Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. Oddział w Tarnobrzegu

Informacje Statystyczne dot. prowadzenia działalności na podstawie Decyzji o WspraciuInformacja za … kwartał ……

Nazwa Przedsiębiorcy(pełna nazwa zgodnie z dokumentami rejestrowymi)

Dane kontaktowe(ulica, kod pocztowy, telefon)

Strona www, e-mail kontaktowy

Numer Decyzji o Wsparciu (nr decyzji/ARP/OTR/rok uzyskania decyzji)

Data rozpoczęcia działalności(dotyczy rozpoczęcia działalności produkcyjnej w ramach

uzyskanej decyzji)Poniesione nakłady inwestycyjne narast.od dnia uzysk. decyzji. [mln zł] na koniec … kwartału

(suma kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych,proszę podać dane narastająco od daty uzyskania decyzji)

Koszty kwalifikowane(wysokość faktycznie poniesionych kosztów

kwalifikowanych)Koszty niekwalifikowane

Nowe (utworzone) miejsca pracy w przeliczeniu na pełne etaty na koniec … kwartału w ramach uzyskanej decyzji o wsparciu

(od dnia uzyskania decyzji)Utrzymane miejsca pracy

(wartość z dnia uzyskania decyzji o wspraciu jeśli występuje)

Stan zatrudnienia na koniec ... kwartału(suma nowych i utrzymanych miejsc pracy na terenie

obszaru na podstawie umowy o pracę)Wysokość pomocy innej niż wsparcie

(wysokość pomocy publicznej, innej niż wsparcie, udzielonej przedsiębiorcy w odniesieniu do kosztów kwalifikowanych

określonych w decyzji o wsparciu)Kraj pochodzenia kapitału

(dominujący)Wielkość przedsiębiorcy

(mikro, mały, średni, duży)

Imię i Nazwisko Prezesa/Dyrektora/Właściciela FirmyOsoba przygotowująca sprawozdanie

(nr telefonu, adres e-mail)Sprawozdanie kwartalne składane jest oddzielnie dla każdej posiadanej decyzji.Termin składania sprawozdania – do dnia 25 miesiąca następującego po zakończeniu danego kwartału.

................................. ...............................................

(miejscowość, data) (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji firmy)

2