249075��憂心青少年體適能

憂心青少年體適能

075

台灣青少年的體適能普遍下滑是個事實，這現象可以歸

因於一般家庭的健康觀念錯誤。無論生活型態或價值取向，

都可能對此一議題或者刻意忽略，或者漠不關心，或者莫可

奈何。

有一位才十四歲但已發育良好的國三女生被媽媽「押」

來看診，主訴是長期彎腰駝背，而下背痛已達一個多月了。

檢查起來，背痛的致病因素是椎間韌帶及下背肌肉的疲勞性

疼痛，這與長期姿勢不良有關，但並非骨骼結構有問題的

「駝背」，而是肌肉挺不起來的「酥腰」。因此醫囑除了以

復健及藥物改善症狀之外，也要求病人必須經常以吊單槓、

游泳及跑步等方式加強體適能與腰腹部肌肉，才能改善坐

姿及耐力。不過這位病人的媽媽回答得相當耐人尋味：「這

絕對是達不到的任務（mission impossible）。」因為升上國

三，功課壓力非常重，要上的課與要唸的書，「連睡覺的時

間都沒有，哪有時間運動？」

乍聽媽媽說的沒錯，其實似是而非。台灣的升學壓力

沉重是傳統，補習填鴨是常態，但是相信研究教育者應該會

同意，長時間勉強讀書會造成注意力渙散、反應遲鈍與學習

能力差，考試不見得考得好。況且以社會例證來看，考上好

250 良醫多自苦中來

高中不見得能上好大學，上好大學不見得能找到最合乎志趣

的科系，讀好科系不見得對終身事業保證受用。就算事業成

功，假若沒有健康的身體，就沒有工作的續航力，也沒有享

受快樂人生的能力，只會受苦於腰酸背痛與瓶瓶罐罐的藥

物。是媽媽沒有這種眼光與遠見嗎？或擔心考不上好高中的

面子問題？

在這個暑假中，有許多誤把「酥腰」當「駝背」而來門

診要求矯正的病童與家長，諸多診斷中也包括一項「姿勢性

的」椎脊側彎。強調「姿勢性的」，是因為雖然有椎體形成

異常而引起的先天性脊椎側彎，但好發在青春期的「不明原

因椎脊側彎」，隨著校園篩檢的政策成功提高家長的警覺，

因此提升了早期診斷。不過在側彎角度小於二十度的族群，

有許多與酥腰相同，是姿勢性的，導因於肌力不夠與體適能

不佳。他們應要求而深呼吸並挺胸縮腹時，大部分側彎角度

可以改善。因此對這個族群的醫囑大致是加強健身操與適度

運動，以提升軀幹柔軟度、肌力與體適能。

不過，通常聽到的許多反應也很類似上述媽媽的否定答

案。其中「沒時間」排在出現機率的第一位，「不習慣或不

喜歡」次之。結果他們寧可穿「矯正背架」而棄運動治療，

但又愛好面子，上學時不敢穿，導致治療效果變差。

這些臨床觀察印證了最近若干報導說「台灣青少年體適

能在世界各國中敬陪末座」的警句。台灣青少年不好運動，

同年齡的國外青少年在做什麼？歐美的青少年每天平均有兩

小時的運動時間，美國有些學校要求學生必須每天完成「一

251075��憂心青少年體適能

英里跑步」且每週有一次「五公里測試」，日本中小學生練

長跑的風氣幾乎是全國性的。跑步有好處嗎？青少年會跑得

上氣不接下氣，會跑得汗流浹背滿臉通紅，但也會跑出健

康，擁有優秀的心肺功能與良好的體適能；並有力氣維持正

確的身體姿勢，不會酥腰，不會腰酸背痛，不必再看小兒骨

科門診，而且不必再與醫師做沒有交集的對話。

令人擔憂的是，如果台灣的父母繼續只在乎青少年的功

課，而非在乎他們的體適能，並在健康議題上倒因為果，這

些台灣未來棟梁的人生在健康與快樂兩大指標上，會出現怎

樣的預期值呢？

252 良醫多自苦中來

健康OFF學

076

進入二十一世紀，隨著醫學的迅速發展，人類平均壽命

逐漸延長，人口結構也逐漸老化。然而長壽並非理所當然，

健康陷阱仍然不少。而在人口老化的現象下，除了年齡的數

字增加令人欣喜，老人生活與生命的品質也是格外重要。

在門診，有若干從事農作或餐飲服務等勞力工作的中老

年病人，因長期操勞而有脊椎或膝蓋退化的關節炎。他們雖

然經過診斷、藥物與復健治療，一時病情大有改善，然而真

正使病情控制無法維持的關鍵，是無法克服不健康的生活型

態，疼痛稍緩立刻回復工作。結果是疲勞使病情再度惡化，

反覆發作中健康也逐漸下滑。

並非只有勞力工作者有這類健康的疑惑，白領階級也

有相似的問題。勞力固然會造成有形肢體的磨損，勞心使心

理的壓力增加，也會造成生理上比較看不見的疾病，如高血

壓、心臟病、高血脂及高尿酸等。這種現象令人不得不想到

大前研一《OFF學》中所描述的「三無」運動家現象：「無

時間、無金錢、無悠閒心情」。而三無現象，通常會從原本

年輕時可以自由選擇，逐漸成為固定生活型態的習慣，並逐

漸失去自我調適的能力。後來即使老了，退休了，仍無法自

拔，失去了善用「時間、金錢及悠閒」的能力。

253076��健康OFF學

有一位學術界的長輩，一輩子治學與生活都很嚴謹，

退休後仍不改自我地照表操課，甚至連運動都排除身心不適

的萬難，沒想到卻在某一次勉強運動回來後一病不起。從此

一令人遺憾的事件來看，三無的「無」，並不見得是「沒

有」，而是不會用、不習慣用，也沒有意願用。

提出「OFF學」的大前研一，本身是國際著名企業策略

家及經濟評論家，在台灣出版的書籍不可勝數，大部分著作

都是分析全球經濟、創新思考、生存之道與建構策略的布

局，似乎由他來倡導「OFF學」與其固有的風格不同。

仔細分析事實不然，因為工作是ON，休閒是OFF，埋頭

工作可能失去方向或損失健康，適度的休閒才能開拓眼界並

掌握健康。懂得OFF學的人並不是消極退縮，而是懂得在工

作中領略並學會游刃有餘，以便能夠超越工作的既有範疇，

能夠創造並讚賞人生，成為「人生的達人」。

從健康角度看OFF學，可將OFF解釋為氧氣（Oxygen）、

樂趣（Fun）及朋友（Friend）。現代人與大自然日行漸遠，連

呼吸一口無污染的新鮮空氣都很困難，連帶的也遠離充分的

陽光與好山好水，這是很可惜的事。二十一世紀的新新人類

何以成為「草莓族」的代名詞？或許是因為在壓力與樂趣之

間找不到一個平衡點，而懂得人生的樂趣才可以提升面對壓

力考驗的閾值。至於貼心知己的好朋友，更是當代社會的稀

有動物。因為在競爭的潮流下，如果每個人在現實生活中也

像是在網路遊戲中區分並尋找策略伙伴與情勢敵人，則許多

心事將成為情緒控制的壓力與死角，而心中的鬱悶也將成為

254 良醫多自苦中來

健康的殺手。

假如台灣的健保與醫療生態，因為政治的迷思而無法走

出「資本主義下卻建構社會主義醫療制度」的矛盾，便無法

避免走向世界所有公醫制度國家的共同缺失，即醫療服務速

度受「總量管制」而產生塞車。此時醫病雙方或許不必怨天

尤人，因為還可選擇苦修「健康OFF學」這條路來走。

255077��愛深後責切的省思

愛深後責切的省思

077

理論上演藝界的事件與醫療議題風馬牛不相及，但如果

涉及健康認知與健康管理，則另當別論。

事件是一位知名藝人之子，參加某個評論嚴峻的歌藝挑

戰節目，不幸慘遭淘汰並被具陳缺點。據報載雖然當天表現

堅強並虛心受教，返家後卻因打擊過大精神崩潰，不吃不喝

不說話，連父母都不認得。

這件事情的第一個醫學省思是，在統計數據會說話的時

代，專家已不只一次提出警告，現代的小孩在體格上多被稱

為「飼料雞」，在情緒管理上常被稱為「草莓族」。但上述

隱憂到底是巨大的社會壓力所造成的必然結果？是台灣人民

基因庫受到生態惡化所產生的不利影響？還是整個學校與家

庭教育沒有趕上時代演變需求所導致的自然現象？至今沒有

任何深入的分析與肯定的答案。

第二個省思是，當事人在遭遇挫折並精神崩潰之前，周

遭並沒有太多人產生警覺。包括父母、兄弟姊妹及最好的男

女朋友，沒有人認為他會承受不了打擊，以至於事先無法預

防，以至於關鍵時刻缺少強力精神支援；而事發之後也只好

一面求助科學與宗教力量雙管醫治，一面強力要求製造壓力

來源的評審道歉謝罪。這表示，台灣的家庭、學校與社會並

256 良醫多自苦中來

不常重視、思考、評估並磨練子弟的挫折忍受度。

第三個省思是，情緒障礙與精神疾病者似乎仍承受社會

過度的渲染及歧視。因為事件的新聞性使之立刻成為熱門報

導，導致媒體成為事件的第二波壓力來源，才有事件爆發後

數日，當事人看到新聞又再度崩潰的情形。但媒體可有任何

的自責與反省？另外，如果不是當事人家長有醫界專家以好

朋友的身分赴宅看診，病情可能會更嚴重；而沒有門路與醫

界好友的一般病人，則只有自求多福。這顯示，台灣醫界所

提供的醫療制度，在精神疾病這一塊版圖仍有很大的缺口。

善盡職責卻背負罵名的這些評審大概不了解「我不殺伯

仁，伯仁因我而死」本來就是一種無辜的無奈，導致他們自

認無過失卻要負責而產生感嘆。但這情形在醫療議題的法律

層面上已經經過爭議與討論後達成共識，即不應該有「無過

失責任」。唯若能在道德倫理層面上，以溫暖的態度及言語

來寬慰悲憫病人與家屬，才是君子之風。

有人批評最近影視盛行的殘酷淘汰與批評是毒舌節目，

也有人認為這是當事人千金難買的專業診斷。但這類節目會

有高收視率，或許主要是因為觀眾對台灣社會普遍充滿虛偽

的表面功夫已經看膩，所以毫不保留的真實評論才能滿足

「愛之深責之切」的需求。但是，責之切之前必先愛之深，

否則對社會風氣不會有正面的影響。

不過，愛深後責切也不見得會被欣賞。有位在醫學院認

真嚴肅且自認使命神聖的老師，在學生公認為「營養學分」

的課程裡語重心長告誡了學生一番，並且「不識相地」要求

257077��愛深後責切的省思

學生在耶誕節之前寫出深度報告，竟然被學生在「教學反應

調查表」上以極低的分數羞辱一番。這事件真是令人痛心，

因為如果學生只會利用教學評量表反制老師的「用心良苦」

與「愛深責切」，導致優良教師選拔成為取悅學生的歡迎程

度比賽，則語重心長的良師必然逐漸心灰意冷，恐怕「逆耳

的忠言」在醫學教育會成為需要動用道德勇氣的罕見行為。

萬一醫學生不受苦口婆心的教誨，又不知自我反省、覺醒與

成長的話，則醫界的未來只有繼續逐漸結凍成冰原的份。

258 良醫多自苦中來

大腦與肌肉的對話

078

從小，許多人被「頭腦簡單、四肢發達」的八字天書所

攝住，所以不太敢運動，以免「誤入運動人生歧途」。然而

喜歡運動又是身為動物之一人類的天性，所以很多小孩子都

在父母的恐嚇及升學的壓力下退縮，成就了台灣比例特高的

「四眼田雞、軟腳蝦兼飼料雞」族群。

筆者也不例外，小五參加少棒隊差一點可以當國手，結

果被有這個觀念的長輩「抓回」正途，即讀書。國中參加軟

網校隊練習，比賽時當二軍備胎卻打敗同校一軍，隔天立刻

被迫退出校隊練習。高中足球比賽勇於表現，結果也只當了

一天校隊。抑鬱不得志中卻也發現有獨排眾議者，其中時任

母校嘉義中學數學老師許偉益的一句話拯救了我，他說：「運

動後頭腦特別清楚，讀起書來特別有效率。」許老師是師大

數學系高材生，更是田徑隊，他的一句話協助我唸醫學系後

繼續運動，勇敢去當台大手球校隊，後來成為台大醫院籃球

院隊與成大教職員籃球隊的一員。因為身體力行，我的確對

他的理論深信不疑，但這種說法有科學根據嗎？曾經訝異怎

麼沒有太多研究數據證明。終於在最近一期（2007年4月9

日出刊）《新聞週刊》（Newsweek）的一個系列專題解開

了迷惑。

259078��大腦與肌肉的對話

曾經為了相信運動好處的理念，筆者在2003年12月自

告奮勇為國家衛生研究院的論壇收集文獻回顧整理後寫了一

本書《身體活動與老人的肌肉骨骼系統》，同一系列還有榮

總祝年豐醫師的《身體活動與老人的呼吸循環系統》及高醫

大劉慧俐教授的《身體活動與老人的生活品質》。三本書都

在強調身體活動（包括運動）對健康的普遍好處，對老人尤

其如此，這些研究結論在逐漸高齡化的台灣社會當然有其特

殊的意義。

老人是一回事，但在小孩呢？在台灣父母所重視的升學

能力與腦力呢？健康是另一回事。每次在小兒骨科看到「飼

料雞症候群」的兒童骨科問題時，真心勸告父母要多帶小朋

友運動卻被「補習都來不及了」的說法頂撞時，都苦無科學

證據來苦口婆心一番，如今也在這篇報導中找到立足點。

這一期《新聞週刊》的封面標題就是「運動與大腦」，

破題指出「過去大家都知道運動對身體健康的好處，但最近

的研究顯示運動也可使我們更聰明」。

報導引用的第一篇論文作者Charles Hillman，本身是冰

上曲棍球運動員，但他不只懂得溜冰與衝撞，也是伊利諾大

學神經科學與運動實驗室的研究員。他收集並測量了259位

伊利諾小三、小五學生的身體質量指數後，透過傳統的體育

訓練包括仰臥起坐、短跑及蹲伏起立，一段時間訓練後，再

測量他們的體能表現並比較他們參加州立數學與閱讀測試的

成績。結果出乎意料，當把家庭社經地位等混淆因素全部排

除後，統計顯示擁有較佳體能表現者通常也有較佳的智能表

260 良醫多自苦中來

現。

報導引用的第二篇論文是哥倫比亞大學的研究，由

Scott A. Small博士為主的研究小組發現運動可以增加大腦

海馬本體的齒狀回（dentate gyrus of hippocampus）的血流

量，而且也有神經元生長的證據。這意味著或許運動能幫助

生成隨年齡增長而喪失的神經元，使記憶測驗的分數上升。

根據美國「國家科學院」院刊的推論，海馬本體是智慧

的中樞，新記憶（或知識）會在此停留數小時至兩三天，再

送至其他腦部做永久的儲存。如果海馬本體因老化而變換，

就會出現解剖上的衰老斑（senile plague），就會發生「新

事記不住，舊事忘不掉」的老年失智症（阿茲海默症）。這

也呼應了最近的許多研究證實發現：每週運動至少三次的老

年人，罹患老年失智症的機率少了四成；而已發病者運動改

善的效果，明顯優於單純定期醫療者。

沒想到大腦與肌肉對話的結果，竟然是雙贏。

261079��醫療文化的異同

醫療文化的異同

079

世界正走向地球村的時代，國家的藩籬已逐漸被拆除，

歐盟的演變就是一個例子。文化的差異也逐漸被弭平，台灣

「哈日」、「哈韓」族群的增加就是良證。醫學不只是科

學，也是藝術，而後者受到文化影響其實不小。只不過，醫

學一向有通暢的國際交流管道，在知識技術上可以將地域文

化差異降到最低。然而從醫療接受面（即病人）的角度來

看，文化的異同仍是醫療選擇不可忽略的關鍵。

有一種兒童股骨頭的缺血性壞死，是三至九歲兒童不算

罕見的髖部疾病。通常病程在三至四年內自然痊癒，大多留

下雖不滿意但可接受的輕微肢體不適；只有不到兩成會嚴重

到髖關節半脫臼，惡化到非開刀手術矯治不可的階段。

因此，治療的最佳選擇是保守治療，例如盡量臥床不要

走動，要走路也最好穿上髖關節外展支架。不過，這種成功

率甚高的治療在台灣卻大打折扣，也全是因為文化差異。

病童臥床休息不走動，表示要放棄上學。台灣的父母生

怕兒女「輸人輸在起跑點」，因此絕對不能不上學。就算上

學，最好不要走動。但要不升降旗，病童有點快樂，其他同

學可就不滿，開始冷嘲熱諷了。病童上下樓梯很困難，台灣

的學校許多是樓房，有家長反應說，即使拿了診斷書，學校

262 良醫多自苦中來

仍不准學生坐電梯，即使肢障病童也不行，因為校方說那是

給老師坐的，所以家長要自己來背病童上下學。至於穿上開

腳架，相信熟悉台灣校園文化的都可以想像，病童會得到許

多同學同理心的精神支持？還是會被背後訕笑所帶來的精神

打擊所擊敗？

有位到美國探親的老人家摔斷了手腕的遠端橈骨，在當

地找了與他無文化差異的接骨師治療兩個月，花了台幣二十

萬，骨折仍然移位，也未癒合，手腕仍然腫脹也還疼痛無

力。結果一回台灣，掛了大醫院急診，要求隔日立刻開刀，

也順利在六星期內恢復到相當好的手腕功能。結果呢？在台

灣挑剔醫師不夠親切，又對健保費的「宏觀微調」心生不

滿，說要拒絕繳納；然後復原後再繼續去美國照顧美國籍的

孫子，當美國人的阿公。

其實醫療文化的異同，有時不在社會文化，而在人心選

擇與喜好偏見的個人認同差異。就像許多諷刺個性的小例子

說，同一個人，去新加坡就小心謹慎，回國就隨地吐痰；在

國外遵守交通規則，回國就不理會紅綠燈。有人說「有什麼

樣的國民，就有什麼樣的政治人物」，這在醫療的延伸就是

「有什麼樣的國民，也就有什麼樣的醫療生態」。

在思考醫療文化異同時，最好先思考我們期望的是什麼

樣的理想醫療世界，並將我們心境中的文化差異做適當的調

整，做出適用於這種境界的思維與行動，或許才有機會心想

事成。

263080��棒球的長遠布局

棒球的長遠布局

080

台灣的棒球號稱國球，卻在國人高度期望下連續兩年兵

敗北京與東京，讓身處經濟寒冬的民眾更覺心痛與絕望。政

府趕快提出「提振棒球方案」，不料反應卻是砲聲隆隆。

其實提振之道糾根亂麻，不論是官員、棒球人或民眾都

很著急，不論是職棒、成棒或基層都很重要，不論是棒球與

其他運動對資源不足都感同身受，不論是短線操作或是長線

布局都不可偏廢，但方案似乎仍免不了「紛雜無方，了無新

意，不易落實，難以成功」的憂慮。對以「治亂世用重典」

來消滅賭博與以「重賞之下求勇夫」來提高徵召意願，雖覺

得捨本逐末，卻也被視為必要之惡。

然而，徵召了王建民、郭泓志或陳鏞基等旅外好手又如

何？全都是大聯盟球員的多明尼加在第一輪就提前打包，全

都是大聯盟球員的美國隊在第二輪也被波多黎各在七局提前

擊敗？而晉級隊伍的成功因素為何？實力？技術？獎金？體

能？不，專業球迷看到的是高度的國家榮譽，無私的全力奉

獻，與高度的求勝欲望與決心。所以韓國可以在前一場被日

本提前結束比賽，下一場就重整旗鼓贏回來。

所以，台灣棒球的問題，最欠缺的其實是心智成熟、榮

譽尊嚴與責任壓力等心靈力量的培養，這才是長遠布局的扎

264 良醫多自苦中來

根之道。但如果忝為資源提供者的政府、球團與教練都看不

到這一點，年輕球員又怎能突破？又怎能不學到短線操作？

另一個需要以長遠布局來思考的是體能狀態與運動傷

害。因為許多高實力選手表現不如預期的主因，除了心理因

素，也可能是生理因素。根據筆者過去擔任國家代表隊隊醫

的經驗，當時二十二位正選國手竟然只有三位健康，其餘都

是忍著長期存在與發生不久的傷痛在打球，但回報高層卻沒

有任何反應。所以到了職棒，幾乎人人帶傷，為了怕傷勢加

劇害自己被經常短線操作的球隊開除，掙扎在現實與榮譽之

間，才會選擇保護自己。但何能苛責運動員呢？

因此拯救棒球的長遠布局，是資源提供者提升健全的政

策與制度，讓球員可以提升心靈力量；並讓醫學專業進入運

動，從小協助防護傷害與正確治療。若有了眾多身心健全並

可全力奮戰的球員，一兩場的勝敗又算得了什麼？

265081��台灣醫療的代理問題

台灣醫療的代理問題

081

醫療主管機關一再強調從民調數據來看，台灣民眾對全

民健保有高滿意度；但諷刺的是媒體報導民眾對醫療的內容

與過程不滿而產生糾紛的案例卻常常出現。兩者之間的落差

是因為後者不過是少數偶發個案，而媒體用顯微鏡大肆報導

造成假象？或醫病糾紛都是醫師單方的不夠親切（醫學倫理

面）或疏忽過失（醫療法律面），與健保滿意度無關？如此

的思維恐怕都太過表相，尤其是把醫病糾紛都歸罪給醫師最

不公平，而從「代理問題」的觀點切入則是可以一目了然的

選項。

所謂「代理問題」是一種經濟或會計的企業管理分析名

詞，意指企業擁有人雖然是股東，但企業必須交由專業經理

人代理經營。因為經理人利益基礎與股東並不相同，加上前

者比後者擁有資訊上的優勢，因此常有代理（經理）人得利

但企業卻損失的情況發生，這就是所謂的代理問題。

試比喻台灣醫療的三層代理關係如下：衛生署與健保

局是全民健康的代理人，醫療院所是衛生署與健保局的代理

人，而醫師則是醫療院所的代理人。

第一層的代理問題如下：國民的核心價值是健康福祉，

他們利用稅金與健保費作為股金，委託衛生署與健保局辦好

266 良醫多自苦中來

全民健保來照顧他們的健康。但衛生署在專業資訊及決策威

權佔有優勢，當面臨行政與政治壓力時，在若干議題上便無

法與民眾利益站在同一陣線，如豬肉「瘦肉精」的含量標準

或是否進口「美國牛肉」的議題即是代理問題之一。而健保

局在未成為政府單位之前受到法規與經費限制，曾經不論健

保如何虧損，該局員工仍可領固定的高年終獎金，引發國民

不平，這是代理問題之二。為了控制財務，雖曾大力掃蕩冒

領健保給付者，卻也以總額限制醫療院所作為醫療服務的上

限，再向民眾解釋他們可向醫療院所做出無限的要求，導致

民眾總認為沒有受到最佳的醫療服務，此為代理問題之三。

第二層是健保局將照顧民眾健康的責任委託給醫院，以

健保給付為股金，醫院則提供門診、急診、住院、加護、手

術等醫療服務。雖然健保局想完全了解醫院營運細節，但若

干運作靈活的醫院卻可保留一手，才有「藥價差」在各醫院

之間產生不對等利基的情形出現。而且不論健保如何虧損與

給付如何設限，醫院都要想辦法利用對策來應付政策，這是

代理問題存在的原因。健保局利用總額設限，醫院既不能超

過總額，又不能減少服務，成為夾心餅乾，這個代理問題對

醫院而言，其實是啞巴吃黃連。

第三層是醫院將照顧民眾健康的責任再委託給個別醫

師，以薪水為股金；但為了怕超越總額，有些以科部的指標

執行率為限制，有些直接以個人的業績總量做管制，當然代

理問題又出現了。醫師與醫院利基立場不同，上焉者為良

醫，當然不理會上述限制，繼續竭盡所能服務病人，結果造

成個人業績或科部指標超標而被扣薪，長久下來恐怕熱心會

冷卻成灰心。中焉者識時務為俊傑，自動「多元微調」，該

服務時很用心，該休假來縮減醫療服務量也不手軟。至於下

焉者會用什麼方法？或許看看社會版的醫療新聞便明白了。

醫療這三層代理關係與代理問題之所以存在，其實也

反映出台灣醫療制度設計的特殊矛盾性。社會是資本主義心

態，健保是社會主義架構（總額下分配），但醫療所得（醫

師薪水）卻仍是資本主義的業績導向。因此這些代理問題並

非不可解開的死結，但首先必須確認死結是打在制度面的三

層代理關係，再把責任歸屬分清楚，死結自然迎刃而解。若

把一切代理問題歸罪給最下游的醫師，缺少上游中游的制度

面改革，導致下游再如何自律改善也有極限，恐怕醫療亂象

也不會自動解決或輕易消失吧。

267081��台灣醫療的代理問題

268 良醫多自苦中來

孰令安心

082

在醫學教育裡經常被引用的格言，有句話格外令人心

生溫暖：「醫療不只要祛病，更要安心。」（Medicine is

more restoring the peace of mind than providing the care of

disease）這是醫療的最高境界，屬於上醫。祛病而未能安

心算是等而下之，如果非但不能祛病更不得安心，則已不是

醫了。

近日有許多不安心的父母帶著孩童來求診，主訴校園來

了託名為醫前來義診的單位，只會以足底壓力影像檢查出兒

童有足外翻與扁平足；而家長與兒童應要求往診時，才發現

對方是鞋具廠商，不但宣稱需要高價訂製特殊鞋子，還說家長

如不留意會導致兒童有身高與脊椎問題，使家長心生惶恐。

問題是，有資格診斷兒童有否生理性或病理性扁平足

的，是靠醫學的專業知識與臨床判斷？還是只需要某種足底

壓力影像檢查？做出判斷的專家有無醫師執照？要兒童穿特

殊鞋具是否為必須遵守醫療法的醫療行為（違反就是密醫行

為）？穿特殊鞋具是否真有實證醫學的佐證？一雙特製鞋是

否值得平常鞋具五倍以上的價格成本？扁平足是否真的會合

併發育遲緩、駝背或脊椎側彎？

可以確定的是，沒有小兒骨科專業訓練的一般醫師不一

定診斷得出病理性扁平足，如蹠骨融合、先天性垂直距骨或

跟腱攣縮等病變，遑論沒有醫師執照的所謂足部專家。生理

性扁平足是幼齡兒童肌肉無力與韌帶鬆弛的自然現象，有高

達85%在成年前會因肌力骨骼增強而自動改善；已有若干實

證醫學報告發現不穿矯正鞋的扁平腳丫子族與穿矯正鞋的組

別有相同的改善機率；而病理性扁平足則不是矯正鞋能治療

得好的。許多小朋友穿了特製的硬鞋或足弓墊，會變得疼痛

而不太願意走路，甚至因為無法跑步，導致體育老師要求孩

童必須脫下所謂的足弓墊才能上體育課。台灣姿勢性脊柱側

彎的主因是缺少運動導致肌力不足與姿勢不良，而運動不足

也是身高長得慢的重要原因之一。可見在因果上，扁平足不

是脊椎問題的致病因，而共同是缺乏適度運動的受害者。

所以，強調並提醒兒童扁平足的潛在嚴重性是對的，但

有否遵行醫學倫理原則充分說明衛教生理與病理的差距呢？

如果重點只在強調應以特殊鞋具矯正並收取不符合成本分析

的高昂費用，而產品容易導致兒童疼痛不耐而配合度低，且

把年齡增長帶來扁平足自動恢復的功勞算在鞋具上，萬一無

效則責任歸在病童不聽話，這樣的邏輯與說法，是在祛病？

還是安心？還是兩者皆不是？甚至是漸行漸遠？

有一位美國的小兒骨科權威曾說，他如果想發財，只有

兩條路，一條是開一間專賣矯正鞋的鞋店，另一條則是專賣

自費的生長激素。反正不安心的家長多得是，為了祛病絕對

肯花錢。他也在一次醫學會中說他鼓勵病童穿矯正鞋，因為

不如此的話，美國的國民所得與經濟成長率會下降。想必任

269082��孰令安心

270 良醫多自苦中來

何有幽默感及常識的人都知道他只是在說笑，因為他所發表

的論文正是以對照研究來證明矯正鞋的無效。

這位國外權威與台灣絕大部分小兒骨科醫師一樣，沒有

開鞋店，也沒有賣生長激素，而讓矯正鞋與生長激素留給真

有病變的兒童，去找正統經營但獲利不高的醫療用品公司。

這個論述強調的是，為了達成醫師誓詞的「專業、榮

譽、尊嚴、良心」承諾，醫師所能提供的，一定不只是祛

病，更要是安心。

271083��為何醫療生態仍然不完美

為何醫療生態仍然不完美

083

台灣的醫療生態絕對與亞當‧史密斯的理想「完美市

場」有很大的落差。因為從管理經濟的角度來看，在一個人

性複雜、資訊不透明、制度未健全的現實世界，台灣的社會

都是一個充滿「不確定因素」的「不完美世界」。而如此的

觀點，正與台灣醫療生態的種種特質不謀而合。異同何在？

值得深思。

首先，當今醫療管理單位因應現實的財務限制，引進許

多管理經濟理念來解決財務問題，把經濟理論奉為圭臬與最

高指導原則。例如推動成本最小化與規模經濟，甚至多角化

經營，卻忘記醫院存在的核心價值，也忘記醫院應該是個非

營利團體。而且管理單位不該忘記管理經濟原則並非唯利是

圖，它有其外部性，而醫療的外部性就是要以「社會責任」

與「醫學倫理」的認知與行動來解決醫療生態的不完美。

醫療有相當大的不確定性，醫師十分了解自己的極限，

因為全力盡了專業也不能保證醫療百分之百成功或完美，但

有時疏於向病人坦承說明。病人完全不了解醫療因不確定性

帶來的潛在危機，因此遇到不確定因素的後遺症時便充滿忿

怒與敵對。如此資訊的不對等與認知上的落差，在溝通不

良、意氣用事與憤恨不平的演變下，就成為紛爭或抗議；甚

272 良醫多自苦中來

至利用司法途徑爭取心靈的慰藉，利用判決醫療疏失來解釋

不確定因素的後遺症。這應該是台灣醫療生態醫病關係緊張

最重要的關鍵。

另外醫療技術有其極限，粉碎的關節內骨折不一定可以

得到完美的手術復位，即使手術成功也不見得功能會回復受

傷前的理想狀態。因此以假設性的完全成功醫療來批評醫者

未盡全力、手術疏忽與照顧不佳都是不合科學邏輯的指控。

台灣的醫療團隊分工與整合不夠堅強。許多醫療生態的

研究者或關心者都發現，台灣醫師必須經常超時超量工作，

太過疲累的結果也使不完美醫療的比例上升。因此醫療團隊

每一個專長如藥師、護理師或治療師的價值必須被重視，而

在分工與整合的角色地位必須被肯定與落實。

在一般民眾的認知中，的確有權利期望在最低付費下得

到最佳的醫療。但同時也必須體認，健保局與醫療院所的財

務狀況並非與己無關，必須將之視為公共財，必須愛惜醫療

資源；必須體認健保局與醫療院所對醫療成本最小化的努力

是合理的，而病人看病並非消費行為，不宜用消費者眼光與

無過失責任來看醫病關係。如果一般民眾對醫療不確定性的

觀念還沒有充分的心理準備，則醫療生態在不完美的同時更

容易造成醫病溝通的裂痕，進而造成醫療生態往防衛性醫療

的方向傾斜。相信這不是台灣醫療生態之福，更不是一般民

眾尋求良好的主動健康管理與病人尋求可信賴的被動醫療所

希望與預期的結果。

總之，台灣醫療生態的確如經濟社會一般，是充滿不

確定性的不完美世界，但醫療考慮經濟觀點時其外部性（社

會責任或醫學倫理）不應被忽略。因此想要提升台灣醫療生

態，應該不斷提升醫者包括知識、技能及態度的專業素養，

並改善醫療與溝通過程；則除了依專業治病的努力之外，也

應讓病人與家屬得到因信任產生的寬慰，因為那絕對是病情

改善的動力。

273083��為何醫療生態仍然不完美

274 良醫多自苦中來

認知危險的敏感度

084

報載2006年9月10日發生一起不幸的自強號火車跳車死

亡事件。死者是一個品學兼優的醫學系學生，只因搭錯一輛

無法在他約會目的地車站月台靠站的列車，竟選擇在時速超

過百公里的自強號火車過站時跳往月台，結果因重心不穩摔

倒並撞擊樑柱，導致腦部受傷及內臟出血，不幸送命。

搭火車時列車未停跳車，是台灣鐵路意外事故統計的

重要項目，發生率並不低，因此嚴格來說也不算新聞了。據

台鐵統計「跳車及墜車意外」一項中，2004年有30件，死

亡5人，受傷25人；2005年至少也有15件，6人死亡，8人

受傷。綜合起來，跳車不死即傷，平安的機率很小。其實

在2006年9月1日，才有報紙以「闖平交道重罰，今起大執

法」為題做特別報導，提出上列數據，並樂見「今年尚未發

生，但仍將加強勸導」。沒想到言猶在耳，悲劇就發生了；

尤其根據報載，悲劇發生前主角才剛請教列車長如何協助他

趕上約會，竟仍無法避免意外，因此特別令人惋惜。

問題是，一個聰明、有判斷力且有大好前途的年輕人，

為何會在心急如焚時誤判形勢的危險而跳車呢？難道他沒學

過愛因斯坦的相對論，知道在時速一百公里的火車上，乘客

因為與火車同時運動，會誤以為火車是靜止的嗎？跳車前看

著呼嘯而過的火車月台，難道不覺得相對速度的可怕，而決

定寧可遲到也不拿生命開玩笑嗎？

因此，這是一個不容低估的嚴肅生命教育問題，因為時

下在台灣教育制度下成長的年輕人，似乎普遍缺乏認知危險

的敏感度。根據成大醫院骨科案例記錄顯示，台南地區兒童

的大腿骨骨折每年總有一兩例是主動從高處跳下的，理由是

學校放學後留在樓上教室做功課，下樓時才發現鐵門被關，

情急之下只好從樓上跳下來，沒想到骨頭就斷了。這情形發

生在小學生最多，國中生偶而也會做糊塗事，但最近的案例

是這種故事也發生在一個高中生身上，那就令人驚訝了。再

進一步，如果連大學生也「敢」跳火車，那社會應該思考反

省，加強生命教育的問題再也不容忽視。

要提升對危險的敏感度，首先必須有危險與恐懼的認知

（cognition），因為認知才是學習成長的關鍵。例如，一個

人有了什麼是真正的威脅與恐懼的認知需求，才會根據經驗

法則去思考、比較與判斷，並做出避免危險的行為。

嬰兒在父母疏忽時爬窗台墜下，完全是因為心智尚未成

熟到可以認知。學童在擦學校窗戶時不知窗架老舊無法支撐

體重，是缺少可套用的人生經驗。前者的父母必須負起完全

的責任，後者的學校與老師則必須負起未盡教育督導並保護

兒童之責。至於載著孩童闖紅燈的家長，則是在誤導兒童對

法律的責任感與對危險的判斷，降低了兒童對認知危險的敏

感度，提高他們發生意外的機會，因此嚴格來說，做出違反

交通規則示範的家長，就是在傷害孩童的判斷力與價值觀，

275084��認知危險的敏感度

276 良醫多自苦中來

是一種在心靈與生命上的虐童行為。可是台灣家長一點都不

自知這是一種妨礙心靈成長的「蝴蝶效應」（甲地小蝴蝶撲

翅造成乙地的風暴），只想眼前貪到時間的小便宜。

跳樓的小孩一定曾在當下思考「遲回家因補習來不及

而挨罵」的自責感與「跳樓可能導致斷腳與生命危險」的威

脅性何者較大？跳車的大學生也一定曾思考「約會遲到」與

「跳車受傷」何者帶給他更大的壓力？可惜他們缺乏正確的

危險認知敏感度與經驗法則（包括親歷、親見與親聞），做

了錯誤的判斷，採取錯誤的動作，進而導致悲劇。

由此不幸案例而省思的嚴肅問題是，我們進行教育的重

點是在教導下一代學會平安正確生活與成長的能力？還是利

用考試分數決定兒童的前途？目前看來是後者多一點，但難

道我們就繼續麻木不仁嗎？

277085��重典無法匡正醫療亂世

重典無法匡正醫療亂世

085

發生在2005年初的邱小妹醫療人球案，在喧騰兩年半

之後，於2007年7月5日一審判決。當事的神經外科劉奇樺

主治醫師及林致男第四年住院醫師代總住院醫師，因為未看

病人與影像卻在病歷留下記錄的偽造病歷文書，被判處四個

月有期徒刑，而業務過失致死的部分是無罪。因全案仍可上

訴，對社會造成的激盪並未終止。

猶記得當年林致男醫師語帶委屈地說：「我一個人應

該不能造成這麼大的海嘯吧！我何德何能？」一審宣判書也

很經典，先引用醫學之父希波克拉提斯誓詞，認為兩位醫師

缺乏「奉獻一切去服務並以病人健康為首要顧念」的熱忱與

關懷；再引用日劇《白色巨塔》的對白：「法庭不是譴責醫

師的地方，而是讓醫療進步的地方。」因此對「業務過失致

死」這個論點採用反省檢討但不妄加論罪的處置。

針對此案，一般社會輿論比兩年前平靜許多，表示兩

年的沈澱使得社會思維更加成熟。大部分醫者與病人或家屬

對當年緊急醫療網的集體疏失未能深入探討，卻歸咎於實無

足夠能力與太多選擇的兩位醫師，已能坦然接受並諒解。然

則，仍有少數聲音表示「非重責，無法改革醫療」，對此論

點，其實有深入思考的空間。

278 良醫多自苦中來

「治亂世用重典」是中國先秦時代法家的政治主張，意

在利用一般人對嚴刑酷吏的畏懼與恐慌心理，以嚴苛的法律

維護君主的無上權威。在當今人權至上的時代，仍是極少數

法界人士的主流價值。但嚴刑峻法能夠符合「不偏不倚而且

維持正義的依法行政」的一般社會期望嗎？是改革社會風氣

並打造理想世界的關鍵力量嗎？

首先從歷史的角度來看，治亂世用重典是失敗的。因為

嚴苛與恐怖違反基本人性而不得民心，才有「苛政猛於虎」

的說法；而開風氣之先的秦始皇「焚書坑儒」與不近人情，

反而毀了他的政治理想，導致秦朝到了二世就亡了國，是史

上壽命極短的王朝。這是因為，亂世常是社會失序的結果而

非原因，用重典治亂世無法改善造成失序的社會制度與生態

環境，因為那是捨本逐末，倒因為果。

再舉現代教育的例子來看，後段放牛班學童不服管教可

以比喻為「亂世」，但學童的桀驁不馴是原因？還是他們家

庭破裂、父母失和、經濟困境、缺乏關懷肯定及教育單一價

值（升學掛帥）的後遺症？用「退學重典」來治「管教困難

的亂世」，是解決了教育問題，還是製造新問題？使中輟生

不但仍是教育包袱也成了社會亂源？

台灣整個社會文化的確背負了許多歷史包袱，導致如

今幾乎所有一般領域與專業領域都處於轉型期，醫療生態當

然也不例外。台灣的醫療仍有許多特殊的弊病，有些來自個

人修為不足，也有些來自典章制度尚未完備。因此雖然醫者

個人的價值典範與人格成長仍待加強，但難道影響他們價值

279085��重典無法匡正醫療亂世

取向的社會心態、主宰他們臨床選擇的醫療院所財團化與企

業化，及最高指導單位衛生署與健保局在「保險或福利」及

「社會主義或資本主義」兩極之間的徘徊矛盾，沒有應負的

責任與思省的空間嗎？

劉、林兩位醫師，不應被視為引發醫療亂世海嘯的罪魁

禍首，充其量不過是較大海浪的浪頭。醫界對這個事例仍有

許多省思空間，但可確定的是，想治亂世的話，靠的不是對

個案用重典，而是對整個制度與生態的檢討並付諸行動。

280 良醫多自苦中來

運動醫學的科學層次

086

2009年上半年，台灣的棒球迷有著相當失意的開局。

代表國家出賽的成棒隊因球員運動傷害而徵召不順，身為國

人精神指標的王建民（建仔）為洋基出賽時前三場主投，出

乎意料地被打爆；而季初被寄予厚望的郭泓志投手也只有短

暫驚鴻一瞥，隨即被道奇以肘傷為由列入傷兵名單。

即使支持熱情不變，國內球迷的失望與傷心是必然的，

而球迷與球員雙雙陷入信心危機則是事實。有人認為這是運

動心理學專家大顯身手的機會，但也不要忘記，心理建設之

外，運動傷害其實是很專業的醫學與科學議題。

以建仔為例，在2008年6月16日繞壘經三壘到本壘時跑

壘受傷，被發現是右足蹠跗關節（Lisfranc joint）損傷，結

果必須包石膏固定六星期後再依賴支架保護六星期，導致

2008年後半球季報銷。

理論上建仔傷勢今年應可痊癒，但因洋基對建仔的傷勢

復原情形掌握不完整，即使建仔春訓的調整情況不佳，仍把

他推上開幕輪值主投的火線，意外連三場被KO後，才檢討

建仔投速太慢、內縮肌不足、下盤不穩、潛意識迴避右踝全

力施為等問題。難怪建仔的經紀人批評洋基不夠專業，因為

以美國運動醫學的科學層次與水準來看，洋基在對建仔的了

解與照顧上，的確是不及格。

尤其是建仔在被列入延長春訓名單後，才發現在受傷後

根本尚未被允許跑步；而今年回台渡假時胖了兩公斤，因此

受傷的腳踝，連同膝蓋及髖關節所賴以穩定的大小腿肌肉，

想必在廢用性萎縮與負荷加重的考驗下，下盤不穩是可以預

期的。

要證明上述的假設，簡單做法是做跑步、登梯、平衡、

反應時間與本體感覺的測試；比較客觀量化的測試則是利用

附有地板反作力的投球動態分析，輔以肌電圖檢查，則上下

肢與軀幹的運動學與下肢的動力學都可用客觀的參數呈現出

來。而肌肉在整體投球過程扮演的角色是否稱職，也可以量

化評估。正確評估之後，再依弱點加強治療或訓練，才是健

康復出的科學方法。

其實，台灣很少沒有運動傷害的選手。但以建仔的上億

身價，在運動傷害的科學層次上尚且如此未受洋基重視，其

他國內外受傷球員或許只有自求多福了。這真是體育發展的

最大障礙。

可見，體育界應該有多與醫學界對話、合作的空間，尤

其在運動醫學的科學層次上。

281086��運動醫學的科學層次