1

Elżbieta NowackaElżbieta Nowacka

I Zakład Katedry AnestezjologiiI Zakład Katedry Anestezjologiii Intensywnej Terapii AM w Warszawiei Intensywnej Terapii AM w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. MayznerKierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner--ZawadzkaZawadzka

HISTORIAHISTORIA

•• pierwszy legendarnypierwszy legendarny poródporóddrogą brzusznądrogą brzuszną poród Asklepiosaporód Asklepiosa

2

•• operacji dokonał jego ojciec Apollooperacji dokonał jego ojciec Apollo

nana zmarłejzmarłej Koronis.Koronis.

HISTORIAHISTORIA

Drugi legendarny poródDrugi legendarny poród -- król Rzymukról Rzymu

NUMA POMPILUSNUMA POMPILUS

3

NUMA POMPILUSNUMA POMPILUS

ugruntował prawo do cięćugruntował prawo do cięćpośmiertnych.pośmiertnych.

PRAWOPRAWO -- LEXLEX

•• W 715 r p.n.e (p.Chrystusem)W 715 r p.n.e (p.Chrystusem)w „ Lex Regis de Inferendo Mortus”w „ Lex Regis de Inferendo Mortus”

4

Numa PompilusNuma Pompilus zarządza, żezarządza, że

„jeśli kobieta umiera, potomek ma ją„jeśli kobieta umiera, potomek ma ją

opuścić tak szybko jak to jestopuścić tak szybko jak to jestmożliwe”.możliwe”.

JULIUS CAESARJULIUS CAESAR

•• Poród JULIUSA CAESARA (100 r p. Ch.)Poród JULIUSA CAESARA (100 r p. Ch.)

5

•• Poród JULIUSA CAESARA (100 r p. Ch.)Poród JULIUSA CAESARA (100 r p. Ch.)

•• Nie był związany z prawem Pompiliusa,Nie był związany z prawem Pompiliusa,

•• Jego matka żyła, gdy on miał 48 lat.Jego matka żyła, gdy on miał 48 lat.

Urodzeni pośmiertnieUrodzeni pośmiertniewykonanym cięciem cesarskimwykonanym cięciem cesarskim

Papież Grzegorz XIVPapież Grzegorz XIV

6

Król Edward VIKról Edward VI

/prawdopodobnie//prawdopodobnie/

Pierwsze udokumentowanePierwsze udokumentowanecięcie cesarskiecięcie cesarskie

uwieńczone przeżyciem rodzącej.uwieńczone przeżyciem rodzącej.

1500 r1500 r SzwajcariaSzwajcaria

7

Jacob NuferJacob Nufer (rzezak świński kastrujący(rzezak świński kastrującytrzodę);trzodę);

wykonał je u swojej żony;wykonał je u swojej żony;

Kobieta urodziła jeszcze czworo dzieciKobieta urodziła jeszcze czworo dzieciw tym bliźnięta.w tym bliźnięta.

27 listopada 179327 listopada 1793 -- AngliaAnglia

James Barlow chirurg z LancashireJames Barlow chirurg z Lancashire

8

Wykonał cięcie cesarskieWykonał cięcie cesarskie z powodu brakuz powodu brakupostępu porodu (!) u rodzącejpostępu porodu (!) u rodzącej, której, którejuprzednio złamał miednicę.uprzednio złamał miednicę.

Kobieta przeżyłaKobieta przeżyła

14 stycznia 1794 r14 stycznia 1794 r -- AmerykaAmeryka

Dr Jesse Bennet lekarz z Edom, VirginiaDr Jesse Bennet lekarz z Edom, Virginia

Wykonał cięcie cesarskie u swojej żonyWykonał cięcie cesarskie u swojej żony

9

Wykonał cięcie cesarskie u swojej żonyWykonał cięcie cesarskie u swojej żonyodurzonej uprzednio laudanum.odurzonej uprzednio laudanum.

Oboje matka i dziecko przeżyli.Oboje matka i dziecko przeżyli.

Cięcie cesarskieCięcie cesarskie -- definicjadefinicja

Operacja stosowana w celuOperacja stosowana w celuochrony zarówno matki jak iochrony zarówno matki jak i

10

ochrony zarówno matki jak iochrony zarówno matki jak ipłodu przed przewidywanymipłodu przed przewidywanymipowikłaniami porodu drogamipowikłaniami porodu drogaminatury.natury.

Czynniki decydujące o sposobieCzynniki decydujące o sposobieukończenia poroduukończenia porodu

Rozwaga;Rozwaga;

Doświadczenie;Doświadczenie;

11

Analiza przebiegu ciąży;Analiza przebiegu ciąży;

Analiza przebiegu porodu;Analiza przebiegu porodu;

Szczegółowa analiza aktualnejSzczegółowa analiza aktualnejsytuacji położniczej.sytuacji położniczej.

Cięcie cesarskieCięcie cesarskie –– częstośćczęstośćwykonaniawykonania

25 lat temu25 lat temu –– (4(4 -- 6%);6%);

19881988 –– (10(10--12%);12%);

12

19881988 –– (10(10--12%);12%);

Obecnie średnio 20%;Obecnie średnio 20%;

W ośrodkach klinicznych iW ośrodkach klinicznych ireferencyjnych nawet 35referencyjnych nawet 35 –– 40%.40%.

Obecnie w Polsce obserwujeObecnie w Polsce obserwujesię stały prawie dwukrotnysię stały prawie dwukrotnywzrost częstości wykonywaniawzrost częstości wykonywania

13

się stały prawie dwukrotnysię stały prawie dwukrotnywzrost częstości wykonywaniawzrost częstości wykonywaniacięcia cesarskiego co 10 lat.cięcia cesarskiego co 10 lat.

Przyczyny wzrostu częstości ccPrzyczyny wzrostu częstości cc

Rozwój metod monitorujących stan płoduRozwój metod monitorujących stan płodu(elektroniczne, biofizyczne, biochemiczne)(elektroniczne, biofizyczne, biochemiczne)–– wczesne wykrywanie zagrożeń;wczesne wykrywanie zagrożeń;

14

–– wczesne wykrywanie zagrożeń;wczesne wykrywanie zagrożeń;

Wzrost liczby pacjentek z ciążą wysokiegoWzrost liczby pacjentek z ciążą wysokiegoryzyka;ryzyka;

Eliminacja ciężkiego urazu dziecka wEliminacja ciężkiego urazu dziecka wprzypadku porodu zabiegowego drogamiprzypadku porodu zabiegowego drogaminatury.natury.

Przyczyny wzrostu częstości ccPrzyczyny wzrostu częstości cc

Wzrost odsetka ciąż mnogich;Wzrost odsetka ciąż mnogich;

Większa liczba porodówWiększa liczba porodówprzedwczesnych;przedwczesnych;

Wzrost liczby rodzących po 35 rokuWzrost liczby rodzących po 35 roku

15

Wzrost liczby rodzących po 35 rokuWzrost liczby rodzących po 35 rokużycia;życia;

Obawa przed odpowiedzialnościąObawa przed odpowiedzialnościąprawną;prawną;

Życzenie rodzącej ?Życzenie rodzącej ?

Obecnie cięcie cesarski stałoObecnie cięcie cesarski stałosię operacjąsię operacją z wyboru a niez wyboru a niez konieczności.z konieczności.

Ale podobnie jak wAle podobnie jak w

16

Ale podobnie jak wAle podobnie jak wprzypadku każdej operacjiprzypadku każdej operacjiistniejeistnieje możliwośćmożliwośćwystąpienia powikłań.wystąpienia powikłań.

DecyzjaDecyzja odnośnie ukończeniaodnośnie ukończeniaporodu drogą cięciaporodu drogą cięciacesarskiegocesarskiego nie powinna byćnie powinna byćpodejmowana pochopniepodejmowana pochopnie..

17

podejmowana pochopniepodejmowana pochopnie..

W każdym przypadku należyW każdym przypadku należydokładniedokładnie rozważyćrozważyćwskazaniawskazania do zabiegu.do zabiegu.

ZnieczulenieZnieczulenie do cięciado cięciacesarskiegocesarskiego

Znieczulenie regionalne:Znieczulenie regionalne: PodpajęczynówkowePodpajęczynówkowe -- pp;pp;

18

PodpajęczynówkowePodpajęczynówkowe -- pp;pp; ZewnątrzoponoweZewnątrzoponowe --zzo;zzo;

CSE (pp + zzo);CSE (pp + zzo);

CSA (ciągłe pp).CSA (ciągłe pp).

Znieczulenie ogólne dotchawicze.Znieczulenie ogólne dotchawicze.

Sposób znieczulenia do ccSposób znieczulenia do cczależy odzależy od

Wskazań do operacji;Wskazań do operacji;

Stopnia nagłości;Stopnia nagłości;

Stanu pacjentki i ewentualnych choróbStanu pacjentki i ewentualnych chorób

19

Stanu pacjentki i ewentualnych choróbStanu pacjentki i ewentualnych choróbwspółistniejących (dokładnie zebranywspółistniejących (dokładnie zebranywywiad);wywiad);

Stopnia komunikacji zespołu sali porodowejStopnia komunikacji zespołu sali porodoweji zespołu anestezjologicznego;i zespołu anestezjologicznego;

Opinii, preferencji i umiejętnościOpinii, preferencji i umiejętnościanestezjologaanestezjologa -- dyskusyjne.dyskusyjne.

WskazaniaWskazania do cięciado cięciacesarskiegocesarskiego

PorodowePorodowe (zagrażająca zamartwica, brak(zagrażająca zamartwica, brakpostępu porodu, przedwczesne odklejeniepostępu porodu, przedwczesne odklejenieprawidłowo usadowionego łożyska)prawidłowo usadowionego łożyska) –– 50,6%50,6%–– 54,4%;54,4%;

PołożniczePołożnicze (nieprawidłowe położenie płodu/(nieprawidłowe położenie płodu/płodów, nieprawidłowa implantacja łożyskapłodów, nieprawidłowa implantacja łożyska--

20

PołożniczePołożnicze (nieprawidłowe położenie płodu/(nieprawidłowe położenie płodu/płodów, nieprawidłowa implantacja łożyskapłodów, nieprawidłowa implantacja łożyska--przodowanie, położenie pośladkowe uprzodowanie, położenie pośladkowe upierwiastki, stan przedrzucawkowy,pierwiastki, stan przedrzucawkowy,zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna)zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) ––30,19%30,19%--32,4%;32,4%;

PozapołożniczePozapołożnicze (okulistyczne,(okulistyczne,ortopedyczne, neurologiczne,ortopedyczne, neurologiczne,internistyczne)internistyczne) -- 17%.17%.

Stopień nagłościStopień nagłości cięciacięciacesarskiegocesarskiego

Planowe;Planowe;

Pilne;Pilne;

21

Pilne;Pilne;

Nagłe;Nagłe;

Natychmiastowe („jodyna”).Natychmiastowe („jodyna”).

Kategorie ccKategorie cc wg NICEwg NICE

kategoria Ikategoria I –– stan zagrożenia życia matkistan zagrożenia życia matkilub płodu (wypadnięcie pępowiny, odklejenielub płodu (wypadnięcie pępowiny, odklejeniesię łożyska prawidłowo usadowionego,się łożyska prawidłowo usadowionego,krwotok z łożyska przodującego, pęknięciakrwotok z łożyska przodującego, pęknięciamacicy, głęboka bradykardia);macicy, głęboka bradykardia);

22

macicy, głęboka bradykardia);macicy, głęboka bradykardia);

kategoria IIkategoria II –– decyzja podjęta w trakciedecyzja podjęta w trakcieporodu, z powodu postępującegoporodu, z powodu postępującegozagrożenia zdrowia matki lub dziecka wzagrożenia zdrowia matki lub dziecka wsytuacji dalszego prowadzenia porodusytuacji dalszego prowadzenia porodusiłami i drogami natury;siłami i drogami natury;

Kategorie ccKategorie cc wg NICEwg NICE

kategoria IIIkategoria III –– sytuacje, w którychsytuacje, w którychciężarna zakwalifikowano do planowegociężarna zakwalifikowano do planowegocięcia cesarskiego, ale przyjęto ją docięcia cesarskiego, ale przyjęto ją doszpitala wcześniej, z powodu rozpoczęciaszpitala wcześniej, z powodu rozpoczęciasię czynności skurczowej lub pęknięciasię czynności skurczowej lub pęknięcia

23

szpitala wcześniej, z powodu rozpoczęciaszpitala wcześniej, z powodu rozpoczęciasię czynności skurczowej lub pęknięciasię czynności skurczowej lub pęknięciapęcherza płodowego;pęcherza płodowego;

kategoria IVkategoria IV –– decyzja podjęta w terminiedecyzja podjęta w terminiedogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołudogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołupołożniczego.położniczego.

Niezależnie od rodzajuNiezależnie od rodzajuznieczulenia do cięciaznieczulenia do cięciacesarskiego należy zawszecesarskiego należy zawszeuwzględnić specyficzneuwzględnić specyficzneproblemy wynikające zproblemy wynikające z

24

problemy wynikające zproblemy wynikające zrównoczesnego znieczulaniarównoczesnego znieczulaniadwóch a niekiedy i więcejdwóch a niekiedy i więcejosób, których interesy sąosób, których interesy sąsprzecznesprzeczne..

Specyfika znieczulenia wSpecyfika znieczulenia wpołożnictwiepołożnictwie

Znajomość fizjologicznej adaptacjiZnajomość fizjologicznej adaptacjiustroju kobiety do rozwijającej sięustroju kobiety do rozwijającej sięciąży.ciąży.

25

ciąży.ciąży.

Wymiana gazowa matkaWymiana gazowa matka--płód.płód.

Specyficzne problemy.Specyficzne problemy.

Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalny

Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej naSpadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej naplecach o 20% w stosunku do wartościplecach o 20% w stosunku do wartościwyjściowej;wyjściowej;

Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolnąUcisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną ––

26

Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolnąUcisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną ––(krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą(krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłąbezimienną)bezimienną) –– powrotu żylnegopowrotu żylnego-- rzutu sercarzutu serca --ciśnieniaciśnienia-- perfuzji narządowejperfuzji narządowej –– matkamatka(hipotensja) i płód (bradykardia)(hipotensja) i płód (bradykardia);;

Ucisk na aortęUcisk na aortę –– perfuzji macicznoperfuzji maciczno--łożyskowejłożyskowejprzy prawidłowym ciśnieniu systemowym matkiprzy prawidłowym ciśnieniu systemowym matkimierzonym na kończynie górnejmierzonym na kończynie górnej –– ((płódpłódbradykardiabradykardia).).

Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalny

Po 20 tygodniu ciąży u 90%Po 20 tygodniu ciąży u 90%ciężarnych.ciężarnych.

W 80 % bezobjawowy boW 80 % bezobjawowy bowystarczające wydolne mechanizmywystarczające wydolne mechanizmy

27

wystarczające wydolne mechanizmywystarczające wydolne mechanizmykompensacyjne.kompensacyjne.

20 % ciężarnych objawowy zespół20 % ciężarnych objawowy zespółaortoaorto--kawalny.kawalny.

Przepełnienie naczyń w przestrzeniPrzepełnienie naczyń w przestrzeni

zewnątrzoponowejzewnątrzoponowej –– splot Batsonasplot Batsona

Alternatywna droga powrotu krwiAlternatywna droga powrotu krwiżylnej z dolnej połowy ciała drogążylnej z dolnej połowy ciała drogą

28

żylnej z dolnej połowy ciała drogążylnej z dolnej połowy ciała drogążyły bezimiennej.żyły bezimiennej.

Poszerzony splot BatsonaPoszerzony splot Batsona

29

Splot BatsonaSplot Batsona –– implikacjeimplikacjeanestezjologiczneanestezjologiczne

Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowejZmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowejsprawia, żesprawia, że ta sama dawkata sama dawka leku miejscowoleku miejscowoznieczulającegoznieczulającego szerzy się na większą liczbęszerzy się na większą liczbędermatomów.dermatomów.

30

dermatomów.dermatomów.

Zwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowejZwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowejsprzyja dyfuzji przez opnę twardą isprzyja dyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężeniezwiększa stężenieanestetyku w płynie mózgowoanestetyku w płynie mózgowo –– rdzeniowym.rdzeniowym.

Poszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kościPoszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kościkrzyżowejkrzyżowej zwalnia wypływanie LMZzwalnia wypływanie LMZ drogą osłonek korzenidrogą osłonek korzenigrzbietowych.grzbietowych.

Każdy rodzaj znieczulenia zwiększaKażdy rodzaj znieczulenia zwiększaprawdopodobieństwo pojawienia sięprawdopodobieństwo pojawienia się

zespołu aortozespołu aorto--kawalnegokawalnego

Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmyZnieczulenie ogólne hamuje mechanizmykompensacyjne;kompensacyjne;

31

kompensacyjne;kompensacyjne;

Znieczulenie regionalne;Znieczulenie regionalne; Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną naBlokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na

spadek rzutu serca;spadek rzutu serca;

Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalnyzapobieganiezapobieganie

Pochylenie stołu operacyjnego 15Pochylenie stołu operacyjnego 15ºº na lewo;na lewo;

32

Pochylenie stołu operacyjnego 15Pochylenie stołu operacyjnego 15ºº na lewo;na lewo;

Położenie klina pod prawe biodro pacjentkiPołożenie klina pod prawe biodro pacjentki..

KontrowersjeKontrowersje –– zespółzespółaortalnokawalnyaortalnokawalny

Dopiero boczne pochylenie stołu oDopiero boczne pochylenie stołu o 20 stopni20 stopni możnamożnauznać za skuteczne.uznać za skuteczne.

Sugeruje się przydatność pochylenia stołu wSugeruje się przydatność pochylenia stołu wpozycjipozycji antyanty –– Trendelenburga o 10 stopniTrendelenburga o 10 stopni zzumieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki ,umieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki ,

33

pozycjipozycji antyanty –– Trendelenburga o 10 stopniTrendelenburga o 10 stopni zzumieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki ,umieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki ,co wiąże się z niższym poziomem blokadyco wiąże się z niższym poziomem blokadyznieczulenia przewodowego i jednoczesnymznieczulenia przewodowego i jednoczesnymefektem antyhipotensyjnym.efektem antyhipotensyjnym.

Zgięcie nóg w stawach kolanowych i biodrowychZgięcie nóg w stawach kolanowych i biodrowychpowodujące zmniejszenie lordozy lędźwiowej orazpowodujące zmniejszenie lordozy lędźwiowej orazkompresji żylnej co może dodatkowo poprawićkompresji żylnej co może dodatkowo poprawićwarunki hemodynamiczne.warunki hemodynamiczne.

Zespół MendelsonaZespół Mendelsona(1946/1947)(1946/1947)

Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowychNajczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowychmatek;matek;

Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracjiCiąża predysponuje do regurgitacji i aspiracjitreści pokarmowej do dróg oddechowych;treści pokarmowej do dróg oddechowych;

34

Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracjiCiąża predysponuje do regurgitacji i aspiracjitreści pokarmowej do dróg oddechowych;treści pokarmowej do dróg oddechowych;

Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnymCiężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnymżołądkiem (fizjologiczna adaptacja, łożyskoważołądkiem (fizjologiczna adaptacja, łożyskowagastryna).gastryna).

Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja:Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc;0,4 ml /kg mc;

pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).

Zespół MendelsonaZespół Mendelsona --zapobieganiezapobieganie

Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu;Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu;

Opóźnienie zabiegu o 8Opóźnienie zabiegu o 8--12 godzin po ostatnim posiłku12 godzin po ostatnim posiłku(stałym) i o 6 godzin (po płynach);(stałym) i o 6 godzin (po płynach);

35

Zastępowanie znieczulenia ogólnego regionalnym;Zastępowanie znieczulenia ogólnego regionalnym;

Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna,Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna,cymetydyna, famotydyna);cymetydyna, famotydyna);

Metoklopramid;Metoklopramid;

Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut).Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut).

Farmakokinetyka iFarmakokinetyka ifarmakodynamika lekówfarmakodynamika leków

36

W ostatnim trymestrze ciążyW ostatnim trymestrze ciążyzapotrzebowanie na lekizapotrzebowanie na lekizmniejsza się o 1/3.zmniejsza się o 1/3.

Anestetyki lokalneAnestetyki lokalne dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki;dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki;

zwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzenizwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzeni

zewnątrzoponowej;zewnątrzoponowej;

zwiększone ryzyko przypadkowej punkcji oponyzwiększone ryzyko przypadkowej punkcji opony

twardej;twardej;

37

twardej;twardej;

podanie depozytu do przestrzenipodanie depozytu do przestrzeni zewnątrzoponowejzewnątrzoponowej

w trakcie skurczuw trakcie skurczu nie wpływanie wpływa na poziom blokadyna poziom blokady --

dawka leków do zodawka leków do zo 40%;40%;

podanie depozytu do przestrzenipodanie depozytu do przestrzeni

podpajeczynówkowejpodpajeczynówkowej w trakcie skurczuw trakcie skurczu wpływawpływa nana

poziom blokadypoziom blokady -- dawka leków do ppdawka leków do pp 30%;30%;

PłódPłód –– specyficznespecyficzneproblemyproblemy

Przepływ macicznoPrzepływ maciczno--łożyskowy;łożyskowy;

38

Przepływ macicznoPrzepływ maciczno--łożyskowy;łożyskowy;

Hiperwentylacja matki;Hiperwentylacja matki;

Wpływ anestetyków na płód.Wpływ anestetyków na płód.

Przepływ macicznoPrzepływ maciczno--łożyskowyłożyskowy

Brak zjawiska autoregulacji w jednostce macicznoBrak zjawiska autoregulacji w jednostce maciczno--łożyskowej;łożyskowej;

Bezwzględna zależność macicznego przepływ krwiBezwzględna zależność macicznego przepływ krwiod ciśnienia systemowego matki;od ciśnienia systemowego matki;

Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, aZależność między ciśnieniem tętniczym u matki, aprężnością tlenu w naczyniach pępowinowychprężnością tlenu w naczyniach pępowinowych --

39

prężnością tlenu w naczyniach pępowinowychprężnością tlenu w naczyniach pępowinowych --obecnie wykładnik dobrostanu noworodka;obecnie wykładnik dobrostanu noworodka;

Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnieniaKonieczność agresywnego utrzymywania ciśnieniatętniczego matki, w granicach zbliżonych dotętniczego matki, w granicach zbliżonych dowartości przed wykonaniem znieczulenia, dowartości przed wykonaniem znieczulenia, dowydobycia noworodka.wydobycia noworodka.

Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciąguHipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu4 minut;4 minut;

KONTROWERSJEKONTROWERSJE

Blokada współczulnaBlokada współczulna –– może sięgać odmoże sięgać oddwóch do sześciu segmentów wyżej niżdwóch do sześciu segmentów wyżej niżblokada czuciowa oceniana testemblokada czuciowa oceniana testemtemperaturowymtemperaturowym –– rozszerzenie żylnegorozszerzenie żylnegołożyska naczyniowegołożyska naczyniowego -- hipotensjahipotensja..

40

łożyska naczyniowegołożyska naczyniowego -- hipotensjahipotensja..

Blokada współczulna po prawej stronieBlokada współczulna po prawej stroniezwalnia czynność mięśnia sercowego.zwalnia czynność mięśnia sercowego.

Blokada współczulna po stronie lewejBlokada współczulna po stronie lewejzmniejsza siłę skurczu a tym samym rzutzmniejsza siłę skurczu a tym samym rzutserca.serca.

Korekcja hipotensjiKorekcja hipotensji

Rezygnacja z preload dużymi objętościamiRezygnacja z preload dużymi objętościamikrystaloidów;krystaloidów;

ColoadCoload –– równoczesne lub bezpośrednio porównoczesne lub bezpośrednio powykonaniu znieczuleniawykonaniu znieczulenia -- bardziej skuteczne;bardziej skuteczne;

41

Leczenie „przyczynowe”Leczenie „przyczynowe”-- szybka podaż efedryny,szybka podaż efedryny,często bez czekania na głęboką hipotensję.często bez czekania na głęboką hipotensję.

Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przedEfedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przedpodaniem 0,5% MHS.podaniem 0,5% MHS.

Łączenie efedryny z fenylefryną.Łączenie efedryny z fenylefryną.

Korekcja hipotensjiKorekcja hipotensji

Konieczność miareczkowania środkaKonieczność miareczkowania środkahipertensyjnego do uzyskania wartości ciśnieniahipertensyjnego do uzyskania wartości ciśnieniatętniczego zbliżonej do wartości wyjściowej;tętniczego zbliżonej do wartości wyjściowej;

Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawkiSkuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawkiefedryny 5efedryny 5--10mg iv.10mg iv.

42

Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawkiSkuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawkiefedryny 5efedryny 5--10mg iv.10mg iv.

Ostatnie doniesienia wskazują na obniżonąOstatnie doniesienia wskazują na obniżonąwrażliwość tętnic macicznych na efedrynę co przywrażliwość tętnic macicznych na efedrynę co przystosowaniu wysokich dawek i nasilonym efekciestosowaniu wysokich dawek i nasilonym efekciewazokonstrukcyjnym u matki może wywoływaćwazokonstrukcyjnym u matki może wywoływaćuprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne.uprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne.

Hiperwentylacja matkiHiperwentylacja matki

zawartości tlenu w naczyniachzawartości tlenu w naczyniachpępowinowych;pępowinowych;

saturacji płodu;saturacji płodu;

43

Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach naUtrudnione oddawanie tlenu w tkankach naskutek przesunięcia krzywej dysocjacjiskutek przesunięcia krzywej dysocjacjioksyhemoglobiny w lewo.oksyhemoglobiny w lewo.

Wpływ lekówWpływ leków na płódna płód LignokainaLignokaina –– łatwo oraz szybko przechodzi przezłatwo oraz szybko przechodzi przezłożysko iłożysko i słabo (50słabo (50--70%)70%) wiąże się z białkamiwiąże się z białkamiosocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku;osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku;

Podana zewnątrzoponowo po 2Podana zewnątrzoponowo po 2--5 min pojawia się we krwi5 min pojawia się we krwipłodu osiągając maksymalne stężenie po 10płodu osiągając maksymalne stężenie po 10--15 min.15 min.

Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresję OUNDla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresję OUNi układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.i układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.

44

i układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.i układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.

BupiwakainaBupiwakaina -- łatwo i szybko przechodzi przezłatwo i szybko przechodzi przezłożysko, alełożysko, ale silniej (90%)silniej (90%) wiąże się z białkami;wiąże się z białkami;Przy przedostaniu się do krążenia płoduPrzy przedostaniu się do krążenia płodu –– większawiększakardiotoksyczność (HR >60/minkardiotoksyczność (HR >60/min –– brak możliwościbrak możliwościodłaczenia bupi od kanału sodowego).odłaczenia bupi od kanału sodowego).

Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierająUżyte w prawidłowych dawkach nie wywierająistotnego wpływu na punktację Apgar i stanistotnego wpływu na punktację Apgar i stanneurologiczny noworodka.neurologiczny noworodka.

Transfer lekówTransfer leków

rozpuszczalność w tłuszczach i stopieńrozpuszczalność w tłuszczach i stopieńjonizacjijonizacji (substancje li(substancje lippofilneofilne –– barbituranybarbituranyszybko przedostają się do krążeniaszybko przedostają się do krążeniapłodowego);płodowego);

45

wiązanie się z białkami krwi;wiązanie się z białkami krwi;

ciężar cząsteczkowy;ciężar cząsteczkowy;

stężenie we krwi matki.stężenie we krwi matki.

Pułapka jonowaPułapka jonowa

Kwasica płoduKwasica płodu może być spowodowana przezmoże być spowodowana przez silniesilniezjonizowane leki znieczulenia miejscowegozjonizowane leki znieczulenia miejscowego, których, którychłożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jestłożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jestutrudniony.utrudniony.

Trwała bradykardia u płodu wynikająca z patologiiTrwała bradykardia u płodu wynikająca z patologiiporodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.

46

porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.

Podanie wówczas środka miejscowoPodanie wówczas środka miejscowoznieczulającego powoduje powstanieznieczulającego powoduje powstanie pułapkipułapkijonowej dla obdarzonych protonami cząsteczekjonowej dla obdarzonych protonami cząsteczekLMZLMZ, które znalazły się w zakwaszonym płodzie., które znalazły się w zakwaszonym płodzie.

Po wniknięciu do krążenia płodowego anestetykiPo wniknięciu do krążenia płodowego anestetykimiejscowe mają wówczas większą szansęmiejscowe mają wówczas większą szansędepresyjnego wpływu na serce.depresyjnego wpływu na serce.

Wpływ anestetyków dożylnychWpływ anestetyków dożylnychna płódna płód –– Thiopental 4 mg/kgThiopental 4 mg/kg

o 20% przepływu macicznego;o 20% przepływu macicznego;

Szczyt u płodu po 90Szczyt u płodu po 90--120 sek;120 sek;

47

Szczyt u płodu po 90Szczyt u płodu po 90--120 sek;120 sek;

Najniższe stężenia u płoduNajniższe stężenia u płodumiędzy 4między 4 –– 8 min.8 min.

Po 8 minutach wtórna redystrybucjaPo 8 minutach wtórna redystrybucjado płodu.do płodu.

Wpływ anestetyków wziewnychWpływ anestetyków wziewnychna płódna płód

HalotanHalotan -- o 20% ciśnieniao 20% ciśnieniasystemowego matki, ale w dawce dosystemowego matki, ale w dawce do

48

systemowego matki, ale w dawce dosystemowego matki, ale w dawce do1,5 MAC przepływ maciczny jest1,5 MAC przepływ maciczny jestutrzymany;utrzymany;

Enfluran, izofluran, sewofluran wEnfluran, izofluran, sewofluran wrównoważnych stężeniach bez wpływurównoważnych stężeniach bez wpływuna hemodynamikę i przepływna hemodynamikę i przepływmacicznomaciczno--łożyskowyłożyskowy..

Najważniejsze czasyNajważniejsze czasy

IDTIDT –– (induktion delivery time)(induktion delivery time)-- czasczasod podania indukcyjnej dawkiod podania indukcyjnej dawkianestetyku dożylnego do wydobycia.anestetyku dożylnego do wydobycia.

49

UDTUDT –– (uterus delivery time)(uterus delivery time)-- czasczasod nacięcia mięśnia macicyod nacięcia mięśnia macicy(przerwania krążenia) do wydobycia(przerwania krążenia) do wydobyciadodo 3(4)3(4) min.min.

Czas IDT w znieczuleniuCzas IDT w znieczuleniuprzewodowymprzewodowym

Dwie składowe;Dwie składowe;

IDT1IDT1 –– od wykonania znieczulenia ppod wykonania znieczulenia pplub podania LMZ do przestrzeni zzolub podania LMZ do przestrzeni zzo

50

lub podania LMZ do przestrzeni zzolub podania LMZ do przestrzeni zzodo wydobycia noworodka;do wydobycia noworodka;

IDT2IDT2 –– od nacięcia skóry dood nacięcia skóry dowydobycia noworodka.wydobycia noworodka.

Wytyczne ESAWytyczne ESA

Dobrostan płodu należy monitorować wDobrostan płodu należy monitorować wsposób ciągły od wykonania znieczulenia dosposób ciągły od wykonania znieczulenia dowydobyciawydobycia..

51

RzeczywistośćRzeczywistość –– stan płodu metodą KTGstan płodu metodą KTG(udetka, słuchawka) monitrowany jest do(udetka, słuchawka) monitrowany jest dorozpoczęcia mycia skóry.rozpoczęcia mycia skóry.

Od umycia do wydobycia „zawsze” wOd umycia do wydobycia „zawsze” wmniemaniu operatora jest 140, reaktywny.mniemaniu operatora jest 140, reaktywny.

Znieczuleniem z wyboruZnieczuleniem z wyboru

do cięcia cesarskiego jestdo cięcia cesarskiego jest

52

do cięcia cesarskiego jestdo cięcia cesarskiego jest

znieczulenie regionalne.znieczulenie regionalne.

ZNIECZULENIA REGIONALNE CIĘŻARNEJZNIECZULENIA REGIONALNE CIĘŻARNEJ

ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

53

GINEKOLOGGINEKOLOG

Znieczulenie regionalneZnieczulenie regionalne

Cechuje sięCechuje się bezspornie większymbezspornie większymbezpieczeństwembezpieczeństwem w odniesieniu do matki iw odniesieniu do matki idziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);

54

dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);

Redukuje o 50% okołooperacyjną utratęRedukuje o 50% okołooperacyjną utratękrwi;krwi;

Umożliwia współudział matki w akcieUmożliwia współudział matki w akcienarodzin;narodzin;

Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcieUmożliwia natychmiastowe rozpoczęciekarmienia piersią.karmienia piersią.

Znieczulenia regionalneZnieczulenia regionalne ––przygotowanie pacjentkiprzygotowanie pacjentki

30 ml cytrynianu sodu po;30 ml cytrynianu sodu po;

Wstępne nawodnienie krystaloidamiWstępne nawodnienie krystaloidami –– 2020ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500ml)ml)-- zapobieganie hipotensji na skutekzapobieganie hipotensji na skutek

55

ml)ml)-- zapobieganie hipotensji na skutekzapobieganie hipotensji na skutekblokady współczulnej (blokady współczulnej (obecnie koloidy,obecnie koloidy,raczej nie krystaloidy lub coloadraczej nie krystaloidy lub coload););

Tlenoterapia bierna 6Tlenoterapia bierna 6--10l/min;10l/min;

Monitorowanie podstawowe:Monitorowanie podstawowe:

HR, satO2, EKGHR, satO2, EKG –– on lineon line;;

NIBP co 2 minuty.NIBP co 2 minuty.

Anatomia rdzenia i oponAnatomia rdzenia i opon

Rdzeń kręgowy;Rdzeń kręgowy;

Opony:Opony:

Miękka,Miękka,

56

Miękka,Miękka,

Pajęcza,Pajęcza,

Twarda.Twarda.

Płyn mózgowoPłyn mózgowo--rdzeniowy.rdzeniowy.

Dyfuzja leków w zzoDyfuzja leków w zzo

57

ZnieczulenieZnieczuleniepodpajęczynówkowepodpajęczynówkowe -- pppp

Szybka i prosta technika wykonania;Szybka i prosta technika wykonania;

Analgezja występuje prawieAnalgezja występuje prawienatychmiast;natychmiast;

Mała ilość leków;Mała ilość leków;

58

Mała ilość leków;Mała ilość leków;

Minimalny wpływ na płód;Minimalny wpływ na płód;

Wysoka jakość analgezji i dobreWysoka jakość analgezji i dobrezwiotczenie mięśni w obszarzezwiotczenie mięśni w obszarzeznieczuleniaznieczulenia..

ZnieczulenieZnieczuleniepodpajęczynówkowepodpajęczynówkowe --pppp

Ułożenie naUłożenie na prawymprawym boku lub pozycjaboku lub pozycjasiedząca;siedząca;

Identyfikacja przestrzeniIdentyfikacja przestrzenipodpajęczynówkowej L2/L3/L4;podpajęczynówkowej L2/L3/L4;

59

Identyfikacja przestrzeniIdentyfikacja przestrzenipodpajęczynówkowej L2/L3/L4;podpajęczynówkowej L2/L3/L4;

Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina wPodanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina wilości 2ilości 2--3 ml z dodatkiem opioidu3 ml z dodatkiem opioidu(fentanyl, sufentanyl);(fentanyl, sufentanyl);

Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami wUłożenie pacjentki ze zgiętymi nogami wstawach kolanowych i biodrowychstawach kolanowych i biodrowych ––zniesienie lordozy lędźwiowejzniesienie lordozy lędźwiowej..

ZnieczulenieZnieczuleniepodpajęczynówkowepodpajęczynówkowe --

powikłaniapowikłania

Hipotensja;Hipotensja;

PDPHPDPH –– popunkcyjne bóle głowy;popunkcyjne bóle głowy;

60

PDPHPDPH –– popunkcyjne bóle głowy;popunkcyjne bóle głowy;

Ograniczony czas analgezjiOgraniczony czas analgezji;;

Całkowite znieczulenie rdzeniowe.Całkowite znieczulenie rdzeniowe.

ZnieczulenieZnieczuleniezewnątrzoponowezewnątrzoponowe -- zzozzo

Jest znieczuleniem z wyboru uJest znieczuleniem z wyboru urodzących z założonym cewnikiem dlarodzących z założonym cewnikiem dla

61

rodzących z założonym cewnikiem dlarodzących z założonym cewnikiem dlazewnątrzoponowej analgezji porodu;zewnątrzoponowej analgezji porodu;

Przy przewidywanym długim czasiePrzy przewidywanym długim czasiezabieguzabiegu..

ZZOZZO -- wykonaniewykonanie

Ułożenie naUłożenie na lewymlewym boku lub pozycjaboku lub pozycjasiedząca;siedząca;

Identyfikacja przestrzeniIdentyfikacja przestrzeni

62

Identyfikacja przestrzeniIdentyfikacja przestrzenizewnątrzoponowej i umieszczenie cewnika;zewnątrzoponowej i umieszczenie cewnika;

Podanie dawki testowej ( 4 ml 1%Podanie dawki testowej ( 4 ml 1%lignokainy), a następnie dawki właściwejlignokainy), a następnie dawki właściwej(15(15 –– 20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiemopioidu);opioidu);

Czas oczekiwania na analgezję około 15Czas oczekiwania na analgezję około 15--2020minut.minut.

ZZOZZO -- zaletyzalety

Wolniejsze wystąpienie blokadyWolniejsze wystąpienie blokadywspółczulnej;współczulnej;

Nieograniczony czas działaniaNieograniczony czas działania

63

Nieograniczony czas działaniaNieograniczony czas działaniaznieczulenia;znieczulenia;

Możliwość wykorzystania cewnika doMożliwość wykorzystania cewnika doanalgezji pooperacyjnej.analgezji pooperacyjnej.

ZZOZZO -- wadywady

Trudniejsze i bardziej czasochłonneTrudniejsze i bardziej czasochłonnewykonanie;wykonanie;

Długi czas oczekiwania na analgezję;Długi czas oczekiwania na analgezję;

Większy transfer leków przez łożyskoWiększy transfer leków przez łożysko

64

Większy transfer leków przez łożyskoWiększy transfer leków przez łożysko(wchłanianie leków z przestrzeni zo(wchłanianie leków z przestrzeni zodo krążenia matki);do krążenia matki);

Możliwość niezablokowaniaMożliwość niezablokowaniasegmentów;segmentów;

Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.

ZZOZZO -- powikłaniapowikłania

Hipotensja;Hipotensja;

Przypadkowe nakłucie przestrzeniPrzypadkowe nakłucie przestrzenipodpajęczynówkowej;podpajęczynówkowej;

65

Przypadkowe donaczyniowe podaniePrzypadkowe donaczyniowe podanieleków;leków;

Migracja cewnika.Migracja cewnika.

Znieczulenie ogólne doZnieczulenie ogólne docięcia cesarskiegocięcia cesarskiego

Wykonuje się wyłącznie wWykonuje się wyłącznie wprzypadku istotnychprzypadku istotnych

66

Wykonuje się wyłącznie wWykonuje się wyłącznie wprzypadku istotnychprzypadku istotnychprzeciwwskazań doprzeciwwskazań doznieczuleniaznieczuleniaprzewodowego.przewodowego.

Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne -- wskazaniawskazania

Stan zagrożenia życia matki lub dziecka;Stan zagrożenia życia matki lub dziecka;

Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs,Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs,odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny,odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny,części drobnych);części drobnych);

67

części drobnych);części drobnych);

Niektóre choroby neurologiczne matki;Niektóre choroby neurologiczne matki;

Choroby sercaChoroby serca –– stenoza aortalna,stenoza aortalna,nadciśnienie płucne, wady przeciekowe;nadciśnienie płucne, wady przeciekowe;

Zaburzenia krzepnięcia.Zaburzenia krzepnięcia.

PowikłaniaPowikłania anestezjologiczneanestezjologiczne

98,5% zgonów okołoporodowych z98,5% zgonów okołoporodowych zprzyczyn anestezjologicznych miałoprzyczyn anestezjologicznych miałomiejsce w znieczuleniu ogólnymmiejsce w znieczuleniu ogólnym;;

80% zgonów z powodów80% zgonów z powodów

68

80% zgonów z powodów80% zgonów z powodówanestezjologicznych to nieudanaanestezjologicznych to nieudanaintubacja i zachłyśnięcie kwaśnąintubacja i zachłyśnięcie kwaśnątreścią żołądkową;treścią żołądkową;

Trudna intubacja zdarza sięTrudna intubacja zdarza się ::

1:2801:280 –– ciężarne;ciężarne;

1:22301:2230 –– pacjentki chirurgiczne.pacjentki chirurgiczne.

Znieczulenie ogólne dotchawiczeZnieczulenie ogólne dotchawicze-- postępowaniepostępowanie

Bloker receptora histaminowego dożylnieBloker receptora histaminowego dożylnie3030--60 min przed indukcją;60 min przed indukcją;

69

30 ml cytrynianu sodu doustnie 330 ml cytrynianu sodu doustnie 3--10 minut10 minutprzed indukcją;przed indukcją;

Wkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lubWkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lubprzedramienia;przedramienia;

Wlew krystaloidów.Wlew krystaloidów.

Znieczulenie ogólne dotchawiczeZnieczulenie ogólne dotchawicze

Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe; HR, EKG, satO2,HR, EKG, satO2, kapnografia!kapnografia!-- on line;on line; NIBP co 2 minuty;NIBP co 2 minuty;

70

Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3--44minuty lub 3minuty lub 3--4 głębokie oddechy;4 głębokie oddechy;

Przygotowanie, obłożenie i oklejenie polaPrzygotowanie, obłożenie i oklejenie polaoperacyjnego.operacyjnego.

Znieczulenie ogólne dotchawiczeZnieczulenie ogólne dotchawicze

Indukcja:Indukcja:

Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron,Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron,Atracurium);Atracurium);

Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg,Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg,

71

Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg,Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg,Ketamina 1Ketamina 1--1,5mg/kg1,5mg/kg –– włączyć stoperwłączyć stoper;;

Scolina 1,5 mg/kg;Scolina 1,5 mg/kg;

Szybka intubacja z uprzednim uciskiemSzybka intubacja z uprzednim uciskiemna chrząstkę pierścieniowatąna chrząstkę pierścieniowatą ––potwierdzenie kapnografpotwierdzenie kapnograf !!;;

Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.

Znieczulenie ogólne dotchawiczeZnieczulenie ogólne dotchawicze–– kontynuacjakontynuacja

Do wydobycia;Do wydobycia;

Podtlenek azotu/tlenPodtlenek azotu/tlen -- 50%/50%;50%/50%;

Halotan 0,5 vol%;Halotan 0,5 vol%;

Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;

72

Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;

Po wydobyciu:Po wydobyciu:

Podtlenek azotu/tlenPodtlenek azotu/tlen –– 70%/30%;70%/30%;

Fentanyl 0,3Fentanyl 0,3--0,4 mg.0,4 mg.

Przygotowanie pacjentki doPrzygotowanie pacjentki doplanowego cięcia cesarskiegoplanowego cięcia cesarskiego

Zgłoszenie pacjentki do planuZgłoszenie pacjentki do planuoperacyjnego;operacyjnego;

Wykonanie dodatkowych rutynowych badańWykonanie dodatkowych rutynowych badań

73

Wykonanie dodatkowych rutynowych badańWykonanie dodatkowych rutynowych badańlaboratoryjnych wymaganych do planowejlaboratoryjnych wymaganych do planowejoperacji (grupa krwi, morfologia, układoperacji (grupa krwi, morfologia, układkrzepnięcia);krzepnięcia);

Wykonanie dodatkowych badańWykonanie dodatkowych badańlaboratoryjnych wynikających z wywiadu;laboratoryjnych wynikających z wywiadu;chorób współistniejących lub wikłającychchorób współistniejących lub wikłającychciążę;ciążę;

Wykonanie specjalistycznych konsultacjiWykonanie specjalistycznych konsultacjiprzedoperacyjnych.przedoperacyjnych.

Przygotowanie pacjentki doPrzygotowanie pacjentki doplanowego cięcia cesarskiegoplanowego cięcia cesarskiego ––w dniu poprzedzającym zabiegw dniu poprzedzającym zabieg

Kwalifikacja położnicza do cięciaKwalifikacja położnicza do cięciacesarskiego, wyrażenie pisemnej zgody nacesarskiego, wyrażenie pisemnej zgody naoperację;operację;

Wizyta anestezjologiczna, kwalifikacja doWizyta anestezjologiczna, kwalifikacja do

74

Wizyta anestezjologiczna, kwalifikacja doWizyta anestezjologiczna, kwalifikacja doznieczulenia, wyrażenie pisemnej zgodyznieczulenia, wyrażenie pisemnej zgodyprzez pacjentkę na proponowany rodzajprzez pacjentkę na proponowany rodzajznieczulenia;znieczulenia;

Około godziny 22 podanie doustnej postaciOkoło godziny 22 podanie doustnej postaciblokera receptora histaminowego.blokera receptora histaminowego.

Przygotowanie pacjentki doPrzygotowanie pacjentki doplanowego cięcia cesarskiegoplanowego cięcia cesarskiego ––

w dniu zabieguw dniu zabiegu 1212 –– godzinny odstęp od ostatniegogodzinny odstęp od ostatniego

posiłku;posiłku; Usunięcie owłosienia w zależności odUsunięcie owłosienia w zależności od

przewidywanego sposobu otwarcia,przewidywanego sposobu otwarcia,lewatywa;lewatywa;

75

przewidywanego sposobu otwarcia,przewidywanego sposobu otwarcia,lewatywa;lewatywa;

Usunięcie ruchomych protez, soczewekUsunięcie ruchomych protez, soczewekkontaktowych, lakieru z paznokci, biżuterii;kontaktowych, lakieru z paznokci, biżuterii;

Wkłucie kaniuli dożylnej do żyłyWkłucie kaniuli dożylnej do żyłypowierzchownej dłoni ( ew. pobraniepowierzchownej dłoni ( ew. pobranierezerwy), przedramienia i podłączenierezerwy), przedramienia i podłączeniewlewu płynu krystaloidowego, oznaczeniewlewu płynu krystaloidowego, oznaczeniepoziomu cukru;poziomu cukru;

Przygotowanie pacjentki doPrzygotowanie pacjentki doplanowego cięcia cesarskiego wplanowego cięcia cesarskiego w

dniu zabiegudniu zabiegu

Podanie antybiotyku stosowanego wPodanie antybiotyku stosowanego wprofilaktyce okołooperacyjnejprofilaktyce okołooperacyjnej na 1na 1 –– 22godziny przedgodziny przed planowanym rozpoczęciemplanowanym rozpoczęciem

76

godziny przedgodziny przed planowanym rozpoczęciemplanowanym rozpoczęciemzabiegu;zabiegu;

Podanie blokera receptora histaminowegoPodanie blokera receptora histaminowegona 30na 30 –– 60 minut przed zabiegiem;60 minut przed zabiegiem;

Transport pacjentki do bloku operacyjnegoTransport pacjentki do bloku operacyjnegona wózku leżącym w ułożeniu na lewymna wózku leżącym w ułożeniu na lewymboku.boku.

Przygotowanie pacjentki doPrzygotowanie pacjentki docięcia cesarskiegocięcia cesarskiego nieplanowegonieplanowego

Wkłucie kaniuli do żyły powierzchownejWkłucie kaniuli do żyły powierzchownejdłoni lub przedramienia;dłoni lub przedramienia;

Pobranie badań dodatkowych (morfologia,Pobranie badań dodatkowych (morfologia,

77

Pobranie badań dodatkowych (morfologia,Pobranie badań dodatkowych (morfologia,układ krzepnięcia, poziom cukru ew innychukład krzepnięcia, poziom cukru ew innychw zależności od zleceń lekarskich);w zależności od zleceń lekarskich);

Podłączenie wlewu płynu krystaloidowegoPodłączenie wlewu płynu krystaloidowego(nie nawadniamy pacjentek płynami z(nie nawadniamy pacjentek płynami zdodatkiem glukozy!).dodatkiem glukozy!).

Przygotowanie pacjentki doPrzygotowanie pacjentki docięcia cesarskiegocięcia cesarskiego nieplanowegonieplanowego

3030--60 minut przed cięciem podać blokery60 minut przed cięciem podać blokeryreceptora histaminowego;receptora histaminowego;

Podać 10 mg Metoklopramidu na 10 minutPodać 10 mg Metoklopramidu na 10 minut

78

Podać 10 mg Metoklopramidu na 10 minutPodać 10 mg Metoklopramidu na 10 minutprzed cięciem;przed cięciem;

Golenie brzucha w zależności odGolenie brzucha w zależności odprzewidywanego sposobu otwarcia;przewidywanego sposobu otwarcia;

Transport do bloku na wózku leżącym, naTransport do bloku na wózku leżącym, nalewym boku wraz z pełną dokumentacją.lewym boku wraz z pełną dokumentacją.

ResuscytacjaResuscytacjanoworodkanoworodka

Elżbieta NowackaElżbieta Nowacka

79

I Zakład Anestezjologii i IntensywnejI Zakład Anestezjologii i IntensywnejTerapiiTerapii

AM w WarszawieAM w Warszawie

kierownik: prof. dr hab. n. med.Ewa Mayznerkierownik: prof. dr hab. n. med.Ewa Mayzner--ZawadzkaZawadzka

Resuscytacja iResuscytacja ireanimacjareanimacja

ReanimatioReanimatio –– przywracam doprzywracam doświadomości, budzę.świadomości, budzę.

80

świadomości, budzę.świadomości, budzę.

ResuscitoResuscito –– ożywienieożywienie –– oddech ioddech ikrążeniekrążenie..

Cele resuscytacjiCele resuscytacji

Ochrona mózgu przedOchrona mózgu przed

uszkodzeniem wynikającymuszkodzeniem wynikającym

81

uszkodzeniem wynikającymuszkodzeniem wynikającym

z niedotlenieniaz niedotlenienia

i niedokrwienia.i niedokrwienia.

StatystykiStatystyki

22--3 % wszystkich noworodków wymaga3 % wszystkich noworodków wymagaresuscytacji.resuscytacji.

66--10% wszystkich noworodków wymaga10% wszystkich noworodków wymaga

82

66--10% wszystkich noworodków wymaga10% wszystkich noworodków wymagawzmożonej obserwacji i działańwzmożonej obserwacji i działańwspierających w okresie adaptacyjnym.wspierających w okresie adaptacyjnym.

Przeważająca większość to noworodki zPrzeważająca większość to noworodki zmałą urodzeniową masą płodu (< 1500) imałą urodzeniową masą płodu (< 1500) iskrajnie małą masa urodzeniową (<1000).skrajnie małą masa urodzeniową (<1000).

Złoty standardZłoty standard -- zespółzespółresuscytacyjnyresuscytacyjny

Wyszkolony w prowadzeniuWyszkolony w prowadzeniuresuscytacji u noworodka.resuscytacji u noworodka. Przynajmniej dwie osoby.Przynajmniej dwie osoby.

83

Przynajmniej dwie osoby.Przynajmniej dwie osoby. Zapoznany z przedporodowymiZapoznany z przedporodowymiczynnikami ryzyka niedotlenieniaczynnikami ryzyka niedotlenienianoworodka i przygotowany w myślnoworodka i przygotowany w myślzasady: „przygotuj się na większezasady: „przygotuj się na większekłopoty niż w tej chwili sądzisz”.kłopoty niż w tej chwili sądzisz”. Pewny i sprawdzony wcześniej sprzęt.Pewny i sprawdzony wcześniej sprzęt.

Przyczyny niedotlenieniaPrzyczyny niedotlenienia(asfiksji) u noworodka(asfiksji) u noworodka

Przedporodowe (najczęstsze).Przedporodowe (najczęstsze).

84

Przedporodowe (najczęstsze).Przedporodowe (najczęstsze).

Okołoporodowe.Okołoporodowe.

Poporodowe.Poporodowe.

PrzyczynyPrzyczyny asfiksji noworodkaasfiksji noworodka

Zaburzenia przepływu przez naczyniaZaburzenia przepływu przez naczyniapępowinowe (ucisk,wypadnięcie).pępowinowe (ucisk,wypadnięcie).

Zaburzenia łożyskowej wymiany gazowejZaburzenia łożyskowej wymiany gazowej(odklejenie łożyska, łożysko przodujące,(odklejenie łożyska, łożysko przodujące,

85

(odklejenie łożyska, łożysko przodujące,(odklejenie łożyska, łożysko przodujące,niewydolność łożyska).niewydolność łożyska).

Zaburzenia perfuzji łożyska od stronyZaburzenia perfuzji łożyska od stronymatczynej (hipotensja, nadciśnienie tętnicze,matczynej (hipotensja, nadciśnienie tętnicze,nieprawidłowa czynność skurczowa).nieprawidłowa czynność skurczowa).

PrzyczynyPrzyczyny asfiksji noworodkaasfiksji noworodka

Stany niedotleniowe u matki (chorobyStany niedotleniowe u matki (chorobypłuc, układu krążenia, niedokrwistość).płuc, układu krążenia, niedokrwistość).

86

płuc, układu krążenia, niedokrwistość).płuc, układu krążenia, niedokrwistość).

Zaburzenia okresu adaptacyjnego uZaburzenia okresu adaptacyjnego unoworodka (nieprawidłowe upowietrznienienoworodka (nieprawidłowe upowietrznieniepłuc, zaburzenia krążenia płucnego ipłuc, zaburzenia krążenia płucnego isystemowegosystemowego).).

NastępstwaNastępstwa asfiksji uasfiksji unoworodkanoworodka

Hipoksja.Hipoksja.

Hiperkapnia.Hiperkapnia.

87

Hiperkapnia.Hiperkapnia.

Kwasica metaboliczna.Kwasica metaboliczna.

Niewydolność krążenia.Niewydolność krążenia.

SkutkiSkutki niedotlenienianiedotlenienia(asfiksji)(asfiksji)

● Uszkodzenie CUNUszkodzenie CUN

Poniedotleniowe uszkodzenie narządów:Poniedotleniowe uszkodzenie narządów:

88

●● Poniedotleniowe uszkodzenie narządów:Poniedotleniowe uszkodzenie narządów:1.1. niewydolność nerek;niewydolność nerek;2.2. niewydolność serca;niewydolność serca;3.3. niewydolność krążenia;niewydolność krążenia;4.4. niewydolność oddechowa;niewydolność oddechowa;

●● NEC.NEC.

Skala ApgarSkala Apgar

●● NNie została opracowana w celuie została opracowana w celu

przewidywania potrzebyprzewidywania potrzeby

resuscytacjiresuscytacji noworodka.noworodka.

89

●● PPewne elementyewne elementy składowe:składowe:częstość oddechów, częstość pracyczęstość oddechów, częstość pracyserca i kolor skóryserca i kolor skóry..

●● SSzybko ocenione mogą pomóczybko ocenione mogą pomóczidentyfikować dzieci wymagającezidentyfikować dzieci wymagająceresuscytacji.resuscytacji.

OddechOddech

SSprawdzić czy dziecko oddycha.prawdzić czy dziecko oddycha.

OOcenić częstość, głębokośćcenić częstość, głębokośćoddechów i symetrię ruchów klatkioddechów i symetrię ruchów klatki

90

oddechów i symetrię ruchów klatkioddechów i symetrię ruchów klatkipiersiowejpiersiowej..

EEwentualną obecnośwentualną obecnośććnieprawidłowych objawównieprawidłowych objawów -- łapaniełapaniepowietrza (gasping) lub chrząkanie.powietrza (gasping) lub chrząkanie.

Czynność sercaCzynność serca

OOceniać tony serca poprzez osłuchanie zaceniać tony serca poprzez osłuchanie zapomocą stetoskopu w okolicy koniuszkapomocą stetoskopu w okolicy koniuszkaserca.serca.

91

Palpacyjne badanie tętna na podstawiePalpacyjne badanie tętna na podstawiepępowiny jest często skuteczne, ale możepępowiny jest często skuteczne, ale możebyć mylące.być mylące.

Pulsowanie pępowiny jest wiarygodnymPulsowanie pępowiny jest wiarygodnymobjawem, jeżeli stwierdza się jego częstośćobjawem, jeżeli stwierdza się jego częstośćwyższą niż 100 uderzeń/minutę.wyższą niż 100 uderzeń/minutę.

Kolor skóryKolor skóry

Zdrowy noworodek rodzi się z sinicąZdrowy noworodek rodzi się z sinicą, ale w, ale wciąguciągu 30 sekund od rozpoczęcia efektywnego30 sekund od rozpoczęcia efektywnegooddechu kolor skóry zmienia się naoddechu kolor skóry zmienia się na różowyróżowy..

92

oddechu kolor skóry zmienia się naoddechu kolor skóry zmienia się na różowyróżowy..

Należy obserwować czy skóra dziecka jestNależy obserwować czy skóra dziecka jestróżowa, blada lub czy występuje sinica.różowa, blada lub czy występuje sinica.

Sinica obwodowaSinica obwodowa jest częsta i jako takajest częsta i jako takanie jest objawem niedotlenienia.nie jest objawem niedotlenienia.

Napięcie mięśnioweNapięcie mięśniowe

Istnieje duże prawdopodobieństwo,żeIstnieje duże prawdopodobieństwo,że

wiotkie dziecko jest nieprzytomnewiotkie dziecko jest nieprzytomne;;

93

wiotkie dziecko jest nieprzytomnewiotkie dziecko jest nieprzytomne;;

OOraz będzie wymagać wspomaganiaraz będzie wymagać wspomagania

wentylacji.wentylacji.

Reakcja na stymulacjęReakcja na stymulację

Osuszenie dziecka zwykle zapewniaOsuszenie dziecka zwykle zapewniawystarczającą stymulację do zainicjowaniawystarczającą stymulację do zainicjowaniaskutecznego oddychania.skutecznego oddychania.

94

Należy unikać gwałtowniejszych metodNależy unikać gwałtowniejszych metodstymulowania dziecka.stymulowania dziecka.

Jeżeli noworodek nie podejmieJeżeli noworodek nie podejmiespontanicznego oddechu po krótkim okresiespontanicznego oddechu po krótkim okresiestymulacji, konieczna może być dodatkowastymulacji, konieczna może być dodatkowapomoc.pomoc.

Na podstawie wstępnej ocenyNa podstawie wstępnej ocenynoworodka możemynoworodka możemy

95

noworodka możemynoworodka możemyzakwalifikować do jednej zzakwalifikować do jednej z

czterech grup.czterech grup.

Grupa 1:Grupa 1:

—— energicznie płaczące i oddychające,energicznie płaczące i oddychające,—— z prawidłowym napięciem mięśniowym,z prawidłowym napięciem mięśniowym,—— szybko zmieniające kolor na różowy,szybko zmieniające kolor na różowy,

96

—— z prawidłowym napięciem mięśniowym,z prawidłowym napięciem mięśniowym,—— szybko zmieniające kolor na różowy,szybko zmieniające kolor na różowy,—— z częstością pracy serca powyżejz częstością pracy serca powyżej—— 100 uderzeń/min.100 uderzeń/min.

Takie dzieckoTakie dziecko nie wymaganie wymaga innych interwencji niżinnych interwencji niżosuszenie,osuszenie, owinięcie w ciepły ręcznik.owinięcie w ciepły ręcznik.

Grupa 2:Grupa 2:

—— oddychające niewystarczająco luboddychające niewystarczająco lubnieoddychające,nieoddychające,—— z utrzymującą się sinicą centralną,z utrzymującą się sinicą centralną,—— z prawidłowym lub obniżonym napięciemz prawidłowym lub obniżonym napięciem

97

—— z prawidłowym lub obniżonym napięciemz prawidłowym lub obniżonym napięciem—— mięśniowym,mięśniowym,—— z częstością pracy serca poniżejz częstością pracy serca poniżej—— 100 uderzeń/min.100 uderzeń/min.

Takie dziecko może odpowiedzieć naTakie dziecko może odpowiedzieć nadelikatną stymulacjędelikatną stymulację dotykiem i/lub podaniedotykiem i/lub podanietlenu, aletlenu, ale może także wymagać wentylacji.może także wymagać wentylacji.

Grupa 3:Grupa 3:

—— oddychające niewystarczająco luboddychające niewystarczająco lubnieoddychające,nieoddychające,—— sine lub blade,sine lub blade,—— wiotkie,wiotkie,

98

—— wiotkie,wiotkie,—— z częstością pracy serca poniżejz częstością pracy serca poniżej—— 100 uderzeń/min.100 uderzeń/min.

Stan takiego dziecka może ulec poprawie poStan takiego dziecka może ulec poprawie powentylacjiwentylacji,,ale może także wymagać uciskania klatkiale może także wymagać uciskania klatkipiersiowej.piersiowej.

Grupa 4:Grupa 4:

—— oddychające niewystarczająco luboddychające niewystarczająco lubnieoddychające,nieoddychające,—— sine lub blade,sine lub blade,—— wiotkie,wiotkie,—— z niewykrywalną pracą serca.z niewykrywalną pracą serca.

99

—— z niewykrywalną pracą serca.z niewykrywalną pracą serca.

Takie dziecko będzie wymagaćTakie dziecko będzie wymagaćnatychmiastowegonatychmiastowego udrożnienia drógudrożnienia drógoddechowych, rozprężenia płucoddechowych, rozprężenia płuc i wentylacji.i wentylacji.

Po wykonaniu tych procedur dziecko może takżePo wykonaniu tych procedur dziecko może takżewymagać uciskania klatki piersiowej, a nawetwymagać uciskania klatki piersiowej, a nawetpodania lekówpodania leków..

Resuscytacja w pierwszychResuscytacja w pierwszychminutach po urodzeniuminutach po urodzeniu

1) najczęściej polega na1) najczęściej polega na rozprężeniu płucrozprężeniu płuci zastosowaniu oddechu zastępczego;i zastosowaniu oddechu zastępczego;

100

2)2) masaż zewnętrznymasaż zewnętrzny serca potrzebnyserca potrzebnyjest znaczniejest znacznie rzadziejrzadziej;;

3) jeszcze rzadziej zachodzi konieczność3) jeszcze rzadziej zachodzi koniecznośćpodania leków „resuscytacyjnych”.podania leków „resuscytacyjnych”.

Udrożnienie drógUdrożnienie drógoddechowychoddechowych

101

Głowa w „neutralnej” pozycji,Głowa w „neutralnej” pozycji,

Delikatne uniesienie („wyluksowanie”)Delikatne uniesienie („wyluksowanie”)żuchwyżuchwy..

Prowadzenie sztucznejProwadzenie sztucznejwentylacjiwentylacji

Workiem samorozprężalnym z zastawkąWorkiem samorozprężalnym z zastawkąciśnieniową max 40 cm H2O,ciśnieniową max 40 cm H2O,

4040 -- 60 /min.60 /min.

102

4040 -- 60 /min.60 /min.

Kontrola częstości akcji serca:Kontrola częstości akcji serca:osłuchiwaniemosłuchiwaniem

wymacanie tętnienia pępowiny.wymacanie tętnienia pępowiny.

Masaż zewnętrzny sercaMasaż zewnętrzny serca

Oba kciuki lub 2 palce jednej ręki naOba kciuki lub 2 palce jednej ręki namostku, tuż poniżej brodawekmostku, tuż poniżej brodawek

103

mostku, tuż poniżej brodawekmostku, tuż poniżej brodaweksutkowych,sutkowych,

ucisk na tyle silny, aby mostek zapadłucisk na tyle silny, aby mostek zapadłsię o 1/3 odległości od kręgosłupa.się o 1/3 odległości od kręgosłupa.

Resuscytacja noworodkaResuscytacja noworodka

Należy zabezpieczyć noworodka przed utratąNależy zabezpieczyć noworodka przed utratąciepła.ciepła.

U wcześniaka głowa i tułów (poza twarzą)U wcześniaka głowa i tułów (poza twarzą)powinny być okryte plastikową folią bezpowinny być okryte plastikową folią bez

104

U wcześniaka głowa i tułów (poza twarzą)U wcześniaka głowa i tułów (poza twarzą)powinny być okryte plastikową folią bezpowinny być okryte plastikową folią bezuprzedniego wysuszenia dziecka.uprzedniego wysuszenia dziecka.

Dziecko, w ten sposób okryte, powinno byćDziecko, w ten sposób okryte, powinno byćumieszczone pod promiennikiem ciepła.umieszczone pod promiennikiem ciepła.

Resuscytacja noworodkaResuscytacja noworodka

Wentylacja:Wentylacja:w celu rozprężenia płuc należyw celu rozprężenia płuc należy

105

Wentylacja:Wentylacja:w celu rozprężenia płuc należyw celu rozprężenia płuc należywykonać kilka początkowychwykonać kilka początkowychwdechów trwających 2wdechów trwających 2--3 sek.3 sek.

Resuscytacja noworodkaResuscytacja noworodka

Dotchawicze podanie adrenalinyDotchawicze podanie adrenaliny nienie jestjestzalecane.zalecane.

106

zalecane.zalecane.

Jeśli ta droga podania musi być użyta,Jeśli ta droga podania musi być użyta,należy zastosować dawkę 100należy zastosować dawkę 100 µg/kg.µg/kg.

Resuscytacja noworodkaResuscytacja noworodka

●● Odsysanie smółki z nosa i ust dzieckaOdsysanie smółki z nosa i ust dzieckaprzed urodzeniem się klatkiprzed urodzeniem się klatki

107

przed urodzeniem się klatkiprzed urodzeniem się klatkipiersiowej (odsysanie w trakciepiersiowej (odsysanie w trakcieporodu)porodu) nie jestnie jest przydatneprzydatne..

●● OObecnie się gobecnie się go nie zaleca.nie zaleca.

Resuscytacja noworodkaResuscytacja noworodka

Standardowa resuscytacja na saliStandardowa resuscytacja na saliporodowej powinna być przeprowadzona zporodowej powinna być przeprowadzona z

108

porodowej powinna być przeprowadzona zporodowej powinna być przeprowadzona zużyciem 100% tlenu.użyciem 100% tlenu.

NNiższe stężenia są równieżiższe stężenia są równieżdopuszczalne.dopuszczalne.