentu

Pasien

Diagnosis

Terapi

Kerugian

Prognosis

Evidence

EBM promotes critical thinking. It demands

that the effectiveness of clinical

interventions, the accuracy and precision

of diagnostic tests, and the power of

prognostic markers should be scrutinised

and their usefulness proven

WHY EVIDENCE BASED MEDICINE?

Prospective learning from reading journals and going to conferences is important, but not sufficient

Langkah EBM

Siklus EBM

Patient with Problems

Formulated in Answerable Question :

1. Population/Problem2. Intervention3. Comparator/Control4. Outcome

Critically Appraise the evidence :

1. Validity2. Importance3. Applicability

Apply the Evidence

Search the Evidence

Asking

Acquiring

Applying

Appraising

Assessing

Focus Question

Pertanyaan terarah, secara tegas diarahkan pada masalah tertentu

Relevance Question

Pertanyaan sesuai yang dihadapi pasien baik aspek etiologi, diagnosis, terapi, prognosis, prevention, rehabilitasi dll

Searchable Question

Pertanyaan yang dapat ditelusuri

Patient/Problem/population Pertanyaan klinik harus mengidentifikasi mengenai

pasien atau kelompok dan berbagai informasi yang relevan dengan treatmen, diagnosis

Intervention Intervensi yang akan dilakukan terhadap pasien

Comparison Intervensi alternative yang akan dibandingkan

Outcome Hasil yang diharapkan dari penerapan intervention

Different types of clinical question

Question Question Type Description

What should I do about this condision or problem ? Intervention

By far the most common type of clinical question is about how to treat a disease or condition, or how to alleviate other health care problems. We refer to such action as intervention

What causes the problem ? Aetiology and risk factors

We often would like to know the cause of health care problems, such as whether cigarette smoking causes lung cancer, or being overwightincreases the risk of heart disease

Does this person have thecondition or problem ? Diagnosis In order to treat the person, it is first important

to correctly determine what the health care condition or problem is. Because most detection methods are not 100% accurate, question of diagnosis often arise, releted to the accuracy of available tests.

Who will get the condition or problem ?

Prognosis and prediction

How common is the problem ? Frequency and rate

What are the types of problems ? Phenomena or thoughts

PICO

Population and

clinical problem

This show who the relevant people are in relation to the clinical problem that you have in mind

Intervention (or

indicator or index text)

This shows the management strategy, exposure or test that you want to find out about in relation to the clinical problem. This might be-A prosedure, such as drug treatment, surgery or diet (intervention)-Exposure to an enviromental chemical or other hazard, a physical feature (such as being overweight, or factor the might affect a health outcome (indicator)-A diagnostic test, such as a blood test or brain scan (index test)

ComparatorThis shows an alternative or control strategy, exposure or test for comparison with one you are interested in

outcomeThis shows-What are you most concerned about happening (or stopping happening) and/or-What the patient is most concerned about

Problem

• Perlu dirumuskan dengan jelas.

– Etiologi/kausa

– Akurasi test diagnostik

– Manfaat terapi

– Kerugian (harm) terapi

– Prognosis

Intervention

• Spesifik intervensi– Intervensi diagnostik : test skrening,

test/alat/prosedur diagnostik dan biomarker

– Intervensi terapetik : obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, intervensi medisdan pelayanan kesehatan lainnya

– Paparan suatu faktor yang diduga sebagai faktorresiko/etiologi

– Faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinyasebab akibat penyakit seperti kematian, komplikasi, kecacatan, bad outcome pada pasien

Comparison

• Tidak harus tanpa intervensi atau plasebo

• Dapat intervensi alternatif/ terapi standart

• NNT

– NNT kecil tetapi aspek kerugian dan biaya lebihbaik masih dapat disimpulkan lebih efektif

Outcome

• Mencegah 3 D : Death, Disability, Discomfort

Ask Clinical Questions

Patient/

Population OutcomeIntervention/

ExposureComparison

Components of Clinical Questions

In patients with

acute MI

In post-

menopausal

women

In women with

suspected

coronary disease

does early treat-

ment with a statin

what is the

accuracy of

exercise ECHO

does hormone

replacement

therapy

compared to

placebo

compared to

exercise

ECG

compared to no

HRT

decrease cardio-

vascular mortality?

for diagnosing

significant

CAD?

increase the

risk of

breast cancer?

PICO

• Bush has come to your surgery to discuss the possibility of getting a vasectomy. He says he has heard something about vasectomy causing an increase in testicular cancer later in life. You know that the risk of this is very low but want to give him a more precise answer

• P :• I :• C :• O :

PICO

• Susan is expecting her first baby in two months. She has been reading about the potential benefits and harm of giving newborn babies vitamin K injections. She is alarmed by reports that vitamin K injection in newborn babies may cause shildhood leukaemia. She ask you if this true and, if so, what the risk her baby wil be

PICO

• Agustin 35 th hamil 4 minggu, inginmengetahui anak yang dikandungnya Down syndrome. Pemeriksaan anmiocentesis dapatdilakukan setelah 18 minggu. Di rumah sakitdimana agustin tinggal ada pemeriksaanbiokimia dan nuchal translucency ultrasound screening yang dapat dilakukan pada trimester I

Search

Sistem

Sinopsis (abstrak)

• Disebut juga CATs terdiri– Judul artikel– Kesimpulan yang disebut “clinical bottom line”– Pertenyaan klinis– Ringkasan hasil– komentar– Tanggal publikasi studi– Sitasi yang relevan– http ://www.acpjc.org; http ://www.ebm.bmj.com;

http ://www.cebm.jr2.ox.ac.uk; www.infopoems.com; www.bestbets.com

Sintesis

Menilai bukti klinis(Critical Appraisal)

Menilai

• Desain riset

• Kualitas pelaksanaan riset

Study designs (Valid)

Question Best study designs

Intervention RCT

Aetiology and risk factors RCTCohortCase-control study

diagnosis Cross-sectional study with random or consecutive sample

Prognosis and prediction Cohort

Frequency and rate CohortCross-sectional

Validitas

• Validitas interna– Validitas interna non-kausal

• Validitas seleksi• Validitas informasi• Validitas pengontrolan perancu• Validitas analisis

– Validitas interna kausal• Temporality• Degree of association• Dose response• Consistency• Coherency• Specificity• Biological plausibility

• Validitas eksterna

Validitas Interna Non-kausal

• Validitas seleksi– Validitas bersumber dari kriteria seleksi, cara

pengambilan subyek, alokasi subyek, drop out danjenis analisis

• Validitas informasi– Validitas yang bersumber dari pengukur, alat ukur dan

metode

• Validitas pengontrolan perancu

• Validitas analisis– Uji hipotesis yang digunakan

Validitas interna kausal

• Temporality – Hubungan sebab-akibat terjadi bila penyebab mendahului

akibat

• Degree of association : kekuatan hubungan– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila semakin

besar hubungannya

• Dose response– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila semakin

besar dosis semakin besar efek yang terlihat

• Consistency – Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila hubungan

sebab-akibat bisa dibuktikan pada subgroupnya

Validitas interna kausal

• Coherency

– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bilahasil penelitian sejalan dengan fenomena sehari-hari.

• Spesificity

– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bilahanya disebabkan oleh satu sebab

Validitas Eksterna

• Validitas eksterna 1– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi

terjangkau– Ditentukan

• Besar sampel– Participatory rate : persentase subyek penelitian yang dianalisis

dibandingkan dengan subyek yang seharusnya dianalisis

• Pengambilan sampel

• Validitas eksterna 2– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi

target– Ditentukan secara logis akademis.

Critical Appraisal

• Treatment

– Clinical trials : prospective study

• Pragmatic trial : – Menetukan hubungan sebab akibat

– Outcome : ya / tidak

– Intention to treat analysis : semua subyek penelitian dianalisistidak memperdulikan subyek tersebut drop out, gagalpengobatan

• Explanatory trial– Menjelaskan hubungan sebab akibat

– Umumnya investigasi laboratorium

THERAPY WORKSHEET

Are the valid results of this randomized trial important?

CER = control event rate EER = experimental event rate

SYSTEMATIC REVIEW (of Therapy) WORKSHEET

Are the valid results of this systematic review important?

Interpretasi Hasil uji klinis

No Keluaran Interpretasi Statistik Interpretasi klinis

1 Katagorik 1. Nilai P2. Interval kepercayaan

1. Resiko relatif (relative risk)

2. Perbedaan proporsi (risk difference

2 Numerik 1. Nilai P2. Interval kepercayaan

Perbedaan proporsi (risk difference

3 Survival 1. Nilai P2. Interval kepercayaan

1. hazard rasio2. Perbedaan insidens rate

Nilai P dan Interval Kepercayaan

• Merupakan metode untuk melakukan inferensi

• Nilai P dan IK memberikan informasi yang berbeda tapi memberikan kesimpulan yang sama

• Nilai P : untuk menguji hipotesis nol

• IK : prediksi nilai yang akan diperoleh di populasi

– bermakna jika,

• RR tidak terdapat angka 1

• Rentang nilai perbedaan proporsi tidak terdapat angka 0

• Rentang nilai perbedaan rerata tidak ada angka 0

Kemaknaan Klinis

Clomifenecitrat + metformin(n=111)

Clomifenecitrat + plasebo(n = 114)

Risk difference % (95% CI)

Relative risk (95 % CI)

Ovulasi 71 (64) 82 (72) -8 (-20 to4) 0,89 (0,7 to 1,1)

On going pregnancy

44 (40) 52 (46) -6 (-20 to 7) 0,87 (0,6 to 1,2)

Spontaneous abortion

13 (12) 12 (11) 1 (-7 to 10) 1,11 (0,5 to 2,3)

Tidak ada perbedaan bermakna,1. Risk difference IK terdapat angka 02. Relative risk IK terdapat angka 1

terapi

• Penelitian bertujuan untuk membandingkanterapi captopril dengan plasebo padahipertensi derajad 1, keluaran yang ditelitiadalah apakah pasien berkembang menjadihipertensi derajad 3 atau tidak

Keluaran Total

positif negatif

Obat uji(eksperiment)

A B A +B

Obat standart(control)

C D C+D

perkembangan menjadihipertensi derajad III Total

Ya Tidak

Captopril 14 95 109

Plasebo 19 94 113

EER = a/(a+b) = 0,128CER = c/(c+d) = 0,168RR = EER/CER = 0,764RRR= (CER-EER)/CER = 0,238ARR = CER-EER = 0,04NNT = 1/ARR = 25

1. Nilai RR : 0,764, kemungkinan subyek pada kelompokterapi captopril mengalami hipertensi derajad III 0,764 kali dibandingkan plasebo.

2. RRR : 0,238, jika captopril digunakan sebagai terapi, maka jumlah insidensi hipetensi derjd III dapatditurunkan sebesar 23,8 dari insiden sebelumnya

3. ARR : 0,04, apabila captopril digunakan sebagi terapimaka selisih jumlah insidensi hipertensi derj III antaracaptopril dengan plasebo sebesar 4 %

4. NNT : 25, kita perlu melakukan terapi captoprilterhadap 25 pasien untuk mencegah terjadinya satukasus hipertensi derajad III

Treatment Infection Yes Infection No Total

New Antibiotic 8 92 100

Old Antibiotic 22 78 100

EER : 0,08CER : 0,22

ARR : 0,22 - 0,08 = 0,14RRR : 0,14 : 0,22 = 64 %RR : 0,08 : 0,22 = 0,36

NNT : 1 : 0,14 = 7

Baku emasTotal

positif Negatif

Indeks positif a b a + b

Indeks negatif c d c + d

a + c b + d

1. Sensitivitas (SnNOut)=a :(a+c), jika pasien positif menderita suatu penyakit, berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil positif

2. Spesifisitas (SpPln) = d : (b+d), jika pasien tidak menderita suatu penyakit, berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil negatif

3. Positif predictive value = a : (a+b), seberapa besar hasil positif ini benar2 positif4. Negative predictive value = d : (c+d), seberapa besar hasil negatif ini benar2 negatif5. Likelihood ratio positif = sensitivitas : (1-spesifisitas)6. Likelihood ratio negatif = (1-sensitivitas) : spesifisitas

1. LRP > 10 dan LRN < 0,1 : mempunyai nilai diagnostik tinggi2. LRP 5-10 dan LRN 0,1-0,2 : prosedure moderate change3. LRP 1-5 dan LRN 0,5-1: prosedure small changes in pre test probability

Diagnostik