118 Otorynolaryngologia 2018, 17(3): 118-123

Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego – opis przypadkuMalignant Otitis Externa – case report

Paulina Lepka, Anna Katkowska, Szczepan Barnaś

Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

„Złośliwe” zapalenie ucha zewnętrznego (malignant external otitis) jest rzadko występującym zakażeniem przewodu słucho-wego zewnętrznego i kości podstawy czaszki mogącym zagrażać życiu chorego. Schorzenie to występuje głównie u osób star-szych z zaburzeniami odporności oraz cukrzycą. Śmiertelność wynosiła niegdyś około 50%, aktualnie dzięki stosowaniu wła-ściwej, długotrwałej antybiotykoterapii m.in fluorochinolonów, cefalosporyn III i IV generacji, gentamycyny i dzięki leczeniu miejscowemu wynosi około 15%. Rozpoznanie opiera się na badaniach laboratoryjnych, obrazowych i mikrobiologicznych. Czynnikiem etiologicznym izolowanym najczęściej jest Pseudo-monas aeruginosa.Przedstawiono przypadek procesu diagnostycznego u 71-letnie-go pacjenta z niewyrównaną cukrzycą, ze złośliwym zapaleniem ucha zewnętrznego oraz proces terapeutyczny u tego chorego, zakończony poprawą stanu ogólnego i miejscowego. Pacjent pozostaje pod kontrolą w poradniach ambulatoryjnych: laryn-gologicznej, endokrynologicznej, neurologicznej.Niniejsze opracowanie będzie podsumowaniem wiadomości o złośliwym zapaleniu ucha zewnętrznego.

Słowa kluczowe: zapalenie ucha zewnętrznego, złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego, Pseudomonas aeruginosa, cukrzyca

Malignant Otitis Externa is a rare infection in the external audito-ry canal, involving the temporal bone, that can be life-threatening for the patient. Immunocompromised elderly patients with diabetes are especially prone to the condition. Mortality rate used to be nearly 50%, whereas nowadays, due to long-term antibiotic therapy including fluoroquinolones, third and fourth-generation cephalosporins, gentamicin and topical therapy, it has been reduced to about 15%. Diagnosis is based on laboratory tests, imaging studies and microbiological testing. The main etiological factor inducing the development of malignant external otitis is Pseudomonas aeruginosa.The paper presents a case report of a 71-year-old man with uncontrolled diabetes and malignant otitis externa. We describe the way an accurate diagnosis was established, together with the process of treatment, which was completed with clinical improvement, both systemic and local. The patient remains under care of the ENT, endocrine and neurological department.This report summarises information about the malignant otitis externa.

Keywords: otitis externa, malignant otitis externa, Pseudomonas aeruginosa, diabetes

Adres do korespondencji / Address for correspondencePaulina LepkaKliniczny Oddział Otolaryngologiczny4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiuul. Weigla 5, 50-981 Wrocławtel. 261 660 302, fax 261 660 302

© Otorynolaryngologia 2018, 17(3): 118-123

www.mediton.pl/orl

WSTĘP

Zapalenie ucha zewnętrznego jest częstym zaka-żeniem występującym u 4 na 1000 osób rocznie [1], którego rzadkim, ale niezwykle ciężkim i zagraża-jącym życiu podtypem jest złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego (malignant external otitis). W 1968 r. Chandler jako pierwszy opisał przypadki pacjentów dotkniętych tą chorobą i określił jej definicję [2, 3]. Kryteria rozpoznania złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego zostały podane w 1987 roku przez

Cohena i Friedmana, którzy to podzielili je na dwie grupy: wiążące i sporadyczne. Do tych pierwszych należą: obrzęk, ból ucha, ziarnina, wysięk, dodatni posiew w kierunku bakterii Pseudomonas aerugino-sa, pozytywny wynik badania obrazowego kości, czy niepowodzenie leczenia miejscowego prowadzonego przez co najmniej 7 dni. Jako kryteria sporadyczne określone są: starszy wiek, wyniszczenie pacjenta, towarzysząca cukrzyca, włączenie w  proces cho-robowy nerwów czaszkowych, a także dodatni ra-diogram [4, 5]. Na przestrzeni lat wiedza odnośnie

119Lepka P, Katkowska A, Barnaś S. Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego – opis przypadku

słuchowego zewnętrznego. Miejscowo obecna jest ziarnina, najczęściej na styku części chrzęstnej i ko-stnej, mogąca obliterować jego światło. Pogarszający się stan ogólny pacjenta. Obraz kliniczny należy różnicować w pierwszej kolejności ze zmianami nowotworowymi w prze-wodzie słuchowym zewnętrznym, chorobami ziar-niniakowymi jak gruźlica czy ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń GPA, rakami nosogardła, cho-robą Pageta, dysplazją włóknistą kości, czy grzybicą ucha [2, 13]. Diagnostyka opiera się na badaniu podmio-towym oraz przedmiotowym, wraz z pobraniem posiewów i ich oceną mikrobiologiczną oraz my-kologiczną, a także wycinków z ziarniny zapalnej celem weryfikacji histopatologicznej. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost OB [2, 7] oraz białka ostrej fazy CRP. Bada-nia obrazowe opierają się na CT kości skroniowej, MRI głowy, scyntygrafii kości z gallium Ga 67, czy technetem Tc 99m. W leczeniu stosuje się długotrwałą 6-8 tygodnio-wą antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem, kontrolę parametrów glikemii, miejscowe oczysz-czanie z tkanek ziarninowych przewodu słuchowego zewnętrznego. Leczenie farmakologiczne opiera się na cefalosporynie III i IV generacji, gentamycynie, fluorochinolonach [2, 6, 7]. Stosuje się także kwas borny celem obniżenia pH w przewodzie słuchowym zewnętrznym [2, 13]. Sprzeczne są doniesienia odnośnie hiperbarii tle-nowej, wg niektórych autorów przyczynia się do znaczącej poprawy i opanowania infekcji [8], wg innych nie przynosi ona znaczących pozytywnych skutków [2]. W typowym leczeniu wycofano się także z interwencji chirurgicznych, poza pobraniem wycinków do weryfikacji histopatologicznej [2, 7].

OPIS PRZYPADKU

71-letni pacjent przyjęty do Klinicznego Od-działu Otolaryngologicznego z powodu zaostrzenia przewlekłego zapalenia ucha zewnętrznego i środko-wego po stronie lewej. Przy przyjęciu chory zgłaszał nawracający od około roku ból i wyciek z ucha lewego. W leczeniu miejscowym stosował krople z antybiotykiem oraz w terapii systemowej: amok-sycylinę, klindamycynę, linkomycynę, w połączeniu z flukonazolem. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obrzęk, macerację i zaczerwienienie skóry i tkanek miękkich przewodu słuchowego zewnętrznego oraz ropną wydzielinę obturującą światło ucha zewnętrznego. Nie uwidoczniono błony bębenkowej. Pobrano

patogenezy i historii przebiegu naturalnego złośli-wego zapalenia ucha zewnętrznego pogłębiała się, jednakże kryteria postawione w latach dziewięć-dziesiątych są nadal aktualne. Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego występuje u osób predysponowanych, dotyczy najczęściej ludzi starszych z dysfunkcją układu immunologicznego, zwłaszcza pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą (50-60%) [2, 3, 6, 7], infekcją HIV/AIDS, nowotwo-rami mieloproliferacyjnymi, po chemioterapii, czy transplantacji organów [2, 7]. W większości przypadków (50-90%) [7] złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego wywołane jest przez bakterie Pseudomonas aeruginosa (pałeczkę ropy błękitnej) oraz patogeny takie jak Staphylococcus aureus, Aspergillus, czy Candida. Rozwinięciu się infekcji sprzyja wilgotne środowisko w przewodzie słuchowym zewnętrznym, urazy skóry przewodu słuchowego zewnętrznego będące wynikiem mani-pulacji samego chorego w obrębie ucha zewnętrz-nego, a także urazy jatrogenne [2, 7-9]. Zakażenie to może się rozwinąć na podłożu ostrego rozlanego zapalenia ucha zewnętrznego, tzw. „ucha pływaka” [2, 9, 10]. Pseudomonas aeruginosa posiada zdolność pro-dukcji wielu egzotoksyn i enzymów (m.in. elastaza, proteaza alkaliczna) [11], które są odpowiedzialne za martwicze zapalenie naczyń żylnych i tętniczych, prowadzące w następstwie do rozprzestrzeniania się patogenu do tkanek otaczających i szerzenie się zaka-żenia. Droga migracji tego drobnoustroju z przewodu słuchowego zewnętrznego może przebiegać wielo-kierunkowo: do okolicy przedusznej przez szczeliny Santoriniego, na podstawę czaszki oraz przez błonę bębenkową do ucha środkowego [2, 7, 8]. W przypadku zapalenia kości skroniowej osteomyelitis i zajęcia kości podstawy czaszki za-każenie może szerzyć się dośrodkowo i powodować neuropatie w 24-85% [2, 7]. Dzieje się tak przy współudziale neurotoksyn oraz ucisku na nerwy w okolicy otworów naturalnych czaszki. Najczęściej ulega porażeniom nerw twarzowy [9, 12], w dalszej kolejności nerwy IX, X, XI i XII. Opisywane są także plegie nerwu V, VI czy II przy włączeniu w proces chorobowy szczytu piramidy kości skroniowej [2]. Innymi powikłaniami złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego mogą być także: zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej i esowatej, zapalenie opon mózgowo rdzeniowych i ropnie mózgu [2, 7, 8]. Na objawy złośliwego zapalenia ucha zewnętrz-nego składa się silny, niepoddający się leczeniu ból ucha zewnętrznego, promieniujący do stawu skroniowo żuchwowego, uczucie pełności w uchu, narastający niedosłuch i wyciek ropny z przewodu

120 Otorynolaryngologia 2018, 17(3): 118-123

wymaz z ucha lewego na posiew w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych oraz grzybów. Włączono leczenie empiryczne: cyprofloksacynę i sączkowanie ucha lewego, które było kontynuowa-ne po otrzymaniu antybiogramu. Badanie mikrobio-logiczne wykazało rozwój patogenu Pseudomonas aeruginosa. W badaniach laboratoryjnych stwier-dzono podwyższone wykładniki stanu zapalnego i nieprawidłową glikemię. Po kilku dniach leczenia ogólnego uzyskano poprawę miejscową, uwidoczniono i usunięto w znieczuleniu miejscowym celem weryfikacji histo-patologicznej twór polipowaty z lewego przewodu słuchowego zewnętrznego. W wykonanym badaniu obrazowym TK kości skroniowych opisano w obrębie ucha środkowego lewego struktury miękkotkankowe obejmujące ko-steczki słuchowe, wypełniające komórki sutkowe piramidy kości skroniowej, mające charakter ziarni-ny zapalnej. Uwidoczniono pogrubiałą do 1,5 mm, wpuklającą się wewnętrznie oraz zniekształconą miejscami błonę bębenkową. Obraz radiologiczny przemawiał za zmianami zapalnymi ucha środkowe-go lewego. Stwierdzono także zmiany zapalne obej-mujące tkanki miękkie po stronie lewej w okolicy śli-nianki przyusznej, okolicy zażuchwowej oraz wzdłuż mięśnia obojczykowo-sutkowego, naciek zapalny otaczał żyłę szyjną wewnętrzną po stronie lewej, powodując jej odcinkowe znaczne zwężenie (ryc. 1). Ze względu na niewyrównane wartości glike-mii, po konsultacji endokrynologicznej włączono ciągły dożylny wlew insuliny i glukozy. Z powodu powtarzających się napadów migotania przedsion-

ków z incydentem utraty przytomności i upadkiem pacjent był wielokrotnie konsultowany kardio-logicznie – w  wykonanym TK głowy zmian nie uwidoczniono. Po wnikliwej analizie dokumentacji medycznej stwierdzono, że trigerem arytmii może być ognisko zapalne. Z uwagi na sugestię kardiologów oraz utrzymu-jące się dolegliwości bólowe w okolicy skroniowej lewej zdecydowano się na leczenie chirurgiczne. Podczas operacji tympanoantroattycotomii le-wostronnej pobrano materiał do badania histopa-tologicznego, z którego otrzymano wynik: Otitis media chronica, activa. Skąpy naciek zapalny złożony z dojrzałych limfocytów oraz komórek plazmatycz-nych. Grzybni nie stwierdzono. Po miesiącu leczenia szpitalnego pacjent w stanie ogólnym oraz miejscowym dobrym został wypisany do domu z zaleceniami dalszej antybiotykoterapii doustnej cyprofloksacyną oraz miejscowego sto-sowania kropli z antybiotykiem do ucha lewego, dawkowaniem insuliny ustalonym na podstawie profilu dobowego glikemii. Zalecono również okresową kontrolę laryngologiczną w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent zgłosił się na planową kontrolę do przyszpitalnej poradni po 4 dniach od wypisu, zgłaszał skargi na okresowe przytykanie ucha lewego, nie zgłaszał dolegliwości bólowych ani patologicznego wycieku z przewodu słuchowego zewnętrznego lewego. Miejscowo stwierdzono pra-widłowe gojenie się rany pooperacyjnej. Na kolejną wizytę kontrolną w poradni przyszpitalnej pacjent nie stawił się. Po sześciu miesiącach pacjent został przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu narastających, nasilo-nych zaburzeń połykania – chory nie był w stanie przyjmować ani pokarmów stałych, ani płynnych. Badanie neurologiczne wykazało niedociąganie lewej gałki ocznej do kąta zewnętrznego oka, okresową afonię, chrypkę, dławienie się śliną. Podniebienie miękkie w badaniu prawidłowo ruchome, języczek ustawiony pośrodkowo, odruchy gardłowe i podnie-bienne obecne, język nie zbaczał, bez zaników, bez niedowładów kończynowych, zniesione odruchy głę-bokie kończyn dolnych, nieobecne objawy piramido-we i oponowe, dysmetria w próbie palec-nos. Pacjent podawał dwojenie obrazu przy patrzeniu w lewo. Próba Romberga chwiejna. W badaniu laboratoryj-nym stwierdzono znacznie podwyższone wykładniki stanu zapalnego oraz wartości glikemii. Spadek masy ciała w przeciągu ostatniego miesiąca ok. 10 kg. Wykonano badanie TK głowy bez kontrastu, gdzie uwidoczniono rozległą destrukcję kostną w podstawie czaszki i po stronie lewej obejmują-cą: szczyt piramidy lewej kości skroniowej, trzon,

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej bez kontrastu kości skroniowych w przekroju poprzecznym.Widoczne struktury miękkotkankowe w obrębie ucha środkowego lewego (strzałka) obejmujące kosteczki słu-chowe i wypełniające komórki sutkowe piramidy kości skroniowej, mające charakter ziarniny zapalnej.

121Lepka P, Katkowska A, Barnaś S. Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego – opis przypadku

skrzydło większe i mniejsze kości klinowej z obję-ciem kanału tętnicy szyjnej, stok, kłykieć potyliczny kości potylicznej, otwór żyły szyjnej (ryc. 2).

Następnie diagnostykę rozszerzono o MR głowy z kontrastem, według zaleceń konsultującego neuro-chirurga, gdzie w wykonanym badaniu stwierdzono rozległą masę o orientacyjnych wymiarach 5x3 cm w  przekroju poprzecznym i ok. 5 cm w wymia-rze kraniokaudalnym wymagającą różnicowania pomiędzy zmianą nowotworową, a naciekiem zapalnym. Zmiana obejmowała przestrzeń błony śluzowej nosogardła, przestrzeń przygardłową, za-gardłową, okołokręgosłupową i przestrzeń naczyń szyjnych po stronie lewej, naciekała stok i lewy kłykieć kości potylicznej. Wyrostek sutkowaty lewej kości skroniowej wypełniony był płynem, uwidocz-niono zmiany zapalne i pooperacyjne lewego ucha środkowego (ryc. 3-4). W trakcie hospitalizacji w Oddziale Neurolo-gicznym zastosowano antybiotykoterapię parente-ralną uzyskując normalizacje wykładników stanu zapalnego. Pacjenta żywiono za pomocą sondy alimentarnej. Przeprowadzona diagnostyka pozwo-liła wykluczyć uszkodzenie OUN jako przyczyny

Ryc. 4. Obraz rezonansu magnetycznego głowy z kontra-stem w przekroju poprzecznym.Widoczna rozległa masa obejmująca przestrzeń błony śluzowej nosogardła, przestrzeń przygardłową, zagar-dłową, okołokręgosłupową i przestrzeń naczyń szyjnych po stronie lewej (strzałka), nacieka stok i lewy kłykieć kości potylicznej.

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej bez kontrastu głowy z kontrastem w przekroju poprzecznym.Widoczna rozległa destrukcja kostna na podstawie czasz-ki po stronie lewej (strzałka) obejmująca: szczyt piramidy lewej kości skroniowej, skrzydło większe i mniejsze kości klinowej z objęciem kanału tętnicy szyjnej, stok, kłykieć potyliczny kości potylicznej, otwór żyły szyjnej.

Ryc. 3. Obraz rezonansu magnetycznego głowy z kontra-stem w przekroju kraniokaudalnym.Widoczna rozległa masa obejmująca przestrzeń błony śluzowej nosogardła, przestrzeń przygardłową, zagar-dłową, okołokręgosłupową i przestrzeń naczyń szyjnych po stronie lewej (strzałka), nacieka stok i lewy kłykieć kości potylicznej.

122 Otorynolaryngologia 2018, 17(3): 118-123

osób starszych, z niekontrolowanymi poziomami glikemii, upośledzonym funkcjonowaniem układu immunologicznego, kiedy to obrona organizmu zo-staje zachwiana i patogen ma dogodne środowisko na rozprzestrzenianie się w tkankach [2, 3, 6, 7]. Rozpoznanie kliniczne opierać się musi na badaniu podmiotowym i przedmiotowym, badaniach labora-toryjnych, bakteriologicznych, radiologicznych oraz spełniać wiążące kryteria Friedmana i Cohena. Wyniki badań histopatologicznych pobranych tkanek, wycinków ze zmian przerostowych mogą wykazywać zmiany zapalne przewlekłe bądź ostre, a dopiero badanie mikrobiologiczne identyfikuje czynnik sprawczy, którym są bakterie Pseudomonas aeruginosa [2, 6, 7, 9, 13]. Tomografia kompute-rowa jako badanie łatwo dostępne powinna być pierwszym etapem diagnostyki obrazowej, może uwidocznić zmiany zapalne, lub rozrostowe w ob-rębie struktur ucha zewnętrznego i wewnętrznego pacjenta. Leczenie opiera się na antybiotykoterapii ce-lowanej względem pałeczki ropy błękitnej i są to antybiotyki z grupy fluorochinolonów, czy cefalo-sporyn III i IV generacji stosowane przewlekle do 2 miesięcy [2, 6, 7]. Proces terapeutyczny musi opierać się na wielokierunkowych specjalistycznych konsul-tacjach, kontroli wartości glikemii i prawidłowej insulinoterapii, jeśli pacjent choruje na cukrzycę oraz uzupełnieniu niedoborów immunologicznych, jeśli to możliwe. Należy ocenić rozległość powikłań m.in. w postaci porażenia nerwów czaszkowych, zabezpieczyć pacjenta tak jak w naszym przypadku w sondę alimentarną, bądź gastrostomię odżywczą. Mimo postawienia prawidłowej diagnozy, oraz te-rapii zgodnej z najnowszymi wytycznymi, leczenie tego schorzenia może zakończyć się niepowodze-niem.

Autorzy oświadczają, że w czasie badań były prze-strzegane zasady pacjentów zgodnie z Konwencją Helsińską.

zaburzeń połykania, dlatego celem ustalenia osta-tecznie przyczyny zaburzeń skierowano pacjenta do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej. Przy przyjęciu do Oddziału Chirurgii Szczękowo--Twarzowej w badaniu ORL stwierdzono: zaleganie śliny w gardle oraz lewostronne porażenie fałdów głosowych. Zdecydowano o konieczności weryfikacji hi-stopatologicznej opisywanych w badaniach obra-zowych zmian, dlatego pod kontrolą endoskopu pobrano wycinki z nosogardła, a treść ropną, którą ewakuowano podczas zabiegu, wysłano do badania mikrobiologicznego. Ze względu na nadal utrzymu-jące się zaburzenia połykania, założono przezskórną gastrostomię odżywczą. W badaniu histopatologicznym wykazano wy-łącznie obfity przewlekły naciek zapalny złożony z dojrzałych limfocytów oraz nielicznych granulocy-tów obojętnochłonnych, bez cech nowotworowych złośliwych, grzybni nie stwierdzono. W wyniku mikrobiologicznym zidentyfikowano Pseudomonas aeruginosa. Postawiono diagnozę: złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego. Aktualnie pacjent w stanie ogólnym i miejsco-wym stabilnym pozostaje pod stałą opieką poradni otolaryngologicznej, endokrynologicznej i neurolo-gicznej. Oczekuje na wykonanie kolejnej kontrolnej tomografii komputerowej głowy i ewentualnego diagnostycznego pobrania wycinków przy uwidocz-nieniu zmian w badaniu obrazowym.

DYSKUSJA

Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego jest trudną diagnostycznie chorobą, mogącą przyjmo-wać maski innych chorób w tym nowotworowych, z wytwarzaniem ziarniniaków czy dysplazji włók-nistej. Niegdyś śmiertelność wynosiła 50% do 80% [3, 14], aktualnie mówimy o liczbach 15%-60% [7, 8] u osób z niedoborami odporności. Dotyka, jak w opisanym przypadku klinicznym, głównie

1. Dąbrowska K. Zapalenie ucha zewnętrznego. (w) Otolaryngologia kliniczna. T. 2. Niemczyk K, Jurkiewicz D, Składzień J, Stankiewicz C, Szyfter W (red.). MediPage, Warszawa 2015: 22-4.

2. Carfrae MJ, Kesser BW. Malignant Otitis Externa. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41(3): 537-49.

3. Chandler JR. Malignant external otitis. Laryngoscope 1968; 78(8): 1257-94.

4. Amernik K, Paradowska-Opałka B, Kawczyński M, Jaworska E. Subperiosteal abscess of the temporal area – rare complication of malignant external otitis. Pol Otorhinol Rev 2016; 5(4): 45-9.

Piśmiennictwo 5. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant

external otitis. J Laryngol Otol 1987; 101(3): 216-21. 6. Bock K, Ovesen T. Optimised diagnosis and treatment of

necrotizing external otitis is warranted. Dan Med Bul 2011; 58(7): A4292.

7. Starska K. Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego. (w) Otolaryngologia kliniczna. T. 2. Niemczyk K, Jurkiewicz D, Składzień J, Stankiewicz C, Szyfter W (red.). MediPage, Warszawa 2015: 25-7.

8. Narożny W, Kuczkowski J, Stankiewicz C, Kot J, Mikaszewski B, Przewozny T. Value of hyperbaric oxygen in bacterial and fungal malignant external otitis treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263(7): 680-4.

123Lepka P, Katkowska A, Barnaś S. Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego – opis przypadku

9. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (Malignant) External Otitis. Am Fam Physician 2003; 68(2): 309-12.

10. Hassmann-Poznańska E, Dzierżanowska D, Poznańska M. Ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego. Pol Prz Otolaryngol 2014; 3(2): 84-9.

11. Rusiecka-Ziółkowska J, Fleischer M, Staroszczyk J. Właściwości immunologiczne Gram-ujemnych pałeczek Pseudomonas aeruginosa Immunological properties of the Gram-negative bacilli Pseudomonas aeruginosa. Postepy Hig Med Dosw 2007; 61: 95-8.

12. Rubin J, Yu VL. Malignant external otitis: Insights into pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Am J Med 1988; 85(3): 391-8.

13. Janczewski G. „Złośliwe” zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa malignans). (w) Otolaryngologia praktyczna. T. 1. Janczewski G (red.). Via Medica, Gdańsk 2007: 93-5.

14. Aldous EW, Shin JB. Far advanced malignant external otitis: report of a survival. Latyngoscope 1973; 83(11): 1810-5.