Post on 03-Apr-2020
• A radioterapia foi utilizada por muitos anos como tratamento exclusivo
para Doença de Hodgkin
• A dose e volume utilizados levaram a toxicidades tardia severas e
segundas neoplasias (mama, tireóide e pulmão)
• Com o emprego da quimioterapia, pode-se diminuir dose e volume de
radiação proporcionando toxicidade menor e efetividade maior com
regime combinado
• A necessidade de consolidação das áreas inicialmente acometidas com
radioterapia após quimioterapia efetiva é ainda objeto de controvérsia
• Como 90% dos pacientes em estádios iniciais são curados, a preocupação
atual da estratégia terapêutica é com relação à toxicidade tardia e chances
de segundo tumor primário
Doença de Hodgkin
Manto
Anos 60 – 80
“EFRT”
Cadeia envolvida
Anos 90
“IFRT”
Local envolvido (PET)
Atualmente
“INRT”
Evolução dos volumes de irradiação
Hodgson DC et al. Cancer 2007
Manto: 35 Gy IFRT: 20 – 35 Gy
Diminuição de 2ª tumor em mama:
Manto para IFRT com 35 Gy: 63%
Manto para IFRT com 20 Gy: 77%
Diminuição de 2ª tumor em pulmão:
Manto para IFRT com 35 Gy: 21%
Manto para IFRT com 20 Gy: 57%
De Bruin ML et al. J Clin Oncol 2009
• 1.122 mulheres com DH que receberam radioterapia
• 1965 – 1995
• Dose de 35 – 40 Gy em Manto ou IFRT
• Idade < 51 anos
• Incidência de câncer de mama após 30 anos: 19%
• Em mulheres tratadas idade < 21 anos: 26%
• Manto: aumentou em incidência em 2,7 vezes em relação a IFRT
• Estádios I – II favoráveis
• Estádios I – II desfavoráveis
• Estádios III – IV
Estratificação por prognóstico
EORTC• Idade < 50 anos
• Sem bulky mediastinal (<1/3)
• VHS < 50mm/h sem sintomas B
• VHS < 30mm/h com sintomas B
• Doença limitada a até 3 cadeias
Eur J Cancer 1992; 28:1847
GHSH• Sem doença extranodal
• Sem bulky mediastinal (<1/3)
• VHS < 50mm/h sem sintomas B
• VHS < 30mm/h com sintomas B
• Doença limitada a até 2 cadeias
N Engl J Med. 2010; 363:640
Estádios I e II favoráveis
I e II FAV
6 EBVP
RC
619
No RT
IFRT 36Gy
Noordjik et al. J Clin Oncol 2005
SLD 4 a
70%
87%
IFRT 20Gy 84%
P < 0,001
SG 4 a
93%
95%
96%
P = 0,89
EORTC H9F
E.C. I e II favoráveis
1370 Pacientes
2 ABVD 4 ABVD
IFRT 20Gy IFRT 30Gy IFRT 20Gy IFRT 30Gy
Sem doença extranodal
Sem bulky mediastinal (<1/3)
VHS < 50mm/h sem sintomas B
VHS < 30mm/h com sintomas B
Doença limitada em até 2 cadeias
GHSG HD 10
• 2 x ABVD → IFRT 20Gy é igualmente efetivo e menos tóxico do
que 4 ABVD → 30 Gy para pacientes estádios I e II favoráveis
seguindo os critérios específicos do estudo alemão
• Estudo realizado na era pré PET/CT
GHSG HD 10
E.C. I e II favoráveis
2009 – 2015
1150 pacientes
2 x ABVD
PET +/-
IFRT 20Gy FU IFRT 20Gy
GHSG HD 16
2 x ABVD
PET -2 x ABVD
PET +
• Análise sistemática da literatura
• 5 estudos prospectivos e aleatorizados
• 1245 pacientes
• Estádios iniciais favoráveis e desfavoráveis
• Comparação entre QT exclusiva e QT→RT
Herbst C, et al. Hematologica 2010
EC I e II
Desfavorável
1395
4 ABVD
4 BEACOPP
SLP SG
88%
87% 94%
95%
82%
87%
94%
95%
IFRT 30Gy
IFRT 20Gy
IFRT 30Gy
IFRT 20Gy
GHSG HD 11
• 4 x BEACOPP (BASELINE) e 20 Gy não é inferior à 30 Gy, porém, após 4 x ABVD,
deve-se prescrever 30 Gy em campos envolvidos
• Houve maior toxicidade (hematológica) no grupo de QT com BEACOPP
• Toxicidade maior nos grupos de radioterapia com 30 Gy (mucosite e disfagia)
• Sem diferença para mortalidade ou segunda neoplasia entre os grupos
• 4 x ABVD seguida de 30 Gy IFRT se resposta completa é alternativa mais
razoável para estádios I e II desfavoráveis
GHSG HD 11
GHSG HD 14
Sobrevida livre de falha Sobrevida Global
Toxicidade hematológica maior com BEACOPP: 80% Vs 24%
von Tresckow B, et al. J Clin Oncol 2012
7,2%
E.C. I e II
Desfavorável
1100
Aberto em 2011
PET - PET +
IFRT 30Gy No RT IFRT 30Gy INRT 30Gy
GHSG HD 17
2 x eBEACOPP
2 x ABVD
E.C. IA e IIA
Sem “bulky”
68% favorável
602
2003 – 2009
PET + PET -
1 x ABVD
IFRT 30Gy IFRT 30Gy No RT
3 x ABVD
UK NCRI RAPID
145 420
André MPE, et al. J Clin Oncol 2017
Sobrevida Livre de progressão Sobrevida Global
PET/CT + (18,8%)
90,6%
77,4%
89,3%
96%
EORTC H10
Sobrevida Livre de progressão
PET / CT -Favorável Desavorável
87%
99%
85,6%
92,1%
André MPE, et al. J Clin Oncol 2017
(4 ciclos)
(6 ciclos)
Estudos na era do PET/CT
RAPID / EORTC H10 / GHSG HD 16
Estudo N Indicador Resultado Diferença
RAPID 602 SLP 3 anos No RT: 90,8%
RT: 97,1%
6,3%
(F e D)
EORTC H10 1950 SLP 5 anos No RT: 87,1%
RT: 99%
11,9%
(F)
SLP 5 anos No RT: 89,6%
RT: 92,1%
2,5%
(D)
GHSG HD16 1150 SLP 5 anos No RT: 86,1%
RT: 93,4%
7,3%
(F)
333
EC III - IV
6 – 8 MOPP/ABVD
RP
Aleman BM, Red J 2007
No RT
RC
IFRT 24Gy
SLD 5a
85%
79%
79%IFRT 30Gy
EORTC H3-4
EC III – IV
8 BEACOPP (E) → RT
4 BEACOPP (E) + 4 BEACOPP
Eicht et al. Red J 2007
8 BEACOPP (E)
SLD: 95% RT Vs 88% No RT
4 BEACOPP (E) → 4 BEACOPP + RT
GHSG HD 12
EC III – IV
2182
8 x eBEACOPP
8 x BEACOPP
6 x eBEACOPP
RP ≥ 2,5 cm
PET +
RC
PET -
RT 30 Gy
FU
705
711
710
GHSG HD 15
EC III – IV
2182
8 x eBEACOPP
8 x BEACOPP
Engert A et al. Lancet 2012
SLD 5 a
84,4%
85,4%
6 x eBEACOPP
SG 5 a
91,9%
95,3%
94,5%
89,3%
GHSG HD 15
Mortalidade
7,5%
4,6%
5,2%
• Para pacientes não bulky e RC após ABVD → observação
• Pacientes bulky mediastinal: ABVD → RT consolidação com dose de 20 – 36 Gy na
região do bulky inicial
• Os pacientes tratados com ABVD e RP: Se PET + → biópsia. Se biópsia +: tratar como
recaída. Ou alternativamente RT de consolidação com seguimento curto e cuidadoso
• Se BEACOPP e RC ou PET- → Sem RT
Estádios III e IV Recomendações
Conclusões
• A radioterapia de consolidação após quimioterapia diminui a recaída local
sem alterar a sobrevida global nos pacientes estádios I e II favoráveis e
desfavoráveis mesmo em resposta completa com PET negativo
• A radioterapia possui benefício fortemente sugestivo nos EC III e IV após
quimioterapia com apresentação “bulky” ou na RP com PET +
• Ainda são necessários mais estudos e seguimentos mais longos que
mostrem a quimioterapia exclusiva como tratamento mais seguro e efetivo
nos pacientes EC I e II com PET negativo após quimioterapia