Post on 09-Sep-2019
Andrzej Lewiński
Klinika Endokrynologii i Chorób MetabolicznychInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Biopsja molekularna tarczycy
– marzenie przyszłości
czy rzeczywistość
Dane epidemiologiczne
Obecność palapacyjnie wyczuwalnych guzków tarczycy
5% populacji
Zmiany ogniskowe ujawniane w badaniu USG (i innych badaniach obrazowych)
20-70% populacji1. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. Endocr J. 2008;
55: 135-142. 2. Hegedus L. 2004 Thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764–1771.3. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med. 1993; 328: 553-559 4. Bartolotta TV, Midiri M, Runza G, Galia M, Taibbi A, Damiani L, Palermo Patera G, Lagalla R. Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and
grey scale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography. Radiol Med. 2006; 111: 989-998.
Guzek – zmiana wyczuwalna palpacyjnie podczas badania
fizykalnego jako opór o większej spoistości, może odpowiadać
w badaniu USG ognisku o zmienionej gęstości akustycznej.
Ognisko – zmiana widoczna w badaniu USG (może
charakteryzować się różnym stopniem echogeniczności),
niekoniecznie musi być wyczuwalna palpacyjnie (impalpable
nodule).
Guzek tarczycy
Guzek hiperplastyczny
Gruczolak
Rak
Wole guzkowe składa się z kilku bądź wielu hiperplastycznychguzków pokrytych jedną wspólną torebką łącznotkankową dlacałego wola (guzki hiperplastyczne mogą posiadać alboniekompletne torebki w postaci przegród łącznotkankowychalbo raczej nie posiadają torebek w ogóle). Jest równieżmożliwe, że w jednym gruczole tarczowym obecnych jest kilkagruczolaków (każdy otoczony kompletną torebką albo kilkaguzowatych ognisk raka).
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wola guzkowego
Komórki tarczycy
Biopsję aspiracyjną cienkoigłową tarczycy wykonuje się aby określić czy badany guzek tarczycy powinien być usunięty chirurgicznie.
Cienką igłę o średnicy zewnętrznej < 0,5 mm wprowadza się do tarczycy, a następnie aspiruje się małe próbki komórek tarczycy podciśnieniem powstającym w strzykawce.
Pobrane igłą komórki rozprowadza się w postaci rozmazu na szkiełku podstawowym w celu następczej diagnostyki mikroskopowej
THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY: RECOMMENDED DIAGNOSTIC CATEGORIES (1)
I. Nondiagnostic or unsatisfactory
Cyst fluid only
Virtually acellular specimen
Other (obscuring blood, clotting artifact, etc.)
II. Benign
Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodule, colloid nodule, etc.)
Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context
Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis
Other
III. Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance
IV. Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm
Specify if Hürthle cell (oncocytic) type
Ali SZ, Cibas ES (eds) 2009 The Bethesda System for ReportingThyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer, New York.
V. Suspicious for malignancy Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for metastatic carcinoma Suspicious for lymphoma Other
VI. Malignant Papillary thyroid carcinoma Poorly differentiated carcinoma Medullary thyroid carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Squamous cell carcinoma Carcinoma with mixed features (specify) Metastatic carcinoma Non-Hodgkin’s lymphoma Other
Ali SZ, Cibas ES (eds) 2009 The Bethesda System for ReportingThyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer, New York.
THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY: RECOMMENDED DIAGNOSTIC CATEGORIES (2)
Gharib et al.., Endocr. Pract. 2010; 16(3): 468-475Gharib et al., American Association of Clinical Eendocrinologists (AACE), Associazione Medici Endocrinologi
(AME), and European Thyroid Association (ETA) medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Hot Thyroidol. 4, 1-90, 2010
AACE/AME/ETA klasyfikacja rozpoznań cytologicznych guzków tarczycy (2010)
Class 1. Nondiagnostic (inadequate or insufficient): samples with processing errors oran insufficient number of follicular cells
Class 2. Benign (or negative for malignancy): includes colloid or hyperplastic nodules,Hashimoto or granulomatous thyroiditis, and cysts
Class 3. Follicular lesions: all follicular-patterned lesions, including follicularneoplasms, Hürthle cell lesions, and the follicular variant of PTC. In centers withspecific experience in thyroid cytology, follicular cytology may be further subdividedinto “follicular lesion/atypia of undetermined significance” and “follicular neoplasm.”This distinction separates 2 cytologic groups at different risk for thyroid malignancybut with the same operative indications
Class 4. Suspicious: samples that suggest a malignant lesion but do not completelyfulfill the criteria for a definite diagnosis
Class 5. Malignant (or positive): samples characterized by malignant cytologicfeatures that are reliably identified by the cytopathologist and are diagnostic ofprimary or metastatic tumors
Podsumowanie współczesnych klasyfikacji rozpoznań cytologicznych na podstawie BAC gruczołu tarczowego
British Thyroid Association; c2008. Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. London: Royal College of Physicians of London and the British Thyroid Association, 2002;
European Federation of Cytology Societies. EFCS; c2007-2009. Fadda G. SIAPEC consensus Review, 2009.Baloch i wsp., Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer
Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 36, 425-437, 2008.Cooper i wsp., Thyroid 2009; 19: 1167-1214.
Cibas i Ali.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 2009; 19: 1159-1165.Gharib i wsp. Hot Thyroidol. 2010; 4: 1-90.
AACE/AME/ETA,
2010
ATA,
2009
BTA,
2007
NCI,
2008
Nondiagnostic Nondiagnostic/inadequate Nondiagnostic Unsatisfactory
Benign Non-neoplastic Benign Benign/negative for malignancy
Follicular lesion Follicular lesion Indeterminate/follicular lesion
Indeterminate Follicular neoplasm
Suspicious Suspicious Suspicious for maligancy
Malignant Malignant Malignant Malignant
Inne systemy klasyfikacji BAC tarczycy w krajach europejskich
Bethesda System (USA) Royal College of Pathologists
(UK) - Lobo i wsp. Acta Cytol.,
55, 499-506, 2011
SIAPEC- IAP (Italy)
– Nardi i wsp.,
J Endocrinol Invest., 37,
593-599, 2014
I. Non diagnostic
- Cystic fluid only
Thy1 Non diagnostic for cytological
diagnosis
Thy1c Non diagnostic for
cytological diagnosis - Cystic lesion
TIR1 Non diagnostic
TIR1C Non diagnostic -
cystic
II. Benign Thy2 Non neoplastic
Thy2c Non neoplastic cystic lesion
TIR2 Non malignant
III. Atypia of undetermined
significance or follicular
lesion of undetermined
significance (AUS/FLUS)
IV. Follicular neoplasm or
suspicious for follicular
neoplasm (FN/SFN)
Thy3a Neoplasm possible
atypia/non diagnostic
Thy3b Neoplasm possible
suggesting follicular neoplasm
TIR3A Low risk
indeterminate lesion
TIR3B High risk
indeterminate lesion
V. Suspicious of malignancy Thy4 Suspicious of malignancy TIR4 Suspicious of
malignancy
VI. Malignant Thy5 Malignant TIR5 Malignant
Adamczewski i Lewiński: Proposed algorithm for management of patients with thyroid nodules/focal lesions, based on ultrasound (US) and fine-needle aspiration biopsy (FNAB); our own experience. Thyroid Res. 2013; 6: 6
Remonti i wsp. na podstawie systematycznego przeglądu
i metaanalizy 52 badań, wyszukanych do lipca 2012 r.
(12 786 guzków) wywnioskowali, że nie ma izolowanej
cechy US, która pozwalałaby na przewidywanie
złośliwości guzków tarczycy z akceptowalną dokładnością
diagnostyczną.
Jednakże, obecność takich cech jak: mikrozwapnienia,
kształt „wyższy niż szerszy”, nieregularne brzegi,
unaczynienie centralne oraz utrata elastyczności
identyfikują te guzki, w przypadku których istnieje większe
ryzyko złośliwości [Remonti i wsp. Thyroid 25, 538-550, 2015].
Remonti i wsp., Thyroid 25, 538-550, 2015
Diagnostyczne znaczenie poszczególnych
cech ultrasonograficznych w różnicowaniu
łagodnych i złośliwych guzków tarczycy
Dane uzyskano, badając niewyselekcjonową grupę guzków tarczycy
Objaw Czułość wg
różnych doniesień
%
Swoistość wg
różnych doniesień
%
Mikrozwapnienia 5-69 93-100
Budowa torbielowata 10-34 91-100
Unaczynienie obwodowe 40-86 57-93
Hiperechogeniczność 30-87 43-95
Okrągły kształt 37 70
Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne węzłów chłonnych w przewidywaniu procesu złośliwego [zaadoptowane za zgodą z rekomendacji ETA na temat ultrasonografii szyjnej(Leenhardt i wsp., Eur Thyroid J 2, 147-159, 2013)]
Kategoria diagnostyczna Szacunkowe/przewidywaneryzyko złośliwości
wg systemu TBSRTC (%)
Rzeczywiste ryzyko złośliwości w guzkach wyciętych
chirurgicznie [%, mediana (zakres)]2
I Biopsja niediagnostyczna
II Zmiana łagodna
III Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona
IV Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego
V Podejrzenie złośliwości
VI Nowotwór złośliwy
1-4
0-3
5-15
15-30
60-75
97-99
20 (9-32)
2,5 (1-10)
14 (6-48)
25 (14-34)
70 (53-97)
99 (94-100)
Rozpoznania cytologiczne formułowane według klasyfikacji Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology - TBSRTC);
ryzyko złośliwości w poszczególnych kategoriach diagnostycznych1
1As reported in The Bethesda System by Ali &Cibas, Am J Clin Pathol 132, 658-665, 2009.2Based on the meta-analysis of 8 studies reported by Bongiovanni et al. (Acta Cytol 56, 333-339, 2012). The risk was calculated based on the portion of nodules in each diagnostic category that underwent surgical excision and likely is not representative of the entire population, particularly of non-diagnostic and benign diagnostic categories.
Znaczenie biopsji gruboigłowej (LNAB – large needle aspiration biopsy) w różnicowaniu zmian ogniskowych sklasyfikowanych na podstawie
BAC tarczycy do kategorii III TBSRTC: atypia o nieokreślonym znaczeniu (AUS) vs. zmiana pęcherzykowa
bliżej nieokreślona (FLUS)
Częstość występowania nowotworu złośliwego w badaniu histopatologicznym materiału z biopsji gruboigłowej i/lub materiału pooperacyjnego była istotnie wyższa w grupie pacjentów z AUS niż z FLUS.
Pacjenci z AUS powinni być kwalifikowani do leczenia operacyjnego znacznie częściej niż chorzy z FLUS, z uwagi na istotnie wyższe ryzyko złośliwości zmiany.
Choi i wsp., Thyroid 24, 494-501, 2014.
Postępowanie z guzkami tarczycy [Bomeli i wsp., Otolaryngol Clin North Am. 2010, 43, 229-238]
Opieka endokrynologaBAC niewymagana
Guzek tarczycyObjawowy
Niewyczuwalny guzek tarczycy, średnica 1 cm lub większa
< 1 cm
TK lub MR, spirometria,wycięcie płata tarczycy
Badanie USG po roku
Normalne bądź wysokie stężenieTSH Średnica 4 cm
BACBAC pod kontrolą USG
Niskie stężenie TSH
Scyntygrafia
Guzek gorący Guzek ciepłylub zimny
Tyreoidektomia Całkowita tyreoidektomia
Kategoria TBSRTC
USG co rok, BAC – jeśli guzek istotnie zmienił się
+ mutacja BRAF lub RAS
obecna*
- mutacje BRAF lub RAS
nieobecne
+ mutacja BRAF lub RAS
obecna
Całkowita tyreoidektomia
Powtórna BAC
Powtórna BAC
Całkowita tyreoidektomia
wycięcie płata tarczycy
całkowita tyreoidektomia
*w oparciu o nieopublikowane dane z University of Pittsburg Medical Center
- mutacje BRAF lub RAS
nieobecne*
II III IV lub V VI I
Nikiforov, Arch Pathol Lab Med. 135, 569-577, 2011
Średnia częstość występowania mutacji w różnych typach raków tarczycy.
Somoza i Aly, CytoJournal 11, 1-9, 2014
ᵞ
Zmiany genetyczne w poszczególnych typach raków tarczycy oraz ich poznane korelacje kliniczne
Tabela zawiera wyniki z następujących prac:Endocr Relat Cancer 12, 245, 2005; Cancer Res 55, 5617, 1993; Lancet 344, 259, 1994;
JCEM 73, 832, 1991; 88, 2745, 2003; 87, 3947, 2002; Am J Surg Pathol 26, 1016, 2002.
Zmiany genetyczne występujące w raku tarczycy pochodzącym z komórki pęcherzykowej tego gruczołu, tzw. nie-rodzinnym
Tabela z pracy Lebastchi i Callender, Curr Probl Cancer 38, 48-74, 2014
W obecnie stosowanej klasyfikacji TBSRTC, kategorie w którychwystępują zmiany nieokreślone, dotyczą trzech specyficznychdiagnoz cytologicznych:
1) atypii o nieokreślonym znaczeniu / zmiany pęcherzykowej o nieokreślonym znaczeniu (AUS/FLUS),
2) nowotworu pęcherzykowego lub onkocytarnego (z komórek Hürthle’a)/podejrzenia nowotworu pęcherzykowego lub onkocytarnego (z komórek Hürthle’a) (FN/SFN),
3) oraz zmiany podejrzanej o komórki złośliwe („suspicious for malignant cells” – SMC),
z przewidywanym prawdopodobieństwem raka odpowiednio: 5-15%, 15-30% i 60-75%.
Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab 96, 3390-3397, 2011
Obecnie rozpatruje się zastosowanie czterech
testów molekularnych wykonywanych na
materiale z BAC tarczycy:
1) Gene Expression Classifier [GEC (Veracyte’s Afirma), Alexander i wsp., NEJM 367, 705-
715, 2012];
2) genowy panel mutacyjny; obecna nazwa –
ThygenX, poprzednia nazwa – Asuragen
miRInform (miRI)TM (Nikiforov i wsp., JCEM
96, 3390-3397, 2011);
3) tzw. test celowanego sekwencjonowania
następnej generacji [(targeted next-generation
sequencing – tNGS); ThyroSeq v.2.1
multi-gene NGS panel (Nikiforov i wsp., Cancer 120,
3627-3634, 2014; Nikiforov i wsp., Thyroid 25, 1217-1223, 2015)];
4) test będący kombinacją detekcji mutacji oraz
badania ekspresji miRNA [the multiplatform
mutation and miRNA test – MPT (Labourier i wsp.,
JCEM 100, 2743-2750, 2015)].
5) Niektórzy postulują także użyteczność
oznaczania w surowicy poziomu mRNA
specyficznego dla receptora TSH (the
Cleveland Clinic)
Keutgen i wsp., Expert Rev Mol Diagn., 13, 613-623, 2013.
Pojęcie czułości i swoistości testu
Czułość testu diagnostycznego =
prawdziwie dodatni / (prawdziwie dodatni + fałszywie ujemny)
Swoistość testu diagnostycznego =
prawdziwie ujemny / (prawdziwie ujemny + fałszywie dodatni)
Wartość predykcyjna dodatnia =
prawdziwie dodatnie / (prawdziwie dodatnie + fałszywie dodatnie)
Wartość predykcyjne ujemna =
prawdziwie ujemne / (prawdziwie ujemne + fałszywie ujemne)
Xing i wsp., Lancet 381, 1058–1069, 2013
Czułość, swoistość, wartość predykcyjna dodatnia oraz wartość predykcyjna ujemna
Pierwszy panel do badania profili ekspresji mRNA
i zastosowania go jako klasyfikatora
molekularnego zaproponowali Chudova i wsp.
[JCEM 95, 5296-5304, 2010]; odczynniki
pochodziły z firmy QIAGEN, a do ekstrakcji służył
AllyPrep micro kit (QIAGEN).
Panel ten składał się z badania ekspresji 167
genów w celu sklasyfikowania zaaspirowanego
materiału z guzków tarczycy jako łagodnego bądź
podejrzanego.
W głównym klasyfikatorze były 142 geny
(różnicujące zmiany łagodne od podejrzanych),
a 25 innych genów filtrowało początkowo
rzadkie nowotwory podczas procesowania
próbki.
Właśnie ten klasyfikator zastosowali w swoich
badaniach Alexander i wsp. [NEJM 367, 705-
715, 2012 oraz JCEM 99, 119-125, 2014] i nosił
on wtedy nazwę „the gene-expression
classifier” (Afirma).
Afirma Gene Expression Classifier (GEC)TM
Test GEC określa obecność 167 genów związanych z metabolizmem i biologią gruczołu tarczowego, poprzez hybrydyzację mikromacierzową, a wyniki są przedstawiane jako potwierdzenie zmiany łagodnej lub podejrzanej.
Test ma wysoką ujemną wartość predykcyjną (95% dla AUS i 94% dla FLUS) oraz czułość 95%. Jednakże swoistość i dodatnia wartość predykcyjna wynoszą 52% i 47%, odpowiednio [Alexander i wsp. NEJM 2012; 367: 705-715].
W praktyce ten test jest najlepszy dla potwierdzania rozpoznania łagodnego.
Test Asuragen miRInform (miRI)TM
Test Asuragen miRInform składa się z 7 markerówDNA i RNA [BRAF (V600E), KRAS, HRAS, NRAS,RETPTC1, RETPTC3, PAX8/PPARγ], wykrywając 95%wszystkich genetycznych zmian zachodzących wguzkach nowotworowych.
Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab., 96, 3390-3397, 2011
Obecność jakiejkolwiek mutacji powodujezwiększenie ryzyka raka, sugerując całkowitątyreoidektomię.
Test Asuragen miRInform (miRI)TM
Test Asuragen nie podlegał tak rozległej walidacji jak test GEC; jednakże w jednej pracy wykazano:
• dla rozpoznania AUS czułość – 63%, swoistość –99%,PPV – 88% i NPV – 94%;
• dla rozpoznania FLUS czułość wynosiła – 57%, swoistość – 97%, PPV – 87% i NPV – 86%
Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab 96, 3390-3397, 2011
Nikiforov i wsp., J Clin Endocrinol Metab 96, 3390–3397, 2011
Propozycja klinicznego algorytmu postępowania u pacjentów z tzw. nieokreślonym wynikiem cytologicznym BAC,
z zastosowaniem rezultatów analizy mutacji
Ponieważ BAC nie jest w stanie dostarczyć
ostatecznej diagnozy cytologicznej w przypadku
wymienionych zmian, większość pacjentów z
nieokreślonym wynikiem badania cytologicznego jest
poddawanych diagnostycznemu zabiegowi
chirurgicznemu w celu ustalenia rozpoznania
histopatologicznego.
Jednakże, tylko 10 do 40% guzków tarczycy
wyciętych z tego powodu chirurgicznie okazuje się
złośliwymi [Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab 96, 3390-3397,
2011].
Test ten bada mutacje punktowe 13 genów oraz
42 typy genów fuzyjnych, które zdarzają się w
raku tarczycy. Ponadto w teście zastosowano
badanie ekspresji 8 genów w celu oceny składu
komórkowego próbek pobranych metodą biopsji
aspiracyjnej.
W kolejnej pracy autorzy dołączają do tego
kolejny gen (EIF1AX) – w sumie 14 genów, 42
geny fuzyjne oraz dodatkowo ekspresja 8 genów.
ThyroSeq v.2.1 Multi-gene NGS Assay
Nikiforov i wsp., Cancer 120, 3627-3634, 2014
Nikiforov i wsp., Thyroid 25, 1217-1223, 2015
Test składający się z panelu 7 genów oferuje
wyższą czułość wykrywania raka (NPV – 94%,
PPV – 88%) niż badanie pojedynczego genu,
np. BRAFV600E, które charakteryzuje się wysoką
swoistością, ale niską czułością.
Z kolei test Afirma ma wysoką czułość (90%) i
NPV (95%), ale niską swoistość, co powoduje
niskie PPV (38%).
Mutation Panel
– BRAF, RET, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ
– High Positive Predictive value (80-90%)
Multigene classifier: identify benign nodule
– High Negative Predictive value (94-95%)
TSH Receptor mRNA in circulation
– High Positive Predictive value (96%)
Zmiany nieokreślone: co dalej?
Eszlinger i wsp. dokonali korelacji wyników 347
badań cytologicznych oraz wyników badania
przesiewowego na obecność mutacji w materiale
cytologicznym z ostatecznym rozpoznaniem
histopatologicznym [Eszlinger i wsp. Thyroid 25, 401-409,
2015].
Wyniki cytologiczne klasyfikowali wg podziału
zaproponowanego przez Brytyjskie Towarzystwo
Tarczycowe (BTA) oraz Królewskie Kolegium
Lekarzy (w 2007 roku) (British Thyroid Association,
Royal College of Physicians 2007, Guidelines for
the Management of Thyroid Cancer, London)
Eszlinger i wsp., Thyroid 25, 401-409, 2015
Korelacja wyników badania cytologicznego oraz badań przesiewowych w kierunku występujących mutacji w rozmazach
BAC z wynikiem histopatologicznym (dla 347 bioptatów)
Eszlinger i wsp., Thyroid 25, 401-409, 2015
Skuteczność („wydajność diagnostyczna”) wyniku badania cytologicznego,
analizy molekularnej rozmazów oraz
kombinacji tych dwóch badań w porównaniu
z ostatecznym rozpoznaniem
histopatologicznym
Poszczególne zaburzenia genetyczne wykryte
podczas 402 udanych biopsji molekularnych tarczycy
Diagnoza
cytologiczna
RAS RET/PTC3 PAX8/PPARγ BRAF Przypadki
z obecnością
mutacji
/całkowita
liczba badań
(% mutacji
obecnych)
BAC
niediagnostyczna
Zmiana łagodna
AUS/FLUS=AFLUS
Podejrzenie
nowotworu
pęcherzykowego
Podejrzenie
złośliwości
Zmiana złośliwa
2
16
8
3
6
2
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
1
3
2
0
4
22
4/111 (4)
21/132 (16)
10/56 (18)
3/34 (9)
11/27 (41)
24/42 (57)
Krane i wsp., Cancer (Cancer Cytopathol.), 123, 356-361, 2015
Procent zmian złośliwych wykrytych podczas biopsji
molekularnej tarczycy poprzedzającej zabieg
chirurgiczny w odniesieniu do badania
patomorfologicznego zoperowanych 152 przypadków
Zmutowane geny bądź translokacje
onkogenne
% zmian złośliwych
wykrytych w biopsji
Żadnej zmiany nie wykryto
PAX8/PPARγ
RAS
BRAF
39/105 (37)
1/2 (50)
10/24 (42)
21/21 (100)
Krane i wsp., Cancer (Cancer Cytopathol.), 123, 356-361, 2015
Charakterystyka kohorty i podsumowanie wyników
biopsji molekularnej 109 aspiratów przedoperacyjnych
Rodzaj zmiany Złośliwa Łagodna
Liczba przypadków
Wiek (lata), zakres [średnia]
Kobiety/mężczyźni, %
Pozytywne na obecność mutacji [n]
Pozytywne na obecność miRNA [n]
Pozytywne w każdym teście [n]
Negatywne w obu testach [n]
35
24-79 [52]
79/21
24
20
31
4
74
21-89 [58]
72/28
10
6
11
63
Labourier i wsp., J Clin Endocrinol Metab, 100, 2743-2750, 2015
Wyniki testu MPT
Kohorta, %
(95% Cl)
AUS/FLUS, %
(95% Cl)
FN/SFN, %
(95% Cl)
Liczba
przypadków
Czułość
Swoistość
PPV
NPV
Iloraz szans
109
89 (73-97)
85 (75-92)
74 (58-86)
94 (85-98)
44 (13-151)
58
94 (73-100)
80 (64-91)
68 (46-85)
97 (84-100)
68 (8-590)
51
82 (57-96)
91 (76-98)
82 (57-96)
91 (76-98)
48 (9-269)
Labourier i wsp., J Clin Endocrinol Metab, 100, 2743-2750, 2015
Regulacja ekspresji genu w procesie różnicowania
komórek i kancerogenezy
Różnicowanie
komórek
Kancerogeneza
Zmiany epigenetyczne
Metylacja DNA
Modyfikacje histonów
Mutacje punktowe
Rearanżacje genów
Delecje
Metylacja DNA
Modyfikacje histonów
ZMIANA EPIGENETYCZNA – zmiana ekspresji genu bez
oddziaływania na sekwencje nukleotydów tego genu;
odgrywa ważną role w powstawaniu guzów u ludzi –
włączając nowotwory tarczycy
Brena & Costello, Human Molecular Genetics 2007, 16: R96-R105Xing, Endocrinology 2007, 3: 948-953
Jaenish & Bird, Nature Genetics 2003, 33: 245-254
Interakcja między
genomem a epigenomem
bierze udział w rozwoju
komórki nowotworowej
Wyciszanie genów jako epigenetyczne procesy
regulacji genowej
Wyciszanie genu na poziomie transkrypcji
Genomic imprinting
Paramutation
Transposon silencing
Transgene silencing
Wyciszanie genu potranskrypcyjne
RNA interference (RNAi)
Nonsense mediated decay (NMD)
Komórkowe komponenty wyciszania genów
Histones
Chromatin and heterochromatin
MicroRNA
siRNA
rRNA genes (rDNA)
– jednoniciowe cząsteczki RNA o długości ok. 21-23
nukleotydów, regulujące ekspresję innych genów.
miRNA kodowane są przez genom komórki, jak normalne
geny, i transkrybowane przez RNA polimerazę II, tak
samo, jak mRNA.
Prekursorem są niewielkie RNA, o strukturze spinki do
włosów, które ulegają obróbce podobnie do siRNA.
Wchodzą w skład kompleksów rybonukleoproteinowych
blokujących specyficznie translację mRNA i nadają im
swoistość.
miRNA (mikroRNA)
W odróżnieniu od siRNA, miRNA nie posiadają
100%-owej homologii sekwencji z docelowym mRNA.
Cząsteczki miRNA są zaangażowane w negatywną
regulację ekspresji genów podczas rozwoju; ocenia się,
że biorą udział w regulacji 30% ludzkich genów.
Są mediatorami mechanizmu interferencji z translacją
mRNA (RNAi).
miRNA (mikroRNA)
Znaczenie miRNA w raku tarczycy (PTC)
Significant correlation between miRNA expression
patterns and somatic mutations was observed in PTC.
A set of seven miRNAs (miR-187, miR-221, miR-222,
miR-146b, miR-155, miR-224, and miR-197) was
overexpressed in thyroid tumors vs. hyperplastic nodules. Nikiforova, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1600-1608
MicroRNA overexpression of miR-221, miR-222 and
miR-146 differentiates between PTC and unchanged
tissue with simultaneous dramatic loss of mRNA
expression of many genes, particularly of KIT gene –
encoding receptor c-KIT, the protein with tyrosine kinase
activity.
He et al., Nature 2005; 435: 828-833
Iorio, Cancer Res 2005; 65:7065-7070
Wszystkie te testy podlegają gruntownej, jeśli
nie miażdżącej krytyce w dokumencie
przygotowywanym przez ETA, który ma zostać
niebawem opublikowany jako rekomendacje
diagnostyki molekularnej materiału z biopsji
cienkoigłowej tarczycy; rekomendacje te jak na
razie jeszcze nie doczekały się publikacji i są
dostępne dla członków ETA w postaci draftu.
ETA GL Molecular FNA Diagnostics
Task Force Chair – R. Paschke
Populacją docelową, co do której odnoszą się
rekomendacje, są osoby dorosłe w wieku ≥ 18 lat
z badaniem cytologicznym o wyniku tzw.
nieokreślonym, wykonanym z materiału z guzka
o średnicy ≥ 1 cm zmierzonej w badaniu USG; są
one potencjalnymi kandydatami do leczenia
chirurgicznego (bez istotnych przeciwwskazań).
Zakłada się, że osoby te:
nie chorowały wcześniej na złośliwą
chorobę tarczycy,
nie były wcześniej narażeni na istotne
napromienienie głowy i szyi
nie postawiono u nich równolegle diagnozy
raka tarczycy (w innym guzku tarczycy, w
węźle chłonnym lub odległych przerzutach).
W przypadku testu GEC, który służy do
rozpoznawania zmian łagodnych na
podstawie wzoru ekspresji mRNA wybranych
genów, wartości zarówno NPV, jak i PPV
oceniane w różnych badaniach, są niezwykle
rozbieżne, co rzuca cień na użyteczność
tego testu.
ETA nie rekomenduje testu GEC do
stosowania rutynowego w celu wykluczania
złośliwości guzków.
7-genowy panel mutacyjny Nikiforova i wsp.
składa się w większości z genów, których
mutacje prognozują złośliwość z
prawdopodobieństwem większym niż 95% (BRAF, RET/PTC, PAX8/PPARγ), ale mutacje
onkogenu RAS są związane ze zjawiskiem
złośliwości już w znacznie niższym przedziale
częstości (57-87%), co naraża chorych ze
zmianami łagodnymi na zbyt radykalne
operacje.
Test tNGS (ThyroSeq v.2) charakteryzuje się
wprawdzie wysokimi wartościami NPV, PPV i
wysoką czułością, ale jest jeszcze
niedopracowany pod kątem jego interpretacji
(punkty odcięcia dla rozpoznania
poszczególnych mutacji, standardowe
procedury operacyjne).
Dlatego też ETA sugeruje zastosowanie
tego testu do badań naukowych
Te same uwagi dotyczą ostatniego z
wymienionych testów - MPT, który polega
na łącznej interpretacji mutacji czterech genów
(DNA), trzech rearanżacji onkogennych (RNA)
oraz 10 różnych genów miRNA.
Test badający poziomy mRNA
specyficznego dla TSHR nie zyskał
większego zastosowania, choć był dostępny
komercyjnie.
Wprowadzenie testów do komercyjnego użycia
spowodowało swoistą wojnę pomiędzy grupami
badaczy zaangażowanymi w przygotowanie
poszczególnych diagnostycznych paneli.
Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible, Gerard M. Doherty, Susan J. Mandel,
Yuri E. Nikiforov, Furio Pacini, Gregory W. Randolph, Anna M. Sawka,
Martin Schlumberger, Kathryn Schuff, Steven I. Sherman, Julie Ann Sosa, David L. Steward,
R. Michael Tuttle, and Leonard Wartofsky
Thyroid ©2015 American Thyroid Association DOI:
10.1089/thy.2015.0020
2015 American Thyroid Association
Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines
Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer
Wytyczne ATA 2015 na temat guzków tarczycy i
zróżnicowanego raka tarczycy szczegółowo zajmują się
badaniami molekularnymi biopsji w rozdziałach A16-
A19 i w rekomendacjach od 13 do 17.
Jeszcze bardziej szczegółowa analiza wskazań do
biopsji molekularnej zawarta jest w oświadczeniu ATA,
dotyczącym chirurgicznego zastosowania profilowania
molekularnego w guzkach tarczycy
Ferris i wsp., Thyroid 25, 760-768, 2015.
Haugen et al., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.
Polskie wytyczne z Wisły poświęcają biopsji molekularnej
5 linijek tekstu w rekomendacji 34, dopuszczając
możliwość jej wykonania, ale nie udzielając im
jednoznacznej rekomendacji.
Natomiast rekomendacje ATA dotyczące raka tarczycy
u dzieci odnoszą się do biopsji molekularnej z głęboką
rezerwą, stwierdzając, że do tej pory nie ma
przeprowadzonych stosownych badań u dzieci, co
oznacza, iż nie można udzielić rekomendacji biopsji
molekularnej u osobników w wieku rozwojowym.
Jarząb i wsp., Endokrynol Pol. 67, 74-145, 2016.
Francis i wsp., Thyroid 25, 716-759, 2015
W uproszczeniu, autorzy rekomendacji ATA przedstawiają
następujący schemat:
Badanie cytologiczne przypadku „nieokreślonego”
– jeśli nie przynosi konkretnego wyniku,
badanie molekularne (GEC lub panel mutacyjny)
– jeśli nie przynosi konkretnego wyniku,
nadzór/czujne monitorowanie (oczekiwanie) lub
leczenie chirurgiczne.
Jeśli badanie GEC nie wykluczy nowotworu złośliwego, należy przejść
do zbadania panelu mutacyjnego.
Haugen i wsp., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.
[A17] AUS/FLUS Cytology
Pytanie ogólne - czy nie powinniśmy bardziej rozdzielić
AUS od FLUS?
Istota tych dwóch rozpoznań cytologicznych jest
kompletne odmienna.
Przyjmując, że AUS możemy potraktować jako
skrzyżowanie cytologii grupy II z cytologią grupy V lub VI
TBSRTC, a FLUS jako skrzyżowanie cytologii grupy II z
cytologią grupy IV TBSRTC, od razu nasuwa się myśl, iż
ryzyko raka w tych grupach jest odmienne.
Czy mamy prawo utrzymać stanowisko z roku 2010, jeśli
średnie ryzyko raka w tej grupie wynosi 14% (od 6 do
48%, str. 386 rekomendacje ATA)?
[A17] AUS/FLUS Cytology
Zgodnie z sugestiami zawartymi w kilku amerykańskich
doniesieniach, jeśli do naszych wytycznych
włączylibyśmy zalecenia odnośnie biopsji molekularnej,
to w grupie AUS/FLUS powinniśmy wskazać w
pierwszym rzędzie na GEC („rule out”), a nie na panel
mutacyjny, bowiem częstość raka tarczycy w tej grupie
jest oceniana jako relatywnie niewysoka (wysoka
wartość NPV).
W przypadku, w którym po zastosowaniu GEC nie
udałoby się wykluczyć nowotworu złośliwego, należy w
drugiej kolejności zastosować panel mutacyjny („rule in”).
[A17] AUS/FLUS Cytology
Zgodnie z sugestiami zawartymi w kilku amerykańskich
doniesieniach, jeśli do naszych wytycznych
włączylibyśmy zalecenia odnośnie biopsji molekularnej,
to w grupie FN/SFN powinniśmy wskazać w
pierwszym rzędzie na GEC („rule out”), a nie na panel
mutacyjny, bowiem częstość raka tarczycy w tej grupie
jest oceniana jako relatywnie niewysoka (wysoka
wartość NPV).
W przypadku, w którym po zastosowaniu GEC nie
udałoby się wykluczyć nowotworu złośliwego, należy w
drugiej kolejności zastosować panel mutacyjny („rule
in”).
[A18] Follicular Neoplasm/Suspicious for Follicular
Neoplasm (FN/SFN) Cytology
Zgodnie z sugestiami zawartymi w kilku amerykańskich
doniesieniach, jeśli do naszych wytycznych
włączylibyśmy zalecenia odnośnie biopsji molekularnej,
to w grupie SUSP powinniśmy wskazać w pierwszym
rzędzie na panel mutacyjny („rule in”), a nie na GEC,
bowiem częstość raka tarczycy w tej grupie jest
oceniana jako wysoka (wysoka wartość PPV).
[A19] Suspicious for Malignancy (SUSP) Cytology
Xing i wsp., Lancet 381, 1058–1069, 2013
Algorytm postępowania w guzkach tarczycy na podstawie BAC oraz markerów molekularnych
Sonographic
PatternUS features
Estimated
risk of
malignancy
Consider biopsy FNA
size cutoff (largest
dimension)
High suspicion
Solid hypoechoic nodule or solid hypoechoic
component of a partially cystic nodule with one or
more of the following features: irregular margins
(infiltrative, microlobulated), microcalcifications, taller
than wide shape, rim calcifications with small
extrusive soft tissue component, evidence of
extrathyroidal extension
>70-90%*Recommend
FNA at > 1 cm
Intermediate
suspicion
Hypoechoic solid nodule with smooth margins
without microcalcifications, extrathyroidal extension,
or taller than wide shape
10-20%Recommend
FNA at > 1 cm
Low suspicion
Isoechoic or hyperechoic solid nodule, or partially
cystic nodule with eccentric solid areas, without
microcalcification, irregular margin or extrathyroidal
extension, or taller than wide shape.
5-10%Recommend
FNA at > 1.5 cm
Very low
suspicion
Spongiform or partially cystic nodules without any of
the sonographic features described in low,
intermediate or high suspicion patterns
< 3%
Consider FNA at
> 2 cm. Observation
without FNA is also
a reasonable option
Benign Purely cystic nodules (no solid component) < 1% No biopsy**
Sonographic patterns, estimated risk of malignancy and FNA guidance for thyroid nodules
* - the estimate is derived from high volume centers, the overall risk of malignancy may be lower given the interobserver variability in sonography; ** - aspiration of the cyst may be considered for symptomatic or cosmetic drainage
Haugen et al., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
26, 1-133, 2016.
Według mojej opinii, ocena cech ryzyka
ultrasonograficznego zmiany, zaprezentowana
wcześniej w pracach z mojego ośrodka, jest
znacznie prostsza, a przede wszystkim
uzależnia wykonanie BAC od stwierdzonych
ultrasonograficznych cech ryzyka, a nie tylko
od wielkości samej zmiany.
Lewiński i Zygmunt: Wole nietoksyczne. W: Endokrynologia Kliniczna,
T. II, red. A. Milewicz, PTE, Wrocław, 2012, 299-305.
Lewiński i Adamczewski, Thyroid Res. 8 Suppl 1, A19, 2015.
Algorithm for evaluation and management of patients with thyroid nodules based on US pattern and FNA cytology. R – Recommendation in text.
RECOMMENDATION 8
Thyroid nodule diagnostic FNA is recommended for:a) Nodules ≥ 1 cm with high suspicion sonographic pattern (Strong
recommendation, Moderate-quality evidence)b) Nodules ≥ 1 cm with intermediate suspicion sonographic (Strong
recommendation, Low-quality evidence)c) Nodules ≥ 1.5 cm with low suspicion sonographic pattern (Weak
recommendation, Low-quality evidence)d) Nodules ≥ 2 cm with very low suspicion sonographic pattern (e.g. -
spongiform) (Weak recommendation, Moderate-quality evidence)
Thyroid nodule diagnostic FNA is not required for:e) Nodules that do not meet the above criteria (Strong
recommendation, Moderate-quality evidence)f) Nodules that are purely cystic (Strong recommendation, Moderate-
quality evidence)
Recommendation for diagnostic FNAB
of a thyroid nodule based on sonographic features
Haugen et al., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.
.
Trudno w pełni zaakceptować taki podział guzków/ognisk
w badaniu USG tarczycy, jaki przedstawiono w
rekomendacjach ATA.
Szczególnie zaskakujące wydaje się stanowisko, że
można odstąpić od wykonania BAC zmiany, tylko na
podstawie jej wymiaru, a mianowicie średnicy mniejszej
niż 1 cm, pomimo stwierdzonego ryzyka raka w badaniu
USG większego niż 70-90%.
Podobnie, można odstąpić od wykonania BAC guzków
nieco większych, ale o średnicy mniejszej niż 1,5 cm,
przy jednoczesnym ryzyku złośliwości 10-20%.
Generalnie, nie w pełni akceptuję taki podziałguzków/ognisk w USG tarczycy, jakprzedstawiony w rekomendacjach ATA 2015, tj.oparty wprawdzie o ryzyko wynikające ze wzoruultrasonograficznego, ale przede wszystkimbazujący na wielkości guzka; wg naszegostanowiska, granica wielkości guzka, przy którejnależy rozważyć wykonanie BAC jest 5 mmśrednicy.
Haugen i wsp., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.
[A10] Recommendations for diagnostic FNA of a thyroid
nodule based on sonographic features
W ślad za wytycznymi amerykańskimi podążają
zalecenia polskie opublikowane w 2016 roku, wkrótce
po wytycznych ATA. Rekomendacje te stanowią
podsumowanie uzgodnień z Konferencji nt. Raka
Tarczycy, która odbyła się w listopadzie 2015 roku w
Wiśle. Jarząb i wsp. Endokrynol Pol. 67, 74-145, 2016.
Według stanowiska grupy ekspertów polskich, granicą
wielkości guzka, przy której dopuszcza się odstąpienie
od wykonania BAC zmiany ogniskowej w tarczycy ze
względu na małe ryzyko kliniczne, jest 5 mm we
wszystkich wymiarach.
Ponadto, warunkowo dopuszczono odstąpienie od
wykonania BAC zmiany ogniskowej < 10 mm,
wykazującej cechy ryzyka złośliwości, zalecając w takim
przypadku monitorowanie ultrasonograficzne zmiany w
badaniach wykonywanych co 3–6 miesięcy w zależności
od ryzyka klinicznego, i wykonanie BAC dopiero wtedy,
kiedy ognisko ulegnie powiększeniu do 10 mm średnicy
lub powyżej.
Jednakże, w innym miejscu, przywołane rekomendacje
polskie zalecają wykonanie BAC zmiany ogniskowej w
przypadku klinicznych lub ultrasonograficznych cech
złośliwości, niezależnie od rozmiaru ogniska.
Jarząb i wsp. Endokrynol Pol. 67, 74-145, 2016.