330 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7 A. Falkowski i wsp.

PRACE KAZUISTYCZNE

Leczenie metod¹ wewn¹trznaczyniow¹jatrogennego uszkodzenia têtnicypodobojczykowej

Endovascular treatment of iatrogenic subclavian arteryinjury

Zak³ad Radiologii ZabiegowejPomorskiego Uniwersytetu MedycznegoKierownik: Dr hab. n. med. prof. w PUMAleksander Falkowski

Dodatkowe s³owa kluczowe:jatrogenne uszkodzenie têtnicyleczenie wewn¹trznaczyniowestent pokrywany

Additional key words:iatrogenic artery injuriesendovascular treatmentcovered stent

Adres do korespondencji:Dr hab. n. med. prof. w PUMAleksander FalkowskiSzczecin 70-111,Al. Powstañców Wielkopolskich 72e-mail:zrz@pum.edu.pl

Aleksander FALKOWSKIWojciech PONCYLIUSZStanis³aw MOKRZYÑSKIMarek Haberko

WstêpUszkodzenia têtnic podobojczykowych

i pachowych stanowi¹ 5%-10% urazów têt-nic [3]. Najczêstsz¹ przyczyn¹ jest przeni-kaj¹cy uraz, ale powstaj¹ równie¿ z przy-czyn jatrogennych. Uszkodzenia jatrogen-ne têtnic wystêpuj¹ w 0,5-3,7% i zwi¹zanes¹ z zak³adaniem wk³ucia centralnego lubcewnika dializacyjnego [7,13]. Niebezpie-czeñstwo gro�nego dla ¿ycia krwawienia inie³atwy rejon do operacji chirurgicznej sta-wiaj¹ to powik³anie w szeregu trudnych za-gadnieñ zabiegowych. Skutecznym i bez-piecznym leczeniem jest zaopatrzenie we-wn¹trznaczyniowe za pomoc¹ stentów po-krywanych tkanin¹ PTFE.

Opis przypadkuPacjent lat 61, przyjêty do Kliniki Chirurgii Naczy-

niowej Ogólnej i Angiologii Pomorskiego UniwersytetuMedycznego w trybie pilnym do usuniêcia cewnika diali-zacyjnego (Niagara Dialysis Catheter 12F, 12cm, Bard)za³o¿onego pomy³kowo do prawej têtnicy podobojczy-kowej. Chory przy przyjêciu w stanie ogólnym dobrym,ci�nienie têtnicze 130/85, têtno 72/min, czêsto�æ odde-chów 19/min. W badaniach dodatkowych stwierdzonoanemiê (Hb 4,7 mmol/l). W poprzednim dniu dializowa-ny z powodu zaostrzenia przewlek³ej choroby nerek(GFR<15 ml/min/1,73 m2) na tle krwawienia z przewo-du pokarmowego. Ponadto pacjent cierpi na cukrzycêtypu 2 i nadci�nienie têtnicze. Przetoczono 4 j KKCz ipodjêto decyzjê o usuniêciu cewnika i zaopatrzeniu têt-nicy stentgraftem obwodowym. W Pracowni Naczynio-wej Zak³adu Radiologii Zabiegowej Pomorskiego Uni-wersytetu Medycznego wykonano arteriografiê têtnicypodobojczykowej prawej okre�laj¹c pozycjê cewnika wtêtnicy (rycina 1). Nastêpnie z wk³ucia do têtnicy udowejwspólnej prawej wprowadzono koszulê Vista brite tipMPA 8F (Cordis) i stent pokrywany Advanta V12 ( Atrium)o wymiarach 6 x 59 mm pozycjonuj¹c w miejscu uszko-dzenia têtnicy. Poniewa¿ s¹dzono, ¿e zaistnieje potrze-ba poszerzenia stentu do wiêkszego rozmiaru tak abyszczelnie zamkn¹æ têtnicê ( stent ten mo¿na rozszerzaæwiêkszym balonem do po¿¹danego wymiaru), z dostê-pu przez têtnicê ramienn¹ praw¹ wprowadzono cewnik

balonowy 7 x 40 mm (Fox Plus, Abbott Vascular) w celuzabezpieczenia stentu przed przemieszczeniem. Roz-prê¿ono stent przy nape³nionym cewniku balonowym (ry-cina 2). Nastêpnie usuniêto cewnik dializacyjny z têtnicyjednocze�nie poszerzaj¹c stent cewnikiem balonowym10 x 40 mm (Fox Plus, Abbott Vascular) do maksymal-nej �rednicy (rycina 3). Kontrolna arteriografia wykaza³aszczelno�æ naczynia (rycina 4). Przebieg zabiegu bezpowik³añ, ze standardowym utrzymaniem hemostazywk³uæ têtniczych. Chory zosta³ przekazany do KlinikiNefrologii celem dalszego leczenia z zaleceniem stoso-wania kwasu acetylosalicylowego 75mg 1x1 oraz klopi-dogrelu 75mg 1x1.

OmówieniePowik³anie w postaci pomy³kowego na-

k³ucia têtnicy zamiast ¿y³y podobojczykowejwystêpuje rzadko. Prawie wszystkie odno-towane w literaturze uszkodzenia têtnicypodobojczykowej s¹ prawostronne. Przy-puszcza siê, ¿e jest to spowodowane spe-cyficznym uk³adem anatomicznym [9,10].Leczenie chirurgiczne uszkodzonej têtnicypodobojczykowej mo¿e byæ skomplikowanegdy¿ zale¿nie od miejsca uszkodzenia mo¿ewymagaæ rozleg³ego naciêcia nad lub podobojczykiem oraz sternotomii i torakotomii[7,13]. Tak rozleg³y zabieg mo¿e pogorszyæstan chorego i stwarza ryzyko uszkodzeniaprzyleg³ych struktur takich jak nerwy lub ¿y³apodobojczykowa. Ponadto wielu z tych pa-cjentów jest obci¹¿onych powa¿nymi cho-robami dodatkowymi i s¹ trudnymi kandy-datami do znieczulenia ogólnego. Wska�-nik powik³añ takich operacji wynosi 24%, a�miertelno�æ od 5% do 30% [1,7]. Wprowa-dzenie do u¿ytku stentów pokrytych tkani-n¹ PTFE (politetrafluoroetylen) zmieni³opostêpowanie w przypadkach uszkodzeniatêtnic [2,14]. Stenty samorozprê¿alne sta-lowe i nitinolowe oraz stenty stalowe mon-towane na balonie sta³y siê standardem wleczeniu uszkodzeñ têtnic - zarówno poura-zowych jak i jatrogennych [4,16]. Ponadto

Jatrogenne uszkodzenia têtnicypodobojczykowej wystêpuj¹ rzadkoale gro¿¹ niebezpiecznymi dla ¿yciakonsekwencjami. Przedstawiono przy-padek omy³kowo za³o¿onego cewnikadializacyjnego do prawej têtnicy pod-obojczykowej. Zastosowano ma³oin-wazyjne leczenie wewn¹trznaczynio-we. Usuniêto cewnik jednocze�nie za-opatruj¹c têtnicê stentem pokrytymtkanin¹ PTFE. Uzyskano ca³kowit¹szczelno�æ naczynia.

Iatrogenic subclavian artery inju-ries occur rarely but they can causelife threatening consequences. A caseof a mistakenly placed catheter intoright subclavian artery was introduced.Little invasive endovascular treatmentwas used. The catheter was removedsimultaneously dressing the woundwith the stent covered with fabricPTFE. Total tightness of the vessel wasobtained.

331Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7

s¹ stosowane w zaopatrywaniu têtniaków,przetok i w okluzyjnej chorobie mia¿d¿yco-wej naczyñ obwodowych [8,15]. W lecze-niu uszkodzeñ têtnicy podobojczykowej sto-suje siê doj�cie od koñczyny górnej i doj-�cie pachwinowe. W niektórych sytuacjachniezbêdna jest tamponada balonem do mo-mentu przygotowania sprzêtu i wszczepie-nia stentu. Opisywany w pi�miennictwiesukces techniczny naprawy wewn¹trzna-czyniowej uszkodzeñ têtnicy podobojczyko-wej wynosi 94-100% przy powik³aniach 0-22% [6,11,12].

W przedstawionym przypadku pacjentby³ obci¹¿ony dodatkowymi chorobami aponadto wykazywa³ anemiê z powodu krwa-wienia z przewodu pokarmowego z niezna-nego jeszcze powodu. Ma³o inwazyjny we-wn¹trznaczyniowy zabieg by³ leczeniem zwyboru. Trudno�æ stanowi³o du¿e uszkodze-nie, poniewa¿ cewnik dializacyjny, omy³ko-wo wprowadzony do têtnicy podobojczyko-wej, mia³ �rednicê 12 F. �rednica têtnicywynosi³a 8,5 mm. Wydaje siê, ¿e w obrê-bie têtnic podobojczykowych powinno sto-sowaæ siê stenty samorozprê¿alne nitinolo-we ze wzglêdu na ryzyko pêkniêcia sztyw-

nego stentu stalowego. Niestety nie zawszew pracowniach znajduje siê pe³ny zakreswymiarów takich stentów ze wzglêdu na ichwysoki koszt. Idealnym urz¹dzeniem jeststent Advanta, który jako jedyny na rynkuma mo¿liwo�æ poszerzania wiêkszym balo-nem do wiêkszej �rednicy. W opisywanymprzypadku istnia³a konieczno�æ kontrolowa-nego docisku têtnicy przez stent w celuszczelnego zamkniêcia uszkodzenia pod-czas wyci¹gania cewnika. W standardowymleczeniu wynaczynienia nie stosuje siê ¿ad-nych dodatkowych zabezpieczeñ przy za-k³adaniu stentów. W tym przypadku w pra-

Rycina 3Doprê¿anie stentu w têtnicy podobojczykowej po wyci¹gniêciu cewnikadializacyjnego.Stent expansion in the subclavian artery after the removal of the dialysing catheter.

Rycina 4Kontrolna arteriografia po zabiegu. Prawid³owy przep³yw, bez wynaczynienia wtêtnicy podobojczykowej.Control arteriography after the procedure. Free flow within the vessel without contrastextravasation.

Rycina 1Arteriografia têtnicy podobojczykowej prawej. Cewnik dializacyjny w �wietletêtnicy podobojczykowej, drugi cewnik dializacyjny w ¿yle szyjnej prawej.Arteriography of the right subclavian artery. Dialysing catheter in the artery lumen. Theother dialysing catheter in the right jugular vein.

Rycina 2

Rycina 2Rozprê¿anie stentu w têtnicy podobojczykowej prawej wprowadzonego odtêtnicy udowej wspólnej i balonu wprowadzonego od têtnicy ramiennej.Stent expansion in the right subclavian artery introduced via common femoral arteryand balloon introduced via right brachial artery.

332 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7 A. Falkowski i wsp.

cowni znajdowa³ siê stent o najwiêkszej�rednicy 6x59mm, ale uniwersalno�æ tegostentu pozwala na zastosowanie do naczyño ró¿nych �rednicach. Na rynku istniejeAdvanta V12 PTFE Stent Graft System�rednicy 5-7 mm d³ugo�ci 16, 22, 38, 59 i�rednicy 8-10 mm d³ugo�ci 38, 59 mm, od³ugo�ci cewnika 80 i 120 cm. Rozprê¿eniestentu mniejszego ni¿ �rednica naczyniagrozi przemieszczeniem stentu, dlatego za-stosowano, dystaln¹ w stosunku do stentu,stabilizacjê cewnikiem balonowym z dostê-pu z têtnicy ramiennej. Nak³ucie têtnicy ra-miennej i wprowadzenie niskoprofilowegointroduktora 4F i balonu na cewniku 4Fumo¿liwia ³atwe utrzymanie hemostazy pozabiegu i nie stanowi problemu klinicznego.Przy takim postêpowaniu mo¿na dobraæ dru-gi cewnik balonowy do prawid³owego dosze-rzenia stentu. Podczas umieszczania sten-tu w tym rejonie nale¿y uwa¿aæ aby nie za-mkn¹æ têtnicy krêgowej. Potencjalnym mi-nusem mo¿e byæ ryzyko pêkniêcia stentu.W opublikowanych wynikach leczenia ze-spo³u górnego otworu klatki piersiowej sten-tami umieszczonymi w têtnicy lub ¿yle pod-obojczykowej opisano pêkniêcie stentu,prawdopodobnie z powodu ucisku pomiê-dzy obojczykiem a pierwszym ¿ebrem [5].Jednak ró¿na patofizjologia wy¿ej opisanejchoroby i urazów pozawala s¹dziæ, ¿e ryzy-ko pêkniêcia stentu jest niewielkie, chocia¿d³ugoterminowe wyniki nie zosta³y jeszczeopisane. Równie¿ rokowanie co do dro¿no-�ci jest pomy�lne przy stosowaniu terapiiprzeciwp³ytkowej, chocia¿ nie mo¿na wyklu-czyæ konieczno�ci przysz³ej rewaskularyza-

cji. W przypadku chorych z przewlek³¹ nie-wydolno�ci¹ nerek problemem jest stosowa-nie �rodków kontrastowych. Stosowali�my�rodek kontrastowy tylko w niezbêdnej mi-nimalnej ilo�ci, u¿ywaj¹c najmniej nefrotok-sycznego dostêpnego na rynku �rodka kon-trastowego Visipaque.

Uszkodzenia naczyñ podobojczykowychi pachowych wystêpuj¹ niezbyt czêsto i niezosta³o jeszcze opisane randomizowanebadanie z wystarczaj¹c¹ liczb¹ pacjentówporównuj¹ce leczenie wewn¹trznaczyniowei chirurgiczne. Jednak mniejsza inwazyjno�æi zwi¹zane z tym mniejsza utrata krwi orazni¿sze ryzyko powik³añ przy porównywalnejskuteczno�ci i dro¿no�ci krótkoterminowejpowoduje, ¿e zaopatrywanie wewn¹trznaczy-niowe mo¿e staæ siê leczeniem z wyboru.

WnioskiMa³oinwazyjne wewn¹trznaczyniowe le-

czenie uszkodzenia têtnic za pomoc¹ sten-tu pokrywanego tkanin¹ PTFE jest metod¹bezpieczn¹ i skuteczn¹. Stent Advanta jestuniwersalny w dopasowaniu do �rednicynaczynia.

Pi�miennictwo1. Carrick M.M., Morrison A.C., Pham H.Q. et al.: Mod-

ern management of traumatic subclavian artery inju-ries: a single institution's experience in the evolutionof endovascular repair. Am. J. Surg. 2009, 10. 15.

2. Danetz J.S., Cassano A.D., Stoner M.C. et al.: Fea-sibility of endovascular repair in penetratingaxillosubclavian injuries: a retrospective review. J.Vasc. Surg. 2005, 41, 246.

3. Demetriades D., Chahwan S., Gomez H. et al.:Penetrating injuries to the subclavian and axillaryvessels. J. Am. Coll. Surg. 1999, 188, 290.

4. Du Toit D.F., Lambrechts A.V., Stark H. et al.: Long-term results of stent graft treatment of subclavianartery injuries: management of choice for stable pa-tients? J. Vasc. Surg. 2008, 47, 739.

5. Du Toit D.F., Strauss D.C., Blaszczyk M. et al.:Endovascular treatment of penetrating thoracic out-let arterial injuries. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.2000, 19, 489.

6. Eleftherios S., Freeman M., Stevens S. et al.: Cov-ered stents for injuries of subclavian and axillary ar-teries. J. Vasc. Surg. 2003, 38, 451.

7. Guilbert M.C., Elkouri S., Bracco D. et al.: Arterialtrauma during central venous catheter insertion: caseseries, review and proposed algorithm. J. Vasc. Surg.2008, 48, 918.

8. Hilfiker P.R., Razavi M.K, Kee S.T.: Stent-grafttherapy for subclavian artery aneurysms and fistu-las: single-center midterm results. J .Vasc. Interv.Radiol. 2000, 11, 578.

9. Jain U., Shah K.B., Belusko R.J. et al.: Subclavianartery laceration and acute hemothorax on attemptedinternal jugular vein cannulation. J. Cardiothorac.Vasc. Anesth. 1991, 5, 608.

10. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al.:Complications and failures of subclavian vein cath-eterization. N. Engl. J. Med. 1994, 26, 1735.

11. Patel A.V., Marin M.L., Veith F.J. et al.: Endovasculargraft repair of penetrating subclavian artery injuries.J. Endovasc. Surg. 1996, 3, 382.

12. Phipp L.H., Scott J.A., Kessel D. et al.: Subclavianstents and stent-grafts: cause for concern? J.Endovasc. Surg. 1999, 6, 223.

13. Pikwer A.S., Acosta T., Kolbel M. et al.: Manage-ment of Inadvertent Arterial Catheterisation Associ-ated with Central Venous Access Procedures. Eur.J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009, 38, 707.

14. Reuben B.C., Whitten M.G., Sarfati M. et al.: In-creasing use of endovascular therapy in acute arte-rial injuries: analysis of the National Trauma DataBank. J. Vasc. Surg. 2007, 46, 1222.

15. Schoder M., Cejna M., Hölzenbein T. et al.: Elec-tive and emergent endovascular treatment of sub-clavian artery aneurysms and injuries. J. Endovasc.Ther. 2003, 10, 58.

16. Xenos E.S., Freeman M., Stevens S. et al.: Cov-ered stents for injuries of subclavian and axillary ar-teries. J. Vasc. Surg. 2003, 38, 451.