Szybkie wprowadzeniedo znieczuleniado znieczulenia
Pacjent z pełnym żołądkiem
• Ryzyko zachłyśnięcia zawartością żołądka:
• Kwaśny sok żołądkowy
• Niestrawionym pokarmem
• Czasami krwią i skrzepami• Czasami krwią i skrzepami
• Ciałami obcymi
Fizjologia
• Szybkość opróżniania żołądka 4-6 godzin
• Szybkość opróżniania żołądka jest proporcjonalna do objętości jego zawartości, tak że w ciągu 1 minuty 1-3% zawartości tak że w ciągu 1 minuty 1-3% zawartości żołądka osiąga dwunastnicę
• Fale perestaltyczne przesuwają się od wpustu do odźwiernika z częstością 3/min
Czynniki wpływające na opróżniania żołądka
• Rodzaj i ilość przyjętego pożywienia
• Wpływ układu wegetatywnego
• Działanie leków
• Niedrożność przewodu pokarmowego• Niedrożność przewodu pokarmowego
• Ciąża
• Wstrząs
Dolny zwieracz przełyku• Stanowi główną barierę zapobiegającą refluksowi
• Refluks jest zależny od różnicy między ciśnieniem panującym w żołądku a napięciem dolnego zwieracza przełyku – ciśnienie zaporowe
• Ciśnienie zaporowe wzrasta po: prochlorperazynie, • Ciśnienie zaporowe wzrasta po: prochlorperazynie, cyklizynie, inhibitorach esterazy acetylocholinowej, agonistach α – adrenergicznych, sukcynylocholinie
• Obniża się po: etanolu, trójpierścieniowych lekach przeciw depresyjnych, opioidach, tiopentalu, lekach antycholinergicznych, środkach blokujących zwoje nerwowe
Aspiracja treści pokarmowej
• Mechanizmy:
• Wymioty
• Regurgitacja
• Zniesione lub upośledzone odruchy obronne
Zespół Mendelsona
• Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej• pH < 2,5
• Objętość > 0,4 ml/kg m.c.
• Objawy:• Objawy:• Skurcz oskrzeli
• Rzężenia
• Sinica
• Skurcz naczyń płucnych
• Anoksja
• „cicha aspiracja” – zachłystowe zapalenie płuc
Aspiracja stałych części pokarmowych
• Całkowita lub częściowa niedrożność dróg oddechowych
• Odruchowy skurcz oskrzeli
• Objawy:• Objawy:• Tachykardia
• Duszność
• Oddech paradoksalny przy całkowitym zatkaniu
• Sinica
• Osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego
Profilaktyka aspiracji do płuc
• Podawanie środków przeciwwymiotnych i neutralizujących kwaśny sok żołądkowy
• Rezygnacja ze znieczulenia ogólnego i wentylacji za pomocą maskiwentylacji za pomocą maski
• Specjalne postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia
Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej
• Farmakologiczne zmniejszenie objętości i pH treści żołądkowej
• Omeprazol – 40 mg iv
• Ranitydyna - 50 mg iv• Ranitydyna - 50 mg iv
• Metoclopramid – 10 mg iv
• Alkalizacja treści pokarmowej• 0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml po na 20-30 min przed
zabiegiem
Profilaktyka zespołu Mendelsona
• Przed zabiegiem pilnym
• Cymetydyna – 200 mg iv
• Metoclopramid – 10 mg iv
• 0,3 mol/l roztwór cytrynianu sodu • 0,3 mol/l roztwór cytrynianu sodu
• Natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu!
• Przy przedłużonym przygotowaniu chorego powyżej 30 min powtórzyć dawkę 0,3 mol/l cytrynianu sodu
Sonda żołądkowaSonda żołądkowa
•• Przedoperacyjne wprowadzenie sondy Przedoperacyjne wprowadzenie sondy
żołądkowej u chorych z niedrożnością jelit, żołądkowej u chorych z niedrożnością jelit,
zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z górnego zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z górnego
odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie
odźwiernika.odźwiernika.
•• Przy wprowadzaniu sondy żołądkowej może Przy wprowadzaniu sondy żołądkowej może
dojść do wymiotów, a u chorych w złym stanie dojść do wymiotów, a u chorych w złym stanie
ogólnym do aspiracji.ogólnym do aspiracji.
•• Zaleca się usunięcie sondy bezpośrednio przed Zaleca się usunięcie sondy bezpośrednio przed
wprowadzeniemwprowadzeniem do znieczulenia.do znieczulenia.
Indukcja znieczulenia
• Tiopental, dawka 5-7 mg/kg; Propofol 1-2 mg/kg. Nie redukowac dawek; szybkie podanie.
• Sukcynylocholina, dawka 1 – 1,5 mg/kg - po co najmniej 30 sekundach intubacja; najmniej 30 sekundach intubacja;
• Prekuraryzacja : 5-10% dawki niedepolaryzacyjnego środka – nie zawsze potrzebna
• Alternatywnie rokuronium 1,2 mg/kg – intubacja po 60 sekundach;
RĘKOCZYN SELLICKAKONTROWERSJE
• Sellick B.A.: Lancet 2:404-6. 1961
• Herman NL et al: Anesth. Analg. 1966. Aspiracja pomimo uciskania chrząstki pierścieniowatej
• Meck T et al: Anaesthesia 1999. Czy metoda naprawdę • Meck T et al: Anaesthesia 1999. Czy metoda naprawdę jest wszystkim dobrze znana?
• Schmidt A. és Åkeson J.: Acta Anaesth. Scand. 2001. 69% pytanych anestezjologów nie znało właściwej techniki uciskania chrząstki pierścieniowatej
• Owen H et al.: Anaesthesia 57:1098-1101. 2002. : Nauka skutecznego uciskania chrząstki pierścieniowatej
RĘKOCZYN SELLICKA
• Warunki anatomiczne• Odrębności anatomiczne • (Smith K.J. et al.: Cricoid pressure displace the
esophagus: An observational study using MRI. Anesthesiology 99:60-4. 2003.)Anesthesiology 99:60-4. 2003.)
• Nacisk na chrząstkę u przytomnego 20 N • Po utracie przytomności 30 N• Gdy zagrożenie regurgitacją 40 N
(1 kg=9,81N)
WŁAŚCIWA TECHNIKA UCISKANIA CHRZĄSTKI PIERŚCIENIOWATEJ
•Flucker CJ et al.:
•Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie
służące do szkolenia.Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.
Uciskanie dwoma lub trzema palcami
U dzieci – uciskanie małym palcem
38 ml = 20 N38 ml = 20 N
30 ml = 40 N30 ml = 40 N
TRUDNOŚCI W STOSOWNIU RĘKOCZYNUSELLICKA
• Uczucie dyskomfortu (nacisk na większą powierzchnię jest lepiej akceptowany)
• Utrudnienie intubacji
• Uraz szyi (złamanie kręgosłupa?)• Uraz szyi (złamanie kręgosłupa?)
• Przeciwwskazany w wymiotach; samoistna perforacja przełyku jest rzeczywistym zagrożeniem!
POWIKŁANIA
• Wymioty
• Regurgitacja
• Aspiracja: krew, ślina, treść żołądkowa
(pH ≈ 2), treść pokarmowa(pH ≈ 2), treść pokarmowa
zawartość jelita (niedrożność) (ciało obce)
Indukcja znieczulenia
• Opróżnienie zawartości żołądka za pomocą sondy nosowo - żołądkowej, usunięcie jej przed indukcją albo i nie...
• Tlenoterapia bierna 3-5 min
• Premedykacja - unikanie środków pobudzających • Premedykacja - unikanie środków pobudzających wymioty np. Opioidy;
• Ułożenie: uniesienie głowy (30°), podniesienie kończyn dolnych (odpływ wsteczny)
• Odpowiednia głębokość znieczulenia w czasie indukcji !!!
Wprowadzenie do znieczulenia Wprowadzenie do znieczulenia --
c.d.c.d.
• Unikanie wentylacji przez maskę
• Szybka intubacja przez usta z napełnionym i zablokowanym
balonikiem uszczelniającym na rurce intubacyjnej,balonikiem uszczelniającym na rurce intubacyjnej,
• Extubacja po powrocie odruchów obronnych
• Ewentualna intubacja pacjenta przytomnego ????
Praktyczne uwagi
• Wszystko przygotowane i gotowe do użycia tj, włączone ssanie z cewnikiem położnym w zasięgu ręki,
• Rurka intubacyjna na prowadnicy,• Strzykawka do uszczelnienia na rurce,• Strzykawka do uszczelnienia na rurce,• Osoba wykonująca Sellika nie robi nic innego !!!!• Czasem trzeba samemu podać leki.• Szybko podajemy- pacjent ma szybko stracić
przytomność – najczęściej wymioty są z powodu zachowanych odruchów,
Praktyczne uwagi
• Jeżeli jest problem z intubacją można nieznacznie zmodyfikować Sellika,
• Jeżeli nie można zaintubaować – zastosuj algorytm postępowania w „trudnej algorytm postępowania w „trudnej intubacji” w RSI
Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas próby
intubacji dotchawiczej w trakcie RSI intubacji dotchawiczej w trakcie RSI (Rapid Sequence Induction)
Nieudana intubacja
( + )
Laryngoskopiabezpośrednia
Problemy Wezwijpomoc
Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza
Pre – oksygenacjaManewr Sellicka : 10N wybudzenie ? 30 N znieczulenieLaryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:- ułożenie głowy pacjenta- technikę wykonania laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani - BURP- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)Jeśli słabe uwidocznienie:- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna
Nie więcej niż 3 próby,podtrzymywać:- oksygenacja maskąkrtaniową- opór skurczowy- anestezje
Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:(1) wzrokowo – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy„ Jeśli masz wątpliwość,przeintubować”
Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
przeintubować”Plan C:
Podtrzymywanieoksygenacji i wentylacji,odroczenie zabieguchirurgicznego,wybudzenie pacjenta
Podtrzymać30N siłęucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza
Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacjatechniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )Redukcja ciśnienia wentylacji.
( + )
Nieprawidłowa oksygenacja
LMAZredukować ciśnienia wdechowe.Oksygenacja i wentylacja.
Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
i wentylacja
( + )
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacjiniemożności intubacji, niemożnościwentylacji (CICV)
Odroczyć zabieg operacyjny iwybudzić pacjenta (jeśli możliwe)lub kontynuować znieczulenie zużyciem LMA lub ProSeal LMA lubLMA Supreme (jeśli po założeniustan ulega poprawie )
LECZENIE POWIKŁAŃPrzed intubacją:
pozycja Trendelenburga (obniżenie głowy), odessanie jamy nosowo – gardłowej,
Szybka intubacja, odessanie zawartości obu głównych oskrzeli przed wentylacją, tlen;
• Płukanie oskrzeli 0,9% NaCl - nie,
• Leki: β-mimetyk (np.salbutamol ), teofilina, steroid…, antybiotyk…- tylko przy silnych objawach,
• Środek wziewny – preferowany, PEEP
• Usunięcie ciał stałych – bronchoskopia
DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ
Top Related