Zęby zatrzymane

Małgorzata Bałazińska

Małgorzata Masternak

Zębem zatrzymanym nazywamy każdy ząb prawidłowo zbudowany, który pozostaje w kości szczęki lub żuchwy po okresie fizjologicznego wyrzynania. Ząb może być całkowicie otoczony kością bądź częściowo- wtedy korona zęba znajduje się poza utkaniem kostnym i pokryta jest kapturkiem dziąsłowym.Najczęściej są to: dolne 8, górne 3, górne 8, dolne siekacze i przedtrzonowce

przyczyny: - nieprawidłowe ułożenie zawiązka zęba - nieprawidłowa droga wyrzynania - brak miejsca

radiologicznie: - w postaci mniej lub bardziej wysyconego cienia na tle innych zębów stojących w łuku

- wokół zęba stwierdza się ubytek cienia kostnego, który odpowiada grubości mieszka zębodołowegowykrywanie: - gdy są przyczyną powikłań zapalnych,

nerwobólu typu neuralgii nerwu trójdzielnego tworzenia torbieli - w czasie przypadkowego badania RTG

Wskazania do ekstrakcji

1. Zapobieganie chorobom przyzębia

- obecność zęba zatrzymanego sprzyja resorpcji kości w okolicy dystalnej powierzchni zęba

trzonowego drugiego

- może dochodzić do zapalenia dziąseł i obniżania jego brzegu w kierunku szczytu korzenia

2. Zapobieganie próchnicy zębów- gdy zatrzymana jest 8, bakterie powodujące

próchnicę mogą uszkodzić dystalną powierzchnię 7

3. Zapobieganie resorpcji korzenia - gdy ząb zatrzymany wywiera na korzenie zęba

sąsiedniego

4. Zapobieganie zapaleniu okołokoronowemu- jest to stan zapalny tk. miękkich otaczających koronę zęba częściowo zatrzymanego wywołany przez florę bakteryjną

jamy ustnej- może być wywołane również niewielkim urazem

spowodowanym nagryzaniem tkanek przez górną 8 (dochodzi do nagryzania kapturka dziąsłowego przez co powstaje

obrzęk)- gromadzące się resztki jedzenia mogą dostawać się do

kieszonki dziąsłowej- obecność Steptococci i beztlenowców

5. Zęby zatrzymane pod protezą zębową- przygotowanie pacjenta bezzębnego do protezowania wiąże

się z usunięciem zębów zatrzymanych

6. Zapobieganie guzom i torbielom zębopochodnym

-gdy mieszek zębowy ulega degeneracji i przekształca się w zębopochodną torbiel zawiązkową lub pierwotną

- z nabłonka wyściełającego mieszek może rozwinąć się torbiel albo guz (najczęściej szkliwiak)

7. Leczenie bólu nieznanego pochodzenia - czasami ząb zatrzymany może być przyczyną bólu jeżeli

zostanie wykluczony dysfunkcyjny zespół mięśniowo-powięziowy i inne zaburzenia stawu

8. Zapobieganie złamaniom szczęk-Gdy ząb zatrzymany jest umiejscowiony głęboko

wewnątrzkostnie

9. Optymalne leczenie przyzębia

10. Ułatwienie leczenia ortodontycznego- gdy należy przesunąć zęby 6 i 7 często przeszkadza

obecność zatrzymanego zęba 8

- czasami po leczeniu dochodzi do stłoczeń siekaczy dolnych co jest przypisane często działaniu przechylonego zęba

zatrzymanego

Przeciwwskazania1. Wiek pacjenta

- w wyniku zaawanoswanego wieku pacjenta usuwa się większą ilość kości - tacy pacjenci gorzej znoszą zabieg

2. Zaburzenia ogólnoustojowe- zaburzenia krążenia wieńcowego, układu oddechowego, upośledzenie sił odpornościowych albo koagulopatie

3. Prawdopodobne uszkodzenie sąsiednich struktur- gdy ząb znajduje się w okolicy nerwów, zębów czy stałych uzupełnień protetycznych

Klasyfikacja zębów zatrzymanych1) pochylenie zęba

• Położenie doprzednie (uważane za najłatwiejsze)• Położenie skośne doprzednie (najczęstsze)• Położenie poziome (najtrudniejsze, rzadkie)• Położenie pionowe• Położenie dotylne• Położenie policzkowe/ językowe

2) Stosunek do przedniej krawędzi gałęzi żuchwyKlasyfikacja Pella i Gregory’ego

• Klasa I- jeżeli przednio-tylny wymiar korony znajduje się całkowicie do przodu od przedniej krawędzi gałęzi żuchwy

• Klasa II- jeżeli ząb jest przemieszczony ku tyłowi, tak że około połowa korony jest przykryta kością gałęzi żuchwy

• Klasa III- gdy ząb położony jest całkowicie wewnątrz gałęzi żuchwy

3) Stosunek do płaszczyzny zgryzowejPella i Gregory’ego ABC

• Klasa A- powierzchnia zgryzowa zęba zatrzymanego znajduje się na poziomie bliskim poziomu płaszczyzny zgryzu 7

• Klasa B- powierzchnia zgryzowa 8 jest między powierzchnią zgryzową 7 a szyjką 7

• Klasa C- powierzchnia zgryzowa 8 poniżej szyjki 7

Czynniki ułatwiające usunięcie zęba zatrzymanego:

1. Pozycja skośna doprzenia2. Klasa I w stosunku do gałęzi żuchwy3. Klasa A głębokości zatrzymania4. Korzenie uformowane w 1/3 – 2/3

5. Korzenie zablokowane, stożkowate6. Szeroka szpara ozębnowa7. Duży mieszek zawiązkowy8. Elastyczna kość9. Oddalenie od 710. Oddalenie od n. zębodołowego dolnego11. Zatrzymanie w tkankach miękkich

Czynniki utrudniające usuwanie zęba zatrzymanego

1. Pochylenie skośne dotylne2. Klasa III stosunku do gałęzi3. Klasa C głębokości zatrzymania4. Długie, cienkie korzenie5. Rozstawione, zakrzywione korzenie6. Wąska szpara ozębnowa7. Cienki mieszek zawiązkowy8. Gęsta, nieelastyczna kość9. Kontakt z drugim zębem trzonowym10. Bliskość kanału zębodołowego dolnego11. Całkowite zatrzymanie kostne

Usuwanie górnego kła

• Zdjęcie RTG• Znieczulenie przewodowe do otworu siecznego (n.nosowo-

podniebienny) i nasiękowe od strony podniebienia i przedsionka• Gdy ząb ustawiony jest podniebiennie cięcie na podniebieniu

półkoliście wzdłuż szyjek zębowych, 3mm od brzegu dziąsła i omijając brodawkę sieczną w linii pośrodkowej

• Gdy kieł ustawiony jest przedsionkowo- cięcie Partscha (wypukłość łuku ku koronom zębów) lub Pichlera (wypukłość łuku ku sklepieniu)

• Raspatorem odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy, utrzymujemy za pomocą haka

• Kość nad koroną usuwa się wiertłem, odsłaniamy częściowo korzeń zęba

• Ząb usuwamy dźwignią lub kleszczami• Wyrównujemy ostre brzegi rany• Usuwamy resztki mieszka, odłamy kostne• Ranę zeszywamy

Usuwanie dolnego kła

• Większość zatrzymanych kłów dolnych usytuowana jest przedsionkowo, dość powierzchownie

• Badaniem palpacyjnym wyczuwa się ząb• Po nacięciu płata trapezowatego i odwarstwieniu go

wiertłem zdejmuje się blaszkę kostną pokrywającą zatrzymany ząb i dźwignią lub kleszczami staramy się go usunąć.

• Zatrzymane kły dolne usytuowane dość głęboko w kości żuchwy, ułożone poprzecznie przez całą grubość lub od strony językowej, sprawiają więcej trudności i zazwyczaj, aby je usunąć, należy zdjąć znaczną warstwę kości, aby uwolnić ząb i po przecięciu go usunąć w dwóch fragmentach.

Pacjentka lat 12, ząb 23 zatrzymany z powodu atypowej budowy tj. obecności zrośniętego z nim zęba dodatkowego i zakrzywienia korzenia (zaplanowano usunięcie obu zębów z następowym dośrodkowym przesunięciem bocznych zębów)

Pacjent lat 14, zęby 13 i 23 zatrzymane z powodu nierównomiernej resorpcji korzeni jednoimiennych zębów mlecznych (zaplanowano usuniecie zębów mlecznych i ustawienie zatrzymanych kłów stałych w łuku w kontroli dostatecznej szerokości miejsca)

Usuwanie zębów przedtrzonowych górnych

• Zatrzymane zęby przedtrzonowe górne ustawione są zazwyczaj od strony podniebienia

• W celu ich usunięcia wytwarza się na podniebieniu płat, tak jak przy usuwaniu kła i po zdjęciu wiertłem blaszki kostnej pokrywającej koronę zęba dźwignią lub kleszczami staramy się go usunąć.

• W przypadku zatrzymanego zęba przedtrzonowego ułożonego poprzecznie, nacina się długi płat od strony przedsionka. W ten sposób udaje się najlepiej odsłonić ząb i wytworzyć drogę jego wysunięcia

Usuwanie zębów przedtrzonowych dolnych

• Zatrzymane zęby przedtrzonowe ustawione są zazwyczaj językowo, często mają zakrzywiony korzeń w kierunku przedsionka tak, że korzeń zęba przebiega przez całą grubość kości żuchwy

• Nacina się wówczas płat od strony przedsionka, pamiętając o chronieniu nerwu bródkowego

• Zdejmuje się wiertłem kość i po dojściu do zatrzymanego zęba zazwyczaj przecina się go, usuwając koronę zęba wywarzając ją na zewnątrz, a następnie korzeń ku górze.

• W okolicy zębów przedtrzonowych dolnych często występują zęby nadliczbowe, które usuwane są zazwyczaj od strony językowej, jeżeli mają nie uformowane korzenie wytwarza się do nich dojście z tej właśnie strony.

Pacjentka lat 10, ząb 45 zatrzymany w procesie wyrzynania z powodu nierównomiernej resorpcji korzeni zęba trzonowego mlecznego (zaplanowano usunięcie zęba 85 i wprowadzenie zęba przedtrzonowego

do łuku)

Pacjentka lat 21, zęby 13 i 23 zatrzymane z powodu braku miejsca w łuku zębowym, zęby 43 i 45 zatrzymane z powodu niekorzystnego ułożenia (ząb 43 pozostawiono do obserwacji, pozostałe zaplanowano wprowadzić do łuku)

Usuwanie trzeciego dolnego zęba trzonowego

• Zdjęcie RTG• Znieczulenie miejscowe – przewodowe- mandibularka• Cięcie wzdłuż błony śluzowej z okostną, jedno wzdłuż grzbietu wyrostka nad

8, drugie od szyjki 7 do dna przedsionka• Raspatorem odwarstwia się błonę śluzową z okostną, odchylony płat

utrzymuje się hakiem• Kość wokół częściowo widocznego zęba należy usunąć wiertłem

różyczkowym- gdy korona jest pod gałęzią żuchwy- należy usunąć jej część- gdy korzenie zakrzywione są łukowato do tyłu- ząb usuwa się dźwignią ku tyłowi- gdy są prosto- można kleszczami ruchem wahadłowym z wyważaniem ku górze- zagięcie korzeni ku przodowi- wyważanie ku przodowi- ząb poziomo- odsłonięcie powierzchni górnej i bocznej 8

• Usuwamy resztki mieszka oraz okruchy kostne• Ostre brzegi zębodołu wygładza się wiertłem• Ranę zeszywa się nićmi stylonowymi• Szwy ściąga się po 7-8 dnach

Usuwanie trzeciego dolnego zęba trzonowego

Usuwanie trzeciego górnego zęba trzonowego

• Zdjęcie RTG• Znieczulenie przewodowe na guz szczęki (n.zębodołowe

górne tylne) i do otworu podniebiennego większego (n.podniebienny większy)

• Cięcie błony śluzowej i okostnej możliwie jak najdalej do tyłu w okolicy guza szczęki wzdłuż grzbietu wyrostka do brodawki dziąsłowej 7

• Po oddzieleniu od strony policzkowej dziąsła 7 cięcie kieruje się ku sklepieniu przedsionka skośnie do przodu

• Odwarstwia się błonę śluzową z okostną, płat utrzymuje hakami

• Odsłonięty ząb wyważa się dźwignią ku górze i tyłowi• Po usunięciu- wygładzamy brzegi kostne, usuwamy resztki

mieszka oraz okruchy kostne i szczelnie zeszywamy

Chirurgia a ortodoncja

a) Zęby zatrzymane- Górne 3 po usunięciu mlecznego czy

nadliczbowego po dojściu przez zębodół lub z dojścia chirurgicznego na szyjkę zęba zakłada się pętlę ze stalowej ligatury, której końce wyprowadza się na zewnątrz wyrostka

- Następnie zakładamy szynę drucianą lub laną na zęby w łuku, do szyny umocowuje się wolne końce ligatury drucianej obejmującej ząb

- Po sprowadzeniu zęba do łuku przez 2-3 tyg ząb jest dowiązany do szyny

b) Zapobieganie stłoczeniu zębów-zapobieganie przez wczesną germektomię- usunięcie zawiązków zębów stałych- najczęściej górnych 5 i dolnych 8

c) Przemieszczenie zęba- gdy gruba warstwa kości zbitej utrudnia lub uniemożliwia przemieszczenie zębów aparatami ortodontycznymi-kortykotomia- nawiercanie licznych, drobnych otworów w kości zbitej pomiędzy łękami zębodołowymi od strony policzkowej czy podniebiennej w zależności od kierunku docelowego przemieszczenia-osteotomia- pozwala na przemieszczenie całych fragmentów wyrostka zębodołowego z zębami