PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
RAK PIERSI
Liczba zachorowań na raka piersi w Polsce w 1963 i 2005 r. (kobiety)
2476
13385
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
98 zachorowań na raka piersi wśród mężczyzn w 2005 r.
Zatoński i wsp.
Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.
RAK PIERSIRAK PIERSI -- DOLNY DOLNY ŚŚLLĄĄSKSK
NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY U KOBIET
1115 NOWYCH ZACHOROWAŃ
WSKAŹNIK STRUKTURY: 22,0%
TREND WZROSTOWY: ŚREDNI ROCZNY WZROST
ZACHOROWALNOŚCI NA PRZESTRZENI OSTATNICH 20 LAT
(1985-2004): 6,5%
362 ZGONY
NIEWIELKA POPRAWA CAŁKOWITYCH PRZEŻYĆ 5-LETNICH:
1992-1995 vs 1996-1999 64,8% vs 67,6%
ROK 2004
Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2006
Zachorowania na nowotwory piersi i narządów rodnych u kobiet na Dolnym Śląsku w latach 1985 – 2001
Na podstawie: Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż K. Nowotwory złośliwe w woj.. Dolnośląskim w roku 2001. Wrocław: Dolnośląski Rejestr Nowotworów, 2003
Współczynniki standaryzowane zachorowalności w krajach wysoko rozwiniętych
33,4
61,567
72,9 76,3 76,4 76,8 77,8 79,390,7
33,4
0102030405060708090
100
Japo
nia (Hiro
shim
a)Niemcy
(Saa
ra)
Włoc
hy (F
lorencja
)Szw
ecja
Francja
(Calv
ados)
Wielka
Brytan
ia (W
scho
dnia Ang
lia)
Kanad
a
Szwajc
aria (
Genewa)
USA (wg.
SEER) pop
ulacja
czarna
USA (wg.
SEER) pop
ulacja
biała
Polska
, Doln
y śląs
k
Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII, IARC Scientific Publications No. 143, Lyon 1997
Wyleczalność raka piersi wg danych EUROCARE-3 (1990 - 1994)
82,6 81,4 81,3 80,6 80 78 76,1 75,4 75,471,9
64 63,1 61,9 59,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Szwec
jaFinl
andia
Francja
Włoc
hySzw
ajcari
aHisz
pania
EUROPAAus
triaNiemcy
Portug
aliaCze
chy
Polska
Estonia
Słowac
ja
Przeżycia 5-letnie w USA, Europie i krajach rozwijających się(Eurocare 3)
Umieralność i zachorowalnośćna świecie (Eurocare 3)
Rak piersi -czynniki ryzyka
Mutacja BRCA 1 wzrost życiowego ryzyka
do 80%
Hiperplazja wewnątrzprzewodowa 2-krotny wzrost ryzyka
Atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa 4-5 krotny wzrost ryzyka
Przedinwazyjny rak zrazikowy 8-11 krotny wzrost ryzyka
Rak piersi- czynniki ryzyka
Rak piersi w wywiadzie – ryzyko 1%
Rak piersi u krewnych (pierwszy stopieńpokrewieństwa)przed menopauzą 3 xpo menopauzie 1.5 x
Rak piersi- czynniki ryzyka
Wczesna pierwsza miesiączka (poniżej 12 roku życia)
Menopauza powyżej 55 roku życia
Pierwszy poród w późnym wieku
Bezdzietność
Długotrwała hormonoterapia zastępcza (powyżej 5lat)
Otyłość
Promieniowanie jonizujące
Nowotwory piersi- czynniki zmniejszające
ryzyko
Pierwsza zakończona porodem ciąża przed 25 rokiem życia
Karmienie piersią
Objawy, prawdopodobieńtwo choroby nowotworowej vs ryzyko niewykrycia raka piersi wg. American College of Surgeons : Breast
Educational Program; 1996
OBJAWPrawdopodobieństwo
raka piersiRyzyko niewykrycia
raka 1. Wyczuwalny guz Najwyższe Najniższe2. Zmiana widoczna w mammografii
3. Zaciągnięcie piersi
4. Guzowatość, asymetria
5. Wyciek z brodawki piersiowej
6. Zmiany na otoczce (egzemopodobne)
7. Rozlane zaczerwienienie/rumieńpiersi
Najniższe Najwyższe
DIAGNOSTYKA
Wstępna diagnostyka raka piersi powinna bezwzględnie obejmować:
pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe, z badaniem palpacyjnym piersi
mammografię, uzupełnioną w zależności od indywidualnych wskazań badaniem ultrasonograficznym
badanie mikroskopowe
badania dodatkowe (zakres badań dodatkowych zależny jest od stopnia klinicznego zaawansowania miejscowego i kwalifikacji do leczenia o założeniu radykalnym lub paliatywnym
ROZPOZNANIE CHOROBY
Materiał do badania mikroskopowego (cytologicznego lub histologicznego) powinien być uzyskany przed podjęciem pierwotnego leczenia, przy użyciu:
aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej lub gruboigłowej (preferowana). W przypadku zmian dostępnych palpacyjnie biopsja może być wykonana bez użycia badań obrazowych
w przypadku zmian niewyczuwalnych konieczne jest wykonanie biopsji lokalizacyjnej pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii
tzw. »niediagnostyczny« wynik biopsji jest wskazaniem do powtórnego wykonania biopsjiciąża lub laktacja nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji(poinformować patologa!!!)
pierwotne usunięcie guza lub badanie śródoperacyjne jest wskazane w przypadku niemożności wykonania biopsji (rozległe podejrzane mikrozwapnienia, struktura promienista-radial scar) lub istnienia sprzeczności miedzy jej wynikiem i obrazem klinicznym
W odniesieniu do wczesnego wykrywania raka piersi rok 2005 przyniósł ważne doniesienie wskazujące, że cyfrowa ocena obrazów mammograficznych jest dokładniejsza od klasycznej mammografii u kobiet w młodszym wieku, u których większa gęstość miąższu gruczołu piersiowego znacznie utrudnia ocenę. W pracy, obejmującej niemal 43000 kobiet bez objawów klinicznych nowotworu, porównano mammografię klasyczną i cyfrową w ramach badań przesiewowych prowadzonych w 33 ośrodkach w USA i Kanadzie. W całej badanej populacji skuteczność obu metod była podobna.
Czułość mammografii cyfrowej w porównaniu z klasyczną była jednak znamiennie większa wśród kobiet do 50. roku życia (p = 0,002), z niejednorodną lub dużą gęstością piersi w obrazie mammograficznym (p = 0,003) oraz w wieku przed- i okołomenopauzalnym (p = 0,002). Zagadnienie to nabiera szczególnej wagi w kontekście wprowadzenia w Polsce populacyjnych badań przesiewowych z zastosowaniem mammografii. Trzeba jednak pamiętać, że badania te będą obejmowały chore w wieku ponad 50 lat, u których czułośćklasycznej mammografii jest stosunkowo duża.
Przeciwwskazania do pierwotnego radykalnego leczenia chirurgicznego
- M 1 – rozsiew
- T4• T4a zajęcie ściany klatki piersiowej• T4b obrzęk, skórka pomarańczy lub owrzodzenie skóry piersi, guzki
satelitarne skóry ograniczone do tej samej piersi• T4d rak zapalny
- Większość pacjentek z guzem większym niż 5 cm (T3)
- N2-3 – przerzuty inne niż w ruchomych pachowe węzłach chłonnych po stronie guza
- Szybka dynamika wzrostu guza
Kaufman M, von Minckwitz G, Smith R, et al. International expert panel on the use of primary (pre-operative) systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21:2600-2608.
Cecha N3, stopień IIIC
N3a przerzuty w węzłach chłonnych podobojczykowychpo stronie guza
N3b przerzuty w węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych i pachy po stronie guza
N3c przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowychpo stronie guza
Choroba systemowa czy loko-regionalna?
William Halsted – jego koncepcja szerokiej resekcji blokowej (1889) przetrwała do lat 60. XX wieku. Po tym okresie stopniowy zwrot w kierunku zmniejszania zakresu interwencji chirurgicznej. Jego koncepcja wynikała z założenia etapowego rozwoju raka piersi.
Koncepcja raka sutka opracowana w latach 60. i 70. (NSABP nr 04 i 06) zakłada, że nowotwór ten od samego początku w większości przypadków jest chorobą uogólnioną. Stąd zadaniem chirurga jest ustalić rozpoznanie i stopień zaawansowania nowotworu i możliwie doszczętnie wyciąć masy nowotworu jak najmniej okaleczając chorą.
Wskazania do leczenia oszczędzającego (BCT)
T 1-2 odpowiedni stosunek wielkości guza do wielkości piersi + największy wymiar guza w MMG nie przekracza 3 cm
N 0-1
M 0
przewidywane uzyskanie doszczętności wycięcia
przewidywane uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego
W przypadku nieuzyskania bezpiecznego marginesu chirurgicznego w usuniętych tkankach konieczne jest poszerzenie zabiegu lub wykonanie amputacji piersi
W przypadku guza w wyjściowym wymiarze ponad 3 cm warunkiem zastosowania leczenia oszczędzającego jest uzyskanie remisji guza pod wpływem wstępnej chemioterapii lub hormonoterapii (konieczne oznaczenie guza pierwotnego tatuażem lub metalowym znacznikiem) przed rozpoczęciem wstępnego leczenia systemowego
- Barth RJ Jr, Danforth DN Jr, Venzon DJ, et al.: Level of axillary involvement by lymph node metastases from breast cancer is not an independent predictor of survival. Arch Surg 126 (5): 574-7, 1991.- Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, et al.: Predictive factors associated with axillary lymph node metastases in T1a and T1b breast carcinomas: analysis in more than 900 patients. J Am Coll Surg 191 (1): 1-6; discussion 6-8, 2000- Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al.: Breast cancer patients treated without axillary surgery: clinical implications and biologic analysis. Ann Surg 232 (1): 1-7, 2000.
Szerokie wycięcie – usunięcie guza z jednocentymetrowym marginesem zdrowych tkanekKwadrantektomia – usunięcie guza z co najmniej dwucentymetrowym marginesem zdrowych tkanek (margines może być węższy od strony mięśni). Kwadrantektomia nie musi oznaczaćusunięcia ćwiartki piersiTechnika niskiego wycięcia węzłów chłonnych pachowych (LAD)– usunięcie I i II piętra węzłów chłonnych pachowych (przynajmniej 10 węzłów chłonnych w preparacie) Limfadenektomia pachowa – usunięcie wszystkich trzech pięter węzłów chłonnych pachowych – w przypadku klinicznych cech zajęcia węzłów chłonnych poziomu I i/lub II
SLNBZastosowanie biopsji wartowniczego węzła chłonnego, zamiast wycięcia węzłów chłonnych piętra I i II, jest uzasadnione pod warunkiem:
klinicznie wolnych węzłów chłonnych pachy (N0)
wymiaru guza piersi poniżej 3 cm
wykonanie procedury przy jednoczesnym użyciu dwóch znaczników (barwnik i radiokoloid)
posiadanie odpowiedniego doświadczenia chirurgicznego w wykonywaniu SLNB – przynajmniej 100 udanych biopsji
Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.
Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al.: Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 98 (9): 599-609, 2006.
Wskazania i przeciwwskazania do biopsji węzła wartowniczego (ASCO)
Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncologyguideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.
Akceptowalny SLNB Nie zaleca się SLNB
T1, T2 T3, T4
Guzy wieloogniskowe Rak zapalny
DCIS powyżej 5 cm DCIS poniżej 5 cm
cN0
Zaawansowany wiek
Otyłość
Rak piersi u mężczyzny Ciąża
Stan po rekonstrukcji i pomniejszającej lub powiększającej operacji piersi
Stan po biopsji chirurgicznej piersi
Stan po operacji w zakresie dołu pachowego
Przed leczeniem systemowym Po leczeniu systemowym
Podejrzane klinicznie węzły chłonne
Radiofarmaceutyki używane do identyfikacji węzła wartowniczego. Wielkość cząsteczek poszczególnych
substancji w nm
RadiofarmaceutykCząsteczka
w nm
99mTC - Dextran < 499mTC - Human serum albumin < 4
198AU - Colloid 3–599mTC - Antimony sulfidecolloid 3–30
99mTC - Nanocolloid < 8099mTC - Sulfur colloid(filtered)* 10–20099mTC - Albumin microaggregated albumin 200–100099mTC - Sulfur colloid(conventional)* 200–1000
Prospektywne badanie z randomizacją (ALMANAC), obejmujące 829 chorych:
biopsja węzłów wartowniczych mniej obciąża chore w porównaniu z pełną limfadenektomią pachową
wykazano mniejszy odsetek dolegliwości i niższy poziom lęku w grupie chorych poddanych biopsji węzłów wartowniczych
Limfadenektomia jest polecana u chorych z przerzutami w węzłach wartowniczych z wyjątkiem tych, u których ogniska przerzutowe są mniejsze niż0,2 mm i wykryte wyłącznie metodami immunohistochemicznymi.
Mastektomia vs. BCTLimfadenektomia vs. SLNB
W praktyce kobietom chorym na wczesnego, inwazyjnego RP powinno się pozostawić możliwość świadomego wyboru metody leczenia:
klasyczną - mastektomia
oraz leczenie oszczędzające (BCT), które - przy tych samych wynikach leczenia onkologicznego (przeżycia odległe) - wydaje się oferować korzystniejsze od mastektomii warunki dotyczące względów psychologicznych i społecznych
Procedurę biopsji węzłów wartowniczych należy polecać w ramach kontrolowanych badań klinicznych lub w specjalistycznych ośrodkach
Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego
BEZWZGLĘDNE
– rak wieloośrodkowy (ogniska raka w różnychkwadrantach)
– wcześniej stosowana RTH na obszar piersi (np. z powodu ziarnicy złośliwej)
– przewidywany brak możliwości uzyskania „ujemnego”marginesu chirurgicznego
– rozlegle mikrozwapnienia
Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego
WZGLĘDNE
– zabrodawkowe umiejscowienie guza pierwotnego
– ciąża
– kolagenoza
– przewidywany zły efekt estetyczny
Są to wskazania do pierwotnej radykalnej zmodyfikowanej mastektomii u chorych z rakiem w I, IIA i IIB stopniu zaawansowania
Kobiety z rodzin wysokiego ryzyka i nosicielki mutacji związanych z
rakiem piersi
Pacjentki z rodzin wysokiego ryzyka i nosicielki mutacji związanych z rakiem piersi mogą być poddane leczeniu oszczędzającemu raka piersi
Profilaktyczna adneksektomia pomiędzy 35. a 40. rokiem życia u pacjentek z mutacją genu BRCA1zmniejsza o ponad 60% ryzyka zachorowania na raka piersi (i najczęściej zapobiega rozwojowi raka jajnika)
1. Chabner E, Nixon A, Gelman R, et al.: Family history and treatment outcome in young women after breast-conserving surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 16 (6): 2045-51, 1998.
2. Robson M, Gilewski T, Haas B, et al.: BRCA-associated breast cancer in young women. J Clin Oncol 16 (5): 1642-9, 1998.
ANGIOSARCOMA W BLIŹNIE PO RADIOTERAPII PIERSI
Najczęściej 9-11 lat po leczeniuWilliams EV, Banerjee D, Dallimore N, Monypenny IJ. Angiosarcoma of thebreast following radiation therapy. Eur J Surg Oncol. 1999;25:221-222.
Wskazania do amputacji prostej
- Nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym
- Jako zabieg paliatywny w zaawansowanym procesie nowotworowym: bolesny, rozpadający się, krwawiący guz nowotworowy
- Mięsaki piersi (amputacja prosta lub kwadrantektomia)
- Rozległy DCIS lub VNPS 11-12
RadioterapiaPo zabiegu: zawsze po BCT
Kiedy po mammectomii?:
Przerzuty w 4 i więcej węzłach chł. pachy
Duży guz
Guz po neoadjuvantowejchemioterapii (pierwotnie nieoperacyjny)
RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB Leczenie oszczędzająceRadioterapia
po leczeniu oszczędzającym u wszystkich chorych
do 12 (16) tygodni po operacji
wg St. Gallen 2005 – po chth
Dawki:
cała pierś 48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy
Układ chłonny szyjno-nadobojczykowy
48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy
Boost na lożę po guzie: 10-20Gy
RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB Mastektomia
• Przerzuty w przynajmniej 4 węzłach chłonnych
• Guz w ocenie h-p powyżej 5cm
• Dodatnie marginesy chirurgiczne (przejście nacieku poza torebkę węzła)
Okolica nadobojczykowa
Ściana klatki piersiowej
Węzły zamostkowe
RAK INWAZYJNY III0
Po neoadjuwantowej chemioterapii gdy nadal zmiana nieoperacyjna
Po neoadjuwantowej chemioterapii i mastektomii z limfadenektomią oraz adjuwantowej chemioterapii
Cała pierś lub/i ściana klatki piersiowej z marginesem płuc (2-3cm)
Górna granica: pod przyśrodkowym końcem obojczyka
Przyśrodkowa granica: 1 cm przed linią środkową
Granica tylna: 2 cm poniżej granicy piersi
Granica dolna: 2-3 cm poniżej granicy piersi
Zawsze objęcie blizny po mammektomii i drenie
OBSZAR NAPRONIENIANY
WĘZŁY CHŁONNE PRZYMOSTKOWE - pole elektronowe
gdy zmiana zlokalizowana w kwadrantach przyśrodkowych
przyśrodkowa granica: z objęciem węzłów chłonnych zamostkowych (2cm za linią środkową)
dolna granica: poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej
NADOBOJCZYKOWE WĘZŁY CHŁONNE:
dolna granica: II przestrzeń międzyżebrowa (pod główkąobojczyka)
przyśrodkowa granica: m. st-cl-m i gruczoł tarczowy
górna granica: chrząstka pierścieniowata
boczna granica: linia wertykalna poprowadzona przez fałd pachowy – oszczędzanie główki kości ramiennej
HORMONOTERAPIAZawsze może i powinna być stosowana podczas radioterapii ponieważ jest to kontynuacja leczenia systemowego, która nie wpływa na warunki, wynik czy powikłania napromieniania
STOPIEŃ IV – PRZERZUTYDO KOŚCI
RT paliatywna - dawki:
30Gy/10 frakcji
20 Gy/5 frakcji
6-8Gy/1 frakcja
BIFOSFONIANY (pamidronian, klodronian, zoledronian)
RADIOIZOTOPY (Stront, Samar)
DO CUN
RT paliatywna – samodzielna lub pooperacyjna.
Obszar: cały mózg.
Dawki:
30Gy/10 frakcji
20Gy/5 frakcji
Sterydoterapia
LECZENIE OPERACYJNE
SRS (stereotactic radiosurgery)
Goldhirsh i wsp. Annals of Oncology 17: 1772-1776, 2006
Systemowe leczenie uzupełniająceNiskie ryzyko Pośrednie ryzyko Wysokie ryzyko
N (-) i
pT < 2 cm i
G1 i
Wiek >35 r. ż. i
Kom npl w naczyniach(-)
i HER2 (-)
N(-) i pT > 2 cm
lubG 2-3lub
wiek < 35 r. ż.lub
Kom npl w naczyniach
lub HER2 (+)
lubN(+)1-3 i HER2(-)
N(+) 1-3 i HER2 (+)lub
N(+) > 4
HTH lub bez lecz. HTH lub CTH lub CTH → HTH oraz TZB (HER2+)
CTH lub
CTH → HTH oraz TZB (HER2+)
Systemowe leczenie uzupełniające
Wrażliw
ośćna C
TH
Wrażliw
ośćna H
TH
Wrażliwe na HTH ER+/ PR+ lub ER+3 lub PR+3
Niewrażliwe na HTH ER- i PR-
Niepewna wrażliwości na HTH ER/PR>1%<10%, PR-
Chemioterapia uzupełniająca
Jeśli CTH- wybór schematu leczenia ???
Czynniki prognostyczne Czynniki predykcyjne-Grupa pośredniego ryzyka -ER/PgR
- Grupa wysokiego ryzyka - HER2
- TOP2/HER2 (?)
- UPA, PAI-1,C-MYC (?)
Leczenie uzupełniające
Okres Cytostatyki Schematy CTH Obniżenie ryzyka
1970–1980 CMFPO CMF
IV CMF26%
1980–1995 AntracyklinyFAC x 6 FEC x 6 AC x 4 (USA)
30%
1995– Antracykliny itaksoidy
TAC x 6
3 FEC 3 T
AC x 4 P x 4 (co 3 tyg)
AC x 4 P (1x tyg)
25-30%
Hormonoterapia
Zastosowanie w leczeniu:Radykalnym (HTH uzupełniająca, neoadiuwantowa)Paliatywnym
Nowotwory hormonozależneObecność receptorów hormonalnych !!!
Odsetek odpowiedziER /+/ i PgR /+/ 40-60%ER /+/ i PgR /-/ 30-40%Mediana czasu trwania odpowiedzi- 15-20m
ablacja jajników (OA)- chirurgiczna- farmakologiczna
• tamoksyfen (TAM)• OA + TAM• inhibitory aromatazy (IA)• progestageny
Rak piersi - hormonoterapia
PRZED MENOPAUZĄTAM I/lub aLHRH lub kastracja
PO MENOPAUZIETAM LUB AIAIProgestageny
TAMOKSYFENKORZYŚCI
Adiuwantowa HT Paliatywna HTObniżenie ryzyka zachorowania na raka drugiej piersiObniżenie ryzyka osteoporozyObniżenie ryzyka chorób serca
WADYRak trzonu macicyPowikłania zakrzepowo- zatoroweOporność wrodzona lub nabyta
RAK PIERSI-AISteroidowe Nie-
steroidowe
I - Aminoglutetymid
II Formestan Fadrozol
Rogletimid
III Egzemestan Anastrozol
Letrozole
Vorozole
•Ocena ryzyka osteoporozy•Monitorowanie BMD (ocena przed leczeniem)•Zalecenia podczas leczenia
–Substytucja Ca (1200-1500 mg/d)–Suplementacja wit. D (800 U/d)–Aktywność fizyczna–Umiarkowane spożycie alkoholu–Nie palenie tytoniu
Hormonoterapia - podsumowania
Hormonoterapia jest skuteczną metodą leczenia hormonozależnego wczesnego i uogólnionego raka piersi
Ma korzystny indeks terapeutyczny
Dostępne leki mają porównywalną skuteczność, różnią się profilem działań niepożądanych
W porównaniu do CTH bardziej efektywna kosztowo
Zawsze może i powinna być stosowana podczas radioterapii ponieważ jest to kontynuacja leczenia systemowego, która nie wpływa na warunki, wynik czy powikłania napromieniania
Trastuzumab w leczeniu uzupełniającymCO WIEMY
U chorych z guzami HER-2 (+) w stopniu II-IIIA, leczonych radykalnie obniża ryzyko nawrotu
Względne ok. 50%
Bezwględne ok. 6-7%
Obniża ryzyko zgonu
Względne ok. 30%
Bezwzględne ok. 2-3%
Powoduje powikłania ze strony układu krążenia
CZEGO NIE WIEMY
Schemat leczenia?Z antracyklinami czy bez antracyklinTZB po CTH czy wraz z CTHTZB co 7 dni czy co 21 dni
Czas trwania leczenia ?
W jaki sposób wyselekcjonowaćchore wysokiego ryzyka powikłań krążeniowych ?
St. Gallen Expert Consensus: Zalecenia dotyczące TZB w leczeniu uzupełniającym: ”jeśli to możliwe, TZB powinien być dołączony do CTH u chorych z guzami HER2 (+)”
Grupa pośredniego ryzyka z HER2 (+) oraz grupa wysokiego ryzyka z HER2 (+)
Goldhirsh i wsp. Annals of Oncol. 17, 1772-1776, 2006
Lapatinib
Lapatinib – doustny inhibitor kinazy tyrozyny(TKI) anty ErbB1 i ErbB2Aktywność u chorych opornych na trastuzumabPotencjalna aktywność u chorych z guzami HER2 p95dodatnimi tumorsWysoki poziom aktywności w leczeniu uogólnionego raka piersi, w I linii, w monoterapiiW doświadczeniach przedklinicznych synergizm skojarzenia lapatinibu i trastuzumabu
Aktywność tego skojarzenia u chorych leczonych wcześniej trastuzumabem
Potencjalna aktywność w stosunku do mikroprzerzutóww OUN
Kom. naczynia krwionośnego
Receptor VEGF
VEGF Bewacyzumab: łączy się z VEGF i hamuje tworzenie
naczyń
Komórka guza
Hamowanie angiogenezy
VEGF jest kluczowym mediatorem angiogenezyProwadzi do szybkiego wzrostu guza oraz tworzenia przerzutów
Bewacyzumab stanowi przeciwciało anty-VEGF, które
Niszczy drobne naczynia guzaNormalizuje unaczynienie guzaHamuje powstawania nowych naczyń
W leczeniu raka piersi stwierdzono korzyści z leczeniabewacyzumabem
Znaczące wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji(z paclitakselem) w leczeniu I linii u chorych na r. piersi w stadium uogólnieniaPlanowane są badania w leczeniu wczesnego raka piersi
Carmeliet 2003; Miller et al 2005
Bewacyzumab
SCHEMAT BADAŃ DODATKOWYCH
Mammografia – co 12 msc (po BCT co 6 msc przez 2 lata)
Bad. ginekologiczne – co 12 msc
Wywiad i badanie fizykalne – co 12 miesięcy oraz przy pojawiających się dolegliwościach
LCIS – rak zrazikowy in situ(lobular neoplasia)Ryzyko powstania raka inwazyjnego u kobiet z LCIS jest niskie (około 20% w ciągu 15 lat), a w przypadkach jego rozwoju występują korzystne rokowniczo typy histologiczne
Zalecana jest wyłącznie obserwacja (badanie kliniczne co 6-12 miesięcy oraz mammografia co 12 miesięcy)
DCIS – rak przewodowy in situ
Indeks Van Nuys (VNPS)
Liczba punktów
1 2 3
Średnica (mm) <=15 16-40 >40 Szerokość marginesu
chirurgicznego (mm)
>10 1 do 10 <1
Typ histologiczny
Inny niż wysoki stopień
złośliwości bez martwicy
Inny niż wysoki stopień
złośliwości z martwicą
Wysoki stopień
złośliwości
Wiek chorej >60 40-60 <40
DCISW zależności od sumy punktów (VNPS) proponowane jest następujące leczenie:
4 -10 – miejscowe wycięcie zmiany + radioterapia
11-12 – mastektomia prosta + SLNB
Radioterapia po miejscowym wycięciu zmiany zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego z 30% do 15%
Tamoksyfen u wszystkich chorych z ekspresją ER/PgR
Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.
Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductalcarcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.
NSABP B17 (rak inwazyjny z 16.8% do 7.7%, DCIS z 14.6% to 8.0% )EORTC-10853 (inwazyjny z 13% do 8%, DCIS z 14% do 7%)
CHOROBA PAGETA BRODAWKI PIERSIOWEJ
Jeżeli zmiana ograniczona jest do brodawki, otoczki i części zabrodawkowej możliwe jest leczenieoszczędzające polegające na usunięciu brodawki, otoczki, tkanek zabrodawkowych z marginesem 2 cm tkanek zdrowych i napromienieniu pozostałego miąższu
W przypadku obecności guza poza kompleksem brodawka – otoczka lub wieloogniskowości zmian – wskazana jest zmodyfikowana radykalnaamputacja
Przetoka przybrodawkowa(choroba Zuska)
Ropnie piersi i ich nacinanie, palenie tytoniu, niedobór witaminy A
Chirurgia onkoplastyczna
Leczenie oszczędzające z jednoczesną plastyką pomniejszającądrugiej piersi
Plastyka piersi operowanej w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego
Chirurgiczne leczenie odtwórcze•Konieczna bardzo silna motywacja pacjentkiMetody:•Ekspander lub endoproteza•Wyłącznie tkanki własne•Tkanki własne w połączeniu z implantacją endoprotezy
Chirurgiczne leczenie odtwórcze
Konieczna bardzo silna motywacja pacjentki
Metody:
Ekspander lub endoproteza
Wyłącznie tkanki własne
Tkanki własne w połączeniu z implantacją endoprotezy
Chirurgiczne leczenie odtwórczeRekonstrukcja natychmiastowa:
T1-2 N0 MO
Nie przewiduje się zastosowania pooperacyjnej radioterapii
Rekonstrukcja odroczona:
Przebyta radioterapia to przeciwwskazanie do zastosowania ekspandera – należy rozważyć użycie tkanek własnych
Niekorzystne czynniki rokownicze nie stanowią przeciwwskazania do leczenia odtwórczego
Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys21 (2): 339-46, 1991.
Mastektomia oszczędzająca skórę i limfadenektomia pachowa
Stradling B, Ahn M, Angelats J, Gabram SGA. Skin-sparing mastectomy withsentinel lymph node dissection. Arch Surg. 2001;136:1069-1075
Carlson GW, Bostwick J, Styblo TM, et al. Skin sparing mastectomy: oncologic andreconstructive considerations. Ann Surg. 1997;225:570-578
Rak piersi – profilaktyka pierwotna
Tamoksyfen u osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania
Obustronna profilaktyczna mastektomia
Usunięcie jajników
Donoszona ciąża (szczególnie przed 20 rokiem życia),
Ćwiczenia fizyczne, ciężka praca fizyczna
Unikanie:- alkoholu, diety bogatej w tłuszcze, otyłości, insektycydów - ekspozycji piersi na promieniowanie jonizujące - doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej
SCREENINGSCREENINGTESTTEST
TESTEM O UDOWODNIONEJ WARTOŚCI DLA RAKA PIERSI JEST
M A M M O G R A F I A
Stanowisko Brukselskie,II Europejska Konferencja Raka Piersi, Bruksela 2000
CZUŁOŚĆ
SPECYFICZNOŚĆ86,6%96,8%
Cancer Research U.K., Medical Research Concil, NHS BreastScreening ProgrammeB M J 2004, 329:477-479
RAK PIERSI
Badania przesiewowe przy użyciu mammografii redukują umieralnośćz powodu raka piersi u kobiet w wieku 50-69 lat
Nie ma wciąż pewności co do efektywności takiego postępowania u młodszych kobiet (40-49 lat) -czułość mammografii jest u nich niższa, a badanie trudniejsze do interpretacji.
Nie ma również jasności, co do roli skryningu u kobiet po 70 roku życia
ROZWROZWÓÓJ NOWOTWORUJ NOWOTWORU
A B C D
STANZDROWIA NOWOTWÓR
WYLECZENIELUB
ZGON
FAZAPRZEDKLINICZNANIEWYKRYWALNA
FAZAPRZEDKLINICZNA
WYKRYWALNA
FAZAKLINICZNA
Punktem uchwytu wczesnego wykrywania jest czas między C i Dczyli czas wyprzedzenia objawów klinicznych
LEAD TIME – czas wyprzedzeniaCZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI W MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT
ZALEŻY OD BIOLOGII NOWOTWORU i CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO
CZAS WYPRZEDZENIACZAS WYPRZEDZENIA
ZALEŻY OD:•BIOLOGII NOWOTWORU•CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO
CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSIW MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT
Wronkowski Z, Wczesne wykrywanie nowotworów, Warszawa, 2000
TEORETYCZNA MOTEORETYCZNA MOŻŻLIWOLIWOŚĆŚĆZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNOZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNOŚŚCI I UMIERALNOCI I UMIERALNOŚŚCI W CI W POLSCEPOLSCE
n
PROFILAKTYKA PIERWOTNA
ZAPOBIEGANIE
OBNIŻENIE
ZACHOROWALNOŚCI
PROFILAKTYKA WTÓRNA
I WCZESNE WYKRYCIE
OBNIŻENIE
UMIERALNOŚCI
RAK
PIERSI11.00
0
ZMNIEJSZENIE SPOŻYCIA TŁUSZCZU
LIKWIDACJA
NADWAGI
INNE
DO 10% SCREENING DO 40%
Wronkowski Z : Wczesne wykrycie nowotworów, Warszawa 2000
SCREENINGSCREENING DDOLNY OLNY ŚŚLLĄĄSKSKKOBIETY W WIEKU 50-69 LAT : 329.000
PRZY ZAŁOŻENIU 70% ZGŁASZALNOŚCI : 230.000
BADANIA Z USA, SKANDYNAWII I EUROPY ZACHODNIEJ: LICZBA WYKRYTYCH RAKÓW TO OK. 0,5% LICZBY KOBIET W SCREENINGU
WSPÓŁCZYNNIK ZACHOROWALNOŚCI (ROK 2000) 138/100.000
3x138 => 414 NA 100.000
952 RAKI NA 230.000
OCZEKIWANA ILOŚĆ WYKRYTYCH RAKÓW - 950-1150
Top Related