2 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
SPIS TREŚCI
Cała prawda w jednej kropli
AKTUALNOŚCI
Nasz cel – 3 proc. światowego rynku
Kilka faktów o Orphée
Notowania
DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE
Hemoglobina A1c w rozpoznawaniu
i monitorowaniu cukrzycy
DO SPECJALIZACJI
Badania laboratoryjne w rozpoznawaniu
i monitorowaniu leczenia cukrzycy
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Przełożenie hemoglobiny Alc na średnie
stężenie glukozy we krwi – znaczenie
w chemii klinicznej
Badania laboratoryjne w diagnostyce
ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy
PRZYPADKI KLINICZNE
Od przypadku do przypadku
DBAJ O ZDROWIE
Cukier krzepi?
455
6–10
11–15
16–17
18–20
22–23
21
Wydawca: PZ Cormay SAul. Wiosenna 2205-092 Łomiankitel.: 22 751 79 10faks: 22 751 79 11e-mail: [email protected]
Redakcja: Redaktor naczelna – Monika Dziachan – PZ Cormay SARedakcja i korekta – Agape
Współpraca:Dr hab. n. med. Bogdan SolnicaProf. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-Sypniewska
Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawniczaul. Rękodzielnicza 11, 02-267 Warszawatel./faks: 22 886 62 26e-mail: [email protected], www.agape.com.plRedakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstówNumer zamknięto 9.06.2010
CORMAY CORMAY & Orphée Orphée
Nr 1 (18), wiosna 2010 3
NA WSTĘPIE
Cała prawda w jednej kropli
Zastanawia³am siê, czy w ogóle Pañstwa zanudzaæ wyni-
kami firmy, pozycj¹ na rynku i planami rozwoju sprze-
da¿y. Informacje ekonomiczne: s³upki, wzrosty, przy-
chody wydaj¹ siê interesuj¹ce jedynie dla naszych Akcjonariu-
szy. Jednak to dziêki tym wynikom i dobrym notowaniom
na Gie³dzie Papierów Wartoœciowych dokonaliœmy akwizycji
firmy Orphée, co otworzy³o nam nowe kana³y dystrybucji
do ponad 100 krajów. Nara¿aj¹c siê na zarzut samochwalstwa,
powiem krótko: osi¹gnêliœmy sukces, a to dopiero pocz¹tek
naszej drogi.
Zachêcam do siêgniêcia po nasz kwartalnik „Twoje Laborato-
rium”. Ca³y numer poœwiêcony jest diagnostyce, rozpozna-
waniu i monitorowaniu cukrzycy, która jest dziœ problemem
spo³ecznym.
W Polsce ponad 2 miliony osób ma cukrzycê, a liczba cho-
rych stale roœnie. Cukrzyca to kilka chorób, które ró¿ni¹ siê
miêdzy sob¹ przyczyn¹, przebiegiem, objawami, ale maj¹
wspóln¹ cechê – zbyt du¿e stê¿enie glukozy we krwi. Cukier
nie boli, dlatego ponad 40 proc. chorych nie wie, ¿e choru-
je na cukrzycê, a po³owa osób cierpi¹cych na tê groŸn¹ cho-
robê dowiaduje siê o niej zbyt póŸno. Ta podstêpna choro-
ba, nieleczona, uszkadza wzrok, nerki, mózg, serce, lecz
unormowana pozwala normalnie ¿yæ. Obecna diagnostyka
osi¹gnê³a maksimum korzyœci p³yn¹cych z kontroli glikemii
w cukrzycy przy pomocy HbA1c.
Cukier krzepi, ale mo¿e szkodziæ. Niektórzy nawet twierdz¹,
¿e uzale¿nia.
Na uwagê równie¿ zas³uguje nasz nowy analizator hematolo-
giczny z automatycznym podajnikiem próbek MYTHIC
22 AL. To ciekawe rozwi¹zanie, które zapewnia du¿y kom-
fort pracy przy jednoczesnej optymalizacji iloœci aspirowanej
krwi do pojedynczego oznaczenia.
Zachêcam do lektury „Twojego Laboratorium” wiosna 2010,
jednoczeœnie dziêkuj¹c za ciep³e przyjêcie i wiele mi³ych
s³ów, jakie otrzymaliœmy od Pañstwa po lekturze ostatniego
numeru.
EEwwaa SSttaawwiicckkaa
DDyyrreekkttoorr SSpprrzzeeddaa¿¿yy KKrraajjoowweejj
Osi¹gnêliœmy sukces,
a to dopiero pocz¹tek naszej drogi
Cukier nie boli, dlatego ponad
40 proc. chorych nie wie,
że choruje na cukrzycę,
a połowa osób cierpiących na tę
groźną chorobę dowiaduje się
o niej zbyt późno
4 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
AKTUALNOŚCI
Cała prawda w jednej kropli
TOMASZ TUORA – SYLWETKA
Tomasz Tuora ma 34 lata, jest absolwentemWydziału Ekonomii Uniwersytetu Warszawskie-go i University of Miami. Od 10 lat związany z fir-mą PZ CORMAY SA. Od 2006 roku pełni funk-cję Prezesa Zarządu. Pomysłodawca i realizatordebiutu Spółki na Giełdzie Papierów Wartościo-wych w Warszawie i przejęcia szwajcarskiej fir-my Orphée SA. Od lutego 2010 roku równieżPrezes Spółki Orphée SA.
Rozmowa z Tomaszem Tuora, Prezesem Zarządu PZ CORMAY SA.
KKiieeddyy ppoowwssttaa³³ ppoommyyss³³ pprrzzeejjêêcciiaa ffiirrmmyy
OOrrpphhééee??
TToommaasszz TTuuoorraa: Koncepcja akwizycji zrodzi-
³a siê w 2006 roku. Ju¿ wtedy, gdy rozwa¿a-
liœmy mo¿liwoœæ wejœcia na Gie³dê Papierów
Wartoœciowych w Warszawie i zwi¹zane
z tym korzyœci. Kiedy zastanawialiœmy siê,
na co moglibyœmy przeznaczyæ kapita³
z ewentualnej emisji akcji, wybór pad³ na za-
kup firmy z bran¿y diagnostycznej. Orphée
by³a jedn¹ z kandydatek.
CCoo zzaawwaa¿¿yy³³oo nnaa ddeeccyyzzjjii,, ¿¿ee CCoorrmmaayy wwyybbrraa³³
ww³³aaœœnniiee sszzwwaajjccaarrsskkiieeggoo ppaarrttnneerraa??
TT..TT..: Powód by³ prosty. Jest to firma zaj-
muj¹ca siê aparatur¹ hematologiczn¹, a my
produkujemy odczynniki do tych aparatów.
Tak wiêc oferty wspaniale siê uzupe³niaj¹.
Ponadto Orphée ma dystrybutorów w 80
krajach, co znacznie zwiêksza mo¿liwoœci
eksportu produktów PZ CORMAY SA.
AA cczzyy kkoonnttrraahheennccii ffiirrmmyy nniiee wwyyssttrraasszzyyllii ssiiêê
nnoowweeggoo ww³³aaœœcciicciieellaa??
TT..TT..: Bez przesady. Zaczêliœmy od wys³ania
oficjalnego listu, potem odbyliœmy szereg
spotkañ z poszczególnymi dystrybutorami.
Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab
Health w Dubaju. Odbyliœmy tak¿e podró¿e
do Chin, Tajlandii, Indonezji, Malezji, Filipin
i Wietnamu. Wszyscy przyjêli nas bardzo
pozytywnie. Zaczynamy siê wzajemnie lepiej
poznawaæ.
......ii ccoo ddaalleejj??
TT..TT..: Obecnie trwa restrukturyzacja – prze-
nosimy logistykê do Polski, wzmacniamy fir-
mê kadrowo. W drugiej po³owie roku chce-
my uruchomiæ produkcjê odczynników he-
matologicznych Orphée w naszym lubelskim
zak³adzie. Ponadto przygotowujemy siê
do œwiatowej promocji wprowadzanego
na rynek analizatora hematologicznego
z automatycznym podajnikiem próbek.
JJaakkaa bbêêddzziiee tteerraazz ppoozzyyccjjaa CCOORRMMAAYY nnaa rryynn--
kkuu œœwwiiaattoowwyymm??
TT..TT..: Wspólnie z nowo przejêtymi kana³ami
dystrybucji grupa bêdzie prowadziæ sprze-
da¿ w ponad 100 krajach. Ponadto szykuje-
my ekspansjê na rynku analizatorów do he-
matologii. Zainteresowanie naszym analiza-
torem z autoloaderem (automatycznym po-
dajnikiem próbek) ju¿ jest ogromne. Mamy
bardzo du¿o zamówieñ. St¹d te¿ i w¹tpliwo-
œci, czy uda siê je wszystkie zrealizowaæ.
Œwiatowa sprzeda¿ analizatorów hemato-
logicznych wszystkich typów szacowana jest
na 30 tys. sztuk rocznie. Zamierzamy sprze-
daæ oko³o tysi¹ca tych urz¹dzeñ w 2010
roku. To pozwoli nam zdobyæ 3 proc. udzia-
³u w rynku œwiatowym.
TToo aammbbiittnnyy cceell.. AA ccoo ss³³yycchhaaææ nnaa ppooddssttaawwoo--
wwyymm ddllaa CCoorrmmaayyaa rryynnkkuu bbiioocchheemmiiii??
TT..TT..: Realizujemy w³aœnie pierwszy etap pro-
jektu „Innowacyjny system biochemiczny –
analizator z lini¹ odczynnikow¹ – respektuj¹-
cy potrzeby klientów”. Wdro¿ymy go dziêki
przyznanym œrodkom unijnym. Realizacja tej
inwestycji pozwoli na stworzenie pierwszego
polskiego analizatora biochemicznego, opar-
tego na w³asnej koncepcji technologicznej.
Wykorzystamy w nim najnowsze rozwi¹zania
w dziedzinie elektroniki, informatyki, optyki,
mechaniki oraz hydrauliki. Planujemy zakoñ-
czyæ ten projekt w 2012 r.
Dla naszych klientów „biochemicznych”
wa¿na jest równie¿ liczba oferowanych para-
metrów. Chc¹c lepiej zaspokoiæ ich potrze-
by, w 2009 roku wprowadziliœmy do naszej
oferty odczynniki do oznaczania Cystatyny C
i leków. W 2010 roku planujemy poszerzyæ
ofertê o kolejnych 20 parametrów m.in. ho-
mocysteinê, kappa chain oraz NEFA.
DDzziiêêkkuujjêê zzaa rroozzmmoowwêê..
Rozmawia³a: Monika Dziachan
Nasz cel – 3 proc. światowego rynku
Nr 1 (18), wiosna 2010 5
AKTUALNOŚCI
Cała prawda w jednej kropli
CORMAY CORMAY & Orphee Orphee
• Orphée SA – szwajcarska spółka z siedzi-bą w Genewie założona w 2002 roku przezJeana Edouarda Roberta – twórcę komer-cyjnego sukcesu firmy ABX.
• Misją firmy Orphée jest dostarczanie do ma-łych i średnich laboratoriów na całym świe-cie aparatury o najwyższych parametrachdiagnostyczno-użytkowych.
• Filozofia firmy Orphée to dostarczanie narzę-dzi diagnostycznych zwiększających konku-rencyjność laboratoriów na rynku usług dia-gnostycznych.
Kurs akcji CORMAY przed akwizycj¹ Orphée i po niej
KILKA FAKTÓW O ORPHEE
,
6 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE
Cała prawda w jednej kropli
Wroku 1962 Huisman i Dozy od-
notowali wzrost stê¿enia jednej
z frakcji hemoglobiny u czterech
pacjentów z cukrzyc¹1
. Przypisali to przyj-
mowaniu przez wszystkich tych pacjentów
doustnego leku o nazwie tolbutamid, obni-
¿aj¹cego stê¿enie glukozy we krwi, lecz nie
uda³o siê odtworzyæ tego zjawiska in vitro.
Piêæ lat póŸniej Rahbar ponownie wykry³ tê
frakcjê u dwóch pacjentów z cukrzyc¹, pod-
czas wykonywania u nich badañ przesiewo-
wych w kierunku nieprawid³owych hemoglo-
bin. W wyniku dalszych badañ wykryto kolej-
ne 47 osób z nieprawid³owym poziomem tej
frakcji i tym sposobem w roku 1968 opisa-
no odkrycie „cukrzycowego sk³adnika he-
moglobiny”2
. Wkrótce dowiedziono, ¿e w³a-
œciwoœci chromatograficzne sk³adnika cu-
krzycowego przypominaj¹ hemoglobinê A1c
(HbA1c), czyli jedn¹ z frakcji hemoglobiny,
opisan¹ przez Schneka i Schroedera w ro-
ku 1961, której odsetek u osób doros³ych
bez cukrzycy wynosi 1–4 proc.3
. Badania
strukturalne wykaza³y póŸniej, ¿e hemoglo-
bina wystêpuj¹ca u pacjentów z cukrzyc¹ by-
³a taka sama jak HbA1c
4
.
HHbbAA11CC JJAAKKOO WWSSKKAAŸŸNNIIKK
KKOONNTTRROOLLII GGLLIIKKEEMMIIII
ZWI¥ZEK POMIÊDZY HbA1C A ŒREDNIM
STʯENIEM GLUKOZY WE KRWI
Minê³o prawie dziesiêæ lat, zanim zasu-
gerowano w wyniku przeprowadzonych ba-
dañ klinicznych, ¿e wzrost odsetka HbA1c
u pacjentów z cukrzyc¹ mo¿e stanowiæ wia-
rygodny wskaŸnik kontroli glikemii w okresie
kilku ostatnich tygodni lub miesiêcy. Przy
pomocy ówczeœnie dostêpnych technik oce-
ny kontroli glikemii hemoglobinê glikowan¹
porównano z glukoz¹ w moczu z dobowej
zbiórki5
, „przedzia³em glukozy” w osoczu6
,
œrednim dobowym stê¿eniem glukozy
w osoczu7
oraz obszarem pod krzyw¹ w te-
œcie tolerancji glukozy8
. W nastêpstwie tych
badañ oznaczenie hemoglobiny glikowanej
zyska³o szerok¹ akceptacjê jako przydatne
narzêdzie do obiektywnej oceny dotychcza-
sowej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzy-
c¹ typu 1 i 2.
Pod pewnymi wzglêdami akceptacja ta
nast¹pi³a jeszcze przed uzyskaniem dowo-
dów na to, ¿e badanie to w wiarygodny spo-
sób odzwierciedla œredni poziom glikemii
Hemoglobina A1c (HbA1c) obchodzi swoje 40. urodziny. Wiele osóbuważa, że największym osiągnięciem z nią związanym są badaniakliniczne dotyczące powikłań cukrzycy, przeprowadzone, gdy miaładwadzieścia parę lat. Jednak niniejszy artykuł pokazuje przedewszystkim, jak HbA1c rozwijała się od tego czasu oraz szczegółowoopisuje jej siłę i niedostatki jako markera ryzyka glikemicznego,co zostało dokładniej zrozumiane po jej trzydziestych urodzinach.Artykuł opisuje również „kryzys wieku średniego”, w który wchodzi„jubilatka” oraz poświęca uwagę różnicom zdań pomiędzyklinicystami odnośnie sposobu wyrażania jej wyników.
Hemoglobina A1c
w rozpoznawaniui monitorowaniu cukrzycy
u pacjentów z cukrzyc¹. Zwi¹zek ten jesz-
cze wyraŸniej udokumentowa³a ocena wyko-
nalnoœci w badaniu DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial ) oraz póŸniejszym
pe³nym badaniu9,10
. W badaniach tych u pa-
cjentów podzielonych na dwie grupy (lecze-
ni metod¹ intensywn¹ i konwencjonaln¹) co
kwarta³ oznaczano poziom HbA1c, i wykony-
wano siedmiopunktowy profil glikemii
(przed posi³kami i po nich) oznaczaj¹c stê-
¿enie glukozy w laboratorium11
. Z uwagi
na to, ¿e w badaniu bra³o udzia³ 1441 pa-
cjentów œrednio przez 6,5 roku, mo¿liwe
by³o wykonanie 26056 badañ porównaw-
czych pomiêdzy HbA1c i pe³nym siedmio-
punktowym profilem glikemii12
. Od tej pory
klinicyœci i inni pracownicy s³u¿by zdrowia
wykorzystuj¹ zaobserwowan¹ zale¿noœæ
liniow¹ (œrednie stê¿enie glukozy w osoczu
(MPG), mmol/l)=l,98×HbA1c (DCCT) –4,29,
r=0,82) jako najdok³adniejsz¹ wytyczn¹
w rozmowach z pacjentami na temat kontro-
li glikemii u nich12
. Jednak wyniki rozpro-
szone wokó³ linii regresji oznaczaj¹, ¿e
poziom HbA1c u pacjenta z MPG na pozio-
mie np. 10 mmol/1 mo¿e wynosiæ pomiêdzy
Nr 1 (18), wiosna 2010 7
DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE
Cała prawda w jednej kropli
6 a 11 proc., co niesie za sob¹ oczywiste
konsekwencje, je¿eli w celu ustalenia doce-
lowej œredniej glikemii korzysta siê jedynie
z wyników HbA1c. Niedawno zakwestiono-
wano pojedyncz¹ zale¿noœæ liniow¹ pomiê-
dzy MPG i HbA1c z uwagi na to, ¿e by³a ona
ró¿na w dwóch badanych grupach DCCT
– poziom MPG by³ o 1,2 mmol/1 ni¿szy
przy HbA1c 7 proc. w grupie pacjentów le-
czonych intensywnie ni¿ w grupie leczonej
konwencjonalnie. Przy HbA1c równej 11
proc. ró¿nica ta wynosi³a ju¿ 4,6 mmol/113
.
Wskazuje to, ¿e zale¿noœæ pomiêdzy MPG
i HbA1c nie zawsze jest sta³a i mo¿e siê ró¿-
niæ w zale¿noœci od kontroli glikemii w gru-
pie badanych.
W latach 2006–2007 prowadzono na-
bór pacjentów do badañ nad œrednim stê¿e-
niem glukozy we krwi, maj¹cych na celu jak
najdok³adniejsze poznanie zwi¹zku pomiê-
dzy HbA1c a stê¿eniem gluko-
zy we krwi14
. Na konferencji
Europejskiego Towarzystwa
Badañ nad Cukrzyc¹ (EASD)
we wrzeœniu 2007 r. przed-
stawiono wstêpne wyniki ba-
dañ przeprowadzonych na
grupie 427 pacjentów. W ba-
daniu zastosowano ci¹g³e mo-
nitorowanie glikemii oraz tra-
dycyjne oznaczenia glukome-
trem przed i po posi³kach,
w celu ustalenia œredniego
stê¿enia glukozy, jak równie¿
zastosowano metodê ozna-
czania HbA1c certyfikowan¹
w Narodowym Programie
Standaryzacji Glikohemoglo-
biny (NGSP). Zwi¹zek pomiê-
dzy MPG i HbA1c okaza³ siê
silniejszy ni¿ w przypadku
DCCT – wspó³czynnik korela-
cji wynosi³ 0,91 – oraz bli¿szy
wynikom badañ przeprowa-
dzonych niedawno na mniej-
sz¹ skalê (r=0,90), w których
równie¿ zastosowano ci¹g³e
monitorowanie glikemii15
.
Jednak dopiero koñcowa publikacja wyni-
ków pozwoli na stwierdzenie, na ile repre-
zentatywn¹ próbê stanowili pacjenci bior¹cy
udzia³ w badaniu na tle ca³ej populacji cho-
rych na cukrzycê, z uwagi na to, ¿e w bada-
niu przyjêto wiele kryteriów wykluczaj¹cych,
które mog³y spowodowaæ pominiêcie pa-
cjentów z wynikami plasuj¹cymi siê wokó³ li-
nii regresji.
CZAS POWSTAWANIA HbA1C
Glikacja hemoglobiny zachodzi podczas
ca³ego 120-dniowego czasu ¿ycia krwinki
czerwonej16
, lecz najwiêkszy wp³yw na war-
toϾ HbA1c w tym czasie ma niedawna glike-
mia17
. Modele teoretyczne oraz badania kli-
niczne sugeruj¹, ¿e u pacjenta pod sta³¹
kontrol¹ 50 proc. HbA1c powsta³o w ci¹gu
miesi¹ca przed pobraniem próbki, 25 proc.
o miesi¹c wczeœniej, a pozosta³e 25 proc.
jeszcze od 2 do 4 miesiêcy wczeœniej18
.
Wyjaœnia to, dlaczego zazwyczaj uwa¿ano,
¿e HbA1c odzwierciedla œredni¹ glikemiê
w okresie ostatnich 6–8 tygodni19
.
WP£YW ZMIENNOŒCI GLIKEMII NA HbA1c
Do niedawna nie istnia³y wystarczaj¹ce do-
wody pozwalaj¹ce stwierdziæ, czy wartoœæ
HbA1c u dwóch pacjentów z takim samym
œrednim stê¿eniem glukozy we krwi i znacznie
ró¿ni¹c¹ siê zmiennoœci¹ glikemii by³aby po-
dobna. Jednak dwa niedawno przeprowadzo-
ne badania – w jednym wykorzystano dane
DCCT – wykaza³y, ¿e niestabilnoœæ glikemii
ma niewielki wp³yw na wynik HbA1c, a g³ów-
nym wyznacznikiem jest œrednie stê¿enie glu-
kozy, a nie sposób jego osi¹gniêcia20, 21
.
HHbbAA11cc AA PPOOWWIIKK££AANNIIAA CCUUKKRRZZYYCCYY
PrzydatnoϾ kliniczna HbA1c w celu oce-
ny ryzyka powik³añ cukrzycy zosta³a osta-
tecznie potwierdzona po opublikowaniu wy-
ników powy¿szego badania DCCT10
oraz
UKPDS (United Kingdom Prospective Dia-
betes Study)22
; badania te mia³y na celu
stwierdzenie skutków intensywnej (w porów-
naniu z tradycyjn¹) kontroli glikemii na wy-
st¹pienie powik³añ mikronaczyniowych od-
powiednio u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1
i typu 2. Pocz¹tkowe wyniki tych badañ
w odniesieniu do HbA1c recenzowano ju¿
wczeœniej23
, a w niniejszym artykule zawarto
jedynie ich podsumowanie. Dalsze wyniki
badañ opisano bardziej szczegó³owo.
POWIK£ANIA MIKRONACZYNIOWE
Powik³ania mikronaczyniowe (w obrêbie
ma³ych naczyñ) cukrzycy to retinopatia, ne-
fropatia i neuropatia. Osoby, u których wystê-
puj¹ te stany chorobowe, stanowi¹ du¿y od-
setek chorych, u których wystêpuje œlepota,
niewydolnoœæ nerek i/lub którzy wymagaj¹
amputacji koñczyny. W badaniu DCCT
stwierdzono, ¿e u 1441 pacjentów z cu-
krzyc¹ typu 1, których losowo przydzielono
do grupy leczonej metod¹ intensywn¹, me-
diana HbA1c wynosi³a 7,3 proc. w porównaniu
z 9,1 proc. w œrednim szeœcioipó³letnim okre-
sie obserwacji poszpitalnej. PóŸniejsze ryzyko
rozwoju retinopatii w grupie leczonej metod¹
intensywn¹ zmniejszy³o siê o 76 proc., ryzy-
ko bia³komoczu o 54 proc., a ryzyko klinicz-
nie jawnej neuropatii o 60 proc.10
. Patrz¹c
przez pryzmat HbA1c, ryzyko powik³añ mikro-
naczyniowych w dwóch grupach pacjentów
ros³o wyk³adniczo wraz ze
wzrostem wartoœci HbA1c
24
,
bez punktu granicznego, poni-
¿ej którego – oprócz prawi-
d³owej glikemii – u pacjentów
z cukrzyc¹ typu 1 nie wystêpo-
wa³y ¿adne powik³ania mikro-
naczyniowe25
.
Publikacja UKPDS z 1998
roku potwierdzi³a, ¿e zale¿-
noœæ pomiêdzy HbA1c a wy-
stêpowaniem powik³añ mi-
kronaczyniowych wyst¹pi³a
u 3867 pacjentów z cukrzyc¹
typu 222
. Ró¿nica w poziomie
HbA1c pomiêdzy grup¹ leczo-
n¹ intensywnie a grup¹ leczo-
n¹ konwencjonalnie nie by³a
tak znaczna jak w przypadku
DCCT (HbAlc 7,0 proc.
w porównaniu z 7,9 proc.
w ci¹gu 10 lat), lecz zmniej-
szenie ryzyka powik³añ mikro-
naczyniowych nadal wynosi-
³o 25 proc. Dalsza anali-
za danych wykaza³a, ¿e
po po³¹czeniu obu grup pa-
cjentów w badaniu DCCT ist-
nieje podobna zale¿noœæ wyk³adnicza po-
miêdzy wzrostem poziomu HbA1c a ryzy-
kiem powik³añ mikronaczyniowych26
.
Po zakoñczeniu badania DCCT 96 proc.
pacjentów bior¹cych udzia³ w pierwotnym
badaniu wyrazi³o zgodê na udzia³ w nowym
badaniu pod nazw¹ EDIC (Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications)27
.
Pacjenci nie byli podzieleni na grupy, a w wy-
niku DCCT zalecono wrêcz, aby wszyscy
pacjenci poddani zostali leczeniu metod¹ in-
tensywn¹. Uwagê zwraca fakt, ¿e w wyniku
prób klinicznych poziom HbA1c u pacjentów
leczonych uprzednio metod¹ intensywn¹
wzrós³ œrednio o 8 proc., podczas gdy
u grupy leczonej uprzednio metod¹ trady-
cyjn¹ zwiêkszy³ siê do podobnej wartoœci27
.
8 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE
Cała prawda w jednej kropli
D³ugoterminowa obserwacja poszpital-
na tych pacjentów wykaza³a, ¿e korzyœci p³y-
n¹ce z lepszej kontroli glikemii podczas
DCCT w odniesieniu do ryzyka powik³añ mi-
kronaczyniowych zosta³y zachowane pomi-
mo zbie¿noœci glikemii pod koniec pierwot-
nego badania DCCT28–30
. Zjawisko to
– wp³yw glikemii sprzed kilku lat na d³ugo-
terminowe ryzyko powik³añ – nazwano „pa-
miêci¹ metaboliczn¹”31
. Potwierdzi³o ono
przekonanie, ¿e uzyskanie dobrej kontroli
glikemii jak najszybciej po rozpoznaniu cu-
krzycy ma ogromne znaczenie dla unikniêcia
powik³añ.
CHOROBA DU¯YCH NACZYÑ
Choroba du¿ych naczyñ (makroangiopa-
tia) nadal pozostaje g³ówn¹ przyczyn¹ za-
chorowalnoœci i œmiertelnoœci zarówno u pa-
cjentów z cukrzyc¹ typu 1, jak i 232–34
. U pa-
cjentów z cukrzyc¹ typu 1 w badaniu DCCT
stwierdzono wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania
epizodów makronaczyniowych w grupie le-
czonej tradycyjnie ni¿ w grupie leczonej me-
tod¹ intensywn¹ (odpowiednio 40 i 23),
chocia¿ fakt ten nie by³ istotny statystycznie
(p=0,08)35
. Niewielka liczba epizodów by³a
jednoznacznie powi¹zana z m³odym wie-
kiem pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu
(mediana 27 lat podczas rozpoczêcia bada-
nia). Nastêpnie badanie EDIC wykaza³o, ¿e
podczas œrednio 17 lat kontroli poszpitalnej
u 31 pacjentów z grupy leczonej intensyw-
nie w DCCT wyst¹pi³o 46 epizodów serco-
wo-naczyniowych, a u 52 pacjentów z gru-
py leczonej metod¹ tradycyjn¹ 98 epizodów.
Oznacza to, ¿e leczenie intensywne zmniej-
szy³o ryzyko epizodów sercowo-naczynio-
wych o 42 proc. (p=0,02)36
. Szczegó³owa
analiza wykaza³a, ¿e w du¿ej mierze przy-
czyn¹ tego by³a œrednia wartoœæ HbA1c pod-
czas badania DCCT. Podobnie jak w przy-
padku rozwoju powik³añ mikronaczynio-
wych, analiza ta wykaza³a, jak istotne jest
wprowadzenie dobrej kontroli glikemii jak
najszybciej po rozpoznaniu (przynamniej)
cukrzycy typu 1. Równie¿ pomimo ¿e pod-
czas pierwotnego badania DCCT nie mo¿-
na by³o okreœliæ ryzyka wyst¹pienia powik³añ
makronaczyniowych w oparciu o poziom
HbA1c, niedawno wykazano, ¿e œrednia war-
toœæ stê¿enia glukozy we krwi by³a zwiastu-
nem powik³añ makronaczyniowych, co po-
nownie wskazuje na koniecznoϾ jak naj-
wczeœniejszej œcis³ej kontroli glukozy37
.
W UKPDS odsetek epizodów u pacjen-
tów z cukrzyc¹ typu 2 by³ wiêkszy ni¿ w ba-
daniu DCCT, lecz ró¿nica HbA1c pomiêdzy
grupami by³a mniej widoczna. Mimo to, su-
gerowano, ¿e u pacjentów leczonych meto-
d¹ tradycyjn¹ wyst¹pi³o wiêcej zawa³ów ser-
ca (p=0,052)22
. W kolejnym badaniu, pod-
czas którego po³¹czono obie grupy, zaob-
serwowano ogóln¹ zale¿noœæ pomiêdzy
wzrostem poziomu HbA1c a wzrostem ryzy-
ka zawa³u serca26
. Szeroko zakrojone bada-
nia epidemiologiczne dowiod³y, ¿e HbA1c
mo¿e równie¿ byæ markerem ryzyka serco-
wo-naczyniowego w ogólnej populacji38
.
ZMIENNOŒÆ GLIKEMII A RYZYKO POWIK£AÑ
Jak wspomniano powy¿ej, fakt, ¿e HbA1c
mo¿e dostarczyæ informacji o œrednim po-
ziomie glukozy, mo¿e pomóc w wyrównaniu
wahañ glikemii u pacjenta.
Jednak z uwagi na informacje pochodz¹-
ce z podstawowych badañ klinicznych
i œwiadcz¹ce o tym, ¿e zmiennoœæ poziomu
glukozy mo¿e stanowiæ niezale¿ny czynnik
ryzyka powik³añ cukrzycy39, 40
, istniej¹ obawy,
¿e samo oznaczenie HbA1c nie stanowi od-
zwierciedlenia tego problemu41
. Jak siê oka-
zuje, analiza danych DCCT przy zastosowa-
niu 7-punktowych profili glikemii nie po-
twierdzi³a innego ryzyka spowodowanego
zmiennoœci¹ glikemii, oprócz ryzyka okre-
œlonego przy pomocy œredniego stê¿enia
glukozy42, 43
. W badaniu UKPDS nie ozna-
czano wprawdzie stê¿enia glukozy przez ca-
³¹ dobê, jednak oczekiwano, ¿e u pacjentów
leczonych insulin¹ wyst¹pi¹ wiêksze wahania
glukozy ni¿ u pacjentów nieleczonych insuli-
n¹ i ¿e nasilenie powik³añ bêdzie siê u nich
ró¿niæ, lecz ró¿nicy takiej jednak nie wykry-
to. Fakty te ³¹cznie oznaczaj¹, ¿e potencjal-
ne ograniczenia HbA1c nie s¹ tak istotne, jak
wstêpnie szacowano. Kwestia ta mo¿e
do koñca pozostaæ nierozwi¹zana, poniewa¿
bardzo trudne by³oby obecnie wykonanie
badañ nad wp³ywem zmiennoœci glikemii
na ryzyko powik³añ, bior¹cych pod uwagê
inne czynniki utrudniaj¹ce rozpoznanie, ta-
kie jak leki przeciwnadciœnieniowe, przeciw-
p³ytkowe i obni¿aj¹ce poziom lipidów.
W przeciwieñstwie do badañ zmiennoœci
glikemii, badanie Pittsburgh Epidemiology of
Diabetes Complications wykaza³o, ¿e sama
zmiennoœæ HbA1c mo¿e przyczyniæ siê do
wzrostu ryzyka makronaczyniowego u pa-
cjentów z cukrzyc¹ typu 1, wskazuj¹c, ¿e
d³ugoterminowe wahania kontroli glukozy
maj¹ wiêkszy wp³yw na wyst¹pienie powik³añ
ni¿ wahania krótkoterminowe44
.
HbA1c A HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia jest g³ównym czynnikiem
uniemo¿liwiaj¹cym pacjentom z cukrzyc¹
osi¹gniêcie „normalnej” kontroli stê¿enia
glukozy45
. Niestety pozostaje ona jedn¹
z g³ównych przyczyn zachorowalnoœci46
i umieralnoœci47
wœród pacjentów, a nawraca-
j¹ce epizody czêsto przyczyniaj¹ siê do pro-
blemów psychologicznych, zwi¹zanych z ja-
koœci¹ ¿ycia czy zatrudnieniem48
. Zaskakuj¹-
co niewiele badañ by³o w stanie wykazaæ za-
le¿noœæ pomiêdzy niskimi wartoœciami HbA1c
a wzrostem ryzyka hipoglikemii, lecz
DCCT z pewnoœci¹ stwierdzi³o wyk³adniczy
wzrost ryzyka wraz ze spadkiem poziomu
HbA1c
10, 49, 50
. Analiza tych samych badañ wy-
kaza³a równie¿, ¿e œrednia wartoœæ glikemii
oraz stopieñ jej zmiennoœci u pacjenta nie-
zale¿nie przyczynia³y siê do wartoœci pre-
dykcyjnej HbA1c
51
. Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e
o ryzyku hipoglikemii stanowi¹ nie tylko mar-
kery glikemii, lecz równie¿ wiele innych
czynników, takich jak wczeœniejsze epizody
hipoglikemii lub d³ugotrwa³a cukrzyca.
WWAARRTTOOŒŒCCII DDOOCCEELLOOWWEE HHbbAA11cc
Badania DCCT i UKPDS umo¿liwi³y
w wiêkszym stopniu oparte na dowodach na-
ukowych podejœcie do rekomendacji warto-
œci docelowych HbA1c u pacjentów z cukrzy-
c¹ typu 1 i 2. Przed przeprowadzeniem po-
wy¿szych badañ wytyczne europejskie stara-
³y siê uwzglêdniæ brak standaryzacji ozna-
czeñ hemoglobiny glikowanej poprzez po-
równanie pacjentów przy pomocy liczby od-
chyleñ standardowych, o któr¹ HbA1c pa-
cjenta odbiega³a od œredniej HbA1c u osób
bez cukrzycy dla okreœlonej metody ozna-
czenia52
. W obydwóch badaniach zastoso-
wan¹ tê sam¹ metodê oznaczania HbA1c, co
pozwoli³o na zrezygnowanie z wartoœci do-
celowych opartych o odchylenia standardo-
we (patrz Standaryzacja HbA1c). Poniewa¿
zale¿noœæ pomiêdzy HbA1c a ryzykiem powi-
k³añ mikronaczyniowych jest wyk³adnicza,
bez wyraŸnego punktu odciêcia, po¿¹dane
wartoœci docelowe s¹ w pewnym stopniu
umowne25
. Zarówno w Europie, jak i w USA
zaobserwowaæ mo¿na sta³e d¹¿enie do ni¿-
szych wartoœci docelowych. Na przyk³ad wy-
tyczne EDPG (European Diabetes Policy
Group) z roku 1999 zaleca³y, aby u pacjen-
tów z cukrzyc¹ typu 1 i 2 d¹¿yæ do osi¹gniê-
cia wartoœci ekwiwalentnej do uzyskanej me-
tod¹ stosowan¹ w DCCT=<7,5 proc.53, 54
.
W tym czasie w USA zalecano wartoœci
<7,0 proc., a wartoœci >8 proc. sugerowaæ
mia³y koniecznoœæ podjêcia dodatkowych
kroków55
.
Aktualne wytyczne brytyjskie sugeruj¹
wartoœci docelowe pomiêdzy 6,5 proc. i 7,5
proc. (w zale¿noœci od powik³añ lub wyso-
kiego ryzyka têtniczego)56, 57
, a w USA obec-
Hipoglikemia jest głównym czynnikiem
uniemożliwiającym pacjentom z cukrzycą
osiągnięcie „normalnej” kontroli
stężenia glukozy45.
Nr 1 (18), wiosna 2010 9
DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE
Cała prawda w jednej kropli
nie zaleca siê wartoœæ <7 proc. bez wzglê-
du na okolicznoœci58
. Tendencja obni¿ania
wartoœci docelowych trwa, co widaæ we
wstêpnym projekcie nowych wytycznych bry-
tyjskich, zalecaj¹cych wartoœci poni¿ej 6,5
proc. w cukrzycy typu 259
.
HHbbAA11cc JJAAKKOO BBAADDAANNIIEE PPRRZZEESSIIEEWWOOWWEE
WW KKIIEERRUUNNKKUU CCUUKKRRZZYYCCYY
Oznaczenie HbA1c jako ewentualna alter-
natywa dla oznaczania glukozy na czczo lub
dla doustnego testu tolerancji glukozy
(DTTG) w rozpoznaniu cukrzycy nadal cie-
szy siê zainteresowaniem. Jest to zrozu-
mia³e, poniewa¿ pozwala unikn¹æ bycia
na czczo, a w przypadku DTTG niweluje
problem ma³ej powtarzalnoœci wartoœci gli-
kemii po dwóch godzinach. Jednak kilkukrot-
ne badania wykaza³y, ¿e ograniczenie takie-
go zastosowania oznaczenia zazwyczaj nie
wynika z faktu, ¿e niski poziom HbA1c nie
wskazuje na cukrzycê, lecz z tego, ¿e prawi-
d³owy poziom jej nie wyklucza60
. Dlatego
te¿ oznaczenie HbA1c jest swoiste, lecz nie-
wystarczaj¹co czu³e61
. Z punktu widzenia
analityka HbA1c nie jest substancj¹, której
oznaczenie jest wysoce precyzyjne, dlatego
te¿ badanie o 3-proc. wspó³czynniku zmien-
noœci przy krytycznej wartoœci HbA1c na po-
ziomie 6,0 proc. mo¿e wykazaæ ró¿nicê
przekraczaj¹c¹ 0,7 proc. HbA1c u tego sa-
mego pacjenta. Oprócz tego oznaczenie
HbA1c ma za zadanie próbê wykrycia choro-
by, któr¹ rozpoznaje siê na dwa sposoby (tj.
poprzez oznaczenie glukozy na czczo oraz
glikemiê w drugiej godzinie DTTG), przez
co ma niewielkie szanse na spe³nienie obu
tych kryteriów. Dlatego te¿ oznaczenie to
wykonuje siê jako uzupe³nienie badania po-
ziomu glukozy na czczo w celu rozpoznania
cukrzycy lub jako badanie przesiewowe
u pacjentów, u których nie ma potrzeby wy-
konania pe³nego DTTG62–64
. Innymi s³owy,
oznaczenie HbA1c wykonuje siê jako substy-
tut glikemii w drugiej godzinie DTTG. Tym
sposobem swoistoœæ podwy¿szonej HbA1c
wykorzystuje siê w populacji wysokiego ryzy-
ka nietolerancji glukozy, z powodu granicz-
nych stê¿enia glukozy na czczo. Jedno z ba-
dañ przeprowadzonych na osobach w grupie
wysokiego ryzyka cukrzycy wykaza³o, ¿e
u 43 proc. pacjentów z poziomem glukozy
w osoczu na czczo 7,0 mmol/1 i cukrzyco-
w¹ reakcj¹ w DTTG, poziom HbA1c przekra-
cza³ górn¹ granicê zakresu referencyjnego63
.
W grupie ni¿szego ryzyka odsetek ten za-
pewne by³by znacznie mniejszy.
Bez wzglêdu na technikê w³¹czenia
HbA1c do kryteriów diagnostycznych warto
wyznaczyæ wartoœæ graniczn¹ HbA1c, która
pozwoli³aby na rozpoznanie cukrzycy u ta-
kiego samego odsetka pacjentów, jak obec-
nie przyjête kryteria oparte o oznaczania
glukozy61, 65
, lecz by³aby to zapewne inna
grupa chorych. Dopóki nie wyka¿e siê, ¿e
grupa ta ma takie samo ryzyko powik³añ
mikro- i makronaczyniowych jak grupa dia-
gnozowana przy pomocy kryteriów tradycyj-
nych, a w krajach ubo¿szych przydatnoœæ
oznaczenia HbA1c nie bêdzie równowa¿y³a
kosztu badania, stosowan¹ metod¹ diagno-
styczn¹ pozostanie zapewne punkt odciêcia
dla glikemii.
CCZZYYNNNNIIKKII WWPP££YYWWAAJJ¥¥CCEE
NNAA OOZZNNAACCZZEENNIIEE HHbbAA11cc
NIEPRAWID£OWA HEMOGLOBINA
Prawid³owa HbA0 u osoby doros³ej w wy-
niku glikacji przekszta³ca siê w HbA1c, lecz
w przypadku wystêpowania hemoglobiny
nieprawid³owej, organizm – oprócz lub za-
miast HbA1c – mo¿e wytworzyæ inne produk-
ty glikacji, takie jak HbS1c, HbC1c, itp.66
. Wie-
le analizatorów hemoglobiny glikowanej ma
mo¿liwoœæ wykrycia materia³u nieglikowane-
go w nieprawid³owych frakcjach67, 68
, jednak
stwierdzenie, jaki by³by poziom HbA1c, gdy-
by u pacjenta nie wystêpowa³a hemoglobino-
patia, nadal mo¿e nastrêczaæ trudnoœci. Jest
to jeszcze trudniejsze u pacjentów z homo-
zygotyczn¹ postaci¹ hemoglobinopatii,
u których nie wystêpuje HbA. Glikacjê do-
wolnej formy cz¹steczki hemoglobiny mo¿-
na ³atwiej wykryæ przy pomocy niektórych
analizatorów dzia³aj¹cych na zasadzie chro-
matografii powinowactwa lub te¿ metod¹
immunoenzymatyczn¹, lecz nawet wtedy na-
le¿y pamiêtaæ, ¿e niektóre rodzaje nieprawi-
d³owej hemoglobiny podlegaj¹ glikacji w in-
nym tempie ni¿ natywna HbA, co mo¿e byæ
przyczyn¹ fa³szywych wyników68, 69
.
W przesz³oœci ograniczeniem niektórych
metod oznaczania hemoglobiny glikowanej
by³y niewielkie iloœci hemoglobiny p³odowej
pozosta³e w organizmie doros³ego pacjenta,
poniewa¿ przemieszcza³y siê i eluowa³y wraz
z frakcj¹ hemoglobiny glikowanej, co prowa-
dzi³o do uzyskania fa³szywie wysokich wyni-
ków HbAl lub HbA1c
70
. Obecna technologia
pozwala na wykrycie hemoglobiny p³odowej,
wiêc powy¿sza informacja jest jedynie cieka-
wostk¹ historyczn¹71
.
NIEDOKRWISTOή
Niedokrwistoœæ z niedoboru ¿elaza mo¿e
prowadziæ do wzrostu poziomu HbA1c
o wartoœæ do 2 proc., co mo¿na ograniczyæ
poprzez suplementacjê ¿elaza72–76
. Przyczy-
na wzrostu nie zosta³a do koñca poznana,
lecz z uwagi na to, ¿e niedobór ¿elaza jest
czêsto spotykany, szczególnie u kobiet
przed okresem przekwitania, mo¿e on mieæ
wp³yw na kontrolê cukrzycy u wielu pacjen-
tów. Istniej¹ równie¿ pewne dowody na to,
¿e niska œrednia zawartoœæ hemoglobiny
w krwinkach u kobiet wchodz¹cych w okres
przekwitania, u których nie wystêpuje jaw-
na niedokrwistoœæ, jest równie¿ zwi¹za-
na z wy¿szymi wartoœciami HbA1c
77
.
Jednak ca³kowita zale¿noœæ pomiêdzy
MPG i HbA1c u bior¹cej udzia³ w badaniu
DCCT grupy kobiet wchodz¹cych w okres
przekwitania by³a taka sama jak u mê¿czyzn,
co wskazuje, ¿e jedynie jawna niedokrwi-
stoœæ ma znaczny wp³yw na oznaczenia
HbA1c
78
.
NiedokrwistoϾ hemolityczna ma odwrot-
ny wp³yw na niedobór ¿elaza, poniewa¿
powoduje obni¿enie poziomu HbA1c. Jest
to wynikiem ograniczonego prze¿ycia krwi-
nek czerwonych, które oznacza mniejsz¹
iloϾ hemoglobiny do glikacji79
. Dotyczy to
wszystkich przyczyn tego rodzaju niedokrwi-
stoœci (w tym niedokrwistoœci autoimmuno-
hemolitycznej, hemoglobinopatii i przewle-
k³ej niewydolnoœci nerek).
WP£YW LEKÓW I STANU ZDROWIA
Podobny wp³yw bêd¹ mia³y wszystkie leki
powoduj¹ce niedokrwistoœæ hemolityczn¹.
Aspiryna w du¿ych dawkach powoduje po-
wstawanie hemoglobiny acetylowanej, co mo-
¿e prowadziæ do pozornego wzrostu HbA1c
lecz wp³yw ten jest zazwyczaj widoczny do-
piero przy dawce 4 g na dobê, czyli znacznie
przekraczaj¹cej dawkê standardow¹80
.
Niewydolnoœæ nerek mo¿e mieæ z³o¿ony
wp³yw na tworzenie i oznaczanie HbA1c.
U pacjenta mo¿e wyst¹piæ niedobór ¿elaza,
niedokrwistoϾ hemolityczna i zmiana czasu
prze¿ycia krwinek czerwonych.
Trudnoœci nastrêcza równie¿ fakt, ¿e po-
chodz¹cy z mocznika izocyjanian mo¿e pro-
wadziæ do powstawania hemoglobiny karba-
mylowanej, która w niektórych badaniach
hemoglobiny glikowanej, mo¿e byæ nie
do odró¿nienia od HbA80
. Jednak w wiêkszo-
œci metod oznaczenia HbA1c ogólny wp³yw
jest nieznaczny u wiêkszoœci pacjentów81
.
Oznaczenie HbAlc jako ewentualna alternatywa
dla oznaczania glukozy na czczo lub dla
doustnego testu tolerancji glukozy (DTTG)
w rozpoznaniu cukrzycy nadal cieszy się
zainteresowaniem
10 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE
Cała prawda w jednej kropli
WW JJAAKKII SSPPOOSSÓÓBB NNAALLEE¯̄YY WWYYRRAA¯̄AAÆÆ
WWAARRTTOOŒŒCCII HHbbAA11cc??
STANDARYZACJA HbA1c
W latach 80. i 90. istotn¹ kwesti¹ by³
brak standaryzacji oznaczeñ HbA1c, co
oznacza³o, ¿e zakresy referencyjne i wyniki
oznaczeñ w próbkach mog³y ró¿niæ siê w za-
le¿noœci od analizatora82
.
W badaniach DCCT i UKPDS zastoso-
wano te same metody oznaczeñ, co by³o do-
brym sposobem harmonizacji wyników. Do-
datkow¹ korzyœci¹ by³a mo¿liwoœæ bezpo-
œredniego porównania wyników HbA1c u pa-
cjentów z wynikami osób bior¹cych udzia³
w obu badaniach83
. W celu ujednolicenia wy-
ników na skalê miêdzynarodow¹ NGSP
z siedzib¹ w USA utworzy³ szerok¹ sieæ la-
boratoriów referencyjnych. W ostatnim dzie-
siêcioleciu poczyniono ogromne postêpy
w zakresie porównywalnoœci wyników ozna-
czeñ HbA1c przekazywanych przez ró¿ne la-
boratoria83–85
. Jednak wyniki przekazywane
w ten sposób nie stanowi³y prawdziwych
wartoœci HbA1c, lecz jedynie najlepsze mo¿-
liwe do uzyskania przy pomocy technologii
dostêpnej w latach 80., kiedy powsta³o ba-
danie DCCT. W celu skorygowania tej sytu-
acji Miêdzynarodowa Federacja Chemii Kli-
nicznej i Medycyny Laboratoryjnej (IFCC)
opracowa³a metodê referencyjn¹ oznaczania
HbAlc, która jako pierwsza wykorzysta³a
oczyszczon¹ HbA1c i HbA0 jako materia³ re-
ferencyjny, a nastêpnie wysoce swoist¹ me-
todê referencyjn¹ ich oznaczania86–88
. Bior¹c
pod uwagê taki wzrost swoistoœci, nie zaska-
kuje fakt, ¿e wyniki HbA1c uzyskane t¹ tech-
nik¹ s¹ o 1,5–2 proc. ni¿sze od wyników
NGSP odnosz¹cych siê do DCCT89
. Z tego
powodu nie wszêdzie chêtnie stosowano te
wartoœci z obawy, ¿e zaistnieje pomy³ka po-
miêdzy dwoma sposobami przedstawiania
wyników90
. Porównanie wyników badañ po-
danych w dwóch ró¿nych systemach mog³o-
by doprowadziæ do zbyt intensywnego lub
niewystarczaj¹cego leczenia pacjenta91
.
W zwi¹zku z tym powsta³a sugestia, aby
– zamiast zacz¹æ stosowaæ wartoœci IFCC
– ca³oœciowo zmieniæ sposób podawania wy-
ników HbA1c na równowartoœæ œredniego
stê¿enia glukozy w osoczu93
, lub inaczej mó-
wi¹c „szacowane œrednie stê¿enie glukozy”
(eAG). G³ówn¹ przyczyn¹ tej zmiany jest
umo¿liwienie pacjentom dok³adniejszego
porównania wyniku z wynikiem uzyskanym
przy pomocy glukometru. Oznacza to jed-
nak, ¿e nie powstanie uniwersalny sposób
podawania wyników, poniewa¿ wartoœæ eAG
bêdzie ró¿niæ siê w zale¿noœci od tego, czy
wynik oznaczenia glukozy podany jest
w mmol/1 czy w mg/dl. Aby eAG sta³o siê
alternatyw¹ dla HbA1c, musi zaistnieæ pew-
noœæ, ¿e w wiêkszoœci przypadków HbA1c
stanowi wiarygodne i dok³adne odzwiercie-
dlenie œredniego poziomu glukozy we krwi.
W tym celu wykorzystuje siê opisane powy-
¿ej badania œredniego stê¿enia glukozy we
krwi. Dotychczas opublikowano niewiele
materia³ów dotycz¹cych tych badañ, lecz
zgodnie z przyjêtymi a priori kryteriami
zgodnoœci u co najmniej 90 proc. pacjentów
œredni poziom glukozy powinien zawieraæ
siê w granicach 15 proc. poziomu pocho-
dz¹cego z regresji MBG i HbA1c dla grupy
badanych (tj. w granicach 15 proc. eAG).
Jednak nawet w przypadku spe³niania tych
kryteriów 99 proc. populacji znajduje siê
w zakresie ±24 proc. szacowanego œred-
niego stê¿enia glukozy, co oznacza, ¿e
wœród dwóch osób z eAG na poziomie
10 mmol/1 rzeczywisty œredni poziom glu-
kozy u jednego pacjenta mo¿e wynosiæ 7,6
mmol/1, a u drugiego byæ o 63 proc. wy¿-
szy i wynosiæ 12,4 mmol/1. Dlatego te¿
koñcowe wyniki badañ nale¿y poddaæ do-
k³adnej ocenie, aby upewniæ siê, ¿e przyjêcie
wartoœci eAG nie odbêdzie siê ze szkod¹ dla
tego rodzaju pacjentów. Od czasu tej pro-
pozycji IFCC podejmuje kroki w celu zmini-
malizowania ryzyka wyst¹pienia pomy³ki po-
miêdzy tymi wynikami a wynikami DCCT
– jednostki, w których wyra¿one bêd¹ wy-
niki, zmieniono z procentów na mmol
HbA1c/mol HbA0
93, 94
. Zale¿noœæ pomiêdzy
procentami a mmol/mol jest dziesiêciokrot-
na, co oznacza, ¿e wynik 7 proc. wed³ug
systemu IFCC jest równy 70 mmol/mol. Sta-
nowi³oby to oczywiœcie ogromn¹ zmianê dla
u¿ytkowników testu, lecz pozytywem jest
fakt, ¿e pacjenci nie myliliby wyników HbA1c
z wynikami stê¿enia glukozy, podawanymi
w jednostkach SI. Niestety w krajach, w któ-
rych wyniki glukozy podaje siê w mg/dl,
stwarza to nieznany dotychczas problem. Co
dalej? Po zjeŸdzie, który odby³ siê 4 maja
2007 r., Europejskie Towarzystwo Badañ
nad Cukrzyc¹ (EASD), Amerykañskie Towa-
rzystwo Diabetologiczne (ADA), IFCC oraz
Miêdzynarodowa Federacja Diabetologi-
czna (IDF) wyda³y zgodne oœwiadczenie.
Zalecaj¹ w nim, aby na ca³ym œwiecie poda-
waæ wyniki HbA1c w jednostkach IFCC
(mmol/mol) oraz NGSP (tj. DCCT) (procen-
towo), natomiast – je¿eli trwaj¹ce badania
nad œrednim stê¿eniem glukozy we krwi
spe³ni¹ kryteria a priori – w ramach interpre-
tacji wyników HbA1c podawaæ siê bêdzie
równie¿ eAG95
.
Autora niniejszego artyku³u dziwi fakt, ¿e
wynik jednego oznaczenia mo¿e byæ poda-
wany na trzy ró¿ne sposoby (a nawet cztery,
je¿eli wzi¹æ pod uwagê jednostki glukozy).
Wydaje siê, ¿e nieuchronnie czeka nas rewi-
zja wypracowanego porozumienia. Je¿eli po-
miêdzy krajami wyst¹pi¹ ró¿nice co do me-
tody podawania wyników, ujednolicenie wy-
ników w przysz³oœci mo¿e nie nast¹piæ.
WWNNIIOOSSKKII
Obecnie osi¹gniêto maksimum korzyœci
p³yn¹cych z monitorowania kontroli glikemii
w cukrzycy przy pomocy HbA1c. Jednak kli-
nicyœci musz¹ pamiêtaæ, ¿e zawsze pozosta-
je du¿y odsetek pacjentów, u których wyniki
badañ nale¿y interpretowaæ ze szczególn¹
uwag¹.
Piœmiennictwo dostêpne na ¿yczenie.
Profesor Eric S Kilpitrick,
Department of Clinical Biochemistry,
Hull Rimil Infirmary,
Anlaby Road, Hull HU3 2JZ, UK
Email: [email protected]
W latach 80. i 90. istotną kwestią był brak
standaryzacji oznaczeń HbA1c, co oznaczało, że
zakresy referencyjne i wyniki oznaczeń w próbkach
mogły różnić się w zależności od analizatora
Nr 1 (18), wiosna 2010 11
DO SPECJALIZACJI
Cała prawda w jednej kropli
dr hab. n. med. Bogdan Solnica
Cukrzyca (diabetes mellitus) jest defi-
niowana jako grupa chorób metabo-
licznych przebiegaj¹cych z zaburze-
niami metabolizmu wêglowodanów, t³usz-
czów i bia³ek, dla których charakterystyczna
jest przewlekle utrzymuj¹ca siê hiperglike-
mia. Przyczyn¹ wystêpuj¹cych w cukrzycy
zaburzeñ metabolicznych jest zmniejszone
wytwarzanie insuliny i/lub nieprawid³owe jej
dzia³anie (insulinoopornoœæ). Cukrzyca jest
ci¹gle nieuleczaln¹ chorob¹ wiod¹c¹ do roz-
woju groŸnych ostrych i przewlek³ych powi-
k³añ, której czêstoœæ wystêpowania w krajach
uprzemys³owionych wynosi 7–9 proc. popu-
lacji doros³ych – wszystko to decyduje o du-
¿ym spo³ecznym znaczeniu tej choroby.
Szacuje siê, ¿e w Polsce na cukrzycê choru-
je 1,5–2 mln ludzi, a na œwiecie oko³o 200
mln. Spoœród wymienionych w etiopatoge-
netycznej klasyfikacji postaci cukrzycy
(Tab. 1) najczêstsza jest cukrzyca typu 2,
stanowi¹ca oko³o 90 proc. przypadków tej
choroby, natomiast cukrzyca typu 1 obejmu-
je kilka procent przypadków.
Badania laboratoryjne s¹ niezbêdne we
wszystkich etapach opieki nad chorym
na cukrzycê – w rozpoznawaniu i wykrywa-
niu choroby, monitorowaniu jej przebiegu
i leczenia oraz diagnostyce ostrych i prze-
wlek³ych powik³añ. Zgodnie z definicj¹ cu-
krzycy jedynym badaniem laboratoryjnym
stosowanym w jej rozpoznawaniu by³o do-
tychczas oznaczenie stê¿enia glukozy we
krwi. Ostatnio zaproponowano u¿ywanie
do tego celu równie¿ retrospektywnego
wskaŸnika glikemii – hemoglobiny glikowa-
nej (HbA1c, A1c). Aktualnie stosowane kry-
teria diagnostyczne obejmuj¹ trzy kategorie
Cukrzyca typu 1 – spowodowana destrukcją komórek β wysepek Langerhansa w trzustce w toku
procesu autoimmunizacyjnego (typ 1A) lub idiopatyczna (typ 1B).
Cukrzyca typu 2 – spowodowana współistnieniem insulinooporności tkanek i upośledzeniem wy-
dzielania insuliny.
Cukrzyca o znanej etiologii – zbiorcza kategoria obejmująca m.in. cukrzycę wtórną w innych endokryno-
patiach (np. zespół Cushinga), w następstwie usunięcia trzustki, w genetycznie uwarunkowanych
zespołach nieprawidłowego wydzielania insuliny i jej działania na tkanki, w tym cukrzycę typu MODY.
Cukrzyca ciążowa (Gestational diabetes mellitus, GDM) – każda forma zaburzenia gospodarki węglowo-
danowej rozpoznana w ciąży.
Tabela1. Et iologiczna klasyfikacja cukrzycy
Badania laboratoryjne
w rozpoznawaniu i monitorowaniu
leczenia cukrzycy
Cukrzyca jest częstym schorzeniem w społeczeństwach krajówrozwiniętych. Wiele przypadków tej choroby pozostaje nierozpoznanych
i przez to nieleczonych. Wykrywanie i rozpoznawanie cukrzycyoraz monitorowanie jej leczenia są oparte o badania laboratoryjne.
12 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DO SPECJALIZACJI
¿adnych istotnych interferencji analitycz-
nych,
• po obci¹¿eniu pozostawienie pacjenta
w miejscu wykonywania badania, w spo-
czynku, w pozycji siedz¹cej,
• pobranie drugiej próbki krwi ¿ylnej 120
min. po obci¹¿eniu.
Oznaczenie stê¿enia glukozy wykonuje
siê w osoczu krwi ¿ylnej. W celu rozpozna-
nia cukrzycy lub IGT interpretuje siê wy³¹cz-
nie glikemiê w 120 min. DTTG (Tab. 2).
Oba stany przedcukrzycowe mog¹, ale
nie musz¹ wspó³istnieæ u jednej osoby. S¹
one czynnikami ryzyka rozwoju pe³noobja-
wowej cukrzycy. W tegorocznych zalece-
niach ADA zarekomendowano u¿ywanie
oznaczeñ HbA1c równie¿ do wykrywania
zwiêkszonego ryzyka wystêpienia cukrzycy
(Tab. 2). Stany przedcukrzycowe s¹ równie¿
niezale¿nymi czynnikami ryzyka chorób
uk³adu sercowo-naczyniowego. Osoby,
u których wykryto IFG i/lub IGT, wymagaj¹
obserwacji i leczenia.
Kryteria diagnostyczne oparte o stê¿enie
glukozy w osoczu s³u¿¹ do rozpoznawania
ka¿dej postaci cukrzycy. Ró¿nicowanie po-
szczególnych typów choroby, g³ównie typu 2
i typu 1 jest zwykle mo¿liwe na podstawie
przebiegu klinicznego. W przypadkach w¹t-
pliwoœci, w diagnostyce ró¿nicowej mo¿na
wykorzystaæ badania laboratoryjne, s³u¿¹ce
do wykrycia autoimmunizacyjnego pod³o¿a
niszczenia komórek ß trzustki lub oceny in-
sulinoopornoœci tkanek.
W cukrzycy typu 1 destrukcja komórek ß
jest dokonywana przez uczulone limfocyty
i mechanizmy cytotoksyczne, ale pojawiaj¹ siê
wtedy we krwi autoprzeciwcia³a skierowane
przeciwko tym komórkom, które s¹ uznanymi
markerami procesu autoimmunizacyjnego. Po-
liklonalne przeciwcia³a przeciwwyspowe (Islet
Cells autoantibodies, ICA) s¹ skierowane
przeciwko cytoplazmatycznym antygenom ko-
mórek ß. Oznacza siê je metod¹ immunoflu-
orescencji poœredniej, wystêpuj¹ u 75–85
proc. chorych na cukrzycê typu 1 i s¹ uznawa-
ne za najbardziej czu³y i swoisty marker auto-
immunizacyjnej postaci cukrzycy. Przeciwcia³a
stê¿enia glukozy we krwi oraz zgodnie
z rekomendacjami American Diabetes
Association z 2010 r., odsetek HbA1c
(Tab. 2). Dla rozpoznania choroby obowi¹-
zuje dwukrotne stwierdzenie któregoœ
z kryteriów diagnostycznych lub dwóch
z nich niezale¿nie od siebie. Warto podkre-
œliæ, ¿e oznaczenia stê¿enia glukozy dla
celów rozpoznawania cukrzycy i stanów
przedcukrzycowych musz¹ byæ wykonywa-
ne w osoczu krwi ¿ylnej, w laboratorium
posiadaj¹cym akredytacjê lub wdro¿ony
system jakoœci. Zalecane s¹ nastêpuj¹ce
kryteria jakoœci analitycznej oznaczeñ glu-
kozy: nieprecyzyjnoœæ 3,3 proc., obci¹-
¿enie analityczne (bias) 2,5 proc., b³¹d
ca³kowity 7,9 proc. Niedopuszczalne jest
rozpoznawanie cukrzycy lub stanów przed-
cukrzycowych w oparciu o wyniki oznaczeñ
stê¿enia glukozy wykonanych w innym ma-
teriale i innymi metodami, np. przy u¿yciu
glukometrów.
Stê¿enie glukozy na czczo w zakresie
100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) jest okre-
œlane jako nieprawid³owa glikemia na czczo
(Impaired Fasting Glycemia, IFG). Jest to
drugi obok upoœledzonej tolerancji glukozy
(Impaired Glucose Tolerance, IGT) stan
przedcukrzycowy (pre-diabetes). Upoœle-
dzona tolerancja glukozy jest rozpoznawana
na podstawie doustnego testu tolerancji glu-
kozy (DTTG) – badania czêsto w ca³oœci
przeprowadzanego w laboratoriach. Prawi-
d³owo wykonany DTTG obejmuje:
• przygotowanie pacjenta (dieta bez ogra-
niczenia spo¿ycia wêglowodanów, z ich
dowozem co najmniej 150 g/dobê,
uwzglêdnienie leków zwiêkszaj¹cych gli-
kemiê),
• przeprowadzenia badania rano, na czczo,
u pacjenta wypoczêtego, po przespanej
nocy,
• pobranie wyjœciowej próbki krwi ¿ylnej,
• obci¹¿enie glukoz¹ – pacjent wypija 75 g
(dzieci 1,75 g/kg m.c. do 75 g) bezwod-
nej glukozy rozpuszczonej w 250–300
ml wody w ci¹gu 5 minut; dodanie paru
kropel soku cytrynowego nie powoduje
przeciwko dekarbolsylazie kwasu glutaminowe-
go, izoenzymowi o m.cz. 65 kD (anty-GAD65)
wystêpuj¹ u 60–80 proc. chorych na cukrzy-
cê typu 1, a przeciwcia³a przeciwko fosfata-
zom tyrozyny (Insulinoma-associated Antigen,
IA-2, IA-2ß) – u 50–70 proc. chorych. Auto-
przeciwcia³a przeciwko insulinie (IAA) wystê-
puj¹ u 90–100 proc. dzieci poni¿ej pi¹tego
roku ¿ycia chorych na cukrzycê typu 1, nato-
miast w wieku powy¿ej dwunastu lat czêstoœæ
ich wystêpowania zmniejsza siê do 40 proc.
i mniej. Jednoczesne oznaczenie dwóch albo
trzech z wymienionych autoprzeciwcia³ zwiêk-
sza czu³oœæ i swoistoœæ diagnostyczn¹ badania
do oko³o 100 proc.
Insulinoopornoœæ tkanek, bêd¹ca ele-
mentem patogenezy cukrzycy typu 2, wy-
zwala kompensacyjne zwiêkszenie wydziela-
nia insuliny ze wzrostem jej stê¿enia we
krwi. Hiperinsulinemia jest w zwi¹zku z tym
uwa¿ana za ³atwo wykrywalny wyk³adnik in-
sulinoopornoœci. Podwy¿szone stê¿enie in-
suliny jest jednak zjawiskiem przejœciowym,
tylko poœrednio zwi¹zanym z insulinoopor-
nosci¹ i nie odzwierciedla jej stopnia. Do-
datkow¹ trudnoœæ sprawia brak zadawalaj¹-
cej standaryzacji immunochemicznych me-
tod oznaczania insuliny. Do bezpoœredniej
oceny insulinoopornoœci s³u¿¹ badania za-
le¿nej od insuliny dystrybucji glukozy
w tkankach. Nale¿¹ do nich badania metod¹
klamry metabolicznej (metabolic clamp).
Hiperinsulinemiczno-euglikemiczna klamra
metaboliczna polega na podawaniu pacjen-
towi insuliny i glukozy we wlewie do¿ylnym,
w dawkach utrzymuj¹cych sta³e ich stê¿enie
we krwi; dla glukozy jest to 100 mg/dl (5,56
mmol/l). IloϾ podanej glukozy jest propor-
cjonalna do wra¿liwoœci tkanek na insulinê.
Badania metod¹ klamry metabolicznej s¹
stosowane g³ównie w celach naukowo-
-badawczych i nie s¹ szeroko dostêpne
w praktyce klinicznej. InsulinoopornoϾ mo-
¿e byæ ³atwo oceniona przy pomocy wylicza-
nych na podstawie stê¿enia glukozy i insuli-
ny we krwi ró¿norodnych wskaŸników, jak
HOMA-IR w metodzie oceny homeostazy
(homeostasis model assessment, HOMA)
Glikemia przygodna – oznaczona w próbce
krwi pobranej o dowolnej porze dnia,
niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku
200 mg/dl (11,1 mmol/l) → cukrzyca
(kryterium tym można się posługiwać
tylko wtedy, gdy u chorego występują
typowe objawy choroby, jak wzmożone
pragnienie, wielomocz, osłabienie)
Glikemia na czczo – oznaczona w próbce krwi
pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku
60–100 mg/dl (3,3–5,6 mmol/l)
– prawidłowa glikemia na czczo (NFG)
100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l)
→ nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
126 mg/dl (7,0 mmol/l) → cukrzyca
Glikemia w 120 min. doustnego testu
tolerancji glukozy (DTTG)
<140 mg/dl (7,8 mmol/l) –
prawidłowa tolerancja glukozy
140–199 mg/dl (7,8–11,1 mmol/l)
→ upośledzona tolerancja glukozy (IGT)
200 mg/dl (11,1 mmol/l)
→ cukrzyca
HbA1c
5,7–6,4 proc. → zwiększone
ryzyko cukrzycy*
6,5 proc. → cukrzyca*
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne stanów przedcukrzycowychi cukrzycy (wg PTD). Stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej . HbA1c oznaczana metodą cer tyf ikowaną w NGSP.
*wg ADA, 2010.
>–
>– >– >–
<–
<–
<–
Nr 1 (18), wiosna 2010 13
DO SPECJALIZACJI
Cała prawda w jednej kropliCała prawda w jednej kropli
i wskaŸnik wra¿liwoœci na insulinê (quantita-
tive insulin sensitivity check index, QUICKI).
Szybk¹, nieinwazyjn¹ metod¹ oceny insuli-
noopornoœci mo¿e byæ test oddechowy,
w którym bada siê wydalanie przez p³u-
ca13
CO2 po podaniu glukozy znakowa-
nej13
C. W warunkach insulinoopornoœci ge-
neracja 13
CO2 ze znakowanej glukozy i wyda-
lanie go s¹ zmniejszone.
Cukrzyca typu 2 stanowi oko³o 90 proc.
przypadków tej choroby, a u 30 proc. do 50
proc. chorych pozostaje ona nierozpoznana.
W Polsce oznacza to, ¿e na 1,6–1,8 mln
chorych na cukrzycê typu 2 setki tysiêcy
osób nie jest leczonych. W zwi¹zku z tym
zaleca siê prowadzenie populacyjnych badañ
przesiewowych w kierunku tej choroby.
W tym celu oznaczenie stê¿enia glukozy
w osoczu krwi ¿ylnej na czczo powinno byæ
wykonywane raz na trzy lata u ka¿dej osoby
w wieku powy¿ej 45 lat. U osób z czynnika-
mi ryzyka cukrzycy typu 2 badania przesie-
wowe powinny byæ rozpoczynane wczeœniej
i wykonywane raz w roku. Do czynników ry-
zyka cukrzycy typu 2 nale¿¹:
• nadwaga (BMI 25 kg/m2
),
• obci¹¿enie genetyczne (cukrzyca typu 2
u rodziców lub rodzeñstwa),
• ma³a aktywnoœæ fizyczna,
• stan przedcukrzycowy,
• przebyta cukrzyca ci¹¿owa lub urodzenie
dziecka o wadze >4,5 kg,
• nadciœnienie têtnicze (>140/90 mmHg),
• dyslipidemia aterogenna: stê¿enie chole-
sterolu HDL <45 mg/dl (0,9 mmol/l)
i/lub triglicerydów >250 mg/dl (2,82
mmol/l),
• zespó³ policystycznych jajników,
• choroba uk³adu sercowo-naczyniowego.
Cukrzycê ci¹¿ow¹ definiuje siê jako ka¿-
de zaburzenia tolerancji wêglowodanów
rozwijaj¹ce siê lub rozpoznane po raz
pierwszy w ci¹¿y. Cukrzyca ci¹¿owa wystê-
puje u 3–5 proc. ciê¿arnych. Stanowi ona
oko³o 90 proc. przypadków cukrzycy w ci¹-
¿y, pozosta³e oko³o 10 proc. to przypadki
cukrzycy, która wystêpowa³a ju¿ przed zaj-
œciem w ci¹¿ê (cukrzyca przedci¹¿owa).
Cukrzyca wik³aj¹ca ci¹¿ê stwarza zagro¿enia
tak dla matki, jak i dla rozwijaj¹cego siê
p³odu, st¹d uznana potrzeba wykrywania
jej w badaniach przesiewowych. Zgodnie
z przyjêtym w Polsce modelem wstêpne oz-
naczenie stê¿enia glukozy w osoczu na
czczo jest wykonywane na pocz¹tku ci¹¿y.
Cukrzycê ci¹¿ow¹ mo¿na wtedy rozpoznaæ
na podstawie wyniku tego badania lub do-
datkowo wykonanego DTTG (Tab. 3). Jeœli
badania wykonane na pocz¹tku ci¹¿y da³y
wynik ujemny, pomiêdzy 24. a 28. tygo-
dniem ci¹¿y opcjonalnie wykonuje siê test
przesiewowy – doustnego obci¹¿enia 50 g
glukozy. Do jego przeprowadzenia ciê¿arna
nie musi byæ na czczo i polega on na jedno-
razowym pomiarze stê¿enia glukozy w oso-
czu krwi ¿ylnej pobranej godzinê po spo¿y-
ciu glukozy (Tab. 3). DTTG wykonuje siê
u kobiety ciê¿arnej w sposób standardowy,
z obci¹¿eniem 75 g glukozy. Warto podkre-
œliæ, ¿e GDM rozpoznaje siê przy stê¿eniu
glukozy w 2 godzinie testu powy¿ej 140
mg/dl (7,8 mmol/l).
Celem leczenia cukrzycy jest utrzymywa-
nie chorego w stanie prawie normoglikemii
(near normoglycemia), odzwierciedlanym
przez wskaŸniki gospodarki wêglowodanowej
zbli¿one do wartoœci fizjologicznych w stop-
niu umo¿liwianym przez ryzyko jatrogennej
hipoglikemii oraz prawid³owego stanu gospo-
darki lipidowej. Pozosta³e cele leczenia obej-
muj¹ utrzymanie nale¿nej masy cia³a oraz
prawid³owego ciœnienia têtniczego. Osi¹gniê-
cie tych celów wymaga œcis³ego biochemicz-
nego monitorowania wyrównania metabolicz-
nego gospodarki wêglowodanowej i lipidowej
przy u¿yciu nastêpuj¹cych badañ:
• stê¿enie glukozy we krwi,
• hemoglobina glikowana (frakcja HbA1c),
rzadziej glikowana albumina (fruktozamina),
• glukoza i cia³a ketonowe w moczu,
• badania lipidowe.
Podstawowym badaniem s³u¿¹cym do
oceny stanu gospodarki wêglowodanowej jest
stê¿enie glukozy we krwi kontrolowane w po-
staci dobowego profilu glikemii. Stanowi¹ go
wyniki oznaczeñ wykonanych w tych porach
doby, kiedy mo¿na oczekiwaæ wartoœci skraj-
nych, zale¿nie od pór przyjmowania posi³ków
i podawania leków. Interpretuj¹c uzyskane wy-
niki, zak³ada siê, ¿e stê¿enie glukozy we krwi
w ci¹gu ca³ej doby mieœci siê w zakresie okre-
œlonym przez wartoœci w profilu glikemii.
Oznaczenia te wykonuje siê zwykle rano,
na czczo, przed g³ównymi posi³kami, 2 godz.
po posi³kach, przed snem oraz czasem do-
datkowo o pó³nocy i miêdzy 2.00 a 4.00.
Badania te wykonywane s¹ we krwi w³o-
œniczkowej, samodzielnie przez chorych
przy u¿yciu glukometrów (samokontrola glike-
mii, self-monitored blood glucose, SMBG).
Zgodnie z zaleceniami klinicznymi samokon-
trola glikemii obowi¹zuje u wszystkich chorych
leczonych insulin¹ i jest rekomendowana u po-
zos³ych chorych. Oznaczenia w ramach samo-
kontroli glikemii s¹ wykonywane metodami su-
chej chemii przy u¿yciu pasków testowych
i glukometrów. S¹ to zminiaturyzowane anali-
zatory, wykorzystuj¹ce metodê z oksydaz¹
glukozy lub dehydrogenaz¹ glukozy oraz am-
perometryczn¹ lub reflektometryczn¹ technik¹
pomiarow¹. Warto podkresliæ, ¿e chocia¿
na pole reakcyjne paska nak³ada siê pe³n¹ krew
w³oœniczkow¹, oznaczenie jest de facto wyko-
nywane w osoczu i czêœæ glukometrów przed-
stawia taki wynik badania, a inne dokonuj¹
przeliczenia na stê¿enie glukozy w pe³nej krwi
(10–15 proc. mniejsze). Glukometry jako ana-
lizatory przeznaczone do samokontroli glike-
mii maj¹ ³¹czyæ odpowiedni¹ jakoœæ analitycz-
n¹ z prostot¹ obs³ugi. Dodatowym udogod-
nieniem dla ich u¿ytkowników jest sygnalizacja
wyników patologicznych, zapis w podrêcznej
pamiêci do 500 wyników badañ i mo¿liwoœæ
przesy³ania ich do komputera. Jakoœæ anali-
tyczna oznaczeñ przy u¿yciu glukometrów ma
zapewniæ wiarygodn¹ ocenê wyrównania me-
tabolicznego choroby oraz niezawodnego wy-
POCZĄTEK CIĄŻY
Glikemia na czczo:
<95 mg/dl (5,3 mmol/l) – prawidłowa
95–125 mg/dl (5,3–6,9 mmol/l) → DTTG (2h):
126 mg/dl (7,0 mmol/l) (dwukrotnie) → GDM <140 mg/dl (7,8 mmol/l) – prawidłowa
140 mg/dl (7,8 mmol/l) → GDM
24. – 28. TYDZIEŃ CIĄŻY
Test przesiewowy; opcjonalnie (50 g glukozy, glikemia po 1 godz.):
<140 mg/dl (7,8 mmol/l) – ujemny
140–200 mg/dl (7,8–11,1 mmol/l) → DTTG (2h):
200 mg/dl (11,1 mmol/l) → GDM <140 mg/dl (7,8 mmol/l) – prawidłowa
140 mg/dl (7,8 mmol/l) → GDM
Tabela 3. Diagnostyka cukrzycy ciążowej(GDM). DTTG (2 h) – doustny test tolerancj iglukozy (gl ikemia w 2 godz.) . Stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej .
Podstawowym badaniem służącym do oceny
stanu gospodarki węglowodanowej jest stężenie
glukozy we krwi kontrolowane w postaci
dobowego profilu glikemii
>–
>–>–
>–
>–
14 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DO SPECJALIZACJI
Cała prawda w jednej kropli
nania metabolicznego (np. u kobiet w ci¹¿y)
znajduj¹ zastosowanie systemy ci¹g³ego mo-
nitorowania glikemii (Continuous Glucose
Monitoring Systems, CGMS). Wykonuj¹ one
pomiary z okreœlon¹ czêstotliwoœci¹, wyko-
rzystuj¹c korelacjê stê¿enia glukozy w p³ynie
tkankowym i we krwi. Mog¹ one dzia³aæ
w oparciu o technikê mikrodializy – pó³prze-
puszczlny cewnik umieszczony w tkance
podskórnej s³u¿y do zbierania p³ynu tkanko-
wego, w którym oznaczane jest stê¿enie glu-
kozy, a jego wynik jest prezentowany w cza-
sie rzeczywistym i rejestrowany do póŸniej-
szej analizy. W innym systemie oznaczana
jest glukoza pobierana przezskórnie drog¹
elektroosmozy (odwrócona jontoforeza).
H
H
H
HO
krywania glikemii wymagaj¹cych doraŸnej in-
terwencji, g³ównie stanów hipoglikemicznych.
B³¹d oznaczenia, definiowany jako ró¿nica po-
miêdzy wynikiem uzyskanym przy u¿yciu glu-
kometru i wartoœci¹ referencyjn¹ (wynik bada-
nia metod¹ laboratoryjn¹ lub nominalna war-
toœæ w materiale kontrolnym), wyra¿ona jako
odsetek stê¿enia referencyjnego, mo¿e mie-
œciæ siê wg ró¿nych rekomendacji w zakresie
od 5 proc. do 20 proc. Warunkiem utrzyma-
nia b³êdu oznaczenia w dopuszczalnych grani-
cach jest w³aœciwa edukacja chorych i kontrola
jakoœci analitycznej glukometrów prowadzona
przy udziale laboratorium.
U chorych z chwiejnym przebiegiem cu-
krzycy oraz u wymagaj¹cych œcis³ego wyrów-
Samokontrola glikemii oraz obowi¹zuj¹ce
kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy
(Tab. 4), zgodnie z którymi nawet najwiêksze
docelowe stê¿nia glukozy we krwi nie przekra-
czaj¹ progu nerkowego, praktycznie wyelimi-
nowa³y oznaczanie glukozurii z monitorowa-
nia leczenia. Ci¹gle natomiast istotn¹ rolê od-
grywa oznaczanie w moczu cia³ ketonowych,
s³u¿¹c do wykrywania ketozy i cukrzycowej
kwasicy ketonowej, bêd¹cych nastêpstwem
skrajnie z³ego wyrównania metabolicznego.
Ketonuriê powinno siê badaæ przy znacznej hi-
perglikemii oraz przy wyst¹pieniu objawów
kwasicy ketonowej (nudnoœci, wymioty, bóle
brzucha). Cia³a ketonowe oznacza siê zwykle
przy u¿yciu suchych testów paskowych, w re-
akcji z nitroprusydkiem sodu.
Glikacja to dwuetapowy proces nieenzy-
matycznego przy³¹czania cz¹steczek wêglo-
wodanów do wolnych grup aminowych bia³ek.
W pierwszej, szybszej, odwracalnej reakcji
powstaje forma aldiminowa glikowanego bia³-
ka (zasada Schiffa). Drugi, wolniejszy, nieod-
wracalny etap to wewn¹trzcz¹steczkowe
przegrupowanie Amadoriego z wytworze-
niem trwa³ej formy ketoaminowej, która ist-
nieje a¿ do degradacji bia³ka (Rys. 1). Iloœæ
powstaj¹cych glikowanych bia³ek zale¿y
od stê¿enia glukozy we krwi, co uzasadnia ich
zastosowanie w monitorowaniu leczenia cu-
krzycy jako retrospektywnych wskaŸników gli-
kemii. Ponadto wykazano, ¿e hemoglobina
glikowana jest niezale¿nym czynnikiem ryzyka
rozwoju przewlek³ych powik³añ cukrzycy. Za-
wartoϾ (odsetek) hemoglobiny glikowanej,
reprezentowanej przez oznaczan¹ g³ówn¹ jej
frakcjê, HbA1c, odzwierciedla œredni¹ glikemiê
w ci¹gu trzech miesiêcy przed badaniem.
Zgodnie z zaleceniami PTD HbA1c powinna
byæ oznaczana u ka¿dego chorego na cukrzy-
cê co 3 miesi¹ce, a jedynie w przypadku pa-
cjentów o stabilnym przebiegu choroby, wy-
równanych metabolicznie, co 6 miesiêcy.
Hemoglobina glikowana jest oznaczana
przy u¿yciu chromatografii jonowymiennej ni-
skociœnieniowej lub wysokociœnieniowej
(HPLC), chromatografii powinowactwa oraz
metod immunochemicznych, g³ównie immu-
noturbidimetrycznych. Chromatografia jono-
wymienna jest metod¹ rozdzia³u frakcji hemo-
globiny opartego o ³adunek cz¹steczek. Zwi¹-
zanie z glukoz¹ N-koñcowej wolnej grupy ami-
nowej powoduje, ¿e przy odpowiedniej sile jo-
nowej i pH buforu HbA1c traci ³adunek dodatni
posiadany przez cz¹steczki hemoglobiny nie-
glikowanej (HbA0). Ró¿ny czas retencji po-
szczególnych frakcji hemoglobiny w kolumnie
wype³nionej kationow¹ ¿ywic¹ jonowymienn¹
umo¿liwia iloœciowe oznaczenie HbA1c. Zak³ó-
caj¹cy wp³yw na oznaczenia t¹ metod¹ mo¿e
mieæ aldiminowa forma HbA1c oraz zmiana ³a-
dunku cz¹steczek hemoglobiny w mocznicy,
przez metabolity etanolu i salicylany.
Chromatografia powinowactwa jest me-
tod¹ rozdzia³u opartego o reakcjê chemicz-
Badania biochemiczne Jednostki SI Jednostki tradycyjne
Tabela 4. Kryteria wyrównania metabolicznegocukrzycy (wg PTD, 2009)
HbA1c
Glikemia na czczo i przed posiłkami
Glikemia 2 godz. po posiłku
HbA1c
Glikemia na czczo i przed posiłkami
Glikemia 2 godz. po posiłku
Cholesterol całkowity
Cholesterol LDL
przy współistniejącej chorobie
niedokrwiennej serca
Cholesterol HDL
Cholesterol „nie HDL”
Triglicerydy
6,5 proc.
3,9-6,1 mmol/l
<7,8 mmol/l
7 proc.
3,9–6,1 mmol/l
<8,9 mmol/l
<4,5 mmol/l
<2,6 mmol/l
<1,8 mmol/l
M: >1,0 mmol/l
K: >1,29 mmol/l
<3,4 mmol/l
<1,7 mmol/l
70–110 mg/dl
<140 mg/dl
70–110 mg/dl
<160 mg/dl
<175 mg/dl
<100 mg/dl
<70 mg/dl
M: >40 mg/dl
K: >50 mg/dl
<130 mg/dl
<150 mg/dl
Osoby w starszym wieku z cukrzycą typu 2, schorzenia współistniejące
Docelowe wartości profilu lipidowego
Cukrzyca typu 1, krótko trwająca cukrzyca typu 2
Glukoza
CH3OH
OH
OH
OH
H
HbA-NH2
+
O
H
Aldimina Ketoamina
Rys. 1. Powstanie hemoglobiny glikowanej
H
H
H
HO
CH3OH
OH
OH
OH
HHbA_N
H
H
H
HO
CH3OH
OH
OH
O
H
H
HbA_NH
H
<–
<–
Nr 1 (18), wiosna 2010 15
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Cała prawda w jednej kropli
n¹ wszystkich frakcji hemoglobiny glikowanej
(HbA1) z cz¹steczkami pochodnej kwasu bo-
rowego zwi¹zanymi z pod³o¿em wype³niaj¹-
cym kolumnê. Cz¹steczki HbA1 zostaj¹ ko-
walencyjnie zwi¹zane przez wytworzenie
pierœcieniowego po³¹czenia z udzia³em ato-
mu boru. Po przejœciu przez kolumnê frakcji
HbA0 dodanie np. sorbitolu doprowadza do
dysocjacji po³¹czeñ cz¹steczek HbA1, co
umo¿liwia jej elucjê i pomiar. Oznaczenia
metod¹ chromatografii powinowactwa nie s¹
istotnie zak³ócane przez aldiminow¹ formê
HbA1, ani przez odmiany hemoglobiny: HbF,
HbC i HbS. Przy u¿yciu tej metody nie
oznacza siê jednak bezpoœrednio HbA1c. Po-
niewa¿ to w³aœnie oznaczanie HbA1c jest re-
komendowane dla potrzeb monitorowania
leczenia cukrzycy, wyniki oznaczeñ metod¹
chromatografii powinowactwa s¹ wyra¿ane
w postaci „ekwiwalentu HbA1c”.
Metody immunochemiczne s¹ oparte
o monoklonalne przeciwcia³a swoiste wobec
epitopów obejmuj¹cych N-koñcowe amino-
kwasy ³añcucha ß HbA1c. S¹ to najczêœciej
metody immunoturbidymetryczne, z wyko-
rzystaniem cz¹stek lateksu lub innych noœni-
ków przeciwcia³. Oznaczenia HbA1c tymi
metodami mog¹ byæ wykonywane przy u¿y-
ciu dedykowanych analizatorów (np. w trybie
POCT), a tak¿e szeroko dostêpnych w labo-
ratoriach automatycznych analizatorów bio-
chemicznych. Zastosowanie monoklonal-
nych przeciwcia³ mo¿e zapewniæ poszcze-
gólnym metodom swoistoœæ analityczn¹ za-
bezpieczaj¹c¹ przed interferencjami ze stro-
ny wariantów lub chemicznie modyfikowa-
nych hemoglobin.
W wielu krajach istnej¹ narodowe progra-
my standaryzacji oznaczeñ hemoglobiny gli-
kowanej, np. amerykañski, brytyjski, skandy-
nawski, japoñski. W amerykañskim Narodo-
wym Programie Standaryzacji Glikohemo-
globiny (National Glycohemoglobin Standar-
dization Program, NGSP) za metodê porów-
nawcz¹ przyjêto jonowymienn¹ HPLC, wo-
bec której s¹ kalibrowane inne metody.
W tym programie o miêdzynarodowym za-
siêgu certyfikowanych jest ponad 60 metod
oznaczania glikohemoglobiny. Miêdzynaro-
dowa standaryzacja oznaczeñ HbA1c jest
wdra¿ana pod auspicjami International Fe-
deration of Clinical Chemistry (IFCC). Grupa
Robocza IFCC zdefiniowa³a HbA1c jako Hb
z nieodwracalnie glikowan¹ jedn¹ lub oby-
dwiema N-koñcowymi resztami waliny ³añ-
cuchów ß globiny. Opracowano dwie refe-
rencyjne metody oznaczania glikowanego
N-koñcowego fragmentu ³añcucha ß. S¹ to
metody dwuetapowe – najpierw ³añcuch ß
globiny jest rozszczepiany przez swoist¹ en-
doproteinazê. Nastêpnie glikowane i nie-
glikowane N-koñcowe heksapeptydy ³añ-
cucha ß s¹ oznaczane przy u¿yciu HPLC
i spektrometrii masowej lub elektroforezy
kapilarnej. Wyniki oznaczeñ HbA1c metod¹
IFCC s¹ ni¿sze w porównaniu do metod cer-
tyfikowanych w NGSP, co ujmuje empirycz-
nie wyprowadzony wzór:
%%HHbbAA1cNNGGSSPP==00,,991155××%%HHbbAA1cIIFFCCCC
++22,,1155%%
Aktualnie trwaj¹ prace nad global-
nym zastosowaniem standaryzacji
ozaczeñ HbA1c wg IFCC.
Prawid³owo prowadzone le-
czenie cukrzycy powinno za-
pewniæ uzyskanie docelowych
wartoœci glikemii i HbA1c,
przyjmowanych za kryteria
wyrównania metabolicznego
(Tab. 4).
Stê¿enie glikowanej postaci
albuminy odzwierciedla œredni¹
Piśmiennictwo:
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—
2010. Diabetes Care 2010; 33: S11-S61
2. American Diabetes Association Position Statement. Diagnosis and Classifica-
tion of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010; 33: S62-S6.
3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postę-
powania u chorych na cukrzycę, 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dia-
betologicznego. Diabetologia Praktyczna 2009; 10: Suppl. A.
4. Sacks D. B., Bruns D. E., Goldstein D. E., Maclaren N. K., McDonald J. M., Par-
rott M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagno-
sis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem. 2002; 48: 436-472.
5. Smith J., Nattrass M. Diabetes & Laboratory Medicine. ACB Venture Publica-
tions London. 2004
6. Naskalski J, Solnica B. Badania laboratoryjne w diagnostyce cukrzycy. w: Sie-
radzki J (red.) Cukrzyca. Via Medica Gdask 2006: 359-380
7. American Diabetes Association Position Statement. Screening for Type 2 Dia-
betes. 2004. Diabetes Care. 27: S11-14.
8. American Diabetes Association Position Statement. Gestational Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88-90.
9. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Myers GL, Sacks DB, Goldstein DE.
The National Glycohemoglobin Standardization Program: A Five-Year Progress
Report. Clin. Chem. 2001; 47: 1985 – 1992.
10. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
(IFCC) Scientific Division Working Group on HbA1c Standardisation and Ne-
twork of Reference Laboratories for HbA1c. Approved IFCC Reference Method
for the Measurement of HbA1c in Human Blood. Clin Chem Lab Med 2002; 40
(1): 78–89
glikemiê w okresie 2 do 3 tygodni przed
oznaczeniem. Glikowana albumina jest
oznaczana u chorych z chwiejnym przebie-
giem cukrzycy oraz w przypadku konieczno-
œci uzyskania œcis³ego wyrównania meta-
bolicznego, jak np. u ciê¿arnych z cukrzyc¹.
Jest ona oznaczana jako fruktozamina
powstaj¹ca po reakcji glukozy z grup¹
ε-aminow¹ reszt lizynowych bia³ka. Frukto-
zamina jest oznaczana metodami fotome-
trycznymi opartymi o jej w³asnoœci redukuj¹-
ce w œrodowisku alkalicznym. Zakres warto-
œci referencyjnych oraz docelowe stê¿enia
fruktozaminy s¹ zale¿ne od stosowanej me-
todyki oznaczenia.
Badania lipidowe u chorych na cukrzycê
s³u¿¹ zarówno do monitorowania leczenia,
jak i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego,
czyli diagnostyki makroangiopatii cukrzyco-
wej. Badania te powinny byæ wykonywane
wyjœciowo, po rozpoznaniu choroby i na-
stêpnie regularnie w odstêpach czasu od kil-
ku tygodni do 2 lat, w zale¿noœci od uzyski-
wanych wyników i ryzyka sercowo-naczynio-
wego u indywidualnego chorego. Zakres ba-
dañ obejmuje stê¿enie cholesterolu ca³ko-
witego (TC), frakcji HDL (HDL-C) i LDL
(LDL-C) oraz triglicerydów. Zaleca siê ozna-
czanie HDL-C i LDL-C metodami bezpo-
œrednimi. Je¿eli analityczne oznacze-
nie LDL-C nie jest mo¿liwe, mo¿na do tego
celu pos³u¿yæ siê formu³¹ Friedewalda, o ile
stê¿enie triglicerydów nie przekracza 4,5
mmol/l. Jako dodatkowy parametr oceny go-
spodarki lipidowej stosuje siê tzw. „choleste-
rol nie-HDL” wyliczany jako ró¿nica stê¿eñ
TC i HDL-C. Zwalczanie towarzysz¹cej cu-
krzycy dyslipidemii jest istotnym elementem
leczenia tej choroby. Docelowe wartoœci pa-
rametrów lipidowych u chorych na cukrzycê
s¹ zbli¿one do waroœci oczekiwanych w ra-
mach wtórnej prewencji chorób sercowo-na-
czyniowych (Tab. 4).
Międzynarodowa standaryzacja oznaczeń HbA1c
jest wdrażana pod auspicjami International
Federation of Clinical Chemistry (IFCC)
16 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Cała prawda w jednej kropli
Przełożenie hemoglobiny Alc
na średnie stężenie glukozy we krwi – znaczenie w chemii klinicznej
David B. Sacks1
Oznaczanie hemoglobiny A1c (HbAlc)
2
jest podstawowym elementem kon-
troli pacjentów z cukrzyc¹. Ozna-
czenie HbA1c pozwala wykazaæ przewlek³¹
ekspozycjê na glukozê i jest szeroko stoso-
wane zarówno w celu monitorowania d³ugo-
terminowego stanu glikemii, jak równie¿
oceny wyrównania metabolicznego.
Lekarze wykorzystuj¹ wyniki HbA1c do
oceny prawid³owoœci leczenia obni¿aj¹cego
poziom glukozy. Niedawno opublikowany
raport (1) wykazuje matematyczn¹ zale¿-
noœæ pomiêdzy HbA1c a œrednim stê¿eniem
glukozy we krwi (AG). Przedstawione dane
bêd¹ zapewne mia³y znaczny wp³yw na spo-
sób, w jaki wyniki HbA1c podawane s¹ przez
laboratoria i wykorzystywane przez lekarzy
(i pacjentów). Znaczenie i ewentualne na-
stêpstwa tego raportu s¹ przedmiotem ni-
niejszego artyku³u.
MMOONNIITTOORROOWWAANNIIEE KKOONNTTRROOLLII GGLLIIKKEEMMIIII
Skutecznoœæ leczenia obni¿aj¹cego po-
ziom glukozy we krwi u pacjentów z cukrzy-
c¹ ocenia siê dwiema metodami – pomiarem
poziomu glukozy wykonywanym przez sa-
mego pacjenta oraz oznaczeniem HbA1c.
Pacjent samodzielnie kontroluje poziom glu-
kozy we krwi (samokontrola, ang. skrót
SMBG – self monitoring of blood glucose)
przy pomocy niewielkiego urz¹dzenia – glu-
kometru. Zaleca siê, aby pacjenci przyjmuj¹-
cy insulinê wykonywali to badanie 4 razy
na dobê. Dawkê insuliny ustala siê w zale¿-
noœci od wartoœci glikemii. Wiele nowocze-
snych glukometrów zapisuje w pamiêci
wszystkie pomiary, które mo¿na nastêpnie
przekazaæ lekarzowi podczas wizyty. Drug¹
metod¹ monitorowania leczenia obni¿aj¹ce-
go poziom glukozy we krwi jest oznaczanie
hemoglobiny glikowanej, które zazwyczaj
wykonuje siê poprzez oznaczenie HbA1c.
Glikohemoglobina powstaje poprzez do³¹-
czenie glukozy do hemoglobiny w nieenzy-
matycznym procesie zwanym glikacj¹. B³ona
erytrocytów przepuszcza glukozê, która
przedostaje siê do komórki, gdzie wi¹¿e siê
z hemoglobin¹. Nietrwa³y produkt zwany al-
dimin¹ na drodze przegrupowania Amado-
riego tworzy trwa³¹ ketoaminê (glikohemo-
globinê), która obecna jest przez ca³y czas
¿ycia krwinki (zazwyczaj 120 dni). Stê¿enie
glikohemoglobiny jest stosunkowo sta³e i nie
wykazuje znacznych wahañ dobowych, jak
w przypadku poziomu glukozy we krwi, któ-
ry podlega znacznym wahaniom w wyniku
wysi³ku fizycznego, spo¿ywania posi³ków
i innych czynników. Z uwagi na to, ¿e tem-
po powstawania glikohemoglobiny jest
wprost proporcjonalne do stê¿enia glukozy
we krwi, stê¿enie glikohemoglobiny stanowi
odzwierciedlenie zintegrowanych wartoœci
glikemii na przestrzeni poprzedzaj¹cych
8–12 tygodni2
. Interpretacja wyników gliko-
hemoglobiny zale¿y od tego, czy czas ¿ycia
erytrocytów jest prawid³owy. Jakiekolwiek
choroby powoduj¹ce jego skrócenie bêd¹
powodowa³y spadek stê¿enia glikohemo-
globiny.
Odkryto dotychczas kilka ró¿nych form
glikohemoglobiny. S¹ to miêdzy innymi
HbA1c, HbA1 (HbA1 sk³ada siê z HbA1a,
HbA1b i HbA1c) oraz glikohemoglobina ca³ko-
wita (HbA1 oraz inne po³¹czenia hemoglobi-
na-glukoza). HbA1c powstaje w wyniku do³¹-
czenia glukozy do N-koñcowej waliny ³añcu-
cha ß HbA. Wartoœæ kliniczna HbA1c zosta³a
jednoznacznie udokumentowana w badaniu
DCCT (Diabetes Control and Complications
Trial), w którym wykryto bezpoœredni¹ za-
le¿noœæ pomiêdzy stê¿eniem glukozy we
krwi (ocenianym przez HbA1c) a ryzykiem
powik³añ mikronaczyniowych u pacjentów
z cukrzyc¹ typu 13
. Kolejne badanie wykaza-
³o analogiczn¹ zale¿noœæ pomiêdzy stê-
¿eniem HbAlc a powik³aniami mikronaczy-
niowymi u pacjentów z cukrzyc¹ typu 24
.
Amerykañskie Towarzystwo Diabetologiczne
oraz inne towarzystwa naukowe zalecaj¹ ru-
tynowe (co najmniej dwa razy w roku) ozna-
czanie poziomu HbA1c u wszystkich pacjen-
tów z cukrzyc¹.
HHbbAALLCC AA AAGG
W badaniu DCCT retrospektywna analiza
danych uzyskanych z oznaczeñ wykonywa-
nych przez pacjentów (SMBG) wykaza³a za-
le¿noœæ liniow¹ pomiêdzy stê¿eniem HbA1c
a AG5
. Wprawdzie badana grupa by³a liczna
(1441 pacjentów), DCCT nie przeprowa-
dzono w celu okreœlenia AG, a zale¿noœæ
oparta by³a jedynie o 7 pomiarów glukozy
dziennie. Zale¿noœæ tê poddawano ocenie
podczas innych badañ, lecz ograniczona
liczba wyników oznaczeñ glukozy rodzi w¹t-
pliwoœci co do oceny przewlek³ej glikemii
w ramach tych badañ. W celu potwierdzenia
zale¿noœci pomiêdzy stê¿eniem HbA1c
a d³ugoterminowymi wartoœciami glikemii
przeprowadzono badanie miêdzynarodowe,
którego wyniki opublikowano niedawno1
.
Uczestnicy badania zostali wybrani w 11
oœrodkach w USA, Europie, Afryce i Azji,
aby badana grupa by³a zró¿nicowana pod
wzglêdem rasowym i etnicznym. W ostatecz-
nej grupie znalaz³o siê 268 pacjentów z cu-
krzyc¹ typu 1. 159 pacjentów z cukrzyc¹ ty-
pu 2 i 80 osób bez cukrzycy. HbA1c oznacza-
no wyjœciowo i nastêpnie co miesi¹c przez
3 miesi¹ce. W celu zminimalizowania ró¿nic
w oznaczeniach HbA1c wykonywano je w jed-
nym laboratorium przy pomocy czterech
ró¿nych metod certyfikowanych w amerykañ-
skim Narodowym Programie Standaryzacji
Glikohemoglobiny. Dok³adne oznaczenie AG
jest trudniejsze ni¿ HbA1c. W tym celu po-
ziom glikemii u pacjentów by³ monitorowany
w sposób ci¹g³y przez 48 godzin wyjœciowo
i co miesi¹c przez czas trwania badania. Mo-
nitorowanie odbywa³o siê przy pomocy urz¹-
dzenia MiniMed, oznaczaj¹cego stê¿enie
glukozy w p³ynie tkankowym co 5 minut.
Podczas dwóch dni ci¹g³ego monitorowania
poziomu glukozy uczestnicy badania wyko-
nali oœmiopunktowy profil glikemii przy po-
mocy analizatora HemoCue. Trzecim sposo-
bem oznaczenia glikemii by³a samokontrola
(przy pomocy glukometru OneTouch Ultra),
siedem razy dziennie, co najmniej trzy dni
w tygodniu przez ca³y czas trwania badania.
W ci¹gu 12 tygodni trwania badania u ka¿de-
go uczestnika wykonano oko³o 2700 pomia-
rów glikemii.
Analiza statystyczna danych uzyskanych
w badaniu wykaza³a, ¿e regresja liniowa
pomiêdzy HbA1c a AG zapewnia najœciœlej-
Niedawno opublikowany raport wykazuje matematycznązależność pomiędzy HbA1c a średnim stężeniem glukozywe krwi (AG).
Nr 1 (18), wiosna 2010 17
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Cała prawda w jednej kropli
Piśmiennictwo:
1 Deparatment Patologii, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical
School, Boston, MA.
Adres korespondendyjny autora: Brigham and Women's Hospital, Department
of Pathology, 75 Francis Street, Thorn 530, Boston, MA 02115. Fax (617) 278-
6921; e-mail [email protected]. Otrzymano 12 sierpnia 2008; za-
twierdzono 13 sierpnia 2008.
Uprzednio opublikowane online, nr DOI: 10.1373yd inchem. 2003.113282 2
Skróty niestandardowe: HbAlc – hemoglobina Alc; SMBG – samodzielna kon-
trola glukozy we krwi; AG – średnie stężenie glukozy; eAG – szacowane AG,
1. ADAG Study Group. Translating the hemoglobin A1c assay into estimated
average glucose values. Diabetes Care 2008: 31: 1473-8.
2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M.
Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and
management of diabetes mellilus. Clin Chem 2002; 48: 436-72.
3. DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
4. U. K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Pro-
spective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53
Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. De-
fining the relationship between plasma glucose and HbA (1c): analysis of gluco-
se profiles and HbA (1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabe-
tes Care 2002; 25: 275-8
sz¹ korelacjê (AGmg/dl=28,7×HbA1c–46,7;
AGmmol/l=1,59×HbA1c–2,59). Na przyk³ad
wartoœæ HbA1c wynosz¹ca 6 proc. (ekwiwa-
lent górnej granicy przedzia³u referencyjne-
go) przek³ada siê na szacowany AG (eAG)
na poziomie 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Sze-
roko stosowana wartoϾ docelowa w le-
czeniu, HbAlc 7 proc., odpowiada eAG 8,6
mmol/l (154 mg/dl)1
. Analiza podgrupy wy-
kazuje w zasadzie spójne wyniki. Nie zaob-
serwowano znacznych ró¿nic w równaniu
regresji zwi¹zanych ze zró¿nicowanymi ce-
chami badanych, takimi jak p³eæ, cukrzyca
lub jej brak, wiek, rasa i pochodzenie etnicz-
ne. Dlatego te¿ u wiêkszoœci osób mo¿na
zastosowaæ jedno równanie.
Nale¿y jednak wzi¹æ pod uwagê pewne
ograniczenia badania. Nieod³¹czne ograni-
czenia dok³adnego pomiaru glukozy przy
pomocy mierników i aparatury do ci¹g³ego
monitorowania spowodowa³y koniecznoœæ
zastosowania szerokiego zakresu akceptacji
(>90 proc. wyników w granicach ±15 proc.
linii regresji)1
. Wprawdzie dane spe³niaj¹
kryteria akceptacji a priori, jednak AG ró¿ni
siê pomiêdzy osobami z tak¹ sam¹ wartoœci¹
HbA1c. Za taki rozrzut mo¿e odpowiadaæ
kilka czynników, takich jak b³¹d oznaczenia,
ró¿nice osobnicze, niezbyt wysoka korelacja
pomiêdzy HbA1c i AG oraz ró¿nice glikacji
lub ró¿ny czas ¿ycia erytrocytów. Byæ mo¿e
wyjaœni¹ to dalsze badania na wybranych
podgrupach. Kolejnym ograniczeniem by³a
niewielka liczba Azjatów w badanej grupie
(nie dosz³o do skutku planowane uczestnic-
two podgrupy z Indii). W zwi¹zku z tym
w badaniu nie brali udzia³ pacjenci z Indii
i Chin – dwóch krajów z najwiêksz¹ liczb¹
chorych na cukrzycê. Wprawdzie nie wykry-
to statystycznie istotnych ró¿nic pomiêdzy
grupami etnicznymi, jednak badanie nie by-
³o na to ukierunkowane. W badanej grupie
nie znalaz³y siê dzieci ani kobiety ciê¿arne,
co ograniczy³o mo¿liwoœæ ekstrapolacji wy-
ników badania dla tych grup. Kolejnym ogra-
niczeniem by³o uwzglêdnienie w grupie ba-
danych wy³¹cznie chorych z wyrównan¹ cu-
krzyc¹, co oznacza, ¿e wyniki zawê¿one s¹
jedynie do tej grupy.
Wyniki badania bêd¹ mia³y wp³yw zarów-
no na pacjentów, jak i pracowników s³u¿by
zdrowia – od lekarzy i pielêgniarek po dy-
daktyków i personel laboratoryjny – którzy
zajmuj¹ siê kontrol¹ pacjentów z cukrzyc¹.
Amerykañskie Towarzystwo Diabetologicz-
ne rozpoczê³o szerok¹ kampaniê maj¹c¹
na celu edukacjê lekarzy i pacjentów. Plan
edukacyjny zak³ada powo³anie komitetu kie-
ruj¹cego projektem szacowanego œredniego
stê¿enia glukozy (Estimated Average Glu-
cose Steering Committee), który bêdzie
wspó³pracowaæ z ró¿nymi grupami w celu
wprowadzenia projektu w ¿ycie. Wa¿n¹ rolê
odgrywaæ bêd¹ pracownicy laboratoriów.
Wiele laboratoriów bêdzie prawdopodobnie
stosowaæ podane powy¿ej równanie regresji
w celu wyliczania eAG w oparciu o wynik
HbA1c. Wartoœæ eAG nie zast¹pi oznacza-
nego stê¿enia HbA1c, które nadal bêdzie
podawane, lecz mo¿e byæ traktowane jako
parametr dodatkowy. Forma taka jest analo-
giczna do podawania wyników eGFR (sza-
cowane przes¹czanie k³êbuszkowe), wyli-
czone ze stê¿enia kreatyniny w surowicy.
Laboratoryjne systemy informatyczne bêd¹
dokonywaæ przeliczenia HbA1c, a wynik
eAG bêdzie podawany w jednostkach uk³a-
du SI (mmol/l) lub mg/dl zgodnie z jednost-
kami, w których dane laboratorium podaje
stê¿enie glukozy. Czêœæ lekarzy oraz eduka-
torów uwa¿a równie¿, ¿e pojêcie AG bêdzie
bardziej przystêpne dla pacjentów ni¿
HbA1c. Wielu chorych z cukrzyc¹ nie wie,
czy w ostatnim czasie oznaczano u nich
HbA1c, ani jaki by³ wynik tego badania. Na-
ukowcy maj¹ nadziejê, ¿e eAG pozwoli
na zwiêkszenie œwiadomoœci pacjentów
w zakresie kontroli glikemii.
Pomimo opisanych powy¿ej ograniczeñ,
dane uzyskane w wyniku badania umo¿liwi³y
lepsze zrozumienie zale¿noœci pomiêdzy
HbA1c i AG. Oznaczenie glikohemoglobiny
jest zaakceptowanym i integralnym elemen-
tem kontroli pacjentów z cukrzyc¹. Uwa¿a
siê, ¿e – oprócz wyników eAG – wiele labo-
ratoriów bêdzie nadal podawaæ wyniki HbA1c
w obecnie u¿ywanych jednostkach i zakre-
sach referencyjnych. Autor niniejszego arty-
ku³u ma nadziejê, ¿e dodatkowe informacje
u³atwi¹ porozumienie pomiêdzy lekarzami
i pacjentami i poprawi¹ kontrolê glikemii
u chorych z cukrzyc¹.
Wk³ad Autora: Wszyscy autorzy potwier-
dzili, ¿e przyczynili siê do intelektualnej za-
wartoœci niniejszego artyku³u – spe³nili trzy na-
stêpuj¹ce wymagania: a) istotny wk³ad w kon-
cepcjê i projekt, pozyskanie danych lub anali-
za i interpretacja dostêpnych danych; b) szkic
lub korekta artyku³u pod k¹tem intelektualnym
oraz c) koñcowa akceptacja opublikowanego
artyku³u.
Ujawnienie ewentualnego konfliktu in-
teresów przez autora: Wraz ze z³o¿eniem
maszynopisu wszyscy autorzy wype³nili for-
mularz dotycz¹cy ujawnienia ewentualnego
konfliktu interesów. Nastêpuj¹cy autorzy
zg³osili ewentualny konflikt interesów:
Zatrudnienie lub przywództwo: nie zade-
klarowano.
Konsultacje lub doradztwo: nie zadekla-
rowano.
Posiadane akcje: nie zadeklarowano.
Honoraria: Autor otrzymuje honorarium
z Bio-Rad.
Fundusze na badania: nie zadeklarowano.
Oœwiadczenie eksperta: nie zadeklarowano.
Rola sponsora: Firmy, które przekaza³y
fundusze na badania, nie bra³y udzia³u
w opracowaniu koncepcji badañ, wyborze pa-
cjentów, weryfikacji i interpretacji danych ani
w przygotowaniu lub akceptacji maszynopisu.
Odkryto dotychczas
kilka różnych form
glikohemoglobiny.
Są to m.in. HbA1c,
HbA1 (HbAl składa się
z HbAla, HbAlb i HbAlc),
oraz glikohemoglobina całkowita
(HbA1 oraz inne połączenia
hemoglobina–glukoza)
18 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAYCała prawda w jednej kropli
dr hab. n. med. Bogdan Solnica
Czêsto wystêpuj¹ce u chorych na cu-
krzycê stany hipoglikemiczne, bêd¹-
ce nastêpstwem dzia³ania leków
przeciwcukrzycowych (hypoglycemia facti-
cia, factitious hypoglycemia), s¹ powik³aniem
leczenia, a nie samej choroby, niemniej spe³-
niaj¹ wszelkie kryteria powik³ania ostrego.
Dwa podstawowe ostre powik³ania cukrzycy
to cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK) oraz
nieketonowy hiperglikemiczny zespó³ hiper-
molalny (NHZH).
Cukrzycowa kwasica ketonowa wystêpuje
u chorych z cukrzyc¹ typu 1 jako wyraz
znacznego niedoboru insuliny i przewagi ak-
tywnoœci tzw. hormonów przeciwreguluj¹-
cych (glukagon, katecholaminy, kortykoste-
roidy), czego nastêpstwem jest praktyczne
wstrzymanie wychwytu glukozy przez miê-
œnie i tkankê t³uszczow¹, wzrost w¹trobowej
glukoneogenezy oraz lipolizy i ketogenezy
z kumulacj¹ kwasu acetooctowego i ß-hy-
droksymas³owego w p³ynie pozakomórko-
wym i rozwojem kwasicy metabolicznej.
Znaczna hiperglikemia poprzez nasilon¹
diurezê osmotyczn¹ powoduje odwodnienie
hipertoniczne wiod¹ce do zmniejszenia ob-
jêtoœci zarówno p³ynu pozakomórkowego
jak i wewn¹trzkomórkowego.
RROOLLAA BBAADDAAÑÑ LLAABBOORRAATTOORRYYJJNNYYCCHH
PPRRZZYY RROOZZPPOOZZNNAAWWAANNIIUU CCKKKK
Badania laboratoryjne s¹ nieodzowne
do rozpoznania CKK, oceny wtórnych wobec
hiperglikemii i wzmo¿onej ketogenezy zabu-
rzeñ oraz monitorowania leczenia. CKK
przy charakterystycznym obrazie klinicznym
(objawy odwodnienia i zwiêkszona czêstoœæ
oddechów) jest rozpoznawana na podstawie
znacznej hiperglikemii, glukozurii, ketone-
mii/ketonurii, kwasicy metabolicznej ze zwiêk-
szon¹ luk¹ anionow¹, wzrostu osmolalnoœci
surowicy oraz cech odwodnienia, jak wzrost
hematokrytu, stê¿enia hemoglobiny i liczby
Monitorowanie leczeniacukrzycy jest de factooceną ryzyka rozwoju jejprzewlekłych powikłań.
Badania Cukrzycowa kwasica
ketonowa (CKK)
Nieketonowy hiperglikemiczny
zespół hipermolalny (NHZH)
Tabela 1. Charakterystyczne nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych w cukrzycowejkwasicy ketonowej (CKK) i nieketonowymhiperglikemicznym zespole hipermolalnym (NHZH)
Glikemia/glukozuria
Ketonemia/ketonuria
Gazometria
Luka anionowa
Osmolalność surowicy
Elektrolity
Mocznik, kreatynina
Hematokryt, stężenie
Hemoglobiny, liczba erytrocytów
pH, HCO3–, pCO2,
N/ pO2
/N/ Na+, K+; Pi
N/
N/śladowa
Prawidłowa/kwasica metaboliczna
w przypadku ostrej niewydolności
nerek lub kwasicy mleczanowej
N/ (w przypadku ostrej niewydolności
nerek lub kwasicy mleczanowej)
Na+, /N/ K+
N/
Badania laboratoryjne w diagnostyce ostrychi przewlekłych powikłań cukrzycy
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Nr 1 (18), wiosna 2010 19
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Cała prawda w jednej kropli
erytrocytów w porównaniu do wczeœniejszych
wyników badania morfologii krwi (Tab. 1).
Leczenie CKK, polegaj¹ce na insulinotera-
pii oraz uzupe³nianiu niedoborów wodno-
-elektrolitowych, wymaga œcis³ego monitoro-
wania laboratoryjnego, obejmuj¹cego kontro-
lê glikemii, ketonurii, równowagi kwasowo-za-
sadowej, stê¿enia potasu (zwykle znaczny
spadek w trakcie leczenia), fosforanu oraz
wskaŸników czynnoœci nerek (niebezpieczeñ-
stwo ostrej niewydolnoœci nerek). Interpretu-
j¹c wyniki badania zwi¹zków ketonowych
w moczu, nale¿y pamiêtaæ, ¿e rutynowo sto-
sowane testy paskowe oznaczaj¹ kwas aceto-
octowy, a nie wykrywaj¹ kwasu ß-hydroksyma-
s³owego, stanowi¹cego u chorych z CKK
80–90 proc. puli cia³ ketonowych. Mo¿e to
byæ przyczyn¹ pozornego nasilenia ketonurii
przy zachodz¹cej w trakcie leczenia zmianie
proporcji stê¿eñ zwi¹zków ketonowych. Z te-
go powodu w monitorowaniu wyprowadzania
chorego z kwasicy ketonowej mo¿na wyko-
nywaæ iloœciowe oznaczenia stê¿enia kwasu
ß-hydroksymas³owego w surowicy/osoczu
metod¹ fotometryczn¹ opart¹ o reakcjê dehy-
drogenazy kwasu ß-hydroksymas³owego lub
metod¹ suchej chemii z pomiarem ampero-
metrycznym, przystosowan¹ do oznaczeñ
w pe³nej krwi w³oœniczkowej. Wymagana czê-
stotliwoœæ wykonywania tych badañ waha siê
od 1 godz. (glikemia, ketonuria, równowaga
kwasowo-zasadowa) poprzez 4–6 godz.
(elektrolity, morfologia krwi) do 12 godz.
(fosforan, wskaŸniki czynnoœci nerek).
NNIIEEKKEETTOONNOOWWYY HHIIPPEERRGGLLIIKKEEMMIICCZZNNYY
ZZEESSPPÓÓ££ HHIIPPEERRMMOOLLAALLNNYY ((NNZZHH))
Nieketonowy hiperglikemiczny zespó³ hi-
permolalny (NZH) jest stanem odwodnienia
hipertonicznego rozwijaj¹cym siê u chorych
na cukrzycê typu 2, najczêœciej w starszym
wieku, w nastêpstwie niedoboru aktywnoœci
insuliny powoduj¹cego hiperglikemiê i diure-
zê osmotyczn¹. Odwodnienie jest zwykle po-
g³êbiane przez niedostateczne spo¿ycie p³y-
nów. W obrazie klinicznym dominuj¹ objawy
odwodnienia, w tym zaburzenia czynnoœci
OUN do tzw. œpi¹czki hipermolalnej w³¹cz-
nie. W badaniach laboratoryjnych stwierdza
siê znaczn¹ hiperglikemiê, czêsto przekra-
czaj¹c¹ 900 mg/dl (50 mmol/l), zwiêkszon¹
osmolalnoœæ osocza, wysokie stê¿enie sodu,
chlorku, mocznika, bia³ka ca³kowitego oraz
podobnych jak w CKK zmian morfologii krwi
(Tab. 1). W NHZH wynik badania równowa-
gi kwasowo-zasadowej jest prawid³owy, o ile
odwodnienie i hipotonia nie spowoduj¹ kwa-
sicy mleczanowej, a ketonuria nie wystêpuje
lub jest nieznaczna. Leczenie, podobnie jak
w przypadku CKK, polega na podawaniu in-
suliny oraz wyrównywaniu niedoborów wod-
no-elektrolitowych, co równie¿ wymaga do-
k³adnej kontroli laboratoryjnej, a tak¿e hemo-
dynamicznej.
HHIIPPOOGGLLIIKKEEMMIIAA
Stany hipoglikemiczne przebiegaj¹ z zabu-
rzeniami czynnoœci uk³adu nerwowego, dla
którego glukoza jest podstawowym materia-
³em energetycznym. Objawy neuroglikopenii
(niedoboru glukozy w komórkach uk³adu ner-
wowego) rozwijaja sie sekwencyjnie, równole-
gle do spadku glikemii, obejmuj¹c pocz¹tkowo
objawy pobudzenia adrenergicznego, a na-
stêpnie postêpuj¹cej dysfunkcji oœrodkowego
uk³adu nerwowego (Tab. 2). Wystêpuj¹ca
u chorych na cukrzycê hypoglycemia facticia
jest czêstym powik³aniem leczenia, bêd¹cym
nastêpstwem dysproporcji pomiêdzy aktywno-
œcia leków hipoglikemizuj¹cych i zu¿yciem glu-
kozy z jednej strony, a spo¿yciem wêglowoda-
nów z drugiej. Jest to stan zagro¿enia ¿ycia,
wymagaj¹cy wczesnego rozpoznania i inter-
wencji. Stany hipoglikemiczne u chorych
z wieloletni¹ cukrzyc¹ powik³an¹ neuropati¹
moga przebiegaæ nietypowo, ze s³abiej wyra-
¿onymi lub nawet brakiem wczesnych obja-
wów pobudzenia adrenergicznego, przez co
tak wa¿ne jest wykrywanie ich w toku monito-
rowania stê¿enia glukozy we krwi lub ozna-
czeñ glikemii wykonywanych doraŸnie.
Badania laboratoryjne s¹ u¿ywane w dia-
gnostyce dwóch przewlek³ych powik³añ cu-
krzycy – nefropatii cukrzycowej i makroan-
giopatii cukrzycowej, czyli w ocenie ryzyka
sercowo-naczyniowego. Warto podkresliæ,
¿e oba te powik³ania s¹ œciœle ze soba po-
wi¹zane. W diagnostyce pozosta³ych powi-
k³añ przewlek³ych – retinopatii cukrzycowej
i ró¿nych postaciach neuropatii – badania la-
boratoryjne zastosowania nie znajduj¹.
NNEEFFRROOPPAATTIIAA
Nefropatia cukrzycowa rozwija siê u ok.
35 proc. pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i ty-
pu 2. Powik³anie to cechuje siê wystêpowa-
niem bia³komoczu i postêpuj¹cym upoœle-
dzeniem funkcji nerek, czêsto z towarzysz¹-
cym nadciœnieniem têtniczym. Wczesnym
objawem nefropatii cukrzycowej jest niewiel-
ki wzrost wydalania albuminy z moczem
okreœlany jako mikroalbuminuria. Jest ona sil-
nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia trwa³ego
bia³komoczu i niewydolnoœci nerek, szcze-
gólnie u chorych z cukrzyc¹ typu 1. U cho-
rych z cukrzyc¹ typu 2 przyczyn¹ zwiêkszo-
nego wydalania albuminy mo¿e byæ tak¿e
nadciœnienie têtnicze, niewydolnoœæ serca
czy choroby nerek pochodzenia niecukrzyco-
wego, tote¿ do nasilonego bia³komoczu i in-
nych cech postêpu nefropatii cukrzycowej
dochodzi u ok. 60 proc. chorych z mikroal-
buminuri¹. Zgodnie z tzw. hipotez¹ Steno
zwiêkszone wydalanie albuminy z moczem
jest wyk³adnikiem ogólnoustrojowego uszko-
dzenia i dysfunkcji œródb³onka naczyñ,
w zwi¹zku z czym jest czynnikiem ryzyka
chorób serca i naczyñ. Hipoteza ta znajduje
potwierdzenie w doœwiadczeniu klinicznym
– we wszystkich stadiach nefropatii cukrzyco-
wej zwiekszona jest zachorowalnoϾ i umie-
ralnoϾ sercowo-naczyniowa.
Zgodnie z rekomendacjami towarzystw
diabetologicznych u ka¿dego chorego na cu-
krzycê nale¿y raz w roku wykonaæ badanie
w kierunku nefropatii cukrzycowej, w cukrzy-
cy typu 1 od pi¹tego roku choroby, a w cu-
krzycy typu 2 od chwili jej rozpoznania. Pro-
cedura diagnostyczna polegaj¹ca na ocenie
wydalania albuminy z moczem (albuminurii)
powinna byæ poprzedzona ogólnym bada-
niem moczu wykonywanym w celu wykrycia
ewentualnego jawnego bia³komoczu lub za-
ka¿enia dróg moczowych. Wykryte zaka¿enie
powinno byæ wyleczone przed w³aœciwym ba-
daniem albuminurii. Jako badanie przesiewo-
we mo¿na wykonaæ pó³iloœcowe oznaczenie
stê¿enia albuminy w pojedynczej porcji mo-
czu przy u¿yciu imunochemicznych testów
paskowych. Za wynik dodatni uwa¿a siê stê-
¿enie powy¿ej 20 mg/l – wskazuje on na po-
trzebê iloœciowej oceny albuminurii.
Laboratoryjna ocena albuminurii mo¿e
byæ ograniczona do iloœciowego oznaczenia
stê¿enia albuminy w moczu, które daje jedy-
nie ograniczon¹ informacjê o nasileniu albu-
minurii, wobec czego badanie to wykonuje
siê zwykle w próbce moczu zebranego
w okreœlonym czasie, co pozwala na wylicze-
nie wydalania albuminy w jednostce czasu
Stężenie glukozy we krwi Objawy
Tabela 2. Objawyhipoglikemii/neurogl ikopenii
<3,3 mmol/l
2,8–3,1 mmol/l
2,5–2,8 mmol/l
<1,7 mmol/l
<1,1 mmol/l
poty, drżenie, lęk,
kołatanie serca, głód
zmiany nastroju,
splątanie
spowolnienie, senność
śpiączka
drgawki, zgon
Dwa podstawowe ostre powikłania cukrzycy
to cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK)
oraz nieketonowy hiperglikemiczny zespół
hipermolalny (NHZH)
20 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Cała prawda w jednej kropli
(Albumin Excreation Rate, AER; Urinary
Albumin Excretion; UAE) wyra¿anego
w mg/24 godz. lub w μg/min. Ze wzglêdu
na oko³odobow¹ zmiennoœæ wydalania albu-
miny pomiar w moczu ze zbiórki dobowej
jest uwa¿any za z³oty standard w ocenie al-
buminurii. Trudnoœci z poprawnym przepro-
wadzeniem dobowej lub nocnej zbiórki mo-
czu doprowadzi³y do poszukiwania innych
wskaŸników albuminurii. Takim powszechnie
stosowanym i obecnie rekomendowanym
wskaŸnikiem jest stosunek stê¿enia albuminy
do stê¿enia kreatyniny w moczu (Albumin:
Creatinine Ratio, ACR). WskaŸnik ten jest
wyliczany w oparciu o iloœciowe oznaczenia
stê¿enia albuminy i kreatyniny w pojedynczej
próbce moczu, najlepiej pochodz¹cej
z pierwszej mikcji w ci¹gu dnia. Liczne bada-
nia potwierdzi³y dobr¹ korelacjê ACR z albu-
minuri¹ dobow¹. ACR jest wyra¿any w mg al-
buminy/g kreatyniny lub w mg/mmol. Przeli-
czenia wyników mo¿na dokonaæ zgodnie ze
wzorem:
AACCRRmmgg//mmmmooll××88,,8844==AACCRRmmgg//gg
Obecnie badanie albuminurii w oparciu
o dobow¹ lub nocn¹ zbiórkê moczu jest
zwykle stosowane u chorych hospitalizowa-
nych lub dla celów naukowo-badawczych,
natomiast stosowanie ACR jest dogodne
w warunkach ambulatoryjnych oraz w bada-
niach przesiewowych, w których ACR jest
testem z wyboru.
Po stwierdzeniu mikroalbuminurii przy
pomocy któregokolwiek wskaŸnika (Tab. 3),
nale¿y to samo badanie powtórzyæ jeszcze
dwukrotnie w ci¹gu 3–6 miesiêcy. Rozpo-
znanie nefropatii cukrzycowej mo¿e byæ po-
stawione dopiero po stwierdzeniu zwiêkszo-
nej albuminurii w przynajmniej dwóch
z trzech wykonanych badañ.
O prawid³owoœci oceny AER decyduje
zebranie ca³ej iloœci moczu oddanego przez
badan¹ osobê w za³o¿onym czasie trwania
zbiórki i dostarczenie go w ca³oœci do labo-
ratorium. W przypadku nocnej zbiórki mo-
czu bardzo wa¿ne jest zanotowanie czasu jej
trwania (rozpoczêcia i zakoñczenia) z do-
k³adnoœci¹ do 1 minuty. Albumina jest trwa-
³a w próbce moczu przechowywanej w lo-
dówce, w temp. 2–8°C przez 7 dni i takie s¹
rekomendowane warunki zabezpieczania
materia³u. Jeœli próbka moczu musi byæ
przechowywana przez d³u¿szy czas, powin-
na byæ zamro¿ona w temp. poni¿ej –70°C.
W przypadku zmêtnieñ lub precypitatów
w próbce nale¿y j¹ przed zamro¿eniem od-
wirowaæ.
Do badania albuminurii standardowo sto-
sowane s¹ metody immunochemiczne – im-
munoturbidymetryczne, immunonefelome-
tryczne i ró¿norodne metody z u¿yciem po-
dwójnych przeciwcia³, np. immunoenzyma-
tyczne. W metodach tych stosowane s¹ ró¿-
norodne przeciwcia³a monoklonalne lub poli-
klonalne, co jest przyczyn¹ zmiennoœci anali-
tycznej powodowanej rozpoznawaniem
przez poliklonalne przeciwcia³a ró¿nych epi-
topów cz¹steczki albuminy, wobec czego
oparte o nie metody mog¹ wykrywaæ równie¿
obecne w moczu zmodyfikowane cz¹steczki
lub ich fragmenty. Stosowne aplikacje metod
immunochemicznych s¹ u¿ywane równie¿
do oznaczeñ w trybie POCT. Próg detekcji
metod immunochemicznych wynosi 2–10
mg/l. W badaniu albuminurii stosowane s¹
równie¿ metody chromatograficzne, g³ównie
wykluczeniowa (size-exclusion, SE) HPLC
(s¹czenie molekularne, filtracja ¿elowa).
W bardziej zaawansowanych stadiach ne-
fropatii cukrzycowej dokonuje siê oceny na-
silenia i selektywnoœci bia³komoczu. W tym
celu wykonuje siê badanie dobowego wyda-
lania bia³ka z moczem oraz badanie elektro-
foretyczne bia³ek zawartych w moczu. Oce-
ny czynnoœci nerek (przes¹czania k³êbuszko-
wego, GFR) mo¿na dokonywaæ poprzez po-
miar stê¿enia kreatyniny lub Cystatyny C we
krwi, albo badanie klirensu endogennej kre-
atyniny. Rekomendowanym ostatnio sposo-
bem oszacowania GFR jest wyliczenie jego
wartoœci (eGFR) na podstawie stê¿enia kre-
atyniny, wieku i p³ci, wykorzystuj¹c wzór
MDRD:
eeGGFFRR ((mmll//mmiinn//11..7733 mm22
))==118866 ((117755**
))
xx [[SSccrr]]--11..115544
xx ((wwiieekk))
--00..220033
((mmêê¿¿cczzyyŸŸnnii))
eeGGFFRR ((mmll//mmiinn//11..7733 mm22
))==118866 ((117755**
))
xx [[SSccrr]]--11..115544
xx ((wwiieekk))
--00..220033
xx 00..774422 ((kkoobbiieettyy))
gdzie:
Scr – stê¿enie kreatyniny w surowicy/oso-
czu w mg/dl;
przeliczenie: mg/dl=μ mol/l/88,4
*
dla metod oznaczania kreatyniny standa-
ryzowanych wg IDMS (Isotope Dilution Mass
Spectrometry).
CCUUKKRRZZYYCCAA AA RRYYZZYYKKOO
SSEERRCCOOWWOO--NNAACCZZYYNNIIOOWWEE
Makroangiopatia cukrzycowa, czyli cho-
roba du¿ych naczyñ, to przyspieszony u cho-
rych na cukrzycê postêp mia¿d¿ycy têtnic,
wiêksza czêstoœæ zdarzeñ sercowo-naczynio-
wych i wiêksza umieralnoœæ z powodu cho-
rób uk³adu kr¹¿enia. Diagnostyka makroan-
giopatii sprowadza siê zatem do oceny ryzy-
ka sercowo-naczyniowego. O ryzyku tym de-
cyduje stopieñ wyrównania gospodarki wê-
glowodanowej u chorego – hiperglikemia wy-
zwala liczne mechanizmy uszkadzaj¹ce na-
czynia i promujace aterogenezê oraz zakrze-
powe powik³ania mia¿d¿ycy. Poziom HbA1c
jest uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-na-
czyniowego, a docelowe w procesie leczenia
wartoœci wskaŸników gospodarki wêglowoda-
nowej s³u¿¹ te¿ redukcji tego ryzyka.
Istotnym czynnikiem ryzyka sercowo-na-
czyniowego w cukrzycy jest charakterystycz-
na dla tej choroby (g³ównie cukrzycy typu 2)
aterogenna dyslipidemia – wzrost stê¿enia
triglicerydów, zmniejszenie stê¿enia chole-
sterolu HDL i zwiêkszenie zawartoœci ma-
³ych gêstych LDL, mo¿e te¿ wystepowaæ
wzrost stê¿enia cholesterolu ca³kowitego
i frakcji LDL. Ocena profilu lipidowego mie-
œci siê w zakresie systematycznej kontroli
wyrównania metabolicznego cukrzycy, a jego
docelowe wartoœci s¹ uznawane za zwi¹zane
z ma³ym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Jak wspomniano powy¿ej, nefropatia cu-
krzycowa zwiêksza ryzyko sercowo-naczy-
niowe u chorego. Zwiêkszona albuminuria
oraz spadek GFR poni¿ej 60 ml/min s¹ istot-
nymi samodzielnymi czynnikami ryzyka zda-
rzeñ sercowo-naczyniowych. Wykrycie mi-
kroalbuminurii stwarza mo¿liwoœæ interwencji
terapeutycznej hamuj¹cej postêp nefropatii
cukrzycowej, co przek³ada siê na zmniejsze-
nie ryzyka sercowo-naczyniowego.
Wreszcie, u chorych na cukrzycê wolnych
od objawów choroby niedokrwiennej serca
oraz u osób ze stabiln¹ d³awic¹ piersiow¹ o ry-
zyku zdarzeñ sercowo-naczyniowych informu-
je stê¿enie bia³ka C-reaktywnego (CRP, ozna-
czanego metodami o wysokiej czu³oœci
– hsCRP), z przyjêtymi wartoœci odciêcia stê-
¿enia CRP dla niskiego (<1 mg/l), umiarkowa-
nego (1–3 mg/l) i du¿ego ryzyka (>3 mg/l).
Na koniec warto podkreœliæ, ¿e monitoro-
wanie leczenia cukrzycy jest de facto ocen¹
ryzyka rozwoju jej przewlek³ych powik³añ.
Z drugiej strony, badania wykrywaj¹ce wcze-
sn¹ fazê nefropatii cukrzycowej i oceniajace
ryzyko sercowo-naczyniowe powinny byæ
zintegrowane z monitorowaniem leczenia.
Normoalbuminuria
Mikroalbuminuria
Makroalbuminuria
Dobowa
zbiórka moczu
mg/24 h
Nocna
zbiórka moczu
μg/min
Przygodna porcja moczu
Albumina
mg/l Płeć mg/g
ACR
Tabela 3. Interpretacja wyników badaniaalbuminuri i – wartości decyzyjnew diagnostyce nefropati i cukrzycowej
<30
30–300
>300
<20 (15)
20 (15)–200
>200
<20
20–200
>200
M
K
M
K
M
K
<20
<30
20–200
30–300
>200
>300
Opis przypadku hematologiczne-
go zosta³ przygotowany przez
Centralne Laboratorium Hematolo-
gii Szpitala Uniwersyteckiego w Ge-
newie. Opis przypadku biochemicz-
nego zosta³ przygotowany przez
dr. hab. n. med. Bogdana Solnicê.
Dział Przypadki Kliniczne służy nauce,odświeżaniu i ugruntowaniu Państwa wiedzy.
Dane kliniczne:36-letni mężczyzna, ze stwierdzoną infekcją HIV,leczony przeciwwirusowo. Rozpoznano takżechłoniaka Burkitta zajmującego płuca i szpikkostny. Pacjent był leczony chemioterapią i uzyskałcałkowitą remisję po 2 cyklach.
Opis przypadku:Pacjent w wieku 26 lat, od dzieciństwa chorującyna cukrzycę typu 1. Od kilku dni osłabienie,wzmożone pragnienie, w ciągu ostatnich dwóch dniwielokrotne wymioty. W chwili przyjęcianieprzytomny. W badaniu przedmiotowymstwierdzono cechy odwodnienia, ciśnienietętnicze 85/60 mmHg, akcję serca 110/min.,zwiększoną częstość oddechów.
Nr 1 (18), wiosna 2010 21
PRZYPADKI KLINICZNE
Cała prawda w jednej kropli
Badania laboratoryjne w chwili przyjęcia:• Na 137 mmol/l• Cl 83 mmol/l• K 4,0 mmol/l• pH 7,06• pCO2 13 mmHg• HCO3 8 mmol/l• pO2140 mmHg• Glukoza 842 mg/l (52,3.1 mmol/l)• Ciała ketonowe w moczu (++++) • BUN 12,8 mmol/l• Kreatynina 4,1 mg. dl (361μmol/l)• Mleczan 5,1 mmol/l
Pacjent z cukrzycową kwasicą ketonowąspowodowaną zaprzestaniem podawania sobieinsuliny. Odwodnienie, pogłębione przez wymioty,spowodowało hipotonię z ostrą przednerkowąniewydolnością nerek oraz zmniejszenie przepływutkankowego, co wywołało kwasicę mleczanową.Wymioty były przyczyną utraty jonów wodorowychi chlorkowych (alkaloza metaboliczna).Insulinoterapia oraz uzupełnienie niedoboru płynówi elektrolitów oraz zwiększenie objętościwewnątrznaczyniowej spowodowały obniżenieglikemii, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowejoraz wzrost ciśnienia tętniczego i cofnięcie sięniewydolności nerek.
Od przypadkudo przypadku
Przypadek
hematologiczny
Przypadek biochemiczny
Każdy z Państwa może zaanga-żować się w tworzenie tego dzia-łu. Jeżeli spotkali się Państwoz interesującym, nietypowymprzypadkiem chętnie go opubli-kujemy.Mamy nadzieję, że te przypadkibędą edukacyjnym narzędziemw doskonaleniu Państwa umie-jętności diagnostycznych.
22 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY
DBAJ O ZDROWIE
Cała prawda w jednej kropli
Cukier krzepi?
Tadeusz Baranowski
Cukier krzepi” – g³osi genialny przed-
wojenny slogan autorstwa Melchiora
Wañkowicza, zachêcaj¹cy do spo¿y-
cia tej – jak wówczas s¹dzono – zdrowej
substancji, produktu krajowych cukrowni.
Do tego¿ has³a wymyœlono póŸniej dowcipny
rym: „wódka lepiej”. W ostatnich latach
czêœæ naukowców zaczê³a dowodziæ, ¿e takie
zestawienie cukru i wódki, oprócz faktu, ¿e
jedno i drugie „krzepi”, mo¿e mieæ jeszcze
jeden sens – obie substancje uzale¿niaj¹.
CCUUKKIIEERR SSZZKKOODDZZII
Warto zacz¹æ od faktu, który mo¿na
œmia³o okreœliæ jako bezdyskusyjny – cukier
jest szkodliwy. Oprócz widocznych na pierw-
szy rzut oka negatywnych skutków jego nad-
u¿ywania, takich jak oty³oœæ czy próchnica,
wymieniæ mo¿na te¿ inne, nieco bardziej za-
woalowane. Cukier zak³óca równowagê kwa-
sowo-zasadow¹, dra¿ni¹c jelita i ¿o³¹dek,
spowalnia trawienie. Poza tym cukier w wer-
sji rafinowanej, jako Ÿród³o czystych wêglo-
wodanów, dostarcza organizmowi pustych
kalorii. Jest pozbawiony jakichkolwiek dodat-
kowych wartoœci, czysty. A spo¿ywanie takie-
go powoduje problemy z metabolizmem.
Oczywiœcie ogromnym zagro¿eniem wy-
nikaj¹cym ze spo¿ywania du¿ych iloœci cukru
jest cukrzyca. Kiedy organizm otrzymuje du-
¿e iloœci cukru i jego poziom we krwi wzra-
sta, trzustka produkuje du¿¹ iloœæ insuliny,
¿eby go obni¿yæ. W efekcie poziom cukru
spada poni¿ej normy i wzrasta apetyt na s³o-
dycze. Spada te¿ sprawnoœæ fizyczna i inte-
lektualna, na co œwietnie pomagaj¹ w³aœnie
s³odycze... To b³êdne ko³o, prowadz¹ce w³a-
œnie do cukrzycy i uzale¿nienia.
CCZZYY TTOO NNAA££ÓÓGG??
Wiêkszoœæ ekspertów od ¿ywienia prze-
ciwnych jest mówieniu o czymœ takim, jak
uzale¿nienie od cukru. Argument za takim
podejœciem jest taki, i¿ spo¿ywanie cukru nie
spe³nia kryteriów uzale¿nienia. S¹ nimi: tak
silny poci¹g do substancji uzale¿niaj¹cej, ¿e
zak³óca normalne funkcjonowanie, niemo¿-
noϾ jej odstawienia, silna reakcja psychiczna
na jej brak, a tak¿e przyjmowanie substancji
w sposób ci¹g³y i niekontrolowany, mimo
œwiadomoœci wyrz¹dzanych przez ni¹ szkód.
Jest to argument, z którym mo¿na siê
zgodziæ, mo¿na te¿ jednak podj¹æ wysi³ek
w celu obalenia go. Istotnie, osobom spo¿y-
waj¹cym du¿o cukru mo¿e byæ niezmiernie
ciê¿ko z niego zrezygnowaæ – to trop wska-
zuj¹cy, ¿e jednak mo¿e byæ to uzale¿nienie.
Zaburzeñ normalnego funkcjonowania
w przyt³aczaj¹cej wiêkszoœci przypadków nie
widaæ – przeciêtny Polak je sporo cukru, ale
nie zachowuje z tej przyczyny dziwnie, nie
ma problemów z funkcjonowaniem w spo³e-
czeñstwie. Jednak jeœli siê pochyliæ nad skut-
kami zdrowotnymi, mo¿na zaryzykowaæ
stwierdzenie, ¿e organizm osoby nadu¿ywa-
j¹cej cukru nie funkcjonuje normalnie.
Czêœæ naukowców – ta, któ-
rej pasuje termin „uzale¿-
nienie” – wskazuje na rze-
kome zmiany neurolo-
giczne wystêpuj¹ce u cu-
kro¿erców i ich podo-
bieñstwo do zmian w mó-
zgach narkomanów. Na pew-
no wiadomo, ¿e coœ ³¹czy kon-
sumpcjê cukru z za¿ywaniem innych
u¿ywek poprawiaj¹cych nastrój. Tym czymœ
s¹ reakcje w mózgu. Zjedzenie czegoœ s³od-
kiego powoduje podniesienie siê w organi-
zmie serotoniny, jednego z tzw. hormonów
szczêœcia. S³odycze poprawiaj¹ nastrój, po-
woduj¹ b³ogoœæ albo pozytywne pobudzenie.
Kiedy koñczy siê ich dzia³anie, nastrój ulega
gwa³townemu pogorszeniu, a to czêsto po-
woduje siêgniêcie po nastêpny batonik...
GGOORRZZKKIIEE RROOZZSSTTAANNIIEE
Decyzja o odstawieniu cukru nie jest ³a-
twa. I to nie tylko z tej prostej przyczyny, ¿e
jesteœmy przyzwyczajeni do s³odzenia kawy
i herbaty czy jedzenia s³odyczy. Z tego
wszystkiego z mniejszym lub wiêkszym tru-
dem mo¿na zrezygnowaæ. Najwiêkszy pro-
blem tkwi gdzie indziej. Cukier obecny jest
w miejscach, których zwyk³y konsument
w ogóle siê nie spodziewa. Odstawienie
œwiadomie u¿ywanego cukru wci¹¿ nie wy-
eliminuje go z naszej diety, bo nadal bêdzie-
my go konsumowaæ nieœwiadomie.
Prawdziwe ¿ycie bez cukru jest wiêc
sporym wyzwaniem. Wymaga œwiadomego
i czujnego robienia zakupów, odmawiania
w goœciach i przebierania w menu w restau-
racji. Wymaga du¿o silnej woli, bo nawet
jeœli to nie na³óg, to przecie¿ bardzo
smaczne i mi³e... Czy warto? Z punktu wi-
dzenia zdrowia na pewno tak. Rezygnacja
z bia³ego cukru przyniesie naszemu zdro-
wiu same korzyœci!
Cukier przez wielu zaliczany jest do grupysubstancji określanych jako „biała śmierć”. Powszechnie
wiadomo, że szkodzi, niektórzy twierdzą, że również mocnouzależnia. Jemy go często mimo woli, a odstawienie go – nawet
jeśli nie czujemy się uzależnieni – może być bardzo trudne.
Nr 1 (18), wiosna 2010 23
DBAJ O ZDROWIE
Cała prawda w jednej kropli
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-SypniewskaKierownik Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej, CollegiumMedicum UniwersytetuM. Kopernika w Bydgoszczy
Częstość występowania cukrzycy w populacji ogól-nej w okresie ostatnich 20 lat znacznie wzrosła. Naj-nowsze dane światowe wskazują, że liczba chorychna cukrzycę, wynosząca obecnie około 140 mln,może podwoić się do 2025 roku. Według holender-skich badań 6,8 proc. europejczyków w wieku45–75 lat ma rozpoznaną cukrzycę. Przyczyną tychprognoz są starzenie się populacji oraz prowadzącedo otyłości nieprawidłowe żywienie (zbyt duża ilośćwęglowodanów i tłuszczów w diecie) i siedzący trybżycia. Osoby, których stężenie glukozy na czczo po-zostaje w zakresie hiperglikemii, stanowią grupę wy-sokiego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 i jej powi-kłań. Modyfikacja stylu życia, obejmująca zmianyw codziennej diecie poprzez ograniczenie spożyciacukru i produktów o wysokim indeksie glikemicz-nym (ziemniaki, białe pieczywo, makaron, płatki ku-kurydziane, ryż, napoje typu cola), zwiększenie ak-tywności fizycznej i obniżenie masy ciała, zmniejszaryzyko rozwoju cukrzycy. Zgodnie z zaleceniami spo-życie sacharozy przez osoby z cukrzycą o prawidło-wej masie ciała może stanowić nawet do 10 proc.dziennej liczby kalorii przy założeniu, że jest ono roz-łożone na poszczególne posiłki.Spożycie posiłku powoduje wzrost stężenia glukozywe krwi, a następnie wydzielanie insuliny, która nasi-la przyswajanie glukozy przez tkanki i jednocześnieobniża jej wewnątrzwątrobową syntezę. Inny hor-mon neuroendokrynny – amylina, syntetyzowanytakże przez trzustkę, hamuje poposiłkową sekrecjęglukagonu, a tym samym uwalnianie glukozy z hepa-tocytów. Amylina spowalnia procesy trawienia w żo-łądku i jego opróżnianie, ale oddziałuje także central-nie na ośrodek w mózgu, powodując uczucie syto-ści. U osób z cukrzycą typu 2 podstawowy poziomamyliny jest prawidłowy, tak jak insuliny, ale nie ob-serwuje się wzrostu jej sekrecji po posiłku.Nadmierny apetyt, będący przyczyną spożywaniazbyt dużej ilości pożywienia podczas posiłków i prze-kąsek z dużą zawartością węglowodanów w prze-rwach między nimi, prowadzi do nadwagi i otyłościz wieloma powikłaniami, występujących częścieju kobiet niż u mężczyzn. U kobiet, a w szczególnościtych z nadwagą, nie występują różnice sezonowew ilości spożywanych kalorii, podczas gdy u męż-czyzn większe spożycie węglowodanów obserwujesię w okresie jesienno-zimowym. Przyczyną zwięk-szonego spożycia węglowodanów jest obniżone wy-
chwytywanie serotoniny przez neurony aferentnei ośrodki mózgu odpowiedzialne za regulację apetytu.Istnieje wiele dowodów na istnienie związku międzyspożywaniem alkoholu i słodyczy. Może on mieć czę-ściowo naturalne podłoże genetyczne. W szczególno-ści dotyczy to alkoholików, u których jest to często ob-ciążenie rodzinne. Sugeruje się udział serotoniny, opio-idów i dopaminy, jako mechanizmów fizjologicznychodpowiedzialnych za to zjawisko. W badaniach amerykańskich wykazano, iż tylko coczwarta osoba cechująca się stanem przedcukrzyco-wym (stężenie glukozy na czczo 100–125 mg dL;stężenie HbA1c 5,7–6,4 proc.) jest świadoma tego faktu.Brak właściwej diagnostyki, szczególnie dla rozpoznaniastanu przedcukrzycowego we wczesnym stadium, sta-nowi bardzo istotny problem. Tymczasem stężenie he-moglobiny glikowanej u osób bez cukrzycy w zakre-sie 5,5 =<6,0 proc. już powoduje wzrost ryzyka wystą-pienia choroby niedokrwiennej serca średnio do 1,23a udaru niedokrwiennego do 1,17 raza, natomiast HbA1c
w zakresie „wysokim prawidłowym” 6,0 =<6,5 proc.zwiększa to ryzyko odpowiednio do 1,78 i 2,22.Zbyt wysokie spożycie cukru (sacharozy) w diecie, nie-zależnie od źródła jego pochodzenia (czy to w postaciczystej, czy jako składnika owoców, warzyw lub słody-czy), jest związane ze wzrostem ryzyka choroby niedo-krwiennej serca, szczególnie u kobiet, co wykazanow dużym badaniu EPICOR, które objęło ok. 48 tys.osób (Sieri i wsp. Arch Int Med 2010, 170, 640). W po-równaniu do kobiet z niskim spożyciem węglowodanówi do mężczyzn, te kobiety, u których spożycie cukrui produktów o wysokim indeksie glikemicznym było wy-sokie, miały dwukrotnie wyższe ryzyko choroby niedo-krwiennej. Sugeruje się, że może to być spowodowaneróżnicami w metabolizmie lipoprotein i glukozy, zależny-mi od płci. Sądzi się też, iż estradiol ma wpływ na bilansenergetyczny, a spożycie kalorii u kobiet waha się w za-leżności od fazy cyklu miesięcznego.Zależne od płci różnice wykazano także, analizującwpływ wysiłku fizycznego na zmniejszenie masy ciała,który jest zdecydowanie większy u mężczyzn niż u ko-biet. Sposób, w jaki wysiłek fizyczny wpływa na stęże-nie hormonów regulujących bilans energetyczny i ape-tyt, jest różny u kobiet i mężczyzn. Wysiłek fizyczny po-woduje u kobiet wzrost stężenia acylowanej greliny,stymulującej apetyt i obniżenie stężenia insuliny, pod-czas gdy u mężczyzn nie obserwuje się takiego efektu(Hagobian i wsp. Exerc Sport Sci Rev. 2010, 38, 25).Autorzy tłumaczą to zjawisko mechanizmem obron-nym, mającym na celu zapobieganie deficytowi ener-getycznemu i utrzymanie masy tkanki tłuszczowej dlazachowania funkcji reprodukcyjnej.Słodzone cukrem napoje gazowane zwiększają znacznieryzyko hiperurykemii i działają niekorzystnie na funkcjęnerek, obniżając stopień filtracji kłębuszkowej (Bombacki wsp. Kidney Int 2009). Ale nie tylko zbyt duża zawar-tość sacharozy, również fruktozy w diecie, daje niepożą-dane efekty. Fruktoza, bardzo często dodawana do róż-nego rodzaju napojów, może powodować powstawanie
zaburzeń metabolicznych, wzrost stężenia kwasu mo-czowego i stanowić czynnik ryzyka rozwoju przewlekłejchoroby nerek (Perez-Pozoi wsp. Int J Obesity 2009).Podawanie dorosłym mężczyznom 200 g fruktozy dzien-nie przez dwa tygodnie spowodowało wzrost ciśnieniakrwi i stężenia triglicerydów oraz obniżenie HDL-chole-sterolu. Mimo iż glikemia pozostała bez zmian, zaobser-wowano wzrost stężenia insuliny na czczo i wskaźnikaoporności na insulinę – HOMA. Z drugiej strony niezwykle interesujące wyniki badańopublikowali w marcu tego roku w „Eur Heart Jour-nal” Buijsse i wsp. Wykazali oni, że regularne spoży-wanie ciemnej czekolady z zawartością kakao co naj-mniej 70 proc. jest związane z niższym ryzykiem wy-stąpienia udaru mózgu i zawału serca, które przynaj-mniej częściowo można tłumaczyć obniżonym ciśnie-niem krwi. Ocenia się, iż 57 proc. konsumentów cze-kolady wybiera czekoladę mleczną, ciemną gorzkąo zawartości kakao powyżej 70 proc. wybiera 24proc., a tylko 2 proc. wybiera białą czekoladę. Obecnew kakao flawonoidy mają korzystne działanie, zatemim wyższa jego zawartość, tym lepiej. Flawonoidy za-warte w czekoladzie powodują uwalnianie tlenku azo-tu, przyczyniając się do zmniejszenia ciśnienia krwi,zmniejszają stres oksydacyjny i wpływają korzystniena funkcję płytek krwi. Wykazano, że korzystne efekty,zmniejszenie o 48 proc. ryzyka udaru mózgu i o 27proc. ryzyka zawału serca, można osiągnąć przez spo-życie zaledwie jednej kostki (ok. 6 g) ciemnej czekola-dy dziennie. Konieczna jest świadomość, iż 100 gciemnej czekolady ma około 500 kcal, a czekoladymlecznej jeszcze więcej, w tym duża jest ilość węglo-wodanów i tłuszczów.Częstość występowania cukrzycy typu 2 wzrasta takżeu dzieci, co wynika ze znacznego odsetka nadwagi i otyło-ści w tej grupie wiekowej. Cukrzyca u dzieci, podobnie jaku dorosłych, zwiększa ryzyko rozwoju powikłań, takich jak:hyperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, albuminuria (Wongi wsp. Diabetes Care 2010, 33, 512). Wyniki wieloletniegoamerykańskiego badania, prowadzonego u dzieci w wie-ku szkolnym, The Bogalusa Heart Study, wykazały, żestężenie glukozy na czczo =>86 mg/dL stanowi czynnikpredykcyjny wystąpienia stanu przedcukrzycowego lubcukrzycy typu 2 w wieku dorosłym. Takiemu stężeniuglukozy u dzieci, określanemu jako „wysokie prawidło-we”, towarzyszyły wyższa masa ciała, niższe stężenieHDL-cholesterolu i wyższe triglicerydów. Częstość wystę-powania stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy w wie-ku dorosłym u dzieci z glikemią >=86 mg/dL jest 3,5 ra-za i 2 razy wyższa niż u tych z glikemią poniżej tej warto-ści. Interesujący jest fakt, iż wcześniejsze badania prze-prowadzone u dorosłych dały bardzo zbliżony wynik war-tości optymalnej glikemii na czczo czyli <87 mg/dL(NEJM 2005, 353, 1454; Am J Med 2008, 121, 519). W oparciu o wyniki wielu dotychczasowych badańmożna stwierdzić, iż regularna kontrola glikemii, za-równo u dzieci, w szczególności z nadwagą i otyłych,jak i u dorosłych, ma istotne znaczenie, pozwala bo-wiem odpowiednio wcześnie zapobiec powikłaniom.
Najmniejszy analizator
5-Diff Auto Loader
na œwiecie
Dostêpny wkrótce!
Dane techniczne:• Automatyczny podajnik próbek
z 10 statywami (5 próbek w statywie)• Zewnętrzny i wewnętrzny czytnik
kodów paskowych• Wydajność aparatu: 45 oznaczeń
na godzinę• Oznaczanie próbek pilnych• Duży kolorowy ekran ciekłokrystaliczny• Zewnętrzna klawiatura komputerowa (opcja)
Top Related