Post on 18-Apr-2015
CRISTIANA CAMPOSCRISTINA IONELCRISTINA SOUSA
DANIELA OLIVEIRADANIELA SILVA
DANIELA QUENTALDANIELA BORGES
DAVID DOMINGUESDAVID SOUSA
SO 16Caso Clínico: Cirrose
Bioquímica IIMaio 2010
Objectivos
1. Explicar o caso clínico com fundamentos bioquímicos, colocando as questões para debate com os colegas, mas tendo a resposta preparada para uma síntese final.
2. Explicar os mecanismos bioquímicos subjacentes às alterações encontradas.
3. Analisar a disfunção hepática neste contexto clínico e as suas consequências.
O Fígado
Maior órgão do organismo, que realiza várias funções vitais, muitas das quais ainda não passíveis de ser substituídas pelas mais modernas tecnologias terapêuticas.
Recebe aproximadamente 25%do débito cardíaco total, o quelhe permite efectuar numerosas funções essenciaisà manutenção da homeostasiacorporal.
Principais funções do Fígado
Metabolismo, conjugação e excreção de diversos compostos
Síntese proteicaRegulação do metabolismo de nutrientesArmazenamento de substânciasFunção endócrinaFunção ImunológicaFormação e secreção de bílis
Hepatopatias
Burts & Ashwood. Tietz Clinical Chemistry, 2001
Células do fígado morrem
Substituídas por tecido fibroso
Estrutura alterada
Nódulos de regeneração
Cirrose
Fibrose Nódulos parenquimatosos Rotura da arquitectura
Perturba funcionamento
Perturba circulação hepática
Etiologia
ÁLCOOL E HEPATITE B, C (H.B é pouco frequente em Portugal); >90% casos
Hepatite auto-imune Obstrução Biliar: situações congénitas (atrésia biliar),
hereditárias (ex. s. de Alagille), imunológicas (cirrose biliar primária), de causa desconhecida (colangite esclerosante primária)
Doença de Wilson Hemocromatose Deficiência de α-1 antitripsina: temos perda do efeito
inibitório sobre a elastase com lesão de tecido, hepático entre eles
Complicações Vasculares: ex. síndrome de Budd-Chiari com trombose venosa hepática e supra hepática
Criptogénica: 10%≅ Fármacos e tóxicos
Doença Hepática Alcoólica(DHA)FACTORES DE RISCO
Álcool: ALCOOLISMO CRÓNICO → ESTEATOSE [ASSOCIADO A OBESIDADE E DIABETES]
→ HEPATITE ALCOÓLICA → CIRROSE
↑ Acetaldeído → Hiperlactacidémia, hiperuricémia, hiperlipidémia (favorece esteatose), peroxidação lipídica
Infecção viral prevalência vírus hepatite C [VHC] em doentes com DHA: 25-65% ELISA, de 14-79%
ensaios imunoblot VHC factor de risco no desenvolvimento de hepatocarcinoma em doentes DHA
Genética ↑ frequência do gene ADH 321
(CODIFICA ISOENZIMA GAMA-1ADH)
alterações ALDH anomalias e polimorfismos CYP4502E1
↓ capacidade metabolização do acetaldeído
Sexo (mulher desenvolve formas mais severas e precoces de DHA)
Má Nutrição
segundo FREITAS, Diniz; Doenças do Aparelho Digestivo, 2 edição AstraZeneca, produtos farmacêutico
Fisiopatologia
Processo patogénico central: fibrose progressiva com deposição de colagénio tipo I e III no espaço de Disse.
A principal fonte de excesso de colagénio são as células de Ito que são activadas durante o desenvolvimento de cirrose.
Os estímulos para essa activação podem ter várias origens.
A fibrose e a distorção da vasculatura com comprometimento do fluxo sanguíneo levam à hipertensão portal.
Sintomas
Fadiga, anorexia, mal-estar, emagrecimento, febre
Icterícia
Ascite
Atrofia muscular, hérnia umbilical, espasmos musculares
Hipertrofia das parótidas, diarreia, litíase biliar, hemorragia
digestiva
Anemia, trombocitopenia, coagulação vascular disseminada
Alterações pulmonares
Alterações cardíacas (circulação hiperdinâmica)
Alterações renais
Sintomas
Alterações endócrinas (hipogonadismo, feminização, diabetes,
níveis elevados das hormonas paratiroideias )
Encefalopatia
Alterações dermatológicas (aranhas vasculares, eritema palmar,
contractura de Dupuytren, telengiectasias)
Hipertensão portal → Varizes no esófago → hematemese (vómitos com sangue)
Síndrome hepatorenal
Lentidão para metabolizar fármacos
Cancro do fígado
Diagnóstico
EXAME FÍSICOAVALIAÇÃO LABORATORIAL
Transaminases Gamaglutamil transpeptidase (GGT) Bilirrubinas Albumina Tempo de protrombina Globulinas Amónia
IMAGIOLOGIA Ultrassonografia abdominal Tomografia computorizada (TC) Ressonância magnética (RM) - ex.: Colangiografia
BIÓPSIA HEPÁTICA
Tratamento
Abstinência alcoólicaDieta hipoproteica Restrição hídricaInibidores da aldosterona, como a espironolactonaLaxantes, como a lactuloseMedicamentos beta bloqueadores (para a
hipertensão portal)Transplante hepático (casos mais graves)
Caso Clínico
MS, 55 anos, sexo masculino internado no hospital por sonolência marcada que surgiu no dia anterior.
Nas últimas semanas, começou por se queixar de cansaço fácil, gengivorragias e “nódoas negras” na pele, as quais surgiam mesmo após pequenos traumatismos. Desde há cerca de 2 meses que os familiares que lhe vinham notando uma cor amarelada na pele e nos olhos e um “aumento da barriga”.
Saudável, não tomava medicamentos
Consumo considerável de álcool desde os 25 anos até há poucas semanas: 1L de vinho às refeições; 1 copo de aguardente depois do almoço; às vezes 2 ou 3 cervejas com os amigos ao fim da tarde
Caso Clínico
Exame objectivo: telangiectasias nas regiões malares
hipertrofia das glândulas parótidas
contractura de Dupuytren bilateral em ambas as mãos
onda ascítica positiva
edemas em ambos os membros inferiores, até ao joelho
Caso Clínico
Análises ao sangue: anemia (Hb de 10,5 gr/dl; N: 14 a 16), trombocitopenia (plaquetas de 75 G/L; N: 150-400), protrombinémia de 45%, glicémia de 80 mg/dl, bilirrubinémia total de 7,5 mg/dl (N <1,5) com 3,0 mg/dl de
bilirrubina directa, AST (TGO) de 85 UI/L (N: <45), ALT (TGP) de 60 (N: <40), gamaglutamil transpeptidase (GGT) de 70 UI/L (N <50), proteínas totais de 5,0 g/dl (N: 6 a 8), albuminémia de 2,5
gr/dl, amoniémia de 80 mg/dl (N:<30), colesterolémia de 110 mg/dl colinesterases plasmáticas com um valor de cerca de metade
do valor normal
Caso Clínico
Ecografia abdominal revelou um fígado de dimensões pequenas, atrófico, com contornos bosselados sem nódulos e ascite em grande quantidade
Medicado com dieta hipoproteica (60 gramas/dia), restrição hídrica, espironolactona (inibidor da aldosterona), lactulose (oral e em enemas de retenção) tratamento com o qual obteve melhoria do seu estado tendo depois alta
Continua a ser acompanhado em consulta externa
1. COMENTE AS ALTERAÇÕES QUE O DOENTE APRESENTA AO EXAME
CLÍNICO, NOMEADAMENTE A SONOLÊNCIA, AS EQUIMOSES E A COR
ICTÉRICA.
Questões
Sonolência
Hepatócito lesionado
Ciclo da ureia afectado
↑ serotonina
↓ glutamato(neurotransmiss
orexcitatório)
efeito ↑ GABA(neurotransmiss
orinibitório)
Hiperamoniémia
↑ triptofano não ligado à albumina
barreira hematoencefálica
↑ serotonina
Sonolência
INIBIÇÃO NEURONAL DO SNC
Induz sonolência
(SEROTONINA)
Sonolência
Hiperamoniémia
perda de receptores AMPA
↓ actividade dos neurónios glutamatérgicos
↓ glutamato ↓ transmissão excitatória
Potencial Inibição Neuronal SNC
ReforçaIndução de Sonolência
(GLUTAMATO)
Sonolência
Hiperamoniémia
↑ afinidade de GABA com o substrato
[GABA] normal
acção GABA potencializada
Abertura de canais de iões cloreto↑ Cl- (carga negativa)
Hiperpolarização do neurónio
INIBIÇÃO NEURONAL DO SNC
Efeito Sedativo
Induz sonolência
O GABA é capaz de actuar no locus ceruleus, um dos
centros-chave do sono.
Exerce ainda acções semelhantes:
● no hipotálamo
● na porção anterior do cérebro
regiões igualmente envolvidas na génese do
sono.
(GABA)
Equimoses
Hipertensão Portal
Maior afluxo de sangue ao baçoEsplenomegália e hiperesplenismo
Trombocitopenia: plaquetas retidas no baço
↓ plaquetas no sangue
Síntese de factores de coagulação comprometida no
fígado
Diminuição dos níveis de protrombina (factor II de coagulação) – tempo de
protrombina aumentado
DÉFICE NA COAGULAÇÃO
pequenos traumatismos nos vasos dão origem a nódoas negras =
EQUIMOSES(devido à incapacidade de coagular devidamente os traumas nos vasos
sanguíneos)
O tecido fibrótico que se forma na cirrose vai obstruir as vias de secreção de
bilirrubina
A bilirrubina não é conjugada
Redução do fluxo biliar;bilirrubina é integrada na circulação
sanguínea
Cor Ictérica
O aumento dos valores de bilirrubina no sangue reflecte-se na cor amarela das esclerótidas e da pele (icterícia devido a colestase)
2. COMO INTERPRETA A SUBIDA DAS TRANSAMINASES?
AST (TGO) 85 UI/L (N: <45)ALT (TGP) 60 UI/L (N: <40)
Questões
Transaminases – biomarcadores de lesão celular
As transaminases são enzimas intracelulares, fundamentais na transferência de grupos amina para outros
intermediários transportadores e na sua eliminação
TGP - citoplasmática TGO – citoplasmática e mitocondrial
Após destruição celular extensa, os seus níveis aumentam significativamente no plasma
Indicadoras de lesão/morte celular
3. QUAL A CAUSA DA HIPERAMONIÉMIA?
80 MG/DL (N:<30)
Questões
FígadoResponsável pela “destoxificação”
da amónia pelo ciclo da ureia
MAS, como há uma disfunção hepática – cirrose – a ocorrência do ciclo da ureia estará deficiente e a amónia (NH4
+) irá acumular-se.
HIPERAMONIÉMIA
4. SENDO O FÍGADO UM ÓRGÃO ONDE OCORRE A SÍNTESE DE VÁRIAS MOLÉCULAS, COMO POR
EXEMPLO O COLESTEROL, COMO INTERPRETA A COLESTEROLÉMIA, A ALBUMINÉMIA E AS
COLINESTERASES QUE O DOENTE APRESENTA? E A PROTROMBINÉMIA?
COLESTEROLÉMIA: 110 MG/DL (N:150-200 MG/DL)ALBUMINÉMIA: 2,5 G/DL (N:3,5-5 G/DL)
COLINESTERASES PLASMÁTICAS COM UM VALOR DE CERCA DE METADE DO NORMAL
PROTROMBINÉMIA DE 45%.
Questões
Colesterolémia
Embora a síntese de colesterol ocorra em virtualmente todas as células, a capacidade é maior no fígado
A hipocolesterolémia representa uma situação incomum na prática clínica Contudo, observa-se nas afecções hepáticas graves e em certas doenças infecciosas crónicas.
Albuminémia Colinesterases
A albumina sérica é exclusivamente sintetizada pelos hepatócitos logo, a hipoalbuminemia é comum nas doenças hepáticas crónicas como a cirrose.
A determinação da actividade das colinesterases permite avaliar a função hepática, uma vez que o fígado é muito rico em colinesterases.
Albuminémia e Colinesterases
Protrombinémia
Com a excepção do factor VIII, de produção endotelial, os factores de coagulação são produzidos exclusivamente nos hepatócitos. Assim, doenças hepáticas severas costumam causar alterações na coagulação.
5. NO TRATAMENTO FOI PRESCRITA UMA DIETA HIPOPROTEICA. POR QUE
MOTIVO?
Questões
Proteínas Aminoácidos
Ciclo da UreiaFígado
metabolismo NH4+metabolismo
acumula-se
encefalopatia
edema cerebral
défice de ATP
alterações ao nível dos neurotransmissores
Atravessa a barreira hematoencefálica (BHE), provocando:
Por aumento de glutamina
Devido ao consumo de alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs)
Devido ao aumento da concentração de aminoácidos aromáticos
Resumo
Sintoma Explicação
Sonolência, cansaço fácil Hiperamoniémia → alterações SNC (serotonina, glutamato, GABA)
Gengivorragias, equimoses fáceis:• Trombocitopenia• Protrombinémia 45%
Hipertensão portal → esplenomegáliadéfice de factores de coagulação
Icterícia Insuficiência hepática → hiperbilirrubinémia
Ascite, edemas nos membros inferiores
Retenção sódio e água, ↓ albumina
Contratura Dupuytren Alcoolismo, neuropatia periférica
Anemia Gengivorragias e equimoses, esplenomegália
↑ transaminases Lesão celular (necrose hepatócitos)
Hipocolesterolémia Insuficiência hepática
↓ Colinesterases Lesão hepática
Resumo
Tratamento Explicação
Dieta hipoproteica ↓ NH4+
Restrição hídrica Redução edemas
Espirolactona Inibe aldosterona → diminui a retenção de Na+ e H2O → redução dos edemas e ascite
Lactulose Laxante → eliminação toxinas pelo intestino
Bibliografia
Folheto SGP Folheto APEF FREITAS, D., Doenças do Aparelho Digestivo. AstraZeneca Editora.: p.537-547, 2ª
Edição, Coimbra, 2002 http://saude.sapo.pt/artigos/dossiers/doencas_do_figado/ver.html?id=760830 http://www.alfa1.org/portugues_info_alfa1_higado_cirrosis.htm http://www.conhecersaude.com/adultos/3256-cirrose_do_figado.html http://www.manualmerck.net/?id=143&cn=1154 http://www.mulherportuguesa.com/saude-a-bem-estar/artigos/858 http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/figado/cirrose.htm http://www.scribd.com/doc/2361219/Cirrose-Hepatica http://www.fcf.usp.br/Ensino/Graduacao/Disciplinas/Exclusivo/Inserir/Anexos/
LinkAnexos/Fisiopatologia%20hepato-biliar%2016-09-08.pdf http://www.e-gastroped.com.br/june03/ascite.htm http://fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/Gastrointestinal/fisiologia%20hepatica.pdf http://www.alfa1.org/portugues_info_alfa1_basica_Sonia_Elaine.pdf http://en.wikipedia.org/wiki/Gamma-glutamyl_transpeptidase