ZNIECZULENIE DZIECI A.D. 2013

- jak zwiększyć bezpieczeństwo

Andrzej Piotrowski

Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii

Szpital Uniwersytecki im M. Konopnickiej w Łodzi

U dzieci oddychanie i krążenie

tak szybko się załamują . . .

Dominują problemy oddechowe: niedrożne górne

drogi oddechowe, skurcz krtani hipoksja

W latach 1998-2000 mniej zatrzymań „lekowych”

niż w 1994-97 w (zmiana halotanu na sewo?)

Wzrost częstości przyczyn krążeniowych:

hipowolemia, hiperkalemia, wady serca,

bupiwakaina i.v.

Lata 70-e 80 -te 90-te

Oddechowe (wszystkie)

51% 41% 23% ↓

Krążeniowe 19% 18% 26%

Sprzętowe 9% 11% 15%

Śmierć/uszk. mózgu

78% 75% 62% ↓

2007;104:147

Zmieniający się obraz przyczyn poważnych zdarzeń niepożądanych

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

BALT ANES

STUDY 1963

CHMC

1966

CHMC

1978

SALT LAKE

1975

CHOPhil.

1979

ZGONY

na 10,000

DZIECI

DOROŚLI

Anestezja dzieci: ZGONY

(wczesne badania)

Czynniki ryzyka niekorzystnych

zjawisk oddechowych

Wiek poniżej 1 roku

Znieczulenie przez rezydenta (1,7 x)

Anomalie anatomiczne dróg oddechowych

Zastosowanie maski krtaniowej

Zabiegi „laryngologiczne” (1,6 x)

Cechy infekcji w ostatnich 2 tygodniach

1. Ungern-Sternberg B.S. i wsp. Lancet 2010 (376): 773-783 2. Mamie C, Habre W, Delhumeau C i wsp. Paediatr Anaesth. 2004 ;14:218-24 3. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF i wsp. Paediatr Anaesth. 2008;18:289-96.

Zaburzenia oddechowe

Badanie w Szwajcarii (755 dzieci 1-14 lat)

21% na sali oper. 13% w sali wybudzeń

Kaszel najczęstszym zdarzeniem

Skurcz krtani - 3.9%

Ryzyko ↑ gdy: niższy wiek, zabiegi w laryngologii,

brak specjalisty w anestezji dziecięcej.

Mamie. Pediatric Anesthesia 2004;14:218

0

5

10

15

20

Powikłania/ 1 0 0 0

ASA I ASA II

ASA III ASA IV, V

Tiret L. Br J Anaesth 61:263;1988

Powikłania anestezjologiczne u dzieci:

badanie prospektywne – 40.240 znieczuleń

Aby zmniejszyć strach i stres . . .

Edukacja, rozmowa, odwrócenie uwagi

Premedykacja (midazolam, klonidyna)

Rodzice

Midazolam lekiem podstawowym:

Dawka 0.5 mg/kg

Powyżej 14 lat - 0.3 mg/kg (max 20 mg)

NicPerOs - aktualne zalecenia

6 godz. dla pokarmów stałych, 2 godz. dla płynów.

Mleko matki (niemowlęta): do 4 godz. przed zabiegiem.

Mleko inne i pokarmy stałe: 6 godz.

Zabiegi nagłe - ranitydyna, metoclopramid, odessanie

zawartości żołądka u niemowląt, manewr Sellicka,

szybka indukcja (RSI).

A. Schmitz et al. Pediatric Anesthesia 21 (2011) 685–690

Wprowadzenie

Wziewne (N2O, Sewofluran do 8%)

Dożylne (Tiopental, Propofol, Ketamina)

Doodbytnicze (Tiopental, Ketamina)

Domięśniowe (Ketamina)

Zalety indukcji wziewnej

Wprowadzenie bez kaniulacji żyły

Wprowadzenie przy trudnej intubacji

Ograniczenie podaży leków

Ograniczenie stresu

Skrócenie czasu wprowadzenia

Obecność rodziców zmniejsza strach, gdy rodzice

sami wykazują niski poziom niepokoju

Co się dzieje podczas znieczulenia ?

Redukcja FRC i ruchów przepony

Tendencja do zapadania się dróg

oddechowych

Redukcja zjawiska skurczu naczyń w źle wentylowanych regionach płuc

To wszystko sprzyja hipoksji !

25 -30% dzieci <1 r.ż. desaturuje do < 90% podczas indukcji.

Praca oddechowa podczas anestezji

z oddechem spont.: porównanie maski, LMA i ETT

0

10

20

30

40

50

60

70

Bez PEEP PEEP

Maska twarzowa

Maska + Mayo

LMA

ETT

Dzieci 8 mies. – 6 lat

Ilan Keidan i wsp. ANESTH ANALG 2000;91:1381–8

Desaturacje u dzieci – wpływ preoksygenacji

British Journal of Anaesthesia 97 (4): 564–70 (2006)

Monitorowanie

Pulsoksymetr (SpO2)

EKG, stetoskop przedsercowy

Kapnometria, analizator gazów

Temperatura

Ciśnienie tętnicze

BIS (ew.), Diureza (ew.), OCŻ (ew.).

ANESTEZJOLOG !!!

„Podstępna” hipotensja podczas anestezji

Aktualna wiedza - środki wziewne

Sewofluran: w miarę przyjemny zapach, nieznaczny

wpływ na hemodynamikę

Izofluran: drażniący zapach, powoduje tachykardię, obniża

opór obwodowy

Desfluran: najbardziej drażni drogi oddechowe,

najszybsze budzenie, może powodować tachykardię

Opór dróg oddechowych sewofluran vs desfluran

Protekcja płuc podczas znieczulenia

Użycie PEEP

Niskie objętości wdechu

Sevofluran, desfluran (?)

Przepływ gazów

Sugerowany – pierwiastek z masy ciała w kilogramach

U dzieci < 2 rok życia podczas Low Flow Anesthesia wzrasta stężenie

wydychanego i wdychanego CO oraz stężenie COHb%

0-60 min. Low Flow

60-120 min. High Flow

Nasr et al. British Journal of Anaesthesia 105 (6): 836–41 (2010)

Wprowadzenie dożylne

Optymalne, gdy już jest kaniula i.v.

Mniej problemów oddechowych u dzieci z astmą, alergią

Polecane w hipowolemii/wstrząsie, niewydolności krążenia (za pomocą ketaminy).

Tiopental- dla pacjenta w dobrym stanie ogólnym

Dzieci 5 - 6 mg/kg

Niemowlęta 7 - 8 mg/kg

Efekty zastosowania:

Rozszerzenie naczyń żylnych

Depresja mięśnia serca

Obniżenie ciśnienia krwi

Spłycenie i zwolnienie oddechów

Propofol - 1-3 mg/kg

Depresja krążenia, obniża o 10 - 30%:

Częstość pracy serca

Ciśnienie (skurczowe, rozkurczowe)

Opór obwodowy

Rzut serca

Redukcja bólu przy podaniu

Używanie roztworu z MCT/LCT (Lipuro)

Dodanie 1 ml 1% lidokainy na 10 ml propofolu

Ogrzanie do 37o C

Uwaga na wynaczynienie

Ketamina - najbardziej uniwersalna (dawki w mg/kg)

Opioidy – typowe dawki

Fentanyl: 1 - 5 g/kg

Sufentanyl: 0,1 - 0,5 g/kg

Remifentanyl: 0,1 - 0,5 g/kg/min

Depresja oddechu: redukcja podażą aminofiliny

Intubacja - po wprowadzeniu

(wziewnym, dożylnym)

Po zwiotczeniu mięśni:

rocuronium 0,3 - 0,6 (do 1,2) mg/kg

mivacurium 0.2 -0,25 mg/kg i.v.

atracurium 0,3 - 0.6 mg/kg i.v.

suxametonium 1.5 (1-2) mg/kg i.v. (3 mg/kg i.m.)

Trudna intubacja

Ucisk typu BURP na krtań

Backward (do tyłu – w kier. kregosłupa)

Upward (w góre, w kier. głowy)

Rightward (w prawo)

Pressure.

Manewr Sellicka - u dzieci wątpliwy!

Podtrzymanie znieczulenia

Wziewnie: N2O; sewo-, izo-; desfluran

(MAC 25% niższy u dzieci z porażeniem mózgowym)

Dożylnie: fentanyl, sufentanyl, remifentanyl + propofol

Dawki propofolu wyższe niż u dorosłych:

15 mg/kg/godz, potem 13, 11, 10 – obniżane co 15 min*

Proponowana dawka wyjściowa 12 mg/kg/godz

Kombinacja - dożylnie + wziewnie. * McFarlan et al. Paediatr Anaesth 1999; 9: 209-16

Dzieci umierają przez płyny

okołooperacyjne

Trzy zgony nie z powodu komplikacji okołoope-

racyjnych, ale z powodu „złych” płynów

Główny „podejrzany” to 0.18% NaCl z 4% glukozą

McBrinley T. Insight; „Kiedy szpitale zabijają”. Ulster TV , 2004

Podaż płynów elektrolitowych przy operacji

Wg F. Berry (1997)

Pierwsza godzina anestezji:

1 mies. do 3 lat – 25 ml/kg

powyżej 3 lat – 15 ml/kg

Następne godziny:

mały uraz operacyjny - 6 ml/kg/h

średni uraz - 8 ml/kg/h

duży uraz - 10 ml/kg/h

Pobudzenie po anestezji u dzieci (Emergence delirium)

Sewofluran 18% Desfluran 24 % *

Sewofluran 25% Desfluran 25% * *

Redukcja pobudzenia:

efektywna analgezja regionalna

podanie na koniec znieczulenia:

Fentanyl (0,5 m g/kg)

Propofol (1 mg/kg)

Klonidyna.

* Cohen IT Anesthesia and Analgesia 2002;94:1178-81 * * Locatelli BG. i wsp. Pediatric Anesthesia 3 (2013) 301–308

W Danii oceniono 2689 dzieci po operacji przepukliny w znieczuleniu ogólnym w wieku niemowlęcym

Brak istotnych różnic w osiągnięciach

szkolnych w wieku 15- 16 lat po zabiegu

Znieczulenie dziecka - pytania

Gdzie ? – szpital pediatryczny

Kiedy ? – planowo, ponad 2 tyg. po infekcji

Przez kogo ? – najbardziej doświadczonego

Jak ? – ogólnie (ew. plus przewodowo).

Ungern-Sternberg B.S. Lancet 2010(376): 773-783

Hannah Greener lat 15

- pierwsza ofiara anestezji: 1848 r

Znieczulenie do zdjęcia paznokcia

John Snow

Chloroform ?

Aspiracja ?

Dziękuję za uwagę