Badanie układu krążenia u dzieci

Ocena niewydolności krążenia u dzieci

U dzieci starszych w oparciu o kryteria NYHA (New York Heart Association).

Ocena tolerancji wysiłku, duszności, bólów w klatce piersiowej, zaburzeń rytmu w trakcie wykonywania różnych czynności (spacer, wchodzenie po schodach, bieg).

Grupa czynnościowa wg NYHA I. Zwykłe codzienne wysiłki fizyczne nie

powodują uczucia duszności, zmęczenia, bicia serca

II. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej, umiarkowany wysiłek powoduje objawy NK

III. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, niewielki wysiłek wywołuje objawy NK

IV. Objawy w spoczynku, nawet nieznaczny wysiłek znamiennie je nasila

Ocena niewydolności krążenia u niemowląt

Dane z wywiadu, obserwacja i badanie dziecka Skala Rossa

Skala Rossa Parametry Liczba punktów

0 1 2

Karmienie Ilość ml Czas (min.)

>100 <40

70-100

>40

<70

Oddechy Częstość Tor oddychania

<50

prawidłowy

50-60

nieprawidłowy

>60

-

Rytm serca Częstość/min. Trzeci ton

<160

nie występuje

160-170

występuje

>170

- Wątroba (cm) <2 2-3 >3 Perfuzja obw. prawidłowa nieprawidłowa -

Skala Rossa 0-2 pkt- dziecko wydolne

krążeniowo; 3-6 pkt- objawy początkowe; 7-9 pkt- miernie nasilona

niewydolność krążenia; 10-12 pkt- ciężka niewydolność

krążenia;

Objawy niewydolności krążenia u dzieci- niespecyficzne

Rozdrażnienie dziecka, trudności w karmieniu, brak przyrostu masy ciała;

Nadmierne pocenie się głowy i twarzy (rzadko);

Słabo wyczuwalne tętno, niskie ciśnienie tętnicze;

Marmurkowate zabarwienie skóry, bladość powłok;

Objawy niewydolności krążenia u dzieci- niespecyficzne

Ochłodzone kończyny w następstwie obwodowego skurczu naczyń tętniczych;

Skąpomocz spowodowany zmniejszeniem rzutu serca;

Tachykardia, rytm cwałowy, nadmierne tętnienie okolicy przedsercowej, niekiedy głuche tony serca.

Objawy niewydolności lewokomorowej

Zastój w krążeniu małym lub obrzęk płuc (kaszel, przyspieszony i pogłębiony oddech, wciąganie przestrzeni międzyżebrowych, trzeszczenia i rzężenia nad polami płucnymi);

Tętno naprzemienne.

Objawy niewydolności prawokomorowej

Powiększenie wątroby; Obrzęki obwodowe (nie zawsze

występujące u noworodka); Przesięki do jam ciała; Podwyższone ciśnienie w żyłach

szyjnych.

Oglądanie

Zabarwienie skóry i błon śluzowych Sinica centralna/obwodowa Bladość Zażółcenie Kolor kawy z mlekiem Zlogi cholesterolu pod postacią

ksantomatozy

Sinica centralna - Widoczna na wargach , języku, błonach śluzowych jamy ustnej. Także na skórze i paznokciach.

Bladość – badanie spojówek Żółtaczka – niedotlenienie komórki

wątrobowej, zastój krwi w wątrobie. Rumień mitralny – wynika ze zwężenia

pierścienia zastawki mitralnej.

Oglądanie:

Endocarditis Guzki Oslera

Bolesne, dość twarde,

żywo czerwone Na opuszkach i bocznych krawędziach palców rąk i stóp Endocarditis –

wylewy podspojówkowe

Endocarditis

Objaw Janewaya Niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach

Kolor „kawa z mlekiem”

Charakterystyczne zabarwienie skóry

dla dzieci z zapaleniem wsierdzia. Wylewy pod

paznokciami.

Hipercholesterolemia

Kępki żółte powiek

(Xanthelasmae) Obwódka

rogówki Żółtaki

(xanthomae)

Trudności w oddychaniu

W niewydolności krążenia może wystąpić tachypnoe, wzmożony wysiłek oddechowy, wheezing(świst wydechowy), kaszel.

Obrzęki hydrostatyczne

Obrzęki obwodowe

Obrzęki hydrostatyczne

Okolica krzyżowo-

lędźwiowa

Obrzęki hydrostatyczne Grzbiety stóp i dłoni u niemowląt

Przesięki do jam ciała

Ascites

Objaw kucania sinicze wady serca z ograniczonym

napływem do płuc

Napady anoksemiczne

Palce pałeczkowate

Objaw przewlekłego niedotlenienia

Paznokcie - szkiełka zegarkowe

Zaburzenia rozwoju fizycznego

Przewlekła niewydolność krążenia wpływa na niedobór masy ciała i wzrostu

z powodu niedotlenienia

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego

Sinicze wady serca mogą upośledzać rozwój psycho-

motoryczny

Zakażenia układu oddechowego

Cechy dysmorficzne

Niektóre zespoły genetyczne są związane z wiekszym ryzykiem wady serca

Zespół Downa → wspólny kanał przedsionkowo-komorowy u 50% dzieci

Zespół Marfana

Wada zastawki aortalnej

i tętniak aorty

Toczeń trzewny u matki

Wrodzony blok serca

Okolica przedsercowa

Garb sercowy →

nadmierne uwypuklenie okolicy przedsercowej

w wadach serca

Uderzenie koniuszkowe

Skurczowe wychylenie lewej komory ku przodowi wraz z rotacją koniuszka w wyniku odbicia wywołanego oporem wyrzucania.

Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie

Przemieszczenie w lewo → powiększenie prawej komory

Przemieszczenie w lewo i ku dołowi → powiększenie lewej komory

Przemieszczenie w stronę chorego płuca (zrosty opłucnowe, zmiany włókniste)

Przemieszczenie w stronę przeciwną (płyn w jamie opłucnowej lub odma)

Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie

Przemieszczenie w lewo i ku dołowi → powiększenie lewej komory

Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie

Przemieszczenie w lewo → powiększenie prawej komory

Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie

Przemieszczenie w lewo →

płyn, powietrze w prawej jamie opłucnowej lub hipoplazja, włóknienie lewego płuca

Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie

Dekstropozycja Przemieszczenie

w prawo → płyn, powietrze

w lewej jamie opłucnowej lub hipoplazja, włóknienie płuca prawego

Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie

W dekstrokardii widoczne

i wyczuwalne po prawej stronie

klatki piersiowej

Uderzenie koniuszkowe rozległość

Wyraźnie rozlane → koncentryczny przerost lewej komory

Niemacalne → gruba warstwa powłok skórnych, zniekształcenie klatki piersiowej, rozedma płuc

Uderzenie koniuszkowe rozległość

Niewidoczne i niemacalne u dziecka z napadem astmy

oskrzelowej

Uderzenie koniuszkowe rozległość

Słabo widoczne i wyczuwalne

przy znacznym rozwoju tkanki mięśniowej

i otyłości

Uderzenie koniuszkowe siła i amplituda

Wzmożona → przerost lewej komory

Gdy jest znacznie przesunięte w lewo i ku dołowi, rozlane, silne i unoszące

= uderzenie lewokomorowe

Okolica przedsercowa

Tętnienie → norma u ludzi młodych z płaską klatką piersiową

i krążeniem hiperkinetycznym Unoszenie prawokomorowe → przerost

i przeciążenie prawej komory

Okolica naczyniowa

Tętnienie w II prawym międzyżebrzu → wady aorty Tętnienie w II lewym międzyżebrzu → norma u ludzi młodych ze szczupłą klatką piersiową znacznie wzmożone → w nadciśnieniu płucnym i wadach pnia płucnego

Okolica naczyniowa

Tętnienie w I lub II międzyżebrzu po stronie prawej może wystąpić u dzieci z zespołem Marfana

i tętniakiem aorty

Drżenia

Badamy okolicą nasady palców Odpowiadają głośnym tonom

(zamknięcie lub otwieranie zastawek)

Mruki

Drżenia odpowiadające szmerom W obu typach drżeń określamy ich

lokalizację oraz umiejscowienie w cyklu pracy serca

Opukiwanie Służy do: Oceny wielkości serca Pomaga w ocenie obecności płynu w

osierdziu Oceny anatomii topograficznej serca

Nieprawidłowe położenie serca

Ektopia: serce znajduje się na zewnątrz klatki piersiowej przez szczelinę w mostku

Dekstrokardia: prawostronne położenie

serca z jego lustrzanym odbiciem, często współistnieje z situs inversus

Ektopia – wada letalna

Nieprawidłowe położenie serca

Dekstropozycja: prawostronne położenie serca o prawidłowej sylwetce, najczęściej na skutek zmian w klatce piersiowej;

Dekstrowersja: obrót wokół osi długiej w

prawo.

Nieprawidłowa wielkość serca

Kardiomegalia = duże serce

Powiększenie sylwetki serca na skutek chorób układu krążenia.

Powiększenie sylwetki serca w zespole wysiękowego zapalenia osierdzia.

Osłuchiwanie Częstość rytmu serca Bradykardia: wolniejsza od normy dla

wieku Tachykardia: szybsza od normy dla

wieku, Częstoskurcze

Arytmia: niemiarowa czynność serca Ekstrasystoliczna Oddechowa Zupełna (migotanie przedsionków)

Tony serca-osłabienie

Przyczyny pozasercowe: Wzrost grubości przedniej sciany

klatki piersiowej Oddalenie serca od przedniej sciany

klatki piersiowej w wadach kośćca (skolioza, klatka kurza)

Płyn w worku osierdziowym Obrzęk śluzowaty Rozedma płuc

Tony serca - osłabienie Skolioza Kurza klatka

piersiowa

Tony serca-osłabienie

Przyczyny sercowe: Niewydolność krążenia Wady serca

Tony serca- wzrost głośności

Z przyczyn pozasercowych: Stwardnienie tkanki płucnej Szewska klatka piersiowa Blizny po sternotomii

Z przyczyn sercowych: Przerost mięśnia sercowego

Tony serca- wzrost głośności Szewska klatka

piersiowa Blizna po

sternotomii

Szmery serca-skurczowe Wysłuchiwane w fazie skurczu tzn.

słyszalne w okresie po I tonie serca i przed drugim. wczesnoskurczowe (protosystoliczne) śródskurczowe (mezosystoliczne) późnoskurczowe (telesystoliczne) pansystoliczne (holosystoliczne) czyli

obejmujące cały okres skurczu

Szmery serca Szmery rozkurczowe-słyszalne po II

tonie serca Szmery ciągłe lub skurczowo–

rozkurczowe słyszalne przez cały cykl pracy serca.

Szmery rozkurczowe dzieli się na wczesno– (protodiastoliczne) śród– (mezodiastoliczne) późnorozkurczowe (telediastoliczne) pandiastoliczne (holodiastoliczne).

Głośność szmerów skala Levine’a

Stopień 1- szmer bardzo cichy; Stopień 2- szmer cichy; Stopień 3- szmer średniogłośny; Stopień 4- szmer głośny, zwykle towarzyszy

mu koci mruk; Stopień 5- szmer bardzo głośny z nasilonym

drżeniem; Stopień 6- szmer bardzo głośny, słyszalny

bez słuchawek.

Szmery serca-podział etiologiczny

czynnościowe - wywoływane przyczynami pozasercowymi najczęściej ogólnoustrojowymi, które wpływają na serce i układ krążenia (gorączka, niedokrwistość)

niewinne lub przygodne – wysłuchiwane nad sercem bez uchwytnej choroby lub wady serca

organiczne – przyczyną są wrodzone lub nabyte wady układu sercowo-naczyniowego.

Szmery niewinne-cechy U dzieci ze zdrowym anatomicznie sercem,

pojawiają się i ustępują samoistnie;

Częstość występowania od kilku do kilkudziesięciu procent w zależności od wieku i populacji;

Głośność od 1 do 3 stopni w skali Levina

Głośność zmienia się pod wpływem pozycji ciała, tachykardii, gorączki i.t.p.

Szmery niewinne-cechy

Są z reguły szmerami śródskurczowymi (wyjątek szmer buczenia żylnego);

Mają charakter muzyczny;

Trwają krótko, nie mają związku z tonami serca.

Szmery niewinne

Szmer klasyczny Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej Szmer buczenia żylnego Szmer brzęczącej struny Stilla Szmer wyrzutowy LV Szmer sercowo-płucny Szmer cyrkulacyjny Szmer piszczącej lalki

Szmer klasyczny Najczęściej obecny między 3 a 7 r.ż.; Najlepiej słyszalny między koniuszkiem i

lewym brzegiem mostka; Pojawia się w czasie wyrzutu, ma charakter

muzyczny Jest krótki, o głośności 1-3 w skali Levina; Promieniuje 3-10 cm od p.max., nigdy do

naczyń szyjnych, pachy czy pleców; Efekt skurczowego drgania ściany komór i

dużych naczyń lub względnej stenozy zastawek p-k.

Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej Częsty u szczupłych, dojrzewających

dziewcząt; Najlepiej słyszalny nad II lewym mż.; Wczesno lub śródskurczowy, o głośności 1-3

w skali Levina; Nie towarzyszy mu mruk, nie promieniuje do

pleców, nie jest skojarzony ze sztywno rozdwojonym II tonem;

Produkowany przez turbulentny przepływ krwi przez prawidłowe ujście płucne w skurczu.

Szmer buczenia żylnego Najczęściej obecny między 2 a 6 r.ż.; Szmer ciągły, rzadziej skurczowy lub rozkurczowy, o

głośności 1-3 w skali Levina; Najgłośniejszy nad prawostronnymi naczyniami

szyjnymi i prawym obojczykiem, rzadziej po stronie lewej;

Skręcenie głowy do boku powoduje ściszenie lub zanik szmeru (różnicowanie ze szmerem PDA lub stenozy płucnej);

Nasila się we wdechu i pozycji siedzącej; Wywołany uciskiem żył szyjnych przez obojczyk.

Szmer brzęczącej struny Stilla

Produkowany przez wibracje skurczowe nici ścięgnistej wstawiającej się w drogę wypływu krwi z lewej komory.

Najlepiej słyszalny w okolicy słyszalności szmeru klasycznego.

Ma wysoką częstotliwość.

Szmer sercowo-płucny

Najczęściej słyszalny nad granicą sercowo-płucną, zaraz po obudzeniu się dziecka.

Szmer wyrzutowy lewej komory

Podobny do szmeru wyrzutowego tętnicy płucnej.

Słyszalny nad polem zastawki aortalnej.

Szmer piszczącej lalki

U dziewczynek w wieku szkolnym. Słyszalny w okolicy koniuszka serca. Głośność 5-6 stopni w skali Levine’a. Mechanizm nieznany.

Szmer cyrkulacyjny

Szmer skurczowy słyszalny nad całym sercem, o bardzo małej głośności.

Tętno obwodowe Falisty ruch tętnic zależny od

czynności serca i elastyczności ich ściany.

Oceniamy: częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetrię na tętnicach jednoimiennych, obecność tętna na tętnicach udowych

i grzbietowych stopy.

Tętno obwodowe Oceniamy je na: - Tętnicy szyjnej wspólnej (lub zewnętrznej), - Tętnicy ramiennej (u dziecka), - Tętnicy promieniowej, - Tętnicy biodrowej zewnętrznej/udowej, - Tętnicy podkolanowej, - Tętnicy grzbietowej stopy;

Częstość tętna Bradykardia (zwolnienie) Tachykardia (przyspieszenie)

wiek dziecka czynność serca/min. do 1 m-ca 100-180 do 6 m-ca 100-140 6-12 m-cy 100-120 2-6 lat 90-110 7-10 lat 80-100 11-14 lat 70-90

Wypełnienie tętna Duże (dobrze wypełnione, wysokie,

podnoszace); Małe (słabo wypełnione i wyczuwalne,

nitkowate); Dziwaczne (zanika we wdechu, narasta w

wydechu); Naprzemienne (naprzemiennie wypełniona

fala tętna).

Napięcie tętna

Twarde (silnie napięte, także w rozkurczu);

Miękkie (słabo napięte, także w skurczu).

Chybkość tętna

Chybkie (szybkie narastanie i opadanie fali tętna);

Leniwe (wolne narastanie i opadanie fali tętna).

Miarowość tętna Niemiarowość oddechowa (przyspieszenie

tętna podczas wdechu a zwolnienie w czasie wydechu);

Niemiarowość ekstrasystoliczna;

Niemiarowość zupełna.

Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe;

Amplituda ciśnienia;

Ciśnienie na tętnicach jednoimiennych;

Ciśnienie tętnicze na kończynach dolnych.

Interpretacja pomiarów w oparciu o siatki centylowe

wartości ciśnienia tętniczego w zależności od płci, wzrostu i wieku dziecka.

Średnie wartości RR u dzieci wiek dziecka w latach RR mmHg 0-1 90/60 1-3 95/65 3-6 100/65 6-9 105/65 9-12 110/70 13-15 120/80

Fizjologiczne zjawiska w układzie krążenia u dzieci

Niewinne niemiarowości rytmu serca;

Obecność 3-4 tonów na każdą ewolucję serca, tony dodatkowe i rozszczepienia tonów podstawowych;

Obecność szmerów niewinnych.

Cechy krążenia płodowego Krążenie płodowe nie jest samodzielne,

ściśle zależy od układu krążenia u matki. Opór naczyniowy łożyska jest bardzo mały. Wewnątrz- i zewnątrzsercowe połączenia

(otwór owalny, przewód tętniczy) stanowią drogę przepływu krwi z prawa na lewo.

Obciążenie następcze RV jest większe niż LV (opór płucny jest większy od systemowego).

Przepływ płucny stanowi część objetości wyrzutowej RV.