UPOWAŻNIENIE

Ja, niżej podpisany/a/ upoważniam Pana/ią/ ................................................

legitymującego/ą/ się dowodem osobistym: seria ............. numer: .......................

do odbioru decyzji administracyjnej o wpisie do ewidencji egzaminatorów

w zakresie………...………………………………………………..………...…..rodzaj egzaminu i nazwa przedmiotu (zawodu)

...................................... ...................................................(data) (podpis)

....................................(PESEL)