Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Przeżywalność ofiar wypadku zależy od postępowania:
Świadków zdarzenia.
Służb ratunkowych, przybyłych na miejsce wypadku:
Straży Pożarnej.
Policji.
Medycznych służb ratunkowych.
Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Od świadków zdarzenie oczekuje się:
Udrożnienia dróg oddechowych.
Zatamowania krwotoku.
Zapobiegania utracie ciepła (albo przegrzania).
Podjęcia czynności resuscytacyjnych (jeżeli istnieją takie
wskazania) a ofiara znajduje się poza pojazdem
Jeżeli ofiara znajduje sięwewnątrz pojazdu
Kierowanie akcją ratunkową.
Zabezpieczenie miejsca wypadku.
Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych (BLS);
także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie, zabezpieczenie
przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego.
Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych z
pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoc lekarską
może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lub śmierci ofiar
(wstząs, niedrożność dróg oddechowych).
Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejsca wypadku).
Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku
Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku:
Kierowanie akcją ratunkową.
Zabezpieczenie miejsca wypadku.
Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych(BLS); także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie,zabezpieczenie przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego.
Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanychz pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoclekarską może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lubśmierci ofiar (wstząs, niedrożność dróg oddechowych).
Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejscawypadku).
Zadania medycznego zespołu ratunkowego namiejscu wypadku
Zatamowanie krwotoku.
Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu.
Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych.
Udrożnienie dróg oddechowych.
Unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowegoprzed obrażeniem wtórnym.
Rozpoczęcie tlenoterapii.
Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej(osiągalnej) średnicy.
Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej.
Czyn
nościw
yko
nyw
an
en
am
iejs
cu
wyp
ad
ku
czę
sto
są
rów
no
ległe
Rozmiary kaniuli
Rodzaj Śr. G Przepływ
(mm)
Neoflon 0,6 24 13 ml/ min.
Venflon 0,8 22 31 ml/ min.
Venflon 1,0 20 64 ml/ min.
Venflon 1,2 18 80 ml/ min.
Venflon 1,4 17 125 ml/ min.
Venflon 1,7 16 180 ml/ min.
Venflon 2,0 14 270 ml/ min.
Zadania medycznego zespołu ratunkowego namiejscu wypadku
Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej).
Wstępne badanie pacjenta.
Podanie leków przeciwbólowych (lub/i sedacyjnych)
krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego
komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i
przenoszenia na nosze.
Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomości-
skale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe).
Transport do szpitala.Czyn
nościw
yko
nyw
an
en
am
iejs
cu
wyp
ad
ku
czę
sto
są
rów
no
ległe
Pobudzenie psychoruchowe występująceu poszkodowanych może być spowodowane:
Niedotlenienem (spowodowanym wieloma przyczynami;najczęściej oddechowymi lub hipowolemią).
Bólem.
Szeroko pojętym STRESEM.
Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego
stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej
wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie
psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta
należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków
Kierownik zespołu ratunkowego powinienrozważyć, czy pacjent wymaga:
Monitorowanej opieki anestezjologicznej.
Analgezji (leki przeciwbólowe).
Sedacji (leki uspokajające).
Analgezji i sedacji.
Znieczulenia ogólnego:
Dożylnego.
Dotchawiczego.
Złożonego.
Oprócz jednoczesnegoprowadzenia czynnościratunkowych tj.wspomagania oddechu,stymulacji układu krążenia,uzupełniania objętościutraconej krwi itp.
Niebezpieczeństwa związane zeznieczuleniem w trybie pilnym:
Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko
wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg
oddechowych).
Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających
spontanicznie).
Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku).
Skurcz krtani.
Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie
pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego i
poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).).
Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST“ZAMAZYWANIEM” stanu poszkodowanego
Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i
nieleczonymi następstwami obrażeń, które prowadzą do
wystąpienia wstrząsu urazowego (komponent bólowy),
związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia,
deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie,
niedotlenienie, zawał itd.
Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń
bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z
towarzyszącym bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem)
Metody diagnostyczne wykorzystywane upacjenta - ofiary wypadku:
Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane zmechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwaitp.).
Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasieprzewożenia pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego,który stracił przytomność albo doznał urazu głowy).
Wykonanie w oddziale pomocy doraźnej w pierwszejkolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy,a następnie usg jamy brzusznej.
Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.
Leki przeciwbólowe i uspokajające podajesię w następujących sytuacjach:
Na miejscu wypadku.
Podczas transportu.
W czasie diagnostyki.
W trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku
operacyjnym.
We wczesnym okresie pooperacyjnym.
Stan świadomości.
Saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) - SpO2.
Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną -NiBP.
Częstość pracy serca - HR.
Ciepłota ciała wewnętrzna.
Elektrokardiogram - ekg.
Parametry oddechowe (częstość oddechu, objętośćoddechowa, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej,technika oddychania).
Niezbędne monitorowanie
Lek idealny:
Skuteczne usuwanie lęku.
Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależneod dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie) .
Wywoływanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.
Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem.
Możliwość odwrócenia działania (antagoniści).
Szybkie występowanie działania.
Szybki powrót świadomości (krótki czas działania).
Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).
Niesteroidowe środki przeciwbólowe mająOGRANICZONE zastosowanie z powodu:
Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym(zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększadziałania przeciwbólowego).
Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowegoukładu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzezzablokowanie cyklooksygenazy).
Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzykokrwawień.
ZALETY:brak tolerancji psychicznejbrak tolerancji fizycznej
Droga dożylna.
Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:
Dawki nasycającej (likwidującej ból).
Dawek podtrzymujących:
W bolusach (w ściśle określonych porach;
niezależnie od dolegliwości bólowych).
We wlewie ciągłym.
Opioidy – grupa podstawowa:
Dawkę wstępną ustala się drogą “miareczkowania” tj. podania
niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie
podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we
wlewie dożylnym. Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:
1.Dawka jaką należy podać poupływie czasu równego okresowipółtrwania opioidu, by podtrzymaćefekt analgetyczny osiągnięty popodaniu dawki nasycającej, będziewynosić 1/2 dawki nasycającej.
2.Okres półtrwaniawiększościstosowanych opioidówwynosi ok. 3 godzin.
Opioidy – grupa podstawowa
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej
Pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest
to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym
samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest
niewielkie uwalnianie histaminy.
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:Preparaty:
1. Fentanyl; Fentanyl- Polfa; amp. 1 ml=0,05 mg; po 2 i 10 ml; dawka
wstępna: 1 - 5 g/ kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9 g/ kg/ godz.; istnieje
ryzyko kumulacji leku.
2. Alfentanyl; Rapifen- Janssen; 1 ml=0,5 mg; dawka wstępna 15-20 g/ kg;
wlew ciągły 1-3 g/ kg/ min.; działanie 4x słabsze od fentanylu.
3. Sufentanyl; Sufenta - Janssen; 1 ml=0,005 mg i 1 ml=0,05 mg; dawka
wstępna: 0,005 mg/ kg; wlew ciągły 0,003-0,005 mg/ kg/ godz.; działa 10x
silniej od fentanylu.
4. Remifentanyl; Ultiva; GlaxoSmithKline; amp. po 1, 2 i 5 mg; bolus: 0,5 - 1
g/ kg podane w czasie > 30 sekund albo wlew ciągły z prędkością: 0,025
- 2 g/ kg mc/ min.; czas półtrwania 10 do 20 minut.
Morfina; Morphinum HCl - Polfa; amp. 1 ml=10mg; 1 ml=20 mg; dawka wstępna: 0,1 – 0,2 mg/kg; wlew ciągły 0,03 – 0,05 mg/ kg/ godz.; zaletąjest efekt uspokajający; wadą uwalnianiehistaminy.
Petydyna (Dolargan – Chinoin) - (nie poleca siędo stosowania z powodu uwalniania 6-norpetydyny) dawka pojedyncza: 1 – 2 mg/ kg;silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi.
Pirytramid; Dipidolor; dawka pojedyncza: 0,1-0,15 mg/ kg.
Nalbufina; Nubain- Du Point; amp. 0,02 w 2 ml; dawka pojedyncza 0,3-0,4 mg/ kg mc.
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:
Ketamina – odrobinę zapomniana niedoceniana:
Preparaty:
Calypsol- Gedeon-Richter; fiol. 1 ml=0.05;
Ketanest- Parke and Davis; fiol. 1 ml= 0.01;
Dawkowanie:
Dawka analgetyczna (działanie pozbawione działaniaanestetycznego); 0,2-0,5 mg/ kg; preparat można podawać nawetjeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe.
Dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej);1-2 mg/ kg i w.c. 2-4 mg/ kg/ godz. (0,003 mg/ kg/ min.).
“Trankanalgezja” tj. połączenie benzodwuazepin i opioidów; oraz skojarzenieketaminy z benzodwuazepinami w jednym wlewie kroplowym
Sedacja i analgezja podsumowanie
Stosowane leki:
1. Opioidy - objawy niepożądane to: depresja oddechowa, nudności izaparcia.
2. Benzodwuazepiny. Zalety: niewielki depresyjny wpływ na krążenie;niepamięć następcza; znany antagonista.
3. Inne tj. klometiazol (Heminervin); pochodne fenotiazyny ichloropromazyna
4. Wziewne i dożylne leki znieczulenia ogólnego.
5. Leki zwiotczające mięśnie (Chlorsuccilinum, Rapacuronium - RaplonOrganon Teknika, Mivacurium - Mivacron GlaxoWellcome, Rocuronium
Zemuron, Esmeron - Organon Teknika).
6. Ketamina.
7. Leki przeciwwymiotne.
8. Leki i techniki znieczulenia przewodowego.
Sedacja benzodwuazepiny
Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml=0,005; amp. 2 ml;dawkowanie 0,2 - 1 mg/ kg.
Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1 ml=1 mg;amp. po 3 ml (15 mg), po 1 ml (5 mg) i 5 ml (5 mg);dawkowanie 0,1-0,3 mg/ kg; w.c. 0,05-0,3 mg/ kg/min.
Lorazepam; Ativan; amp. 4 mg/ 1 ml; 0,03 – 0,05 mg/ kg;może być powtórzona po 20 25 minutach; mniejsze ryzykokumulacji w por. z diazepamem; mniej interakcji z alkoholem.
Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml=1 mg; amp. w 2ml=2 mg; dawkowanie 0,015 – 0,03 mg/ kg.
Sedacja benzodwuazepiny
Swoisty antagonista: Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5ml 0,5 mg; dawkowanie powoli 0,5 mg do maksymalnej dawki0,15 mg/ kg mc
Okrespółtrwania
(h)
Czynnemetabolity
Okrespółtrwania
metabolitów(h)
Diazepam 36 tak 100
Midazolam 2 nie -
Temazepam 8 nie -
Lorazepam 15 nie -
Sedacja klometiazol
Heminevrin - roztwór 0.8%; stosuje się u pacjentów w
delirium tremens, u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym
oraz u pacjentów pobudzonych psychoruchowo w czasie
upojenia alkoholowego; zalety nieznaczny wpływ na układ
krążenia i oddechowy.
Dawkowanie: początkowo 60 - 150 kropli/ min., a
następnie tj. po ustąpieniu drgawek 20 kropli/ min.
Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego
Barbiturany:
Metohexital (Brietal-Lilly); fiol. po 0.5;
przygotowanie: w 50 ml wody dest. (roztw.
1% tj. 1 ml= mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg
mc; wlew ciągły z prędkością 0,05-0,15 mg/
kg/ min.
Tiopental (Pentothal-Abbott). fiol. po 0,5 i
1; przygotowanie: 20 ml wody dest.: roztwór
2,5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml=50 mg);
wlew ciągły 4 - 8 mg/ kg/ godz.
Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego
Etomidat (Hypnomidate - Janssen); amp. 20 mg w10 ml; dawkowanie: 0,1 – 0,3 mg/ kg.
Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp.po 20 ml; dawkowanie 1,5 – 2,5 mg/ kg mc; wlew ciągły 1 - 4mg/ kg/ godz.
Sedacja wziewne leki znieczulające
Entonox – więcej wątpliwości niż wskazań. Tlen i podtlenekazotu (1:1).
Izofluran/ sewofluran – AnaConDa.Stężenie 0,1 – 0,75 %/ objętości
Zastosowanie izofluranu wymaga użyciaaparatu do znieczulenia; pacjent MUSI być
zaintubowany
Skala sedacji wg Ramsey’a
I. Pacjent niespokojny, pobudzony.
II. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany.
III. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia.
IV. Żywa odpowiedź na ukłucie.
V. Leniwa odpowiedź na ukłucie.
VI. Brak odpowiedzi na ukłucie.
Skala sedacji wg Addenbrooke’a
1. Pobudzony.
2. Przytomny.
3. Reagujący na głos.
4. Reagujący na odsysanie z tchawicy.
5. Nie reagujący na bodźce.
6. Wiotkość kończyn.
7. Śpiączka.
Skala sedacji wg. Cook’aOtwieranie oczu:
Spontaniczne 4Na polecenie 3Na bodźce bólowe 2Nie otwiera 1
Reakcja na czynności pielęgnacyjne:Spełnia polecenia 4Ruchy skoordynowane 3Ruchy nieskoordynowane 2Nie reaguje 1
Kaszel:Spontaniczny, silny 4Spontaniczny, osłabiony 3Tylko “na odsysanie” 2Brak 1
Oddech:Spontaniczny 5Spontaniczny, pacjent zaintubowany 4Simv, CMV z triggerem 3“Walczy” z respiratorem 2Brak 1
Gotowość do porozumiewania się: 2
Stopień sedacji - punkty:
Przytomny 17 - 19
Senny 15 - 17
Lekka sedacja 12 - 14
Średnia sedacja 8 - 11
Ciężka sedacja 5 - 7
Nieprzytomny <4
Stosowanie leków w zależności od uszkodzenianarządów lub obciążenia układów
Układ krążenia:+ Opioidy, etomidat, ketamina.- Barbiturany, propofol.
Wątroba:+ Fentanyl, morfina, midazolam.- Alfentanyl, diazepam, ketamina.
Nerki:Zredukowane dawki wszystkich stosowanych leków.
Układ nerwowy:+ Opioidy, etomidat, barbiturany, BDA, propofol.- Ketamina, flumazenil.
Układ dokrewny i immunologiczny:+ Opioidy, BDA, propofol.- Ketamina, barbiturany, etomidat.
Top Related