Post on 28-Feb-2018
7/25/2019 Form TDP PT
1/6
KANTOR PELAYANAN
TERPADU
SATU
PTNTU
KOTA
/
KABUPATEN ADMINISTRASI
FORMULIR PENDAFTARAN
PERUSAHAAN
PERUSAHAAN
TERBATAS
(PT)
Kepeda
Yth.
Kopala
Kanbr PrSP
Kota,/Kabupat8n
Adminirtrasi
di
Jakafta
Yang bertaoda tangan
di
bawah
lni mngajukan
permintaan pendafraEn ponrsahaan
sobsgaimana
dimaksud Undang-Undang
Nomor 3
Tahun 1982
tntang Wajlb Danat
Prusahaan :
Pf,aturan
Merftd
Prdagangan
R.l.
Nomol : 37/MDAG/PER/g2007
Tanggal
: 4 Soptmbr
2007
Perubahan
. Psndafraran
2. Pembaharuan/Porpanjangank
@@M
'1.
Nama Pengurus/
Psnsnggungjawab
')
2.
Tsmpat
Lahlr
3.
Al8mal rumah
Prcplnsi
Kecamatan
4.. Nomor TelpJHP -)
5.
Nomor KTP/Paspor -)
6.
Kewargangaraan
Nama PErusahaan
Alamal Perusahaan
: Baru Pembaharuan/Psrpanjangan
Tgl. Lahir
Kabupaten/Kols
Kelurahan
1
2
Kabupaten
Kelurahan
No.
Telp Fax.
@
1.
Nama Kdompok Porusahaan/Group
(bila
ada)
2. Status Perusahaan
:
lGnhf
Tunggal
Jlka
Kantor
Cabang/Kantor
Pembantu,/Perwakilsn,
lengks
data
1)
Nama Pgrusahaan
lnduk
2) NomorToP
Alamat
Perusahaan
Kantor Pusat
Kantor Cabang
Kanlor Pombantu
')
Prcpinsl
Kecamalan
3.
Lokasl Unlt Produuri (apablla ada)
Propinsi
4. a. Nasabah Uhma Bank
KabupatrvKota")
Kslu.ahan
Kabup?ten/Kota
*)
1. ,.
2
b.
Jumlah Bank dimana
perusahaan
inimenjadl
nasabah
5.
NPl,/P
6.
Bentuk Penanaman Modal
7 . a. Tanggal Pedirian
c. Jsngka ltaktu berdiinya
perusahaan
8.
8entuk kedassEE dsngan
pihak
ktiga
(apebita
ada,
Waralaba
lnigmadond
a. Merek Oagang
(apsbrla
ada)
b.
Pemgang Hak Paten
(apaub
ada)
c.
Pemsgang Hak Cipla
(apadla
eda)
Pl\,tDN Lainnya
b.
Tarcgal Mulai Kegiatan
:
tahun
Jaringan
Nasional
PMA
')
9.
BAGIAN ll : LOKASI PERUSAHAAN
III
IIIII
III
II
I
Jaringan lntemaslonal
Waralaba Nasional
KSO
No.
No.
No.
Mandiri
,)
E
Propinsl
Kecamatan
Kod Pos
7/25/2019 Form TDP PT
2/6
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A" AKTA PENOIRIAN DAN PENGESAHAN
Tanggal P6n9sahan
No.
Telp
:........-...........
Akta Perubahan Torahlr
Nomor
: .............,......
NamaNotaris :
....................
Pengssahan
ilontsd
Hukum dan HAM
Nomor
........-....
Tanggal Peflgesahan
Poraotuluan lrlonterl Hukum dan
HAtrl ataa
Alda Pgrubshan Anggarar
DaEar
Nomot
,.
Tanggat Pengesahan
Ponodma.n Laporan
Prubahan Anggaran Dasal
Nomor
... Tanggal Pengesshan
Psnsrlmaan Pgmb..itahuan
Porubahan DlroksuKomls8rls
Nomor
Tanggal Pgngesahan
B.
lzlil-lzN
DAN LEGALITAS
LAINNYA YANG OlMlUXl
(SIUP,
Sll, SIUJK, HO, SITU,
'..dtt)
Kel: NAtEAn
pAdA
UdaR
crkuq, agar
pade
lfi1pil,,n
la.sondii dangon
Dirckur
d& donp6,l
perushean
Komisads
No
Kdudukan Dalam Porusahaan
TempsuTanggal
L3hlr
(1
12\
(3)
(4)
Tanggaltlulal
It ondudukl Jsbatan
Pomsgang
usus
yang
modal dlaotor
dltnlllkl
Kcdudukan
Dalam
Poruaahaan Laln
Nama
PsruEahaan
(9)
(10)
(11)
t12l
(13)
tuatoatl
1. Alia
Psndlrlan
Nomor
Nama
Notaris
Alamat Peruaahaan
2.
3.
1.
5.
6.
No.
Jenl6
lrn
Nomo, Dlksluarkan
oloh
Tanggal
Dlkeluortsn
Masa Laku
(Ih)
1
2.
3.
4.
BAGIAN V : DATA PIMPINAN
PERUSAHAAN
Nomor Tslgpon
Kewargangaraan
ode Pog
lamat
Totap
(8)
8)
(7\
5)
-
Tsrgg8lMul.l
Mnduduki
Jabatln
Nomo. Tslopon
odo Poe
lamal Perusahaan
(17)
6)
14)
(15)
E
dan slenpol
petusahaan
qd
dil.tlis
deNan
UemlPenan99ung
Tanggal Pengesahan
Jumlah Plmplnan
Prusahaan :
olNu(hcabang/Penang0'rngjamb
o,t*rt
I
tr
I
Nama Lsngkap
=
Il
t
7/25/2019 Form TDP PT
3/6
BAGIAN VI
: PEMEGANG SAHAIVI
JUMLAH PEMEGAIIG SAHAT{
(Soleln
yang
menjab.t Koml6ads dan
Orsltur)
NPWP Jumlah
t
odal Yang Dlrotor
(Rp.)
(6) (7) (8) (e)
d.a,'Rt,i
petus6lha6h
ters4ndi
&Ndl
A" JENIS KEGATAN
USAHA
1.
Kgiatan Usaha Pokok
2.
KegiaEn Usaha
Lain
dah
3.
4.
Komoditi/Prod uk Utama
KomoditiiProd
uk Lain
a.
b.
a.
b.
B. Omsst
pqusahaan
lnl
por
lrhun
(se s{ah pcrusdraan
betoqarEg.l RP.
Tertilang .....................
C.
Modaldan
Saham
D.
E.
F.
1. Modaloasar
Rp.
2. Modal Ditmpatkan
Rp.
3.
ModalDisetor Rp.
.......,,,.....
4.
Banyaknya Saham
(lembar)
5, Nllal Nominal
per
Saham
Rp.
Tolal Alsot
(so,orsrr perusahaan
boropo,ail)
Rp,
Jumlah lGrlrawan
WNI :...-...-.--...
Total
Jumbh
Kgdudukan dalam mata rantal
kegldan uEaha
:
Sub
Dlstributor Eksportr
Dlstdbutot/Wholosaler/Gmsi, lmpodir
Pengcgt Ag6fl
')
Jika Produssn. untuk
perusahaan yang
menggunakan
mesin agar mngisi data
:
a. Kapasitas terpasang
b, Kapasitas
produksi per
trahun
c. Kandungan
komponen
produk
: Lokal
7o
lmpor
Jika Psnggca.,
sebutkan
jenls
usaha
:
S^/alayadsuperma*el
Tosorba,/Dpaddnent Store
Persro
TbUGo Publik
1
Satuan
Satuan
r*"^-
."""r"
')
No o. tolp
ama Lsngkap Aamat
Longkap Kgds Poa
(1) (s)
12\
(3) (4)
-
BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
E
Keivarganogaraan
Jumlah
Saham
Yang Dlmlllkl
(lsmhr)
eroausen
I
Jsnls
Perusahaan
:
s,*asta
sr,sta
rbuco Pub k
e.o..
Persh oaeran
Pech
Daerah
Tbkrco
Publk
7/25/2019 Form TDP PT
4/6
BAGIAN
IX
: KATEGORI
PERUSAHAAN
(Kan
or Tunggot
tldak
Frlu
mengtxl)
Apablh
pendaftaran
ini
dilakukan
olh kantor
PussUlnduk,
agar disohrttan
stiap
Kantor Cabang/Kantor
pefibantdpor$Ekilan
No.
Nama Perusahaan
No. mP
Alamat Po.usah.an
(t)
t2)
(3)
(4)
Kab/Kora/Kodya
Proplnsl
Kodo Pos
(5)
(6) (7\
Apablla ruangan
pada
,oiru
r
aoar
deng dlteridatenga Dlroldw
UlomdPenahQg)ng Jatneb den
slerlpp,l
pen
t aan
@tm@rM[
Demiklan
formutr
pendataran prusahaan
ini dilsl dengan sebemmfa
dan apabila dikemudran
hsri katerangar ters6M
temyata
tidak beoar, maka kaml bersdia
dituntut ssuai dngEn
paraturan
perundangFuMarEan yang
bslaku.
Tanda Tangan
PongururPonanggung Jaub
Cadstempol
Perusahaan
& Maloral
Rp. 6000
Kotcrerqan
:
')
Beri hnda
{
-)
Cort yang tidak pedrl
Nama
Jabatan
No, Telp
Status Porusahaan
Jonls Ksglatan
Ur.ha
(s)
(10)
8)
7/25/2019 Form TDP PT
5/6
{menggunakan
kop
perusahaan}
SURAT KUASA
Yang bertanda
tangan di bawah ini Saya
:
Nama
:
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Dengan
ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Jabatan
Alamat sesuai
KTP
Untuk
mengurus/menyelesaikan
permohonan
Surat lzin Usaha
Perdagangan
(SIUP)
dan/atau Tanda
Daftar Perusahaan
(TDP)
di Kantor PTSP
Kota/Kabupaten.
Demikian agar
dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang memberi Kuasa,
Materai Rp. 6000
Stempel
Perusahaan
(
)
(
Yang menerima
Kuasa,
7/25/2019 Form TDP PT
6/6
Surat Kuasa Penandatanqanan ini hanva
diperqunakan
iika
Direktur Utama
inqan
mendeleqasikan nama
yanq
tercantum di
TDP
adalah nama Direktur
{menggunakan
kop
perusahaan}
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan
di
bawah
ini
Saya
Nama
J
abatan
Nama Perusahaan
Dengan ini memberi kuasa kepada
Nama
:
Jabatan
:
Alamat sesuai
KTP
:
Untuk
menandatangani surat
permohonan
Surat
lzin Usaha
Perdagangan
(SIUP)
dan/atau
Tanda Daftar
Perusahaan
(TDP)
dan
mencantumkan
nama
sebagai
penanggung
jawab
dalam SIUP dan/atau TDP.
Apabila
ternyata surat kuasa
ini
tidak benar
Saya bersedia
menanggung
akibat
hukum
yang
ditimbulkannya.
Demikian surat kuasa
ini
dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.
Jakafta,
Yang Menerima
Kuasa
Yang Memberi
Kuasa
Materaa Rp. 6000
Stempel Perusahaan
Alamat
Perusahaan
:
)
)