Zapalenie płuc związane ze Zapalenie płuc związane ze stosowaniem mechanicznej stosowaniem mechanicznej

wentylacji – opcje terapeutyczne wentylacji – opcje terapeutyczne

Agnieszka Misiewska-KaczurSzpital Śląski w Cieszynie OAiIT

Definicje zapalenia płuc Definicje zapalenia płuc HAP: Zapalenie płuc występujące

w ciągu 48 lub więcej godzin po przyjęciu do szpitala, i które nie rozwijało się w chwili przyjęcia1

o HAP o późnym początku: ryzyko MDR, gdy początek nastąpił ≥5 dni po przyjęciu

o HAP o wczesnym początku: ryzyko MDR, gdy początek nastąpił <5 dni po przyjęciu plus inne czynniki ryzyka rozwoju HCAP

VAP: Zapalenie płuc występujące po ponad 48 do 72 godzin po intubacji dotchawiczej1

o Ryzyko MDR, gdy początek nastąpił >5 dni po przyjęciu

HCAP: Zapalenie płuc u każdego pacjenta, hospitalizowanego w szpitalu specjalizującym się w leczeniu przypadków ostrych przez 2 lub więcej dni, w ciągu 90 dni poprzedzających infekcję; który przebywał w domu spokojnej starości lub placówce przewlekłej opieki; który niedawno otrzymał dożylną antybiotykoterapię, chemioterapię lub miał opatrywane rany w ciągu 30 dni poprzedzających obecną infekcję; lub który bywał w szpitalu lub przychodni hemodializacyjnej1

CAP: Ostre zakażenie o obrazie odpowiadającym zapaleniu płuc; występuje u pacjentów nie hospitalizowanych i nie przebywających w placówce przewlekłej opieki przez ≥14 dni przed wystąpieniem objawów2

CAP, Community-acquired pneumonia – Pozaszpitalne zapalenie płuc; HAP, Hospital-acquired pneumonia – Szpitalne zapalenie płuc; HCAP, Healthcare-associated pneumonia - Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia; VAP, Ventilator-associated pneumonia – Respiratorowe zapalenie płuc; MDR, multidrug resistance – oporność wielolekowa.1. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416.2. Bartlett JG I wsp. Clin Infect Dis. 1998;26(4):811-838.

EPIC II: Odsetki zakażeń u zakażonych pacjentów EPIC II: Odsetki zakażeń u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego*geograficznego*

EPIC II, Extended Prevalence of Infection in the Intensive Care Unit.*Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju†Istotne przy 5% (z poprawką Bonferroniego) wobec Europy Zachodniej.Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.

Czynniki ryzyka Szpitalnego zapalenia płucCzynniki ryzyka Szpitalnego zapalenia płuc

Źródła zakażeńo Urządzenia stosowane w lecznictwieo Środowisko

- Powietrze, woda, sprzęt, przedmioty mogące przenosić zakażenie (np. ręczniki, pieniądze)

o Przekazywanie drobnoustrojów personel-pacjent/pacjent-pacjent

Czynniki kolonizacji związane z gospodarzem i leczeniemo Ciężkość choroby podstawowejo Wcześniejsze zabiegi chirurgiczneo Narażenie na antybiotykio Inne lekio Ekspozycja na inwazyjne urządzenia

i sprzęt respiratorowy

Drogi wnikania bakterii do dolnych dróg oddechowych

o Aspirowanie patogenów ustno-gardłowych

o Przeciek wokół mankietu rurki dotchawiczej

o Embolizacja zakażonego biofilmu w rurce dotchawiczej do dystalnych dróg oddechowych może odgrywać pewną rolę

American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416

Etiologia HAP, VAP i HCAPEtiologia HAP, VAP i HCAP Mogą wyć wywołane przez szeroki zakres patogenów bakteryjnych

o Mogą być wielobakteryjne

Wirusy lub grzyby są rzadko ich przyczyną u osób z prawidłową odpornością

Częste patogeny:o Pałeczki Gram-ujemne

‒ Pseudomonas aeruginosa

‒ Escherichia coli

‒ Klebsiella pneumoniae

‒ Acinetobacter spp

‒ Haemophilus influenzae

o Ziarniaki Gram-dodatnie‒ Streptococcus pneumoniae

‒ Staphylococcus aureus,

zwłaszcza MRSA

American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416Micek ST I wsp. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.

Charakterystyka demograficzna i kliniczna Charakterystyka demograficzna i kliniczna pacjentów z opornymi zakażeniami i bez pacjentów z opornymi zakażeniami i bez takich zakażeńtakich zakażeń

Charakterystyka pacjentów*

ZmiennaOporny patogen

(n=289)Bez opornego patogenu

(n=350) Wartość P

Dane demograficzne Wiek, średnia (SD), lata Mężczyźni W podeszłym wieku†

Rasa inna niż biała

57,8 (18,6)58,838,138,4

59,7 (17,5)53,338,344,3

0,360,160,950,13

Czynniki ryzyka HCAP Jakikolwiek czynnik ryzyka HCAP Rezydent domu opieki Niedawna hospitalizacja Przewlekła hemodializa Immunosupresja

86,930,182,010,035,3

51,4 9,747,4 4,025,7

<0,001<0,001<0,001 0,002 0,009

Ciężkość choroby Przyjęcie do OAiIT niewydolność oddechowa

53,349,1

38,032.9

<0,001<0,001

*Jeżeli nie wskazano inaczej, dane są wyrażone jako odsetki pacjentów.†Wskazuje starszych niż 65 lat.Shorr AF i wsp. Arch Intern Med. 2008;168(20):2205-2210.

Patogeneza VAPPatogeneza VAPCzynniki

gospodarzaWcześniejsza

antybiotykoterapiaUrządzenia inwazyjne

Leki wpływające na opróżnianieżołądka i pH soku żołądkowego

Skażona woda, roztwory leków sprzęt do sztucznej

wentylacji

Kolonizacja dróg oddechowo-pokarmowych

Aspiracja Inhalacja

• Zakażenie transtorakalne• Pierwotna bakteriemia• Możliwe przemieszczenie żołądka i jelit

• Wtórna bakteriemia• Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi

zapalnej• Zaburzenia czynności narządów innych

niż płuca

Mechanizmy obronne gospodarza, ogólno- ustrojowe

i w dolnych drogach oddechowych

Zapalenie oskrzelików

Ogniskowe lub wieloogniskowe

odoskrzelowe zapalenie płuc

Zlewne odoskrzelowe zapalenie płuc

Ropień płuca

Kolleff MH. N Engl j Med. 1999;340(8):627-634.

3 najczęstsze patogeny SzZP 3 najczęstsze patogeny SzZP w krajach europejskichw krajach europejskich

Kraj n (%)

Udokumentowanaetiologia

n (%) Patogen 1 (%) Patogen 2 (%) Patogen 3 (%)

Hiszpania 176 (21,3) 133 (75,6) S.aureus (29,6) P.aeruginosa (17,6) Haemophilus (11,4)

Niemcy 138 (16,7) 84 (60,9) Escherichia coli (21,7) S.aureus (15,9) Klebsiella (10,9)

Grecja 117 (14,1) 74 (63,2) Acinetobacter (33,3) P.aeruginosa (19,7) S.aureus (8,6)

Francja 111 (13,4) 88 (79,3) S.aureus (37,8) P.aeruginosa (18,9) Haemophilus (14,4)

Turcja 91 (11,0) 81 (89,0) Acinetobacter (52,7) S.aureus (24,2) P.aeruginosa (16,5)

Belgia 74 (8,9) 38 (51,4) S.aureus (12,2) E.coli (10,8) P.aeruginosa (9,5)

Włochy 65 (7,8) 40 (61,5) P.aeruginosa (27,6) S.aureus (26,2) Klebsiella (12,3)

Portugalia 37 (4,5) 25 (67,6) P.aeruginosa (16,2) S.aureus (21,6) Klebsiella (8,1)

Irlandia 18 (2,2) 12 (66,7) S.aureus (22,2) E.coli (16,7) P.aeruginosa (11,1)

Koulenti D i wsp. Crit Care Med. 2009;37(8):2360-2368.

EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego – Europa Zachodnia*według rejonu geograficznego – Europa Zachodnia*

Charakterystyka Wszystkie Europa Zachodnia Drobnoustroje Wszystkie Europa Zachodnia

Liczba (%) 7087 (51,4) 3683 (49) Gram-ujemne 3077 (62,2) 1573 (58,7)

Miejsce zakażenia Eschericha coli 792 (16,0) 458 (17,1)

Ukł. oddechowy 4503 (63,5) 2332 (63,3) Enterobacter 345 (7,0) 184 (6,9)

Brzuch 1392 (19,6) 778 (21,1) Klebsiella species 627 (12,7) 261 (9,7)

Krew 1071 (15,1) 546 (14,8) Pseudomonas species

984 (19,9) 458 (17,1)

Nerki.ukł. moczowy 1011 (14,3) 411 (11,2) Acinetobacter species 435 (8,8) 149 (5,6)

Skóra 467 (6,6) 242 (6,6) Inne 840 (17,0) 487 (18,2)

Związane z cewnikiem 332 (4,7) 171 (4,6) Wytwarzające ESBL 93 (1,9) 47 (1,8)

OUN 208 (2,9) 100 (2,7) Beztlenowce 222 (4,5) 142 (5.6

Inne 540 (7,6) 289 (7,8) Inne bakterie 76 (1,5) 33 (1,2)

Grzyby

Drobnoustroje Wszystkie Europa Zachodnia Candida 843 (17) 495 (18,5)

Izolaty dodatnie 4947 (69,8) 2678 (72,7) Aspergillus 70 (1,4) 44 (1,6)

Gram-dodatnie 2315 (46,8) 1311 (49,0) Inne 50 (1) 22 (0,8)

Staphylococcus aureus

1012 (20,5) 525 (19,6) Pasożyty 34 (0,7) 18 (0,7)

MRSA 507 (10,2) 233 (8,7) Inne drobnoustroje 192 (3,9) 122 (4,6)

S. epidermidis 535 (10,8) 301 (11,2)Streptococcus pneumoniae

203 (4,1) 127 (4,7)

VSE 352 (7,1) 250 (9,3)

VRE 186 (3,8) 113 (4,2)

Inne 319 (6,4) 184 (6,9)*Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustrojuVincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.

EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego – Europa Wschodnia*według rejonu geograficznego – Europa Wschodnia*

Charakterystyka Wszystkie Europa Wschodnia Drobnoustroje Wszystkie Europa Wschodnia

Liczba (%) 7087 (51,4) 426 (56,4) Gram-ujemne 3077 (62,2) 258 (72,3)†

Miejsce zakażenia Eschericha coli 792 (16,0) 53 (14,8)Ukł. oddechowy 4503 (63,5) 305 (71,6)† Enterobacter 345 (7,0) 29 (8,1)Brzuch 1392 (19,6) 93 (21,8) Klebsiella species 627 (12,7) 76 (21,3)†

Krew 1071 (15,1) 53 (12,4) Pseudomonas species 984 (19,9) 103 (28,9)†

Nerki.ukł. moczowy 1011 (14,3) 84 (19,7)† Acinetobacter species 435 (8,8) 61 (17,1)†

Skóra 467 (6,6) 37 (8,7) Inne 840 (17,0) 54 (15,1)Związane z cewnikiem 332 (4,7) 21 (4,9) Wytwarzające ESBL 93 (1,9) 7 (2,0)OUN 208 (2,9) 20 (4,7) Beztlenowce 222 (4,5) 12 (3,4)Inne 540 (7,6) 31 (7,3) Inne bakterie 76 (1,5) 7 (2,0)

GrzybyDrobnoustroje Wszystkie Europa Wschodnia Candida 843 (17) 66 (18,5)

Izolaty dodatnie 4947 (69,8) 357 (83,8)† Aspergillus 70 (1,4) 1 (0,3)Gram-dodatnie 2315 (46,8) 185 (51,8) Inne 50 (1) 5 (1,4)

Staphylococcus aureus

1012 (20,5) 77 (21,6) Pasożyty 34 (0,7) 2 (0,6)

MRSA 507 (10,2) 37 (10,4) Inne drobnoustroje 192 (3,9) 9 (2,5)S. epidermidis 535 (10,8) 43 (12)Streptococcus pneumoniae

203 (4,1) 16 (4,5)

VSE 352 (7,1) 35 (9,8)VRE 186 (3,8) 16 (4,5)Inne 319 (6,4) 15 (4,2)

*Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju†Istotne przy 5% (z poprawką Bonferroniego) wobec Europy Zachodniej.Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.

Obecność nowych nacieków w badaniu radiologicznym płuc oraz dwóch z wymienionych poniżej objawów jest wystarczająca do rozpoznania VAP.

• Ropna wydzielina w drogach oddechowych• Gorączka > 38,3°C• Leukocytoza >10 000 leukocytów/mm³ lub

leukopenia <4000 leukocytów/mm³• Pogorszenie się wymiany gazowej.

Skala CPIS jest zalecana do oceny skuteczności prowadzonego leczenia

Obecność nowych nacieków w badaniu RTG są opisywane jako nowe zmiany o charakterze zagęszczeń, nacieków lub zmian jamistych w kolejnym z seryjnie wykonanych badań

RTG płuc ( co najmniej jednym) w stosunku do obrazu wyjściowego. Możliwe jest wykonanie badania radiologicznego

takiego jak TK lun MNR czy PET jednak nie stwierdzono przewagi tych badań nad klasycznymi RTG płuc dobrej jakości a są one bardzo kosztowne i wymagają transportu chorego do

pracowni diagnostyki obrazowej.

Ropna wydzielina w oskrzelach jest definiowana jako materiał z oskrzeli, tchawicy lub płuc w którym występuje powyżej 25

neutrofili i poniżej 10 nabłonków w polu widzenia

Pogorszenie wymiany gazowej jest definiowane jako spadek stosunku PaO2/FiO2.

Rozpoznanie zapalenia płuc w OITRozpoznanie zapalenia płuc w OIT

* Pobrana przed intubacją. BAL, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe; OIOM, oddział intensywnej opieki medycznej; SD, odchylenie standardowe.Koulenti D i wsp. Crit care Med. 2009;37(8):2360-2368

Techniki diagnostyczne dla ustalenia Techniki diagnostyczne dla ustalenia etiologii bakteryjnej VAP w badaniach etiologii bakteryjnej VAP w badaniach klinicznychklinicznych

Minimalne zanieczyszczenie górnych dróg oddechowychY Zbieranie wydzieliny

z miejsca infekcji Y Dokładność w rozpoznawaniu

VAP Czułość i swoistość

Y Identyfikacja drobnoustrojów odpowiedzialnych

Ocena obserwacyjna Oznaczyć parametry FK/FD

leków przeciwbakteryjnych i ich skuteczność mikrobiologiczną

Dyskusyjna dokładność technik bronchoskopowych u pacjentów otrzymujących antybiotykoterapię

Odtwarzalność wyników bliska progom diagnostycznym

ZaZa

Posiewy ilościowe wydzielin z układu oddechowego (BAL, PSB itp.)

PrzeciwPrzeciw

FK/FD, farmakokinetyczne/farmakodynamiczne; PSB, chroniona szczoteczka do próbek.Chastre J i wsp. Clin Infect Dis. 2010;51 (supl. 1):S88-S92. Errata w Clin Infect Dis. 2010;51(9) :1114.

PodsumowaniePodsumowanie

•Techniki inwazyjne vs nieinwazyjne pobierania materiału•Jeżeli zastosowanie technik ilościowych opóźni terapię, ocena aspiratu z tchawicy jakościowo jest wystarczająca do rozpoczęcia leczenia

Wytyczne ATS/IDSA: Początkowe strategie postępowania Wytyczne ATS/IDSA: Początkowe strategie postępowania z pacjentami z podejrzeniem zapalenia płuc szpitalnego (HAP), z pacjentami z podejrzeniem zapalenia płuc szpitalnego (HAP), respiratorowego (VAP) lub związanego z kontaktem ze służbą respiratorowego (VAP) lub związanego z kontaktem ze służbą zdrowia (HCAP)zdrowia (HCAP)

ATS/IDSA, American Thoracic Society (Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej)/ Infectious Diseases Society of America (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych).Zaadaptowano za: ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

podejrzewane podejrzewane HAP, VAPHAP, VAPlub HCAPlub HCAP

Szukaj innych patogenów, Szukaj innych patogenów,

powikłań, rozpoznań lub powikłań, rozpoznań lub

miejsc zakażeniamiejsc zakażenia

Dostosuj antybiotykoterapię; Dostosuj antybiotykoterapię; Szukaj innych patogenów, Szukaj innych patogenów,

powikłań, innych rozpoznań powikłań, innych rozpoznań lub innych miejsc zakażenia lub innych miejsc zakażenia

Rozważ odstawienie Rozważ odstawienie antybiotykówantybiotyków

Zmniejsz dawkę

antybiotyków, o ile to

możliwe; wybranych

pacjentów lecz przez 7 do 8

dni i dokonaj ponownej oceny

Pobierz próbkę z dolnych dróg oddechowych (DRO) do hodowli (ilościowej lub Pobierz próbkę z dolnych dróg oddechowych (DRO) do hodowli (ilościowej lub półilościowej) i badań mikroskopowychpółilościowej) i badań mikroskopowych

O ile nie ma równocześnie niewielkiego klinicznego podejrzenia zapalenia O ile nie ma równocześnie niewielkiego klinicznego podejrzenia zapalenia płuc i ujemnego wyniku badania mikroskopowego próbki z DRO, rozpocznij płuc i ujemnego wyniku badania mikroskopowego próbki z DRO, rozpocznij

przeciwbakteryjne leczenie empiryczne z zastosowaniem algorytmu przeciwbakteryjne leczenie empiryczne z zastosowaniem algorytmu i miejscowych danych mikrobiologicznychi miejscowych danych mikrobiologicznych

Dni 2 i 3 – Sprawdź hodowle i oceń odpowiedź kliniczną: temperaturę, krwinki Dni 2 i 3 – Sprawdź hodowle i oceń odpowiedź kliniczną: temperaturę, krwinki białe, Rtg płuc, utlenowanie, ropną plwocinę, zmiany hemodynamiczne białe, Rtg płuc, utlenowanie, ropną plwocinę, zmiany hemodynamiczne

i czynność narządówi czynność narządów

Poprawa kliniczna po 48 do 72 godzinPoprawa kliniczna po 48 do 72 godzin

Hodowle -Hodowle - Hodowle +Hodowle + Hodowle -Hodowle - Hodowle +Hodowle +NIE TAK

Wytyczne ATS/IDSA: zapoczątkowanie Wytyczne ATS/IDSA: zapoczątkowanie empirycznej antybiotykoterapii w HAP, VAP i empirycznej antybiotykoterapii w HAP, VAP i HCAPHCAP

Podejrzewane HAP, VAP lub HCAPPodejrzewane HAP, VAP lub HCAPWszystkie stopnie ciężkości chorobyWszystkie stopnie ciężkości choroby

Późny początek (≥5 dni) lub czynniki ryzyka Późny początek (≥5 dni) lub czynniki ryzyka

występowania patogenów opornych na wiele lekówwystępowania patogenów opornych na wiele leków

Wstępna antybiotykoterapia Wstępna antybiotykoterapia o ograniczonym spektrum działaniao ograniczonym spektrum działania

Wstępna antybiotykoterapia Wstępna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania na o szerokim spektrum działania na patogeny oporne na wiele lekówpatogeny oporne na wiele leków

NIENIE TAKTAK

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

Wstępna terapia empiryczna w chorobie Wstępna terapia empiryczna w chorobie o o późnym początku lub czynniki ryzyka dla późnym początku lub czynniki ryzyka dla patogenów wieloopornych (MDR)patogenów wieloopornych (MDR)

Potencjalne Potencjalne patogenypatogeny

Wstępna łączona antybiotykoterapia Wstępna łączona antybiotykoterapia o szerokim zakresie działaniao szerokim zakresie działania

Główne patogeny*plus

Pseudomonas aeruginosaKlebsiella pneumoniae (ESBL+)†

Acinetobacter spp†

 Nie-MDR Gram-ujemne pałeczki

Legionella pneumophila†

 MDR Gram-dodatnie ziarniaki

MRSA

Cefalosporyna działająca na Pseudomonas lub

Karbapenem działający na Pseudomonaslub

β-laktam działający na Pseudomonas/ inhibitor β-laktamazy

plusFluorochinolon‡ działający na

Pseudomonaslub

Aminoglikozyd‡

MDR, wielooporne*Obejmują Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, metycylinowrażliwy S. aureus, Escherichia coli, K.pneumoniae (ESBL-), Enterobacter spp., Proteus spp, Serratia marcescens. †Jeżeli podejrzewa się ESBL+ szczep K. pneumoniae lub MDR Acinetobacter spp, jako terapię początkową sugeruje się karbapenem. ‡Jeżeli podejrzewa się L.pneumophila, łączona antybiotykoterapia powinna obejmować raczej makrolid lub fluorochinolon niż aminoglikozyd. §Jeżeli podejrzewa się MRSA lub jeżeli jego lokalna częstość występowania jest wysoka. IINajniższe poziomy wankomycyny powinny wynosić 15-20 μg/mL ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

plusplus§§

Linezolid 600 mg co 12 h lubLinezolid 600 mg co 12 h lubWankomycyna 15 mg/kg co 12 hWankomycyna 15 mg/kg co 12 h IIII

Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń

MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of

America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki)America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki)o W przypadku szpitalnego zapalenia płuc lub

zapalenia płuc w skupiskach ludzkich, wywołanego przez MRSA (ang. HA-MRSA/CA-MRSA pneumonia), zaleca się podawanie przez 7-21 dni, w zależności od nasilenia infekcji, wankomycyny iv (A-II) lub linezolidu 600 mg po/IV dwa razy dziennie (A-II) lub klindamycyny 600 mg po/iv trzy razy dziennie (B-III), jeżeli szczep jest wrażliwy

Liu C, et al. CID2011;52(3):318-e55

Projekt badaniaProjekt badania

• Dawka wankomycyny dostosowana w sposób niezaślepiony przez farmaceutę na podstawie funkcji nerek i najniższych stężeń

• Wymagane początkowe podanie Cefepimu lub innego antybiotyku o aktywności pokrywającej spektrum bakterii Gram-ujemnych (nieaktywnego wobec MRSA)

Linezolid IV 600 mg co 12 godz.

Wankomycyna IV 15 mg/kg co 12 godz.

7-14 dni

Wizyta na koniec

leczenia

W ciągu 5 dni od

zakończenia leczenia

Wizyta na koniec badania

7-30 dni po zakończeniu

leczenia

Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895

GŁÓWNE WNIOSKI Z BADANIA ZEPHYRGŁÓWNE WNIOSKI Z BADANIA ZEPHYR

Badanie Zephyr wykazało przewagę linezolidu nad wanko w wyraźnie zdefiniowanej populacji z potwierdzonym szpitalnym zapaleniem płuc wywołanym przez MRSA

Wykazano wyższą skuteczność linezolidu pomimo zoptymalizowanego, dostosowanego dawkowania wanko, wyłączenia pacjentów po uprzednim niepowodzeniu leczenia wanko, osiągnięcia najniższych poziomów & relatywnie niskich MICs wanko

Sugeruje to, że statystycznie lepsze wyniki końcowe przy leczeniu linezolidem odzwierciedlają raczej prawdziwą różnicę skuteczności niż potencjalnie nieadekwatne dawkowanie wankomycyny

Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895

NefrotoksycznośćNefrotoksyczność

Nefrotoksyczność: 8,4% pacjentów leczonych linezolidem, w porównaniu z 18,2%

pacjentów leczonych wankomycyną w populacji mITT Toksyczne działanie na nerki w grupie wanko było wyższe,

jeśli najniższy poziom w 3 dniu wynosił > 20 µg/ml (37%), w porównaniu z 15–20 µg/ml (22%) lub <15 µg/ml (18%).

Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895

Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń

MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of

America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki)America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki)

Liu C, et al. CID2011;52(3):318-e55o U pacjentów z prawidłową funkcją nerek zaleca się podawanie

wankomycyny w dawce 15-20 mg/kg/dawkę co 8-12 godz., nie przekraczając 2 g na dawkę (B-III)

o U poważnie chorych pacjentów można rozważyć podanie dawki uderzeniowej 25-30 mg/kg

o Najniższe stężenia wankomycyny są najdokładniejszą metodą ustalania dawki (B-II). Najniższe stężenie w surowicy należy uzyskać w warunkach stanu stacjonarnego, przed 4 lub 5 dawką

o Przy poważnych infekcjach zaleca się uzyskanie najniższych poziomów wankomycyny na poziomie 15-20 µg/nl (B-II)

Odpowiedź na leczenie

•Powtarzać ocenę parametrów klinicznych•Poprawa kliniczna zwykle następuje w ciągu 48-72

godzin• U chorych odpowiadających na leczenie powinno

się zmniejszyć intensywność antybiotykoterapii,

zawężając jej spektrum na podstawie wyników

posiewów

• Skuteczność leczenia oceniamy na podstawie parametrów klinicznych przydatna w ocenie jest skala CPIS

• Spadek wartości CRP i PTC stanowią dobry wskaźnik terapeutyczny w leczeniu VAP

• Zaleca się zmianę antybiotykoterapii na celowaną po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego

Kierowane prokalcytoniną algorytmy Kierowane prokalcytoniną algorytmy stosowania antybiotyków skracają czas stosowania antybiotyków skracają czas trwania antybiotykoterapiitrwania antybiotykoterapii

AT, antybiotykoterapia1. Schroeder S i wsp. Langenbecks Arch Surg, 2009;394(2):221-226. 2. Hochreiter M I wsp. Crit Care. 2009;13:R83. 3. Stolz D i wsp.Eur Respir .J. 2009;34(6): 1364-1375. 4. Nobre V i wsp. Am J Respir Crit Care Med. 2008: 177(6):498-505. 5. Bouadma L i wsp. Lancet: 2010;375(9713): 463-474.

Badania kliniczne czasu trwania kierowanej prokalcytoniną antybiotykoterapii w OIT

P=0,049 P=0,017

Lisboa T et all Crit care Med 2008:36:166-171

Porównywalna skuteczność klinicznaPorównywalna skuteczność klinicznaw VAP, przy schematach stosowania w VAP, przy schematach stosowania antybiotyków przez 8 i 15 dniantybiotyków przez 8 i 15 dni

*Prawdopodobieństwo przeżycia dla 60 dni po wystąpieniu VAP jako funkcja czasu trwania antybiotykoterapii.Chastre J i wsp. JAMA, 2003;290(19):2588-2598.

Dni po bronchoskopii

Estymatory Kaplana-Meiera dla prawdopodobieństwa przeżycia*8 dni wobec 15 dni antybiotykoterapii

Pra

wdo

podo

bień

stw

o pr

zeży

cia

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,0

Test log-rank P = 0,65

Schemat podawania antybiotyków

8 dni15 dni

Liczba narażonych na ryzyko8 dni15 dni

Wytyczne ATS/IDSA: Wytyczne ATS/IDSA: Kluczowe zaleceniaKluczowe zalecenia Wczesna, odpowiednia, szerokozakresowa antybiotykoterapia dla zoptymalizowania

skuteczności

Empiryczne schematy leczenia, obejmujące inne klasy antybiotyków niż te, które pacjent ostatnio otrzymywał

Linezolid stanowi alternatywę dla wankomycyny

Ujemne wyniki hodowli z dolnych dróg oddechowych mogą pozwolić na odstawienie antybiotyków u pacjenta, u którego uzyskano hodowle przy braku zmiany antybiotyków w ciągu minionych 72 godzin

Rozważyć zmniejszenie intensywności antybiotykoterapii po 48-72 godzinach, w oparciu o wyniki hodowli z dolnych dróg oddechowych i odpowiedź kliniczną pacjenta

Krótkotrwałą terapię (7-8 dni) stosować u pacjentów z niepowikłanym HAP, VAP lub HCAP, którzy:

o Otrzymali odpowiednią terapię wstępną

o Wykazują dobrą odpowiedź kliniczną

o Nie wykazują objawów zakażenia niefermentującymi pałeczkami Gram-ujemnymi

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

Trzymanie się wytycznych ATS/IDSA dla Trzymanie się wytycznych ATS/IDSA dla HAP, VAP, HCAP wiąże się z wyższą HAP, VAP, HCAP wiąże się z wyższą śmiertelnościąśmiertelnością

Przeżywalność po 28 dniach, szacowana wg Kaplana-Meiera:

Grupa stosująca się, 65%Grupa nie stosująca się, 79%

(P=0,0042)

Przeżywalność po 28 dniach, szacowana wg Kaplana-Meiera:

Grupa stosująca się, 65%Grupa nie stosująca się, 79%

(P=0,0042)

Wyniki leczenia empirycznego dla śmiertelności po 28 dniach

dostosowane do ryzyka niezależnego od leczenia

Współczynnik ryzyka

•Ograniczenia badania nie randomizowane

•Zindywidualizowany antybiotyk empiryczny

•Ograniczone do warunków OIT

•Baza danych nie zawiera wszystkich

czynników wpływających na praktykę

przepisywania recept i śmiertelność

HCAP, zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia.Kett DH i wsp.; Badacze IMPACT-HAP. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):181-189

Na korzyść nie stosowania się

Na korzyść stosowania się

HR, 1,89(95% CI, 1,21, 2,95)

Zasady przewodnie wytycznych Zasady przewodnie wytycznych ATS/IDSAATS/IDSA

„…„…wybór początkowej odpowiedniej antybiotykoterapii (tzn. otrzymanie wybór początkowej odpowiedniej antybiotykoterapii (tzn. otrzymanie antybiotykoterapii od pierwszego razu) jest ważnym aspektem opieki antybiotykoterapii od pierwszego razu) jest ważnym aspektem opieki

nad hospitalizowanymi pacjentami z ciężkimi zakażeniami.”nad hospitalizowanymi pacjentami z ciężkimi zakażeniami.”

Należy dążyć do uniknięcia nieleczonego lub niewłaściwie leczonego Szpitalnego Zapalenia Płuc (SzZP)

o Nieodpowiednia lub opóźniona terapia wiąże się z wyższą śmiertelnością

Przy określaniu właściwych schematów leczenia należy brać pod uwagę miejscowe dane mikrobiologiczne

Należy unikać nadużywania antybiotykówo Skupić się na dokładnym rozpoznaniu

o Dostosować terapię do wyników posiewu

o Utrzymywać terapię przez minimalny skuteczny okres

Zastosować strategie zapobiegawcze, ogniskujące się na modyfikowalnych czynnikach ryzyka

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

GŁÓWNE ZASADY POSTĘPOWANIAGŁÓWNE ZASADY POSTĘPOWANIA

wczesna odpowiednia antybiotykoterapia HAP, VAP i wczesna odpowiednia antybiotykoterapia HAP, VAP i HCAP jest czynnikiem prognostycznym śmiertelnościHCAP jest czynnikiem prognostycznym śmiertelności

bieżąca analiza sytuacji mikrobiologicznej szpitala, bieżąca analiza sytuacji mikrobiologicznej szpitala, oddziałów i OIT podstawą wyboru odpowiedniego oddziałów i OIT podstawą wyboru odpowiedniego postępowania empirycznegopostępowania empirycznego

unikanie nadużywania antybiotyków poprzez jej wybór w unikanie nadużywania antybiotyków poprzez jej wybór w oparciu o odpowiednią diagnostykę i skracanie czasu oparciu o odpowiednią diagnostykę i skracanie czasu stosowania do uzyskania efektu klinicznegostosowania do uzyskania efektu klinicznego

stosowanie metod profilaktyki i eliminowanie stosowanie metod profilaktyki i eliminowanie zidentyfikowanych czynników ryzykazidentyfikowanych czynników ryzyka

Am J Respir Crit Care Med. 2005, Vol.171, 388-416

ATS and IDS Guidelines for management of adults with hospial-aquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia

HIGIENA RĄKHIGIENA RĄK Przeprowadzać dekontaminację dłoni poprzez umycie ich mydłem

antybakteryjnym i wodą lub mydłem pozbawionym właściwości antybakteryjnych i wodą (jeśli są one widocznie zabrudzone lub skażone materiałem białkowym, krwią bądź innymi płynami ustrojowymi) bądź przy użyciu środka antyseptycznego na bazie alkoholu (np. do wcierania), w przypadku gdy nie są widocznie zabrudzone po kontakcie ze śluzówkami, wydzieliną układu oddechowego lub przedmiotami mającymi kontakt z w/w, niezależnie od stosowania rękawiczek ochronnych. W sposób opisany powyżej przeprowadzać dekontaminację dłoni przed i po kontakcie z pacjentem zaintubowanym za pomocą rurki dotchawiczej lub tracheostomii oraz przed i po kontakcie z dowolnymi akcesoriami oddechowymi stosowanymi u takich pacjentów, niezależnie od stosowania rękawiczek ochronnych

IA

Higiena rąk zmniejsza krzyżowe Higiena rąk zmniejsza krzyżowe przekazywanie patogenów opornych na leki przekazywanie patogenów opornych na leki przeciwbakteryjneprzeciwbakteryjne

Przedruk za zgodą Donskey CJ, Eckstein BC. N Engl J Med. 2009;360(3):e3.

Hodowla z odcisku ręki bez rękawiczki pracownika służby zdrowia po badaniu pacjenta z kolonizacją nozdrzy przez MRSA

Przed zastosowaniem środków higieny Przed zastosowaniem środków higieny rąkrąk Po zastosowaniu środków higieny rąkPo zastosowaniu środków higieny rąk