7/21/2019 Form Uks 2014
1/19
7/21/2019 Form Uks 2014
2/19
7/21/2019 Form Uks 2014
3/19
7/21/2019 Form Uks 2014
4/19
7/21/2019 Form Uks 2014
5/19
7/21/2019 Form Uks 2014
6/19
7/21/2019 Form Uks 2014
7/19
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS BOROBUDUR
I IDENTITAS PESERTA DIDIK Kelas : .
Nama = Jenis Kelamin :
Tgl Lahir = ..
Nama orangtua/wali = ..
II KEADAAN UMUM
Berat badan = .. kg
Tinggi badan = .. cm
Tekanan darah = .. mm Hg
en!ut nadi = .. /menit
III PEMERIKSAAN FISIK
iduga kelainan "antung
Ta"am #englihatan
$adang mata
aun telinga
Kotoran telinga %serumen&
'titis (edia
Ta"am #endengaran )da gangguan :
Tidak *a
Nama sekolah : .
Alama : .
Laki1laki(L)
2erem#uan (P)
Kebersihan #erorangan (HP) Bersih(B) Tidak bersih(T)
$ambut kusam (Ksm) Tidak (T) *a (Y)
$ambut mudah dicabut(MC) Tidak (T) *a (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) *a (Y)
Bibir #ecah1#ecah(Pch) Tidak (T) *a (Y)
Bibir mudah berdarah(Drh) Tidak (T) *a (Y)
+udut mulut luka (Lk) Tidak (T) *a (Y)
+udut mulut #ecah1#ecah (Pch) Tidak (T) *a (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hi#otensi (Hpo) Hi#ertensi (Hpe)
en!ut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) 3e#at (Cpt)
Tidak (T) *a (Y)
Normal (N) $abun Jauh (RJ) $abun dekat (RD)
Tidak (T) *a (Y)
Normal (N) )tresia (At) +tenosis (St)
Tidak (T) *a (Y)
1 3air (Cr)
1 Lunak (Ln)
1 Liat (Lt)
1 Keras/#adat (P)
Tidak (T) *a (Y)
Normal (N)
1 ringan (R)
1 sedang (S)
1 berat (B)
1 total (T)
Langit1langit/rahang atas terbelah (LB)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) *a (Y)
Lidah kotor(LK) Tidak (T) *a (Y),usi $adang (!R) Tidak (T) *a (Y)
,i i k t (Kt ) Tid k (T) * (Y)
7/21/2019 Form Uks 2014
8/19
5) 6)
5B 6B
V J I ! A
2erlu #emeriksaan mental emosional %K((7&
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil #emeriksaan Hb = .. gr 8
)nemia
Hasil #emeriksaan 4eses :
Telur cacing
Hasil #emeriksaan garam ber!odium :
(emenuhi s!arat
VII KESEGARAN JASMANI
2enilaian Hasil Nilai
Lari ce#at detik
,antung siku tekuk/ detik
gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesim#ula
1 Tinggi ra!an %a& cm
1 Loncatan tertinggi %b& cm
+elisih %b1a& cm
Lari "arak sedang menit detik
Total nilai
.9
(engetahui :
Ke#ala 2uskesmas
% dr. *uniar9 (.2.H&
Tidak (T) *a (Y)
Tidak (T) *a (Y)
Tidak (T) *a (Y)
Tidak (T) *a (Y)
7/21/2019 Form Uks 2014
9/19
7/21/2019 Form Uks 2014
10/19
:
.
Borobudur
Baik sekali (BS)
Baik (B)
+edang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali(KS)
7/21/2019 Form Uks 2014
11/19
FORMULIR PENJARI
PU
I IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama = ..
Tgl Lahir = ..
Nama orangtua/= ..
II KEADAAN UMUM
Berat badan = .. kg
Tinggi badan = .. cm
Tekanan darah = .. mm Hg
en!ut nadi = .. /menit
III PEMERIKSAAN FISIK
iduga kelainan "antung
Ta"am #englihatan
Nama sekolah : .
Alama : .
Kebersihan #erorangan (HP) Bersih(B) Tidak bersih(T)
$ambut kusam (Ksm) Tidak (T) *a (Y)
$ambut mudah dicabut(MC) Tidak (T) *a (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) *a (Y)
Bibir #ecah1#ecah(Pch) Tidak (T) *a (Y)
Bibir mudah berdarah(Drh) Tidak (T) *a (Y)
+udut mulut luka (Lk) Tidak (T) *a (Y)
+udut mulut #ecah1#ecah (Pch) Tidak (T) *a (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hi#otensi (Hpo)
en!ut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt)
Tidak (T) *a (Y)
Normal (N) $abun Jauh (RJ
7/21/2019 Form Uks 2014
12/19
$adang mata
aun telinga
Kotoran telinga %serumen&
'titis (edia
Ta"am #endengaran )da gangguan :
Tidak
Keadaan gigi
IV PENILAIAN STATUS GIZI
+tatus ,i-i
Kurang it ) %ero#thalmia&
Tidak (T) *a (Y)
Normal (N) )tresia (At)
Tidak (T) *a (Y)
Tidak (T) *a (Y)
Normal (N)
Langit1langit/rahang atas terbelah (LB)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) *a (Y)
Lidah kotor(LK) Tidak (T) *a (Y)
,usi $adang (!R) Tidak (T) *a (Y)
,igi kotor (Ktr) Tidak (T) *a (Y)
+ehat (Sht) Karies (K"r)
Normal (N) ,emuk (!)
Tidak (T) *a (Y)
7/21/2019 Form Uks 2014
13/19
V J I ! A
2erlu #emeriksaan mental emosional %K((7&
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil #emeriksa = .. gr 8
)nemia
Hasil #emeriksaan 4eses :
Telur cacing
Hasil #emeriksaan garam ber!odium :
(emenuhi s!arat
VII KESEGARAN JASMANI
2enilaian Hasil
Lari ce#at detik
,antung siku tekuk/ detik
gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali
Loncat tegak :
1 Tinggi ra!an %a& cm
1 Loncatan tertinggi %b& cm
+elisih %b1a& cm
Lari "arak sedang menit detik
Total nilai
Tidak (T)
Tidak (T) *a (Y)
Tidak (T) *a (Y)
Tidak (T) *a (Y)
7/21/2019 Form Uks 2014
14/19
Lam#iran 5
NGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
SKESMAS """""""""""
Kelas :
Jenis Kelamin :
Hi#ertensi (Hpe)
3e#at (Cpt)
) $abun dekat (RD)
7/21/2019 Form Uks 2014
15/19
*a
Lubang/deca! %L&
+tenosis (St)
1 3air (Cr)
1 Lunak (Ln)
1 Liat (Lt)
1 Keras/#adat (P)
1 ringan (R)
1 sedang (S)
1 berat (B)
1 total (T)
Tambal/4illing (T)
Hilang/missing (H)
Kurus(K)
7/21/2019 Form Uks 2014
16/19
n 0
5) 6)
5B 6B
Nilai
Kesim#ulan :
.9 .
(engetahui :
Ke#ala 2uskesmas .
%..&
*a (Y)
Baik sekali (BS)
Baik (B)
+edang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali(K
7/21/2019 Form Uks 2014
17/19
.
BACK
Laki1laki(L)
2erem#uan (P)
http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/laporanpenjaringanpuskesmas.xlsx#menulamphttp://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/laporanpenjaringanpuskesmas.xlsx#menulamp7/21/2019 Form Uks 2014
18/19
Kurus sekali (KS)
7/21/2019 Form Uks 2014
19/19
+
S)
Top Related