ALERGIA AL LATEX

DORA B. KOMAR

HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN

Republica Argentina

Alergias?Alergias?

¿Alergia al látex?

• Engloban reacciones de diversa intensidad y morbilidad

• Afectan a los enfermos y al personal sanitario

• Su incidencia va en aumento

• Se debe implementar medidas de educación, prevención y tratamiento adecuadas

Reseña histórica de los problemas con el látex

• Los primeros en usar guantes de goma, fueron Halsted y col. en1889.

• Se los colocaban sobre las manos húmedas,luego de hervirlos

• Se incluyo el talco cuando se empezó a esterilizar con medios secos. Esto dio comienzo a los talcomas intra abdominales (1930)

• Los granulomas por talco hace que se lo varíe a fécula de maíz en 1947

Reseña histórica de la alergia

• Se describen reacciones alérgicas y anafilácticas

• Como tal fueron descriptas por primera vez, como dermatitis de contacto, por Nutter en 1979, aunque existían referencias de reacción por exposición prolongada al contacto desde 1933

Magnitud del problema

• Ante el aumento de los casos reportados que incluyeron 16 muertes, se estableció una serie de recomendaciones en el manejo de estos pacientes (FDA)

• En 1992 se realiza el primer encuentro de “mentes” en Baltimore, que es la base de lo que se maneja hoy

Reacciones clínicasB.L.Chaus, Baltimore 1992

• Dermatitis de contacto clásica

• Síndrome de urticaria por contacto

• Reacciones sistémicas (IgE positivos)

Pruebas útiles de evaluación

• Pruebas epicutaneas– Coloca unas gotas de antígeno sobre la piel, y

se observa la aparición del habón local

• RAST(Test radioalergoabsorbente)– Test en vitro, incuba el suero del paciente con

IgE ,con el alergeno.El complejo resultante se re-expone a anticuerpos marcados y se mide la radioactividad, que es proporcional a la cantidad de IgA unida

Investigación de la alergia al látex

• Test de Escarificación de la piel

• Test por Parche

• Test RAST

• Test AlaSTAT

Mecanismos propuestos

• Incierto como es la irritación

• Mecanismos no inmunológicos , mediados por mediadores inflamatorios

• Mecanismos mediados por IgE

Alérgenos del látex

Arbol Hebea Brasiliens La savia se recolecta con amoníaco como anticoagulante

Se lo concentraLas proteínas se distribuyen a la goma en un 60%

Al concentrado se le agregan aditivos

Se lo vulcaniza para obtener cadenas cruzadas con azufre

El producto final tiene 97% de prolisopren y 1,7% de proteínas

Este 1,7% es el responsable de la reacción anafiláctica

Proteínas alergénicas

• Goma de los guantes

• Ligadas a la fécula de los guantes

Vías de exposición

• Contacto directo con la piel– Urticaria localizada o generalizada

• Compromiso de membrana mucosa– Rinitis, conjuntivitis y angioedema

• Inhalación de partículas de látex-fécula– Bronco espasmo, hipoxia severa

• Absorción intra vascular de partículas de látex solubles en agua.– Colapso cardiovascular

Paciente de riesgo• Trabajadores del ámbito de la salud

– Médicos 7,5%– Odontólogos 13,7%– Enfermeras 5,6%

• Pacientes con espina bífida y malformaciones urológicas sin historia de reacciones al látex– 18-40 %

• Trabajadores de la industria de la goma– 10 %

• Pacientes con historia de atipia– Juguetes con goma, alimentos banana, kiwi, palta apio castañas,

melón.

Pacientes de riesgo

• Pacientes con historia de contactos crónicos (espina bífida, anomalías del aparato urinario, UTI, parálisis )

• Pacientes con operaciones a repetición• Historia de intolerancia al látex• Historia de atipia + exposición reiterada• Paciente con reacción anafiláctica

intraquirúrgica

Reacciones de hipersensibilidadreacciones sistémicas

• I - o inmediata (anafiláctica, alérgica atópica o mediada por IgA)

• II- o citotóxica dependiente de anticuerpos• III- o mediada por inmunocomplejos• IV- o retardada mediada por celulas• V- estimulante de Roitt (anticuerpos-

antireceptor)• VI- citoxicidad (anticuerpos dependientes de CA,

mediada por células)

Clínica

• Leve – Alergia en las mucosas– Urticaria y eczema en zona de contacto

• Moderada– Cuadros respiratorios: rinitis,disnea, obstrucción

bronquial– Crisis de bronco espasmo, edema de laringe, distress

respiratorio

• Grave– Shock anafiláctico

Diagnostico diferencial

• Desconexión del circuito

• Obstrucción del tubo

• Bronco aspiración

• Neumotórax

• Embolia pulmonar

• Reacciones transfusionales o farmacológicas

Agentes involucrados en una reacción anafiláctica

• Relajantes musculares 70,2 %• Látex 12,5 %• Coloide 4,6 %• Antibióticos 3,6 %• Benzodiacepinas 2,0%• Anestésicos locales 0,7 %• Otros 2,8% Laxenaire MC. A French multicenter

epidelogical inquiry Ann fr Anesth rean 12:91-96, 1993

Diagnostico diferencial

• En general aparece luego de 40 minutos y antes de los 290 minutos y depende de la manipulación del cirujano con los guantes de goma

• Puede aparecer luego de soltar el mango de goma por la absorción al torrente circulatorio

• Moneret A, Beaunin, prospective study of risk factors in natural rubber, Allergy Clinic Inmun 1993

Manejo de pacientes de riesgo

• Identificar a los pacientes de riesgo• Interrogar alergia aun sin ser paciente de riesgo• Proveer de un ambiente libre de látex, en los

pacientes sospechosos o de riesgo• Definir un ambiente libre de látex• No se aconseja pruebas de rutina, ya que es

improbable una reacción fuera de los grupos de riesgo

Profilaxis preoperatoria

• Definición

Obtener la reducción del riesgo de una reacción sistémica por exposición al látex. Se debe cuidar al paciente en el preoperatorio, verificar los procedimientos, los estudios previos y la documentación en la historia clínica

Profilaxis preoperatoria

• No medicamentosa– Historia positiva

– Trata de confirmar con pruebas de laboratorio

– Ofrece al paciente un ambiente libre de látex

• Medicamentosa

• Ineficacia de las pautas farmacológicas de prevención R.Ortiz ,A.Garcia .Española de Anestes 1995

Profilaxis medicamentosa en el preoperatorio

• Existen dos tendencias , administrarla o no• Existen diversos protocolos• La efectividad es dudosa• Lo que adopto el Servicio: en los pacientes de

riesgo , eliminar el contacto con el látex• Protocolos medicamentosos existentes elegimos

UNIVERSIDAD HEALTH SCIENCES CENTER, OF NEW MEXICO

Profilaxis medicamentosa preoperatoria

• Grupos de pacientes1. Pacientes con historia de anafilaxia severa,

resultante de la exposición al material (taquicardia severa con hipotensión, con o sin colapso y bronco espasmo)

2. Pacientes con historia clara de alergia sin reacción sistémica, en contacto con látex

3. Paciente de riesgo por su historia , mielomeningocele, espina bífida,anomalías genitourinarias, que no demostraron alergia al látex pero tiene exposiciones reiteradas

Profilaxis medicamentosa prequirúrgica

• Difenhidramina 1 mg/kg cada 6 horas (mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 50 mg/dosis

• Metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas (mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 40 mg/dosis

• Cimetidina 1 mg/kg cada 6 horas( mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 300 mg/dosis

se lo cambia por Ranitidina en los pacientes con anticonvulsivantes, anticonceptivos, Teofilina u otros cuyo metabolismo puede ser afectado poR la Cimetidina

Profilaxis medicamentosa preoperatoria

• Pacientes del grupo I– Medicación endovenosa

• Pacientes del grupo II– Medicación oral

• Pacientes del grupo III– Medicación oral

Material anestésico-quirúrgico a revisar

• Anestésico• TET• Mascara facial• Circuito de anestesia• Concertina del respirador• Bolsa reservorio• Manguito de la tensión arterial• Electrodos• Sistemas de infusión EV• Jeringas• Sensor del oximetro• Viales multidosis

• Quirúrgico• Guantes• Drenajes• Sonda vesical• Vendajes elásticos• Cinta adhesiva• Sabanas protectora• Peras de irrigación

Manejo de la crisis intraquirúrgica

• Suspender agentes anestésicos

• Administrar O al 100%

• Retirar todos los productos de látex

• Detener las infusiones de antibióticos, sangre, coloides, y/o relajantes musculares

• Analgésicos intravenosos

• Sustancias de contraste

Manejo de la crisis

• Retirar del campo todo lo que contenga látex, incluido los circuitos anestésicos

• Administrar drogas de resucitación

• Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacción (medir Triptasa)

Medición de Triptasavalor legal de la confirmación

• Se encuentra en los Mastocitos de la piel y el pulmón

• Su aumento en el plasma indica acctivacion valor normal: 1 ng/ml en plasma

• Valor maximo se da 2-4 horas de la reaccion

• Se toma en un tubo seco y se lo mantiene a 4 Cº o a –20 Cº por se mide en plasma

Manejo de la crisis

• Retirar del campo todo lo que contenga látex, incluido los circuitos anestésicos

• Administrar drogas de resucitación

• Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacción (medir Triptasa)

Manejo medicamentoso de la crisis

• Epinefrina 1. 10.000 1-10 mcg/kg• Hidrocortisona 2 mg/kg• Difenhidramina 2 mg/kg• Ranitidina 1 mg/kg

Las drogas deben estar disponibles rápidamente y adecuadamente calculadas por Kg.

Alergia al látexnuevos riesgos en la practica

anestesiológica• Alergias: relevamiento de 21 Hospitales franceses

– Relajantes musculares– Látex 12,6%– Hipnóticos y morfínicos– BZN– Coloides– Antibióticos– Anestésicos locales

• Editorial de la Revista Española Anestesia y Analgesia 1995

Prevalencia de hipersensibilidad al látex en pacientes con

mielomeningocele

• Se estudiaron 27 pacientes

• 8 fueron positivos– 29% igual al porcentaje internacional

– Di Placido, G. Docena Hospital San Juan de Dios , La Plata, Revista de Cirugía Infantil, 1997

Alergia a fármacos en una población de pacientes

quirúrgicos

• Población fue de 1218 pacientes

• En el interrogatorio, 159 afirmaron ser alérgicos

• Citaron 212 fármacos

Alergia a fármacos en una población de pacientes

quirúrgicos

• Frecuencia en los 159 pacientes, entre 212 fármacos citados– 54,7% antibióticos– 19,3% analgésicos– 6,1% contrastes radiológicos– 4,7% anestésicos locales– 0,4% alérgicos al látex

Alergia a fármacos en una población de pacientes

quirúrgicosReacciones mas graves 16,4%

36,4% Contrastes radiológicos

33,3% AINES

Vía de administración

38,1% EV F.Escolano, E bisbe Rev Esp de Anestesia y reanimacion 1998

Conclusiones

• Incrementar la atención en este nuevo problema• Crear conciencia entre los colegas cirujanos , para

objetivar las pequeñas reacciones del perioperatorio

• No ser considerada una nueva auto excusa ,para explicar fenómenos poco claros del intraquirúrgico

Hamid M.B Alergia al latex, diag. Manejo y equipam. Seguro. Capitulo 7 volumen 24 ASA1997

Chau!

Muchas gracias